YAYASAN PENDIDIKAN AMANATUL UMMAH

INSTITUT AMANATUL UMMAH KH. ABDUL CHALIM

Jl. Tirtowening no.17 Bendunganjati Pacet Mojokerto
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
No. Pendaftaran : ................................
Nama Lengkap
: .................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .................................................................................................................
Kewarganegaran
: .................................................................................................................
Alamat Mahasiswa
: .................................................................................................................
Telepon /HP/E-Mail
: .................................................................................................................
Agama
: .................................................................................................................
Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Sipil

: Belum Kawin

Data pendidikan
Pendidikan

:
Nama Sekolah/PT

Perempuan
Kawin

Janda
Kab/Kota

Duda
Tahun Lulus

SD/MI
SMP/MTs
SLTA
DIPLOMA
SARMUD
Catatan : Data Pendidikan apabila tidak cukup bisa ditulis dibalik formulir ini.
Ijazah Terakhir /Jurusan

: ...............................................................................................

Nama Orang Tua

: Ayah.................................. Ibu............................................

Alamat Orang Tua

: ...............................................................................................

Pendidikan Terakhir Orang Tua

: Ayah.................................. Ibu............................................

Pekerjaan Orang Tua

: Ayah.................................. Ibu............................................

Terdaftar sebagai Mahasiswa

: Reguler

Jurusan yang diambil

Status Mahasiswa

Beasiswa
Ikatan Dinas

Internasional
: Manajemen Pendidikan Islam
Pendidikan Guru MI (PGMI)
Pendidikan Bahasa Arab
Ekonomi Syariah
Ahwalu Syahsiyah ( Hukum Islam )
Komunikasi dan Pensyiaran Islam
: Baru
Lama
Pindah/DO
Transfer

Daftar tersebut telah saya isi dengan benar.

Petugas Penerima

(........................................................)

Mojokerto, .................................2015
Pendaftar

(..............................................................)