SURAT PERNYATAAN DOSEN TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:

Pendidikan (sebutkan nama PT-nya) :

a. Dalam Negeri
:
b. Luar Negeri
:
Pekerjaan
Pangkat/Golongan
Jabatan

:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi
swasta lainnya.
2. Saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai dosen tetap pada Program Studi
.............................................. Fakultas .............................. Dalam mata kuliah :
a. ..............................
b. ..............................
c. ..............................
3. Ijazah yang kami peroleh didapatkan dari proses pendidikan yang benar;
Bersama ini turut saya lampirkan :
1. KTP;
2. Fotocopy Ijazah S1 dan yang lebih tinggi (S2, S3);
3. Fotocopy SK penyetaraan ijazah lulusan dari Luar Negeri dari Ditjen Dikti;
4. Fotocopy SK jabatan akademik dari Pemerintah (bagi yang sudah memiliki);
5. Fotocopy SK Pensiun (bagi pensiunan);
6. Riwayat hidup.

Padang, ..........................2014
Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

.Nama
NIP. ..

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap
NIP
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kantor / Unit Kerja
Alamat Kantor
Telepon
Alamat Rumah
E-mail
No. HP
Nama Ibu Kandung

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Riwayat Pendidikan
No

TINGKAT

NAMA PENDIIDKAN

JURUSAN

STTK/ TANDA
LULUS/ IJAZAH
TAHUN

TEMPAT

1
1.

SD

2.

SLTP

3.

SLTA

4.

S1

5.

S2

6.

S3

2. Riwayat Pekerjaan
a. Dari tahun .......... S.d. Tahun

b. Dari tahun .. S.d. Tahun

c. Dari tahun .. S.d. Tahun

d. Dari tahun .. S.d. Tahun

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang,...........................2014
Yang membuat,

..........
NIP. ..