YAYASAN PENDIDIKAN AMANATUL UMMAH

INSTITUT AMANATUL UMMAH KH. ABDUL CHALIM
Jl. Tirtowening no.17 Bendunganjati Pacet Mojokerto
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
No. Pendaftaran : ................................
Nama Lengkap
: .................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .................................................................................................................
Kewarganegaran
: .................................................................................................................
Alamat Mahasiswa
: .................................................................................................................
Telepon /HP/E-Mail
: .................................................................................................................
Agama
: .................................................................................................................
Jenis Kelamin

: □ Laki-laki

Status Sipil

: □ Belum Kawin

Data pendidikan
Pendidikan

:
Nama Sekolah/PT

□ Perempuan
□ Kawin

□ Janda
Kab/Kota

□ Duda
Tahun Lulus

SD/MI
SMP/MTs
SLTA
DIPLOMA
SARMUD
Catatan : Data Pendidikan apabila tidak cukup bisa ditulis dibalik formulir ini.
Ijazah Terakhir /Jurusan

: ...............................................................................................

Nama Orang Tua

: Ayah.................................. Ibu............................................

Alamat Orang Tua

: ...............................................................................................

Pendidikan Terakhir Orang Tua

: Ayah.................................. Ibu............................................

Pekerjaan Orang Tua

: Ayah.................................. Ibu............................................

Terdaftar sebagai Mahasiswa

: □ Reguler

Jurusan yang diambil

Status Mahasiswa

□ Beasiswa
□ Ikatan Dinas

□ Internasional
: □ Manajemen Pendidikan Islam
□ Pendidikan Guru MI (PGMI)
□ Pendidikan Bahasa Arab
□ Ekonomi Syariah
□ Ahwalu Syahsiyah ( Hukum Islam )
□ Komunikasi dan Pensyiaran Islam
: □ Baru
□ Lama
□ Pindah/DO
□ Transfer

Daftar tersebut telah saya isi dengan benar.
Petugas Penerima

(........................................................)

Mojokerto, .................................2015
Pendaftar

(..............................................................)