Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS KRONIS

HIPERTENSI

Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Kedokteran
Keluarga dan Komunitas di Puskesmas Kalijaga Kota Cirebon

Pembimbing :
dr. Aviesanandra Indukirana
Disusun Oleh :
Ria Ramadhanti
109170024

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
PUSKESMAS KALIJAGA CIREBON
2015

0

Anamnesa 1. Keluhan kadang disertai dengan mata berkunang-kunang. sehingga selama dua hari terakhir pasien hanya beristirahat dan tidak bekerja. 1 . Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak dua hari yang lalu.A. Sakit kepala tidak disertai dengan penglihatan ganda. Identitas Pasien Nama : Tn. karena keluhannya tersebut pasien mengeluh sulit tidur. dan biasanya setelah minum obat tersebut keluhannya berkurang. Sakit kepala dirasakan berdenyut pada semua bagian kepala. dan disertai kaku dan tegang pada tengkuknya. 113 Tanggal Berobat : 30 Juni 2015 B. Keluhan Utama: Sakit kepala 2. sebelumnya pasien sering mengonsumsi obat darah tinggi yang di berikan oleh dokter yaitu (captopril) dan diminum tidak secara rutin. S Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 48 tahun Pekerjaan : Tukang Odong-odong Pendidikan : SMP Agama : Islam Alamat : Taman Kalijaga Permai blok C1 no. dirasakan hilang timbul. dan tidak disertai gangguan keseimbangan. Keluhan dirasakan memberat jika pasien melakukan aktifitas dan berkurang bila istirahat.

Dalam satu hari pasien mengkonsumsi 5-8 batang rokok pilitan dengan ukuran 2x besar rokok filter. Rumah yang dihuni saat ini berada di komplek perumahan yang padat terdiri dari 2 kamar tidur. Pendapatan keluarga berasal dari penghasilan pasien sebagai tukang odong-odong yang bekerja dari pagi hingga siang kemudian istirahat dan dilanjutkan sore hari. Riwayat Penyakit Keluarga: . dan pasien tidak rutin minum obat hipertensi. Riwayat asma. Permanen. Pasien saat ini - tinggal di rumah berempat dengan istri. Sumber air minum berasal dari PDAM. Riwayat Pribadi dan sosial: . 1 ruang tamu. dinding tembok. lantai keramik. 2 . Pasien memiliki 1 orang istri dan 1 orang anak perempuan berusia 13 tahun. atap rumah berupa - genteng. penyakit jantung. pasien mulai mengurangi rokok dan saat ini pasien sudah tidak merokok lagi. diabetes melitus disangkal.Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal . dan 1 dapur. Riwayat Alergi: .Pasien merupakan kepala keluarga. dan biasanya dimasak - terlebih dahulu sebelum diminum. asma dan penyakit jantung di sangkal 5. anak serta ibu mertua.riwayat Alergi obat/makanan disangkal 6. Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien mengeluh gejala tersebut sejak 2 tahun yang lalu dan pasien jarang kontrol dan berobat ke puskesmas. 4.3.Riwayat diabetes melitus. Pasien mengakui sudah merokok sedari remaja. Menurut pasien semenjak diketahui menderita tekanan darah tinggi. tensi tertinggi mencapai 180/100. Istri pasien bekerja sebagai - pramuniaga di sebuah butik di PGC. ventilasi cukup.

5 c 3. Keadaan Umum :Tampak Lesu 2. Semenjak diketahui menderita darah tinggi.Darah : 160/90 mmHg Frek.- Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi garam yang cukup tinggi seperti ikan asin. Pemeriksaan Fisik 1.Nadi : 84 x/menit Frek. retraksi suprasternal (-). bulat isokor Hidung : PCH (-).= 23. CN secret (-/-) Mulut : bibir sianosis (-) lidah kotor (-) tonsil T1-T1. faring hiperemis (-) Leher Tidak ada perbesaran KGB. Status Gizi: BB : 67 Kg TB : 170 cm IMT : BB(kg) .2 ( status gizi : normoweight) TB2(m) Status Generalis Kepala Konjungtiva : Tidak tampak anemis Sklera : Tidak tampak ikterik Pupil : Reflek pupil +/+. Pasien mengakui beberapa tahun terakhir sering mengalami susah tidur karena banyak pikiran. - pasien sudah meninggalkan kebiasaan tersebut. C. Vital sign : Kesadaran : Compos Mentis Tek. peningkatan jvp (-) 3 .Napas : 20 x/menit Suhu : 36.

ekspansi pernapasan simetris. parasternalis dextra ICS 4.Thorax Inspeksi : bentuk dada normal. hepar. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru. retraksi epigastrium (-). retraksi intercostal (-). apeks: lin. kelainan kulit (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Pulmo Inspeksi : Pernapasan thorakoabdominal Palpasi : Fremitus taktil simetris. tidak ada thrill Perkusi : pekak (kanan: lin. ginjal dan lien tidak teraba. kelainan kulit Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : timpani pada semua kuadran Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : crackles (-/-) slem (-/-) wheezing (-/-). tidak ada edema. Abdomen Inspeksi : bentuk datar lembut . purpura ataupun ekimosis. tidak ada petechie. retraksi supraklavikula (-).Parasternalis sinistra ICS 2. Ekstremitas Akrosianosis (-). irama regular. Akral hangat. dengan irama reguler tidak ada suara tambahan. Midclavicula 1 jari medial ICS 5) Auskultasi : S1 dan S2 normal. spider nevi (-). Cor Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : teraba iktus kordis. tumor (-). pinggang: lin. tidak ada murmur. 4 . simetris. CRT< 2 detik.

Usulan Pemeriksaan Penunjang : . LDL E.Edukasi kepada pasien untuk merubah gaya hidup diantaranya untuk mengurangi rokok. Pasien juga dianjurkan untuk menghindari stres karena stres dapat memicu timbulnya hipertensi. Medikamentosa: .Amlodipine 1 x 5 mg/ hari (malam) .Hipertensi Grade II . Selain itu menganjurkan pasien untuk rutin - kontrol dan segera ke pusat kesehatan terdekat jika obat habis.Cek Kolesterol.Vitamin B complex 2 x 1/hari Follow Up Kunjungan Rumah Pasien: Tanggal 9 Juli 2015: 5 .D.Paracetamol 3 x 500 mg/ hari .Non Medicamentosa . Diagnosis Banding: . b. trigliserida.Hiperlipidemia F. Diagnosis Kerja: Hipertensi Grade II G.Cek EGC . Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari penyakit - hipertensi Menganjurkan pasien membatasi konsumsi garam dan makanan yang asin karena dapat memicu peningkatan tekanan darah.Tenssion Headache .HCT 1 x 25 mg/hari (pagi) . Penatalaksanaan: a. jika perlu berhenti mengkonsumsi.

0 c A : Hipertensi grade II P : HCT 1 x 1. RR: 20 x/menit. Ad sanationam: dubia ad malam 3. S: 37.S : Saat Kunjungan Pasien masih mengeluh sakit kepala terutama pada pagi hari. O : TD : 150/900 mmhg. N : 80 x/menit. H. Ad fungsionam: dubia ad malam 6 . Ad vitam: dubia ad malam 2. Amlodipine 1 x 1 Prognosis 1.

7 .

8 .

9 .