STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. AR

Umur

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Anggota TNI-AD

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Menikah

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal masuk

: 31 mei 2013

Dirawat yang ke

: I (pertama)

Tanggal pemeriksaan : 5 Juni 2013

II.

ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 5 Juni 2013 pukul 09.00 WIB

KELUHAN UTAMA

: Nyeri pada pinggang bawah sebelah kiri menjalar hingga

ke tungkai bawah kiri

KELUHAN TAMBAHAN : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien laki - laki usia 27 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari RS
ciremai dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak kurang lebih delapan bulan SMRS.
Awalnya nyeri yang dirasakan pasien hanya sebatas pegal pegal biasa pada daerah
bokong bagian belakang sebelah kiri yang tidak begitu mengganggu pasien. oleh pasien
keluhan tersebut hanya dibawa ke tukang urut dan keluhan agak membaik. namun semakin
lama rasa nyeri semakin dirasa mengganggu. lima bulan SMRS pasien mengeluhkan rasa
nyeri yang semakin sering timbul hampir setiap hari. Nyeri dirasa seperti perasaan tertusuk
tusuk , panas dan ngilu. daerah nyeri juga terasa menjalar mulai dari daerah pinggang

bawah sebelah kiri menjalar ke daerah bokong , paha bagian belakang , lutut bagian
belakang , betis bagian dalam sampai ke tumit sebelah kiri. nyeri dirasakan memberat saat
pasien berdiri telalu lama , jongkok saat BAB, setelah melakukan aktivitas berat, perubahan
posisi dari berbaring ke duduk . Nyeri juga diperberat saat pasien bersin atau batuk. pasien
telah berobat ke dokter praktik swasta namun tidak ada perbaikan. 3 minggu SMRS pasien
berobat dan dirawat di RS ciremai , disana pasien dilakukan pemeriksaan foto rontgen ,
hasil foto menunjukkan terdapatnya hernia pada lumbal 4 5, selama perawatan di RS
ciremai pasien mendapatkan pengobatan oral dan fisioterapi (terapi panas 5 kali ) sampai
akhirnya pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.
pasien bekerja sebagai TNI AD di bagian pleton tangkas, dimana pasien sering
ditugaskan untuk mengikuti kompetisi olahraga sehingga pasien sering melakukan latihan /
aktivitas fisik yang berat seperti angkat beban, lari jarak jauh , dan lain sebagainya.
pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. selama keluhan
pasien menyangkal adanya demam, riwayat trauma, maupun gangguan dalam BAB dan
BAK. Penyakit darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung disangkal. Riwayat
obesitas juga disangkal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Hipertensi

: disangkal

Diabetes melitus

: disangkal

Sakit jantung

: disangkal

Trauma kepala

: disangkal

Sakit kepala sebelumnya

: disangkal

Kegemukan

: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluarga
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :
Tidak ada kelainan pada proses kelahiran, pertumbuhan, ataupun perkembangan pasien

PEMERIKSAAN
STATUS INTERNUS

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Gizi

: Baik

Tanda vital

Tekanan darah kanan : 120 / 80 mmHg

Tekanan darah kiri

: 120 / 80 mmHg

Nadi kanan

: 76 x / menit

Nadi kiri

: 76 x / menit

Pernafasan

: 20 x /menit

Suhu

: 36,5 C

Limfonodi

: Tidak teraba membesar

Jantung

: BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Hepar

: Tidak teraba pembesaran

Lien

: Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 3

STATUS PSIKIATRI

Tingkah laku : wajar

Perasaan hati : baik

Orientasi

Jalan pikiran : baik

Daya ingat

: baik

: baik

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )

Sikap tubuh

: Berbaring terlentang

Cara berjalan

: Berjinjit dgn tumpuan jempol kaki kiri

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Kepala

Bentuk

: Normocephal

Simetris

: Simetris

Pulsasi a.Temporalis : Teraba

Nyeri tekan

: Tidak ada

Leher

Sikap

: Normal

Gerakan

: Bebas, kesegala arah

Vertebrae

: Dalam batas normal

Nyeri tekan

: Tidak ada

Pulsasi a. Carotis

: Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

Kiri

Kaku kuduk

(-)

(-)

Laseque

( + ) >70

(-)

Kernig

( + ) > 135

(-)

Brudzinsky I

(-)

(-)

Brudzinsky II

(-)

(-)

NERVI KRANIALIS
Kanan

Kiri

Normosmia

Normosmia

N I ( Olfactorius )

Daya penghidu

N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan

Baik

Baik

Pengenalan warna

Baik

Baik

Lapang pandang

Sama dengan pemeriksa

Fundus

Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis

(-)

(-)

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Exopthalmus

(-)

(-)

Enopthalmus

(-)

(-)

Gerakan bola mata

Lateral

(+)

(+)

Medial

(+)

(+)

Atas lateral

(+)

(+)

Atas medial

(+)

(+)

Bawah lateral

(+)

(+)

Bawah medial

(+)

(+)

Atas

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Gaze

(+)

(+)

Pupil

Ukuran pupil

3 mm

Bentuk pupil

bulat

Isokor/anisokor

Posisi

ditengah

ditengah

Reflek cahaya langsung

(+)

(+)

Reflek cahaya tidak langsung :

(+)

(+)

Reflek akomodasi/konvergensi:

(+)

(+)

3 mm
bulat
isokor

N V ( Trigeminus )

Menggigit

Baik

Membuka mulut

Simetris

Sensibilitas atas

(+)

(+)

Tengah

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Reflek masseter

Tidak dilakukan

Reflek zigomatikus

Tidak dilakukan

Reflek kornea

(+)

(+)

Reflek bersin

(+)

(+)

N VII ( Facialis )
Pasif

Kerutan kulit dahi

Simetris

Kedipan mata

Simetris

Lipatan nasolabial

Simetris

Sudut mulut

Simetris

Mengerutkan dahi

Simetris

Mengerutkan alis

Simetris

Menutup mata

Simetris

Meringis

Simetris

Mengembungkan pipi :

Simetris

Gerakan bersiul

Simetris

Daya pengecapan lidah 2/3 depan

Hiperlakrimasi

Lidah kering

Aktif

N VIII ( Vestibulocochlearis )

Tidak dilakukan
:

Tidak ada

Tidak ada

Mendengarkan suara gesekan jari tangan

: (+)

(+)

Mendengar detik jam arloji

: (+)

(+)

Test Swabach

: Tidak dilakukan

Test Rinne

: Tidak dilakukan

Test Weber

: Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx

: Simetris

Posisi uvula

: Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang

: Tidak dilakukan

Reflek muntah

: Tidak dilakukan

N X ( Vagus )

Denyut nadi

: Teraba, Reguler

Arcus pharynx

: Simetris

Bersuara

: Baik

Menelan

: tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala

: Normal

Sikap bahu

: Simetris

Mengangkat bahu

: Normal

N XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah

: Tidak ada deviasi

Kekuatan lidah

: Simetris

Atrofi lidah

: Tidak ada

Artikulasi

: Baik

Tremor lidah

: Tidak ada

MOTORIK

Gerakan

: extrimitas superior dextra dan sinistra bebas, extremitas inferior

dextra dan sinistra bebas

Kekuatan

Tonus

Trofi

5
5

5
5

5
5

5
5

5
5

5
5

5
5

5
5

normotonus
eutrofi

REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon
o Reflek bicep :

(+)

(+)

o Reflek tricep :

(+)

(+)

o Reflek brachioradialis :

(+)

(+)

o Reflek patella :

(+)

(+)

o Reflek achilles:

(+)

(+)

(+)

(+)

Reflek periosteum

: tidak dilakukan

Reflek permukaan
Dinding perut :
Cremaster

: tidak dilakukan

Spincter ani

: tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGIS
Kanan

Kiri

Hoffman tromer

(-)

(-)

Babinski

(-)

(-)

Chaddok

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schafer

(-)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

Nyeri

( + )hipalgesia

(+)

Suhu

( + )thermohipestesia

(+)

Taktil

( + )hipestesia

(+)

(+)

SENSITIBILITAS
Eksteroseptif

Propioseptif
Posisi

(+)

Vibrasi

Tidak dilakukan

Tekanan dalam

(+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test Romberg

: tidak dilakukan

Test Tandem

: tidak dilakukan

Test Fukuda

: tidak dilakukan

Disdiadokokenesis

: tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri

: tidak dilakukan

Test tunjuk hidung

: tidak dilakukan

Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan

Test tumit lutut

: tidak dilakukan

( +)

FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinentia

Retensi

(-)
:

Anuria

(-)

(-)

(-)

Defekasi
Inkontinentia
Retensi

(-)

Tes valsava

(+)

Tes naffziger

(+)

Tanda Patrick ( lesi coxae ) :

(- )

(-)

Tanda kontra Patrick ( lesi sacroiliaca ) :

(+)

(-)

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa

: baik

Fungsi orientasi

: baik

Fungsi memori

: baik

Fungsi emosi

: baik

Fungsi kognisi

: baik