Anda di halaman 1dari 10

MANAGEMENT OF HEMORRHAGIC STROKE IN YOUNG ADULT

PATIENTS
EPIDEMIOLOGI
Secara global insiden stroke pada bayi dan anak-anak dilaporkan 3 sampai 13
kasus per 100.000 penduduk (Giroud et al.,1995;starter et al.,2002;Roach et al.,2008).
Insiden stroke pada umur 15-45 tahun berkisar antara 5,81-12,1 kasus 100.000
penduduk . Untuk perdarahan intraserebral angka kejadiannya berkisar antara 10-15%
dari kasus stroke pertama.
Perdarahan intraserebrlat di Amerika menurut Kittner dan kawa -kawab pada
tahun 1993 adalah 100.000 untuk kulit putih dan 9 per 100.000 untuk kulit hitam.
Menurut Nothern Manhattan Stroke project study angka kejadian stroke pda dewasa
muda adalah 23 kasus per 100.000. Sedangkan menurut Mohr dan Wolf dan kawan
kawan

perdarahan

intraserebral

spontan

terjadi

pada

sekitar

10%

kasus

stroke,sedangkan insiden pada usida dibawah 35 tahun sebesar 0,3/100.000.
Menurut Rasura dkk pada umur 15-45 tahun kasus pada wanita sama dengan
pria sedangkan pada umur dibawah 30 tahun kasus pada wanita lebih banyak
dibandingkan pria. Bevan dkk mengemukakan stroke pada dewasa umur 15-45 adalah
8,5% dari populasi stroke yang diteliti,41% diantaranya adalah perdarahan
intraserebral nontraumatik.

ETIOLOGI
Stroke Perdarahan bisa disebabkan Karena kelainan struktur vaskuler, kelainan
komposisi pembuluh darah, hipertensi arteri, trauma atau efek hipertensi akut dan
vasokonstriksi seperti pada penggunaan obat-obatan. Hampir 1/3 kasus Perdarahan
tidak diketahui etiologinya. Kerusakan pembuluh darah bisa terjadi secara spontan
seperti pada trauma, manipulasi chiropractic, kasus pembedahan, hiperekstensi leher.
Pecahnya pembuluh darah juga bisa diakobatkan oleh penyakit fibromuskular
displasia, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danslos tipe IV, osteogenesis imperfecta,
pseuroxanthoma elasticum, autosomal dominant, polycystic kidney disease, alpha1antitripsin deficiency, lentiginosis. Faktor resiko dibawah umur 35 tahun adalah
hipertensi, rokok dan alcohol. Penyebab Perdarahan intraserebral pada dewasa muda
adalah aneurisma, arteriovenous malformation, hipertensi, tumor, gangguan faal

DIAGNOSIS Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan angiografi otak sedangkan yang kurang invasive meliputi CTA. Nyeri kepala amat sering terjadi pada Perdarahan intraserebral daripad stroke iskemi tetapi lebih jarang pada Perdarahan subarachnoid. Resiko terjadinya gangguan neurologis dna kardiopulmoner lebih sering terjadi pada Perdarahan intraserebral. pseudoephedrine dan phenyclidine. eklampsi. Penggunaan obat simpatomimetik juga sebagai penyebab yaitu dari golongan amphetamin dan preparat yang paling sering adalah phenylpropanolamine sedangkan obat lain ephedrine. batang otak. Mual dan muntah lebih sering terjadi pada Perdarahan intraserebral dibandigkan pada stroke iskemik atau Perdarahan subarachnoid. MRI/MRA PENATALAKSANAAN STROKE PERDARAHAN Penatalaksanaan meliputi menghilangkan atau mengurangi Perdarahan pada jam pertama. vascular malformation.pembekuan darah. otak kecil dan perdrahan lobar. Progresifitas yang berlangsung berjam-jam tidak lazim pada stroke iskemi dan jarang pada Perdarahan subarachnoid. Tidak ada perbedaan manifestasi klinis pada kelompok umur tertentu. Mengevakuasi darah dari parenkim atau ventrikel dan . Peningkatan tekanan darah akan menyebabkan Perdarahan pada subkortikal. MANIFESTASI KLINIK Gejala dan tanda stroke tergantung pada pembuluh darah yang terkena. penyakit Moya moya. Pada anak muda lokasi tersering adalah basal ganglia/kapsula interna bila penyebabnya adalah hipertensi dan lobar bila penyebabnya adalah malformasi vascular. Gejala klasik meliputi defisit neurologis fokal yang mendadak pada saat Pasien masih aktif beraktivitas dan bersifat progresif dalam menit atau jam. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Stroke Perdarahan adalah akibat dari pecahnya pembuluh darah seperti aneurisma. luasanya jaringan otak yang terkena dan etiologi. Peningkatan tekanan darah dan gangguan kesadaran adalalah sangat sering terjadi.

Jika tekanan sistolik 200mmHg atau MAP >150mmHg maka perlu pertimbangan penurunan tekanan darah secara agresif secara infus - dengan monitor tiap 5menit. 2. Berikut Penatalaksanaan Perdarahan intraserebral. maka tekanan tersebut perlu dimonitor dan tekanan darah bisa diatur dengan menggunakan obat intravena yang terus menerus untuk menjaga agar tekanan perfusi ke otak >60-80mmHg. Anti hipertensi Penentuan tekanan darah optimal ditentukan oleh faktor individu seperti pada kasus hipertensi kronis. menjurunkan tekanan darah 15% tidak menurunkan perfusi darah ke otak. Faktor ini bisa menyebabkan pembentukan trombin pada lokasi jejas. Jika tekanan sistolik diatas 180mmHg dan MAP>150mmhg dan terdapat peningkatan intracranial. Recombinant activated factor VIIa Faktor ini bisa menurunkan Perdarahan pada penderita yang tidak memiliki gangguan pembekuan darah. penurunan napas. Rekomendasi yang diusulkan adalah sebagai berikut : . panas dan nutrisi dan profilaksis terhadap deep vein trombosis. . sirkulasi. penyebab Perdarahan. kadar gula darah. Rekomendasi lama menyebutkan bahwa tekanan darah sistol dipertahankan dibawah 180mmHg. Penurunan tekanan darah dibawah 160/90mmHg sangat berhubungan dengan penurunan keadaan neurologis pada 7% penderita dan terjadi perluasan daerah lesi pada 9%. oksigenasi. Namun menunjukan perbaikan apabila dilakukan penurunan tekanan darah pada 6jam pertama. Pada Perdarahan Intraserebral beberapa peneliti memakai dosis 40-16-ug/kg. umur. Perdarahan yang berlangsung 3-4jam pertama sangat berpengaruh terhadap prognosis penderita. sedangkan beberapa penelitian baru menyatakan bahwa teknan sistolik dibawa 210mmHg tidak menambah luas dari lesi. Penatalaksanaan komplikasi akibat adanya darah diotak meliputi Penatalaksanaan terhadap peningkatan tekanan intraserebral. 1.menghilangkan faktor mekanik maupun kimia yang bisa menyebabkan jejas otak.

Elevasi kepala Elevasi kepala terhadap tempat tidur sekitar 30 derajat dengan manfaat menurunkan tekanan intraserebral. etomidate. 4. sehingga bisa menutupi kejang. namun meningkatkan resiko terjadinya pneumoni. Analgesik dan sedasi Obat yang sering dipakai adalah propofol. 5. 8.- Jika tekanan sistolik diatas 180 dan MAP>130mmHg dan tak ada tanda peningkatan intracranial. midazolam untuk sedasi dan morfin atau alfentanil untuk analgesik dan antitissif. 7. Komplikasi pemakaian obat ini adalah hipovolemi dan hiperosmotik. (Broderick et al. 2007) 6. Terapi osmotic Obat yang sering dipakai adalah manitol yang efektif untuk menarik caoran dari jaringan otak yang mengalami edema ataupun tidak. Bila drainase dilakukan dengan pengawasan yang ketat tekanan intracranial melalui kateter maka drainase bisa dilakukan dengan efektif dan aman. Harus diperhatikan bahwa kepala harus berada ditengah. Blokade neurpmuskular Apabila penderita tidak memberikan respon terhadap analgesik dan sedasi mungkin bisa dipertimbangkan penggunaaan obat yang menghambat neuromuskuler.. Hiperventilasi . Manitol menurunkan viskositas darah dan bisa menyebabkan reflek vasokonstriksi dan menurunkan volume vaskuler darah otak. Pengaliran cairan serebrospinal Peran ventrikulostomi kurang banyak diteliti dan hasilnya sering dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi. maka pertimbangkan penurunan tensi secara perlahan. Osmolalitas serum harus dipertahankan antara 300-320 mOSM/kg tetapi data mengenai ambang batas tersebut belum diketahui. 3.

Barbiturat Barbiturat dosis tinggi sangat efektif untuk menurunkan hipertensi intraserebral yang refrakter tetapi tidak efektif dan sangat merugikan bila dipakai sebagai obat utama pada kasus cedera otak. Pengaturan kadar glukosa Menurut AHA guidelines 2003 bahwa untuk penanganan hiperglikemi dianjurkan untuk menjaga kadar gula darah tetap dibawah 300mg/dL (kurang dari 16. Penelitian menunjukan bahwa . Cara kerjanya adalah dengan menurunkan kerja metabolic otak. Pemberian sebaiknya secara intravena lalu dilanjutkan dengan per oral setelah Pasien pulang. Obat anti epilepsy Kejang pada Perdarahan otak berhubungan dengan terdesaknya jaringan otak yang menggeser garis tengan setelah terjadi Perdarahan didalam jaringan otak. Teatpi metode ini kurang disukai Karena dapat menyebabkan berkurangnya aliran darah diotak. Target CO2 untuk merangsang hiperventilasi adalah 30-35mmhg. Pemberian obat antiepilesi setelah terjadinya Perdarahan intraserebral akan mengurangi resiko terjadinya kejang awal terutama pada penderita yang mengalami Perdarahan didaerah lobus. Penatalaksanaan suhu tubuh Suhu otak diketahui adalah sebagai faktor yang bisa menyebabkan iskemi pada otak.Cara ini merupakan cara yang efektif untuk menurunkan tekanan intraserebri dengan reaktovasi CO2 pada pembuluh dara intraserebral adalah mekanisme yang terlibat dalam pengaturan aliran darah otak. 2007) 9. dan menurunkan aliran darah otak sehingga menurunkan tekanan intracranial. (Broderick et al. Obat yang digunakan dalam kasus tersebut adalah benzodiazepin seperti lorazepam atau diazepam dilanjutkan dengan fos-fenitoin atau fenitoin intravena. 12. 10.63 mmol/L) 11. penggunaan obat ini harus dimonitpr Karena efek sampingnya adlah hipotensi.

X). protrombin complex concentrate mengandung kadar vitamin K dependen factors (II. Penatalaksanaan yang cepat untuk mengatasi gangguan koagulasi untuk memperlkecil Pertumbuhan hematom dan kemungkinan pemberian obat anti koagulasi lagi.2007) Penatalaksanaan Perdarahan intraserebral akut akibat koagulasi dan fibrinolisis dan pemberian kembali terapi antitrombosis Perdarahan intraserebral akibat warfarin biasanya berhubungan dengan umur. Peningkatan INR antara 2-3 berubungan dengan peningkatan angka kejadian Perdarahan intracranial.5. Sebaiknya vitamin dikombinasi dengan FPP dengan dosis 15-20mm/kg dalam beberapa jam. (Kawai et al. Sebelum melakukan DVT harus dipastikan bahwa hipertensi sudah bisa dikontrol. Tindakan untuk menanggulangi efek warfarin adalah dengan vitamin K. resiko meningkat setiap kali peningkatan 0.VII. maka bisa diberikan low molecular weight heparin dosis rendah secara subkutan atau unfractionated heparin pada penderita dengan hemiplegi pada hari ke3 dan ke4. Mekanismenya adalah dengan menurunkan metabolisme otak sehingga penggunaan glukosa juga berkurang pada kasus yang membutuhkan oksigenasi Rekomendasi untuk Pencegahan deep vein trombosis dan emboli paru deep vein trombosis (DVT) dan emboli paru merupakan penyebab kematian dan kesakitan yang bisa dicegah pada penderita dengan perdarahan intraserebral akut.. Preparat ini mempunyai volume lebih kecil dari FPP dan bisa mengoreksi . fresh frozen plasma(FPP) protrombin complex concentrate dan r-FVIIa. Setelah ada tanda Perdarahan berhenti. Penderita dengan Perdarahan intraserebral dan terjadi trombosis vena proksimal yang akut dan klinisnya sesuai dengan emboli paru harus dipasang filter vena cava (Broderick et al. 2000). riwayat hipertensi dan ontensitas dari antikoagulasi.hipotermi menyebabkan pengurangan insiden kerusakan pada otak. Yang menjadi masalah adalah bagaimana mencegah atau mengobati DVT tanpa meningkatkan resiko terjadinya Perdarahan ulang. Vitamin K dibveri secara intravena dengan dosis 10mg.

2005.2004). Kerugiannya meliputi induksi tromboemboli.1997) Rekomendasi untuk Penatalaksanaan Perdarahan intraserebral akibat penggunaan obat antikoagulan dan fibrinolisis Protramin sulfat sebaiknya digunakan untuk mengatasi efek heparin dengan dosis tergantung dari kapan pemberian heparin dihentikan. faktor IX komplek/X konsentrat dan r-FVIIa bekerja dengan menormalkan nilai INR dengan jmlah volume yang tidak terlalu banyak bila dibandingkan dengan pengunaan FPP. Keputusan untuk memberikan obat anti trombotik lagi setelah Perdarahan tergantung dari Pasien keseluruhan. 1999) dan sebanyak 6% penderita yang diterapi dengan tPA intravena dan intraarterial (IMS. Keputusan untuk memberi terapi antitrombotik setelah terjaidnya Perdarahan intraserebral tergantung dari resiko terjadi emboli dan Perdarahan.masalah koagulasi lebih cepat. Perdarahan intraserebral akibat penggunaan fibrinolisis kurang baik prognosanya Karena Perdarahan yang bersifat massif dan multifocal dna kematian dalam 30 hari lebih dari 60.2004). merangsang terjadinya DVT dan emboli paru dan juga trombosis arteri sampai dessiminated intravascular coagulation. (Broderick et al. Kemampuan r-FVIIa untuk menormalkan INR pada penderita yang mendapat warfarin bisa menjadi pertimbangan untuk menggunakan obat tersebut pada Perdarahan intraserebral spontan akibat warfarin (Mayer et al. (NINDS_tPA. Perdarahan intraserebral akibat fibrinolisis Pengobatan obat trombolitik untuk penderita stroke infark seringkali diikuti dengan Perdarahan intraserebral sebanyak 3-9% penderita yang diberikan tisu type plasminogen activator (tPA) (Demanchuk et al. freeman et al. Protrombin kompleks konsentrat.Penderita dengan oerdarahan akibat warfarin harus diberi vitamin K dahulu ditambah obat untuk mengganti faktor pembekuan. Pada Pasien yang sangat memerlukan terapi terutama yang bisa terjadi tromboemboli bisa diberikan warfarin mulai dari 7 sampai 10 hari setelah terjadinya stroke perdarahan. 2005) Terapi bedah untuk Perdarahan intraserebral rekomendasinya dalah sebagai berikut : .

olahraga. PENCEGAHAN Pencegahan stroke adalah hal yang sangat penting pada kelompok umur muda demi masa depan mereka. DIAGNOSIS BANDING Meliputi penyakit yang menyebabkan kelumpuhan : - hipo/hiperglikemi . Pengobatan hioertensi adalah cara terbaik untuk mencegah Perdarahan ulang. turunkan berat badan. Kraniotomi dini akan meningktkan resiko Perdarahan ulang. Tidak ada salah satu cara yang efektif dalam mencegah stroke pada tingkat umur ini. Tidak ada rekomendasi khusus untuk kelompok umur ini. (Furie et al. berhenti merokok. Pencegahan utama adlah dengan periksa rutin hipertensi. gula darah. makan makanan bergizi sehat. Kraniotomi kurang dari 12 jam dengan menggunakan metode non invasive Terbukti efektif. 2005) Rekomendasi yang tepat untuk melakukan pembedahan Tidak ada bukti yang kuat bahwa dengan melakukan tindakan kraniotomi akan menurunkan angka kematian. 2011). Pada umumnya mengubah faktor resiko adalah Pencegahan terbaik. Beberapa faktor seperti alcohol. Kraniotomi semakin lama akan semakin memperburuk keadaan Pasien. Pada penderita dengan bekuan darah dijaringan otak yang berada 1cm dari permukaan maka dilakukan evakuasi supratentoral dengan cara kraniotomi dalam waktu 96 jam setelah onset tidak dianjurkan (Broderick et al. merokok. dan penggunaan kokain adalah faktor resiko yang harus dihilangkan untuk mencegah Perdarahan ulang. Terapi minimal invasuf adalah untuk membuang bekuan darah masih dipertanyakan hasilnnya.- Penderita dengan Perdarahan otak kecil >3cm yang mengalami penurunan - neurologis Pada penderita yang mengalami kompresi dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel sebaiknya dilakukan tindakan bedah secepat mungkin Meskipun pemberian urokinase secara infus stereostatik kedalam rongga bekuan dalam 72 jam pertama bisa mengurangi bekuan darah dan resiko kematian tetapi resiko terjadinya Perdarahan ulang masih besar sehingga terapi akhir belum diketahui.

2006) Prognosis diseksi aorta lebih baik daripada diseksi vertebra. 1985. Biasanya disebabkan pseudoaneurisma dan prognosisnya lebih buruk disbanding diseksi ekstrakranial Karena bisa menyebabkan Perdarahan subaraknoid di fossa posterior dan kemungkinan terjadinya Perdarahan ulang. 2002) Broderik dkk menyatakan bahwa angksa kematian 30 hari pertama adalah 35-52% setngah dari angka tersebut terjadi pada dua hari pertama. 1991) Angka kematian stroke Perdarahan dalam 30 hari berkisar antara 20-36 % untuk Perdarahan otak (Jacobs et al. dan 65% untuk batang otak (Flaherty et al. Angka kematian 1 tahun pertama untuk Perdarahan intraserebral bervariasi tergantung lokasi. Besarnya volume Perdarahan dan nilai GCS saat masuk rumah sakit sangat menentukan prognosis kematian dalam 30 hari. 2014. penyebaran intraventrikuler (Daverat et al. 1997). Blunt and Galton. Management hemorrhagic stroke in young adult patients. 51% untuk lokasi dalam. disfungsi neurologis sedang dan kadar fibrinogen rendah akan menghasilkan prognosis yang baik (Broderick et al. ukuran hematom. .- Hematom subdural Periodik paralisis Multiple sclerosis Kejang fokal KOntusio serebri Ensefalitis migrain hemiplegik Radikulopati Neuropati Kelainan NMJ Wernicke ensefalopati PROGNOSIS Prognosis tergantung dari letak dan luasnya lesi. Clinical practice in neurology. Surabaya. - SugiantoP. 10% penderita dengan diseksi arteri vertebra meninggal pada fase akut sekunder akibat PIS. 42% untuk serebelar. 2007) Beberapa faktorr yang menetukan prognosis adalah tingkat kesadaran saat kejadian. Lokasi di kortex. 57% untuk lobar. (Hart and Easton.