Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,
Dr….
Di ___________________
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim seorang pasien tersangka TB Paru / TB Paru ( Mohon diisi
dan dilengkapi)

Nama
: ________________________________________
Umur
: ________ Tahun
Jenis Kelamin
: __________________
Alamat
: ________________________________________
Telepon/Hp : _________________________
Pekerjaan
: __________________
 Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………
…………………….
 Riwayat Pengobatan OAT dahulu:
 Ada :
 Kategori 1
Tahun : ...........
1. Sembuh
2. Pengobatan Lengkap
3. Putus
4. Gagal
 Kategori 2
Tahun : ............
1. Sembuh
2. Pengobatan Lengkap
3. Putus
4. Gagal
 Tidak ada
• Riwayat Pengobatan OAT sekarang:
 Ada:
 OAT KDT/FDC Kategori 1
→ Tahap
: .................
→ Dosis
: .................
→ Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201
..
 OAT bukan KDT/FDC Kategori 1
→ Tahap
: ................
→ Nama dan dosis obat : .................................................
→ Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201 ..
 OAT KDT/FDC Kategori 2
→ Tahap
: .................
→ Dosis
: .................
→ Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201
..
 OAT bukan KDT/FDC Kategori 2
→ Tahap
: ................
→ Nama dan dosis obat : .................................................
→ Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201 ..
 Tidak ada
Hasil pemeriksaan:


Sputum BTA:
 Ada > BTA I
....
> BTA II
…..
> BTA III ..…
 Tidak ada
 Foto Rontgen Toraks/Dada
 Ada (Jika ada harap dibawa)
 Tidak ada.
Diagnosis penyakit penyerta(selain TB Paru)…..
Terapi diluar OAT:…….

Mohon penatalaksanaan selanjutnya dibidang TS, kami ucapkan terima kasih
Ketapang, …….................... 201..
Petugas yang merujuk
(_________________)
No HP........................
Catatan: No telp/Hp petugas yang merujuk dilampirkan