Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Hj. Suginem Mudjiantoro, Sp. Rad (K)

Raysha Ramadhani
2010730089
BAGIAN RADIOLOGI KEPANITRAAN KLINIK
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
3 NOV- 30 NOV 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama : Cut Rania Amira A
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta/ 15
agustus 2000
Usia: 14 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Prima lingkar asri B4 No: 16,
kel : Jati Bening, Kec : Pondok Gede,
kota Bekasi Jawa Barat
Pekerjaan : Pelajar
MRS: 3 September 2014

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Sakit pada telinga kanan 1 minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poli THT RSIJ Pondok Kopi dengan mengeluhkan sakit
pada telinga kanan yang sudah diderita selama 1 minggu SMRS. Sakit
yang dirasakan terus menerus hingga pasien tidak dapat tidur. Pasien
mengeluhkan sakit pada kepala sebelah kanan yang terasa menusuknusuk. Sakit pada kepala ini terasa lebih sakit pada posisi bersujud yang
lama. Nyeri pada daerah depan telinga dan leher juga dikeluhkan pasien
jika pasien berada dalam posisi tertidur, nyeri yang dirasakan terus
menerus dan sangat mengganggu pola tidur pasien. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada pipi sebelah kanan jika disentuh. Keluhan
demam disangkal pasien. Pasien mengeluhkan sering pilek saat pagi hari,
pilek yang diderita timbul jika sehabis banyak beraktifitas. Cairan yang
keluar dari hidung berwarna putih bening disertai dengan bersin yang
terus menerus. Akan tetapi pilek berhenti jika hari sudah mulai siang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien belum pernah mengeluhkan gejala seperti ini
sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Adik sering mengalami pilek dan bersih-bersin sejak
kecil
RIWAYAT PENGOBATAN
Diberi obat tetes yang dibeli di apotik, tetapi tidak
ada perbaikan
RIWAYAT ALERGI
Alergi obat-obatan (+)
Alergi cuaca (+)
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien suka untuk tidak membuang ingus pada saat
pilek melainkan menarik cairannya kembali ke dalam

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
TANDA VITAL
Frekuensi nadi : 72x/menit, teratur dan
kuat angkat
Frekuensi nafas: 20x/menit
Suhu axila : 36,2C
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk dan ukuran : normocephali, deformitas (-)
Rambut : warna hitam,
Mata
- Visus: tidak diperiksa
- Konjungtiva : Berwarna merah muda
- Sklera : Berwarna putih
- Kornea : Jernih
- Pupil : Bentuk bulat, diameter 3mm/3mm
: isokor
: Refleks cahaya +/+
- Gerakan kedua bola mata baik

Telinga
Meatus Akustikus Eksternus bilateral: intak, tidak
tampak lesi
Membran timpani: Tidak diperiksa
Sekret : -/ Serumen : -/Hidung
Bentuk : deviasi septum (-), hipertrofi konka
Sekret : -/Mulut
Mukosa oral tampak basah
tidak tampak pucat /sianosis
Leher
Trakea di tengah
Tidak terdapat pembesaran KGB
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Faring
Tonsil ukuran T3-T3
Dinding faring hiperemis
Toraks
Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklavikula kiri
Perkusi : kesan kardiomegali (-)

Paru:
Inspeksi : gerakan nafas tampak simetris
Auskultasi: vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-, stridor(-)
Palpasi : tidak terdapat bagian dada yang tertinggal saat
bernafas, vokal premitus teraba sama diseluruh lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Abdomen
Inspeksi : tampak datar, distensi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan pada regio
epigastrium (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-), massa (-),turgor kembali
cepat
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen,
shifting dullness (-)
Auskultasi: bising usus 6x/menit pada seluruh
regio

Ekstremitas
Akral teraba hangat
Sianosis (-)
Capillary Refill Time 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

HASIL EKSPERTISE

Tampak kesuraman tipis sinus maksilaris


kiri. Sinus paranasal lainnya masih tampak
cerah. Septum nasi masih relatif ditengah.
Tampak penekanan konka nasi inferior dan
medial kiri, serta dinding naso faring
malposisi
Kesan :
sinusitis maksilaris kiri dengan hipertrofi
konka nasi kiri dan hipertrofi adenoid
Curiga molar impaksi

Working Diagnosis
sinusitis maksilaris sisnistra ec
hipertrofi konka nasi sinistra +
hipertrofi adenoid

TINJAUAN PUSTAKA
SINUSITIS

ANATOMI

Sinus
maksilaris

Sinus
frontal
Sinus
ethmoid
Sinus
Sphenoi
d

Sinus terbesar, Volume saat


lahir : 6-8 liter, dewasa : 15
liter, bentuk segitiga

Tidak simetris, dipisahkan


sekat,
Anterior bermuara di meatus
medius
posterior bermuara di meatus
superior

Superior fossa serebri media & kelenjar


hipofisis,
Inferiornya atap nasofaring
Lateral sinus kavernosus & a. karotis
interna
Posterior fossa serebri posterior daerah
pons.

Fisiologi
Menghasilkan dan membuang
mukus
Mengatur tekanan intranasal
Resonansi suara
Memanaskan dan melembabkan
udara inspirasi
Shock absorben melindungi organ-organ
yang sensori.
Membantu pertumbuhan dan
bentuk muka
Mempertahankan keseimbangan
kepala.

Aliran Sekresi Sinus


- Lendir yang dibentuk di dalam
sinus paranasal dialirkan ke
dalam meatus nasalis.
- Alirannya dimulai dari sinus
frontal, sel etmoid anterior, dan
sinus maksila, kemudian masuk
ke meatus-medius.
- Sedangkan aliran dari sel
etmoid posterior dan sinus
sfenoid masuk ke meatus
superior.
- Aliran yang menuju ke dalam
meatus inferior hanya masuk
melalui duktus nasolakrimalis

Klasifikasi
Menurut Spector dan Benstein
(1998)

Akut
Gejala 3-4 mggu
ISPA menetap,
Rinore purulen,
Post nasal
drip,anosmia,
Hidung tersumbat,
Nyeri fasial, Sakit
kepala, Demam &
Batuk

Kronik
Gejala > 4
mggu
Beberapa
gejala tidak
khas sering
pd CT-Scan
atau MRI

Rekure
n
Sinusitis
akut
berulang
3-4 kali
dalam 1
tahun

PATOFISIOLOGI
Infeksi
Edema pada
kompleks
ostiomeatal

Bakteri
anaerob

Obstruksi
ostium sinus

Lendir kental
Media utk
bakteri
patogen

Perubahan
jaringan
hipertropi, polipoid,
atau pembentukan
polip dan kista

Silia tdk dpt


bergerak &
lendir tdk dpt
dialirkan

Gangguan
drainase dan
ventilasi di
dalam sinus

Manifestasi Klinik
Sinusitis
Akut
Nyeri pada sinus
Nasal discharge.
mukopurulen
berwarna kuning
kehijauan
Gejala sistemik
(panas, malaise,
letargi)

Sinusitis
Kronik

Nasal discharge
mukopurulen,
Nasal obstruksi,
Nyeri dan
gejala sistemik
jarang ada.

Diagnosis
TheTask Force on Rhinosinusitis of The American
Assosiation of Otolaryngology Head and Neck
Surgery.

GEJALA MAYOR
Nyeri tekan pada
wajah
Demam
Hidung tersumbat
Perubahan warna
pada cairan hidung
Gangguan penciuman

GEJALA MINOR

Sakit kepala
Napas bau
Sakit gigi
Batuk
Nyeri berat / tekan
pada
telinga
Minimal 2 gejala mayor
atau

1 gejala mayor disertai dengan minimal 2 gejala


minor

Pemeriksaan Radiologi Sinus Paranasal

Foto Kepala dengan berbagai posisi yang


khas
CT-scan

Foto kepala posisi


Waters
Didapatkan dengan
menengadahkan kepala
pasien sedemikian rupa
sehingga dagu menyentuh
permukaan meja. Bidang
yang melalui kantus medial
mata dan tragus membentuk
sudut 37o dengan film.
Foto Rontgen ini digunakan
untuk melihat sinus
maksilaris, sinus ethmoidalis,
sinus frontalis, rongga
Posisi Waters mulut
orbita, sutura zigomatiko
terbuka
frontalis, dan rongga nasal.

Posisi waters
mulut tertutup

Foto kepala lateral


Foto lateral kepala dilakukan
dengan kaset terletak sebelah
lateral dengan sentrasi diluar
kantus mata, sehingga
dinding posterior dan dasar
sinus maksila berhimpit satu
sama lain.
Foto Rontgen ini digunakan
untuk melihat keadaan
sekitar lateral tulang muka,
sinus sfenoid, dan diagnosa
fraktur serta keadaan
patologis tulang tengkorak
dan muka

Foto kepala posisi anterior-posterior (posisi Caldwell)

Foto ini diambil pada posisi


kepala menghadap kaset,
bidang midsagital kepala tegak
lurus pada film. Posisi ini
didapat dengan meletakkan
hidung dan dahi diatas meja
sedemikian rupa sehingga garis
orbito-meatal tegak lurus
terhadap film.
Foto Rontgen ini digunakan
untuk melihat kelainan pada
bagian depan maksila dan
mandibula, gambaran sinus
frontalis, sinus ethmoidalis,
serta tulang hidung.

FOTO WATERS
DAN LATERAL

Rekam medis) (+)


2. Marker (+)
3. Jenis foto SPN 2 Posisi
(waters , dan lateral )
4. Ekspertise :
Sinus maksilaris kanan dan
kiri tampak cerah
Sinus etmoidalis kanan
dan kiri tampak cerah
Sinus frontalis kanan dan
kiri tampak cerah
Sinus spenoidalis tampak
cerah
Septum nasi ditengah
Cavum nasi tampak cerah
KESAN : Tidak ada kelainan pada
sinus paranasal atau Tidak
tampak tanda-tanda sinusitis

Pemeriksaan Computer
Tomografi (CT-Scan)

Irisan aksial merupakan standar


pemeriksaan paling baik yang
dilakukan dalam bidang inferior
orbitomeatal (IOM), dengan irisan
setebal 5 mm, dimulai dari sinus
CT-scan potongan koronal
maksilaris sampai sinus frontalis.
Pemeriksaan ini dapat
menganalisis perluasan penyakit
dari gigi geligi, sinus-sinus dan
palatum, termasuk ekstensi
intrakranial dari sinus frontalis.
CT-scan potongan aksial

ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan sakit pada
telinga kanan lalu nyeri pada daerah depan telinga dan
leher juga dikeluhkan pasien. Pasien mengeluhkan sakit
pada kepala sebelah kanan yang terasa menusuk-nusuk.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pipi sebelah kanan
jika disentuh. Pasien mengeluhkan sering pilek saat pagi
hari, Cairan yang keluar dari hidung berwarna putih
disertai dengan bersin yang terus menerus. Memiliki
riwayat alergi cuaca yang membuat pasien
mengeluarkan cairan dari hidung saat dingin. Serta
pasien suka untuk tidak membuang ingus pada saat
pilek melainkan menarik cairannya kembali ke dalam.

reaksi alergi terjadi di jalan nafas dan cavitas sinus


yang menghasilkan edema dan inflamasi di
membrana mukosa. Edema dan inflamasi ini
menyebabkan blokade dalam pembukaan cavitas
sinus dan membuat daerah yang ideal untuk
perkembangan jamur, bakteri, atau virus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertrofi
konka, deviasi septum, tonsil T3-T3. Yang dapat
menghalangi transportasi mukosiliar.
Bedasarkan pemeriksaan radiologi foto sinus 3
posisi didapatkan tampak kesuraman tipis sinus
maksilaris kiri. Sinus paranasal lainnya masih
tampak cerah. Septum nasi masih relatif ditengah.
Tampak penekanan konka nasi inferior dan medial
kiri, serta dinding naso faring malposisi

KESIMPULAN
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang
radiologi dapat didiagnosis sebagai
sinusitis maksilaris sinistra ec
hipertrofi konka nasi sinistra +
hipertrofi adenoid