Anda di halaman 1dari 8

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa
NPM

:
:

Tanggal Pengkajian
Ruangan/RS

I. Data Umum Klien
1. Intial Klien: Ny. P
2. Usia: 32 Tahun
3. Status Perkawinan: Menikah
4. Pekerjaan: swasta
5. Pendidikan Terakhir: SMP

: 2 agustus 2015
: Bugenvielle

Initial Suami: Tn. R
Usia: 39 Tahun
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan: buruh
Pendidikan Terakhir: SMP

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)
No

Tahun

Tipe
Persalinan

Penolong

Jenis
kelamin

BB
lahir

1

2008

Pervagina
m

Bidan

Perempuan

2500g

Pengalaman menyusui: ya

Keadaan
Bayi Waktu
lahir
Baik

Masalah
Kehamilan
-

Berapa lama: 20 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini
Beberapa Kali Periksa Hamil: lebih dari 10 kali
Masalah Kehamilan: Riwayat persalinan
1. Jenis Persalinan: Spontan
2. Jenis Kelamin Bayi: perempuan BB/PB: 2160 Gram/43 cm, Apgar Score: 9/10/10
Perdarahan: 75 cc
Masalah dalam Persalinan: tidak ada
Riwayat Ginekologi: tidak ada
Masalah Ginekologi: tidak ada
Riwayat KB: Suntik
II. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik: NH0 P2 A0 Bayi Rawat Gabung: ya
Jika tidak, alasannya: Keadaan umum: Baik
Kesadaran: Composmentis
BB/TB: 52 kg/152 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: 150/120 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Pernafasan: 20 x/menit
Kepala Leher:
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga

Suhu: 36,3°C

: besrsih, tidak ada luka, rambut hitam ikal
: Simetris, tidak ada secret, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis
: Simetris, tidak ada sumbatan,
: Mukosa bibir lembab, bersih, tidak ada stomatitis
: Simetris, tidak ada serumen berlebih

terakhir BAB kemarin pagi) Konstipasi: tidak . rasa kesemutan/baal: tidak Ekstremitas bawah: edema: tidak Varises: tidak Tanda Homan: Masalah khusus: Eliminasi: Urin: Kebiasaan BAK 5-6 x/hari BAK saat ini (sudah) nyeri: tidak BAB: Kebiasaan BAB 1 x/hari BAB saat ini (belum. di atas simpisis pubis Kandung Kemih: Tidak ada retensi urin Diastasis Rektus Abdominis: 2/5 jari Fungsi pencernaan: baik Masalah khusus: Perineum dan genital: Vagina: Integritas kulit: baik edema: memar: Hematom: Perineum: Tidak ada jahitan Tanda REEDA: R: Kemerahan: tidak E : Edema: tidak E: Echimosis: tidak D: Discharge: tidak ada A: Approximate: Kebersihan: baik Lochea: rubra Jumlah: setengah pembalut Jenis warna: merah segar Konsistensi: cair Bau: khas Hemorrhoid: tidak ada Masalah khusus: Ekstremitas Ekstremitas atas: edema: tidak.Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan JVP Masalah khusus :Dada dan axila: Jantung : S1 > S2 Paru : Suara vesikuler Payudara : Simetris. ASI keluar Puting Susu : Menonjol Axila : pembesaran kelenjar limfe: tidak Masalah khusus: Abdomen: Involusi Uterus Tinggi Fundus uterus: 2 cm di bawah pusat Kontraksi: ada Posisi: di bawah pusat.

tanda bahaya nifas. perawatan payudara): ASI eksklusif Pengetahuan tentang (perawatan tali pusat.7 28. Obat-obatan: Hasil Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan WBC NEUTROFIL LIMFOSIT MONOSIT EOSINIFIL BASOFIL RBC HEMOGLOBIN HCT MCV MCH MCHC RDW PLT Hasil 10. teknik menyusui.9 33.Masalah khusus: Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur: kebiasaan tidur.5 206 Satuan 10^3/uL % % % % % 10^6/uL g/dL % fL pg g/dL % 10^3uL Interpretasi Meningkat Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Menurun Normal Normal Normal Normal . imunisasi bayi. perawatan luka episiotomi. dan tanda bahaya nifas.0 1. nyeri bertambah jika bergerak. nyeri muncul jika bergerak Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi: pasien dibantu oleh keluarga Latihan/senam: latihan bertahap dimulai dari duduk. dilanjutkan latihan jalan.0 21.1 80. pijat oksitosin. nutrisi ibu postpartum/menyusui): pasien belum memahami tentang perawatan tali pusat.4 5.0 63. lama 6-8 jam. nutrisi. seksualitas postpartum.5 3.5 11. skala nyeri 5 dari skala 1-10.4 40. nyeri seperti ditusuk-tusuk.2 12. memandikan bayi.0 4. frekuensi 1-2x/hari Pola tidur saat ini: tidak ada masalah Keluhan ketidaknyamanan: pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir. Masalah khusus: Nutrisi dan Cairan Asupan Nutrisi: cukup Asupan cairan: cukup Masalah khusus: - Nafsu makan: baik Keadaan Mental Adaptasi psikologis (Reva Rubin): berfokus pada kebutuhan bayi Penerimaan terhadap bayi: baik Masalah khusus: Kemampuan menyusui (ASI eksklusif. KB.

Pasien mengatakan ASI keluar sedikit DO: .d agen cedera fisik Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam.Ekspresi nyeri Keterangan : awal Target 4 5 3 4 2 4 Intervensi Pain management : 1. Analisa data Simptom DS: P : Pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri di jalan lahir S: Skala nyeri 5 dari skala 1-10 T: Nyeri muncul jika bergeeak Etiologi Agen cedera fisik DO: Pasien terlihat menahan nyeri TD: 150/120 mmHg Nadi: 80 kali/ menit DS: . meliputi lokasi.d agen cedera fisik 2.0 fL Normal III. dengan kriteria hasil: Indikator .Melaporkan bahwa nyeri berkurang . kualitas.MPV 7. karakteristik dan onset. Nyeri akut b. Monitor TTV 3 3 5 5 4. diharapkan nyeri teratasi.Tanda-tanda vital dalam batas normal . Nursing Care Planning Diagnosa Nyeri akut b.Frekuensi nyeri . Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. durasi.Payudara membesar . Kesiapan meningkatkan pemberian ASI IV. Ajarkan teknik non farmakologi . intensitas/beratnya nyeri. frekuensi. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri. 2. Diagnosa Keperawatan 1.Puting menonjol Problem Nyeri akut Kesiapan meningkatkan pemberian ASI III.Menggunakan teknik non farmakologi (napas dalam) .

deviasi parah 2. Implementasi Keperawatan Tanggal/jam Diagnosa 2 agustus Nyeri akut 2015 09. kuat 2. deviasi ringan 5.Kebersihan 3 payudara . deviasi sedang 4.2 1. sedang 4. diharapkan pemberian ASI teratasi dengan kriteria hasil: Breast feeding 1. tidak ada 5. skala dari nyeri 5 dari skala 1-10 O : Pasien tampak menahan nyeri O: . deviasi berat 3. Anjurkan ibu diit banyak mengkonsumsi sayur dan buah untuk produksi ASI 3. nyeri muncul jika reaksi bergerak. Berikan informasi mengenai cara perlekatan payudara saat menyusui 4. nyeri terasa dijalan lahir. nyeri terasa ditusuk-tusuk.Keinginan 3 menyusui bayi Keterangan: 1. Berkolaborasi permberian therapy sesuai program therapy medis ketorolac 10 mg Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. deviasi tidak ada Target 5 5 5 V.25 Implementasi Mengkaji nyeri pasien 09.35 Mengobservasi nonverbal ketidaknyamanan 09.40 Memonitor TTV Evaluasi S : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak.Pengeluaran 2 ASI . Berikan informasi cara menyusui 2. Anjurkan ibu untuk sering berinteraksi dengan bayi Kriteria Awal . ringan 5. berat 3.

Nadi : 80 x/menit untuk RR: 20 x/menit S: 36. skala nyeri 4 dari skala 1-10 reaksi O : Pasien tampak dari menahan nyeri O: TD: 150/ 120 .45 Menganjurkan ibu mengatur pernafasan O : Pasien Memberikan ketorolac 10 g mencoba drip mempraktekkan teknik nafas dalam 12. nyeri muncul jika bergerak.35 S: pasien Memberikan informasi mengatakan paham mengenai cara perlekatan dengan cara yang payudara cara menyusui diajarkan 10.40 S : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak.3ºC O: pasien tampak tenang ketika diberi terapi Kesiapan Memberikan informasi cara S: pasien bersedia meningkatkan menyusui diberi informasi pemberian ASI Menganjurkan ibu diit S: pasien banyak mengkonsumsi sayur mengatakan akan dan buah mengonsumsi sayuran dan buah 10. nyeri terasa ditusuk-tusuk.30 TD: 150/ 120 mmHg.09.40 S: pasien Menganjurkan ibu untuk mengatakan akan sering berinteraksi dengan sering berinteraksi bayi dengan bayinya 2 agustus Nyeri akut 2015 14.35 Mengobservasi nonverbal ketidaknyamanan Memonitor TTV 14.00 10.25 Mengkaji nyeri pasien 14.25 10. nyeri terasa dijalan lahir.

S: 36. A: masalah nyeri teratasi sebagian Indikator .Tanda-tanda vital dalam batas normal . TD: 150/120. skala nyeri 4 dari skala 1-10 O: pasien terlihat menahan nyeri. Nadi : 86 x/menit RR: 20 x/menit S: 36.25 15. 1 Hari/Tgl Dx Keperawatan Minggu/2 agustus 2015 Nyeri akut b. nyeri terasa ditusuk-tusuk.3ºC 14. Evaluasi No.7oC.Ekspresi nyeri awal sekarang Target 3 3 5 3 4 4 3 4 4 3 4 5 3 4 5 . nyeri terasa dijalan lahir.d agen cedera fisik Evaluasi S: pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak.mmHg.Frekuensi nyeri .Melaporkan bahwa nyeri berkurang . nyeri muncul jika bergerak.35 Menganjurkan ibu mengatur pernafasan untuk O : Pasien mengatkan telah mempraktekkan teknik nafas dalam Kesiapan Menganjurkan ibu diit S: pasien meningkatkan banyak mengkonsumsi sayur mengatakan akan pemberian dan buah mengonsumsi ASI sayuran dan buah S: pasien Menganjurkan ibu untuk mengatakan sering sering berinteraksi dengan berinteraksi dengan bayi bayinya VI.45 15.Menggunakan teknik non farmakologi (napas dalam) .

Kebersihan 3 5 5 payudara .Memonitor TTV .Menganjurkan nafas dalam S: pasien mengatakan telah mencoba menyusui A: masalah teratasi Kriteria Awal skrg Target .Pengeluaran 2 3 5 ASI . . Menganjurkan pasien makan sayuran dan buah.2 Minggu/ 2 Kesiapan meningkatkan agustus pemberian ASI 2015 P: lanjutkan intervensi dengan .Keinginan 3 4 5 menyusui bayi P: lanjutkan - intervensi dengan Menganjurkan pasien menjaga kebersihan luka dan lingkungan sekitarnyapayudara.