Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA EC TB PARU

Presentan : Alief Leisyah
Pembimbing : dr. Abdul Wahid Usman, Sp.PD
Kepaniteraan Klinik Program Studi Kedokteran – Stase
Interna
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Identitas








Nama
: Ny. H
TTL
: Cianjur
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Sumur 01/05 Tanggeung, Cianjur
Pekerjaan
: IRT
Masuk RS
: 30 Juni 2015
No Kamar
: 2A4
No. Rek Med : 69 25 xx

Keluhan Utama
 Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas,
sesak dirasakan hampir setiap hari tanpa disertai
bunyi ngik-ngik, sesak tidak dipengaruhi aktifitas,
cuaca, dan emosi. Sejak 2 hari SMRS, sesak nafas
dirasakan makin hebat, pasien mengatakan tidur
hanya menggunakan satu bantal. keluhan sesak
berkurang apabila pasien tidur miring ke kanan.
Keluhan juga disertai nyeri dada sebalah kanan, batuk
(+) dahak kental berwarna putih makin sering (+),
demam (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan
menurun (+), berat badan dirasakan makin menurun
(+) sering berkeringat pada malam hari. Pasien sedang
dalam pengobatan TB Paru bulan kedua (Di diagnosis
TB hanya dari rontgen Thorax, tidak diperiksa dahak).

alergi cuaca (-). Riwayat DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama tidak ada pada keluarga pasien. Riwayat pengobatan : Pasien dalam pengobatan TB Paru bulan kedua Riwayat Alergi Riwayat alergi obat (-). Riwayat TBC (-). alergi makanan (-). alergi binatang (-) .          Riwayat Pengobatan Pasien dalam pengobatan TB Paru minggu kedua Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-).

55² = 16.Status Generalis           KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit kuat angkat. reguler Pernapasan : 36x/menit Suhu : 36.80C BB sebelum sakit : 50 kg BB saat sakit : 40 kg TB: 155 cm Status gizi : BB/TB² = 40/1.64 (Gizi Kurang) .

isokor Hidung :konka dbn/dbn. aurikula dbn/dbn. pulsasi pembuluh darah normal . pupil bulat.tonsil T1/T1 Telinga : normotia. Reflex pupil +/+ .      Kepala : Normocephal. Deviasi septum -/-. rambut putih. Faring hiperemis (-). Sclera ikterik -/-. Epistaksis -/-. distribusi merata Mata : Konjungtiva anemi -/-. Secret -/-. massa -/Mulut : Sianosis (-). MT intak/intak Leher : Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-) JVP 5+2 cmH2O. Bibir kering(+).

krepitasi -/-. massa -/-. ronki +/ . batas paru hepar sulit dinilai. retraksi dinding dada (-/-). Auskultasi  vesicular melemah di lapang paru kanan. jaringan parut (-) Pulmo : Inspeksi  simetris. wheezing -/-. vocal fremitus melemah di paru kanan Perkusi  redup pada lapang paru kanan(sejak ICS 2. Thorax : Normochest. bagian dada yang tertinggal (-/-) Palpasi  nyeri tekan -/-. penggunaan otot bantu napas (-/-).

murmur (-)  . linea midclavicula sinistra Auskultasi  S1 S2 normal.Cor : Inspeksi  ictus cordis tidak terlihat Palpasi  ictus cordis teraba di ICS V Linea midclavicularis sinistra Perkusi  batas jantung kanan pada ICS III linea parasternalis dextra batas jantung atas pada ICS III linea parasternalis sinistra batas kiri bawah pada ICS V . regular gallop (-).

jaringan parut (-). nyeri tekan (-) Lien tidak teraba.. Hepar tidak teraba. CRT < 2 detik Ekstremitas bawah : akral hangat.. edema -/. distensi (-) Palpasi  Nyeri tekan (+) epigastrium.Abdomen Inspeksi  Cembung . nyeri tekan (-) Palpasi  timpani (+). edema -/. shifting dullnes (-) Auskultasi  bising usus normal    Ekstremitas atas : akral hangat. CRT < 2 detik .

8 mg/dL (10-50) Kreatinin darah : 0.80-10.8 pg (26-34) MCHC : 34.9)             MCV : 85.4 fL (80-100) MCH : 29.9 % (37-47) Trombosit : 159 uL (150-440) Eritrosit : 4.5 g/dl (13.3 uL (3.5 mg/dL (<1.9 g/dL (32-36) GDS : 137 mg/dL (70-200) SGOT : 43 U/L (15-37) SGPT : 41 U/L (12-78) Ureum darah : 14.2 – 17. Laboratorium Hematologi  Hb : 12.3) Leukosit : 10.4) .20 10^6/uL (4.60) Hematokrit : 35.4-5.

Cor : Sulit dinilai Pulmo :  Corakan bronkhovaskuler tampak meningkat pada lapang paru kiri. tampaak perselubungan opak homogen pada hemitoraks kanan Kesan : Efusi pleura kanan Tb paru aktif . kanan sulit dinilai  Sinus costophrenicus kanan berselubung dengan maniscus sign (+).

nyeri ulu hati (+) nafsu makan menurun  Efusi Kes : CM TD : 120/80mmHg N : 96x/mnt RR : 36x/mnt S : 36.nyeri ulu hati. Ronkhi -/+  Vocal fremitus melemah di paru kanan ec TB • Infus D5 02 3L/menit Inj Ceftriaxone (terpacef) 1 x 1g Inj.tanggal S 1/7/15 Sesak +.8 C Vesikuler melemah pada paru kanan. mual +. batuk berdahak +. batuk berdahak +. Cyprofloxacin 2 x 400 mg Perkusi redup pada lapang paru kanan mulai ics 2       pleura • •   2/7/15 P • Omeprazole • Ketorolac • Neurobion drip • RHZE • Pungsi pleura 700cc pleura  sinistra ec TB   paru  Terapi dilanjutkan .8 C paru  Vesikuler -/+Ronkhi -/+  Vocal fremitus melemah di paru kanan  Sesak sedikit berkurang. nafsu makan menurun O A •       Kes : CM TD : 110/70mmHg Efusi N : 76x/mnt dextra RR : 36x/mnt S : 36. mual +.

8 C Vesikuler melemah pada paru kanan. mual         4/7/15 Sesak +.9 C  Vesikuler melemah pada paru kanan. batuk + nyeri ulu hati Kes : CM Efusi pleura  TD : 110/70mmHg sinistra ec TB  N : 86x/mnt paru  RR : 36x/mnt S : 36. batuk berdahak. Ronkhi -/+ Vocal fremitus melemah di paru kanan Perkusi redup pada lapang paru kanan mulai ics 3       Kes : CM TD : 110/70mmHg N : 88x/mnt RR : 32x/mnt S : 36.3/7/15 Sesak +. Ronkhi -/-  Vocal fremitus melemah di paru Anbacim3 x 1g Ciprofloxacin 2 x 2 x 200mg Metronidazole 500mg  Ketorolac 2 x 1 amp  Omeprazole  Neurobion drip   Efusi pleura  sinistra ec TB   paru  Terapi dilanjutkan .

9 C Vesikuler melemah pada paru kanan. Ronkhi -/-  Vocal fremitus melemah di paru kanan  Perkusi redup pada lapang paru kanan mulai ics 3       Kes : CM TD : 130/90mmHg N : 96x/mnt RR : 40x/mnt S : 36.7 C Vesikuler melemah pada paru kanan. mual berkurang. batuk berdahak +. Ronkhi -/+  Vocal fremitus melemah di paru kanan  Perkusi redup pada Efusi sinistra paru  pleura  ec TB pleura  ec Terapi dilanjutkan TB  Terapi dilanjutkan pungsi pleura ke 2 cairan 400 ml  .5/7/15 6/7/15 Sesak +. mual + nyeri ulu hati + sesak + nyeri pada seluruh bagian dada saat bernafas. nyeri ulu hati berkurang       Kes : CM  Efusi TD : 120/80mmHg sinistra N : 88x/mnt paru  RR : 36x/mnt S : 36. sulit tidur.

Ronkhi -/+  Vocal fremitus melemah di paru kanan  Perkusi redup pada Efusi sinistra paru  pleura  ec TB pleura  ec Terapi dilanjutkan TB Terapi dilanjutkan . Ronkhi -/-  Vocal fremitus melemah di paru kanan  Perkusi redup pada lapang paru kanan mulai ics 3       Kes : CM TD : 130/90mmHg N : 96x/mnt RR : 40x/mnt S : 36.9 C Vesikuler melemah pada paru kanan. mual + nyeri ulu hati + sesak + nyeri pada seluruh bagian dada saat bernafas. mual berkurang. nyeri ulu hati berkurang       Kes : CM  Efusi TD : 140/90mmHg sinistra N : 96x/mnt paru  RR : 36x/mnt S : 36.8 C Vesikuler melemah pada paru kanan. batuk berdahak +. sulit tidur.7/7/15 8/7/15 Sesak +.

VBS -/-  Akral dingin.20  Kes : -   Nadi karotis : Mata midirasis maksimal +/+  Thoraks : BJ 1 dan 2 -/.25 pukul .9/7/15 Pukul 05.  EKG flat  Pasien dinyatakan meninggal 05.

Daftar masalah   Tb Paru Pengobatan Tahap Intensif Efusi Pleura dextra ec TB paru .

ANALISA KASUS .

keringat banyak malam hari. reguler Pernapasan : 36 x/menit Auskultasi paru : ronkhi -/+ di apexparu Foto Thorax : Kesan gambaran infiltrat TB paru aktif Diagnosis : Tb paru pengobatan Tahap Intesif Kategori 1  Planning : Pemeriksaan BTA 3x sps  Pengobatan TB paru Kategori 1 . kadang meriang lebih dari satu bulan. nafsu makan menurun. badan lemas O: Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit kuat angkat. berat badan menurun.S : batuk berdahak 1 bulan warna dahak putih dan kental .

DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Penyakit ini bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer . 2011) Tuberkulosis adalah suatu penyakit akibat infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. (DepKes.

Manifestasi Klinis Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu : batuk darah darah dalam dahak/sputum sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan .

ALUR DIAGNOSIS .

Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan Radiologik  Pemeriksaan darah : LED  Pemeriksaan sputum : BTA (+)  Pemeriksaan uji Tuberkulin (mantoux tes) .

Penatalaksanaan .

OAT tidak diberikan.      Bila ada kecurigaan faal hati. dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB Jika SGOT dan SGPT meningkat > 3x. pengobatan yang diberikan Streptomisin dan Etambutol max 3 bulan. dilanjutkan Rifampisin dan Isoniazid selama 6 bulan Panduat obat yang dianjurkan 2RHES/6RH atau 2HES/10HE . bila dalam pengobatan harus dihentikan Peningkatannya <3x pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat Pada pasien SGOT dan SGPT meningkat.

Komplikasi      Batuk darah Pnemotoraks Gagal nafas Gagal jantung Efusi pleura .

sesak dirasakan makin berat. reguler Pernapasan : 36 x/menit Pemfis paru : palpasi vocal fremitus melemah pada paru kanan. 3 x 1 gr  Ciprofloxacin 2x 200mg  Metronidazole 3 x 500mg  Ketorolac 2 x 1 amp  Pro Punksi pleura  Punksi 1 keluar cairan serohemoragic 700cc Punksi 2 keluar cairan serohemoragic 400cc . auskultasi vesikuler melemah di paru kanan  Ro Thorax : Kesan gambaran efusi pleura dextra Diagnosis : Efusi pleura dextra ec TB paru Planning : enzim laktat dehidrogenase. sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan cuaca  O : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit kuat angkat. keluhan sesak berkurang apabila pasien tidur miring ke kanan. pemeriksaan patologi cairan pleu  O2 3L/mnt  Cefuroxime (Anmbacim) Inj.S : Sesak nafas disertai batuk berdahak putih dan kental sejak 1 bulan yang lalu. sesak disertai dengan nyeri dada sebelah kanan. perkusi redup pada lapang paru kanan.

 Mikroskopis : Sediaan apus cairan tubuh effusi pleura mengandung sel PMN dan beberapa sel limfosit yang tersebar dan berkelompok.  .Pemeriksaan Patologi (Cairan Pleura) Makroskopis : Cairan sebanyak 7cc warna kecoklatan. Tidak mengandung sel tumor ganas. Mengandung sel mesothel yang tersebar dan berkelompok.

Efusi pleura  Keadaan dimana terdapatnya cairan dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura .

Etiologi    TB Paru Penyakit primer pada pleura Penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura .

Eksudates CHF (90 % of cases) Cirrosis with ascites Nephrotic syndrome Peritoneal dialysis Myxedema Atelectasia acute Constrictive pericarditis Superior vena cava obstruction Pulmonary embolism Pneumonia (pneumonic effusion) Cancer Pulmonary emblism Bacterial infection Tuberculosis Connective tissue disease Viral infection Fungal infection Rickettsial infection Parasitic infection Asbestos Meigs Syndrome Pancreatitis disease Uremia Hronic atelectasis Trapped lung Chylothorax Sarcoidosis Drug reaction Post myocardial injury CMDT 2013. page 313 Etiologi Transudates .

6 >0.5 LDH <60% SERUM >60% SERUM RATIO LDH CAIR <0.5 >0.6 GLUKOSA =PLASMA <PLASMA BAKTERI NEGATIF -/+ .Torakosentesis PERBEDAAN BIOKIM TRANSUDAT EKSUDAT WARNA KUNING PUCATJERNIH JERNIH KERUH PURULEN BEKUAN NEGATIF -/+ MASSA JENIS < 1018 >1018 RIVALTA NEGATIF POSITIF LEUKOSIT <1000/UL >1000UL MONOSIT PMN PROTEIN TOTAL <50% >50% RATIO PROTEIN CAIR <0.

Darah & P. trauma. Pneumonia. Limfe ( duktus thoraxcicus) oleh karena: Pembedahan. iatrogenik overload Peningkatan tekananan hidrostatik: LV Failure. obstruksi vena cava superior Peningkatan permeabilitas kapiler peradangan Robek P.Patogenesis   Drainage C. CKD. efusi perikard. keganasan Penurunan tekanan pleura (obstruksi bronkus) . Pleura  sistim limfatik pada pleura parietalis Efusi pleura eksudat Produksi berlebih  Penyerapan berkurang Pada keadaan:       Penambahan c. interstitiel: CHF.

.

Manifestasi Klinis       Sesak nafas Rasa berat pada dada Berat badan menurun pada neoplasma Batuk berdarah pada kersinoma bronkus atau metastasis Demam subfebris pada TBC. demam menggigil pada empiema Asites pada serosis hepatis .

Pemeriksaan fisik     Dinding dada lebih cembung dan gerakan dada tertinggal Vokal fremitus menurun Perkusi dull sampai flat Bunyi pernafasan menurun sampai menghilang .

Kausal Obat TB 2.Pengobatan 1. 3. dll) . corynebacterium. bila terjadi reakumulasi cairan WSD Pleurodesis melengketkan pleura viseralis dg pleura parietal dg zat kimia (tetrasiklin. 4. bleomesin. Torakosintesis indikasi: menghilangkan sesak. tiotepa. bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif/gagal.

 antibiotic awal yang digunakan hendaklah bersifat broad spectrum yang meliputi baik mikroorganisme aerob maupun anaerob  Terapi kombinasi dapat meliputi sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone . antibiotic (misalnya untuk efusi parapneumonik) dan diuretic (misalnya untuk efusi yang berhubungan dengan gagal jantung kongestif).

TERIMAKASIH .