Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN DOSEN TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:

Pendidikan (sebutkan nama PT-nya) :
a. Dalam Negeri
:
b. Luar Negeri
:
Pekerjaan
Pangkat/Golongan
Jabatan

:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi
swasta lainnya.
2. Saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai dosen tetap pada Program Studi
.............................................. Fakultas .............................. Dalam mata kuliah :
a. ..............................
b. ..............................
c. ..............................
3. Ijazah yang kami peroleh didapatkan dari proses pendidikan yang benar;
Bersama ini turut saya lampirkan :
1. KTP;
2. Fotocopy Ijazah S1 dan yang lebih tinggi (S2, S3);
3. Fotocopy SK penyetaraan ijazah lulusan dari Luar Negeri dari Ditjen Dikti;
4. Fotocopy SK jabatan akademik dari Pemerintah (bagi yang sudah memiliki);
5. Fotocopy SK Pensiun (bagi pensiunan);
6. Riwayat hidup.

Padang, ..........................2014
Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

………….Nama……………
NIP. ………………………..

..... S2 6....d... ………………………....... 2 3 4 5 6 SD 2. ... S.....DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap NIP Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kantor / Unit Kerja Alamat Kantor Telepon Alamat Rumah E-mail No. ………….. SLTP 3.. S. S3 2......d... Tahun ……………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… b.. Tahun ……………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… d..... Dari tahun ……………………………..…………… NIP.. Riwayat Pekerjaan a.. SLTA 4..d.. HP Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya : 1. S.. S..2014 Yang membuat.. Riwayat Pendidikan No TINGKAT NAMA PENDIIDKAN JURUSAN STTK/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT 1 1. Dari tahun ……………………………. Dari tahun ……………………….. Padang. Tahun ……………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya...d... Dari tahun ……………………………. S1 5. Tahun ……………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… c.