Anda di halaman 1dari 48

Referat nefrologi

Persiapan dan pelaksanaan renal replacement therapy pada pasien PGK

Oleh:
Dr. HERLINA

Pembimbing :
Dr. AUMAS PABUTI, SpA.MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS


RSUP Dr. M.DJAMIL PADANG
2015

BAB I
1

PENYAKIT GINJAL KRONIK


Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan global dengan insidensi
dan prevalensi yang terus meningkat, prognosis yang buruk, serta biaya perawatan yang
mahal. Konsekuensi utama PGK tidak hanya progresifitas menjadi gagal ginjal terminal (end
stage renal disease), tetapi juga risiko kardiovaskular yang meningkat. Kerusakan ginjal dapat
berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan satu atau lebih kelainan komposisi urin
atau darah, adanya kelainan dalam pemeriksaan pencitraan atau dari biopsi ginjal.1,2,3,4,5,6,7
Seorang anak dikatakan menderita PGK jika terdapat salah satu dari kriteria di bawah
ini:1,2,3,4
1. Kerusakan ginjal >3 bulan yang didefinisikan sebagai abnormalitas struktur atau
fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan LFG yang bermanifestasi sebagai satu atau
lebih gejala:
a. Abnormalitas komposisi urine atau darah
b. Abnormalitas pemeriksaan pencitraan
c. Abnormalitas biopsi ginjal
2.

LFG <60 mL/menit/1,73 m2 selama >3 bulan dengan atau tanpa gejala kerusakan

ginjal lain yang telah disebutkan.


PGK diklasifikasikan menjadi 5 derajat dengan tujuan untuk pencegahan, identifikasi
awal kerusakan ginjal, dan penatalaksanaan seperti yang tercantum pada tabel 1 berikut.7
Tabel 1. Klasifikasi PGK1,2,3,7

Penyebab PGK pada anak usia <5 tahun yang paling sering adalah kelainan
kongenital, misalnya displasia atau hipoplasia ginjal, atau uropati obstruktif, sedangkan pada
usia >5 tahun penyebab tersering PGK adalah penyakit yang diturunkan seperti penyakit
ginjal polikistik atau penyakit didapat (glomerulonefritis).1,3
2

Manifestasi klinis PGK dapat berupa peningkatan tekanan darah akibat kelebihan
cairan dan produksi hormon vasoaktif (hipertensi, edema paru, dan gagal jantung kongestif),
gejala uremia (letargis, perikarditis hingga ensefalopati), gangguan pertumbuhan, akumulasi
kalium dengan gejala malaise hingga keadaan fatal yaitu aritmia, gejala anemia akibat
sintesis eritropoeitin yang menurun, hiperfosfatemia dan hipokalsemia akibat defisiensi
vitamin D3, serta asidosis metabolik akibat penumpukan sulfat, fosfat, dan asam urat.8
Penderita PGK dapat mengalami eksaserbasi akut dengan perburukan fungsi ginjal
yang mendadak sehingga terjadi gangguan-gangguan dalam mempertahankan homeostasis
cairan tubuh, keseimbangan asam basa, elektrolit, dan eliminasi zat-zat sisa. Manifestasi
eksaserbasi akut berupa gejala-gejala kelebihan cairan (gagal jantung dan/ edema paru),
aritmia karena hiperkalemia atau gejala uremia, keadaan tersebut merupakan kedaruratan
medis yang harus ditangani segera dengan dialisis akut. Manifestasi seperti ini susah
dibedakan dengan gejala-gejala PGK derajat 5 ( gagal ginjal terminal ), perbedaannya terlihat
setelah penanganan keadaan akut dengan dialisis akut. Bila setelah dialisis akut dihentikan
gejala-gejala muncul kembali berarti penderita mengalami gagal ginjal terminal dan harus
dilanjutkan dengan dialisis kronik sambil menunggu kemungkinan untuk dilakukan
transplantasi ginjal.8
Tatalaksana utama pada penderita PGK dengan eksaserbasi akut adalah dengan
dialisis akut, sedangkan pada gagal ginjal terminal atau PGK derajat 5 sementara dilakukan
dialisis kronik sebelum transplantasi ginjal. Tatalaksana PGK lainnya adalah dengan terapi
suportif dan substitusi, meliputi tatalaksana untuk hipertensi, anemia, mengatur kadar
kalsium, menjaga keseimbangan asam basa dan nutrisi.8
End stage renal disease ( ESRD ) adalah keadaan klinis kerusakan ginjal yang
progresif dan ireversibel yang terjadi apabila sekitar 90% dari massa nefron telah hancur, atau
hanya sekitar 200.000 nefron yang masih utuh. Ditandai dengan nilai LFG < 15
ml/mn/1,73m2 dan clearance creatinin 5-10 ml/menit bahkan lebih rendah, peningkatan
kreatinin serum dan kadar BUN di atas normal, urin menjadi isoosmotis dengan plasma pada
berat jenis yang tetap sebesar 1,010 dan oliguri, serta kegagalan fungsi pengaturan metabolik
dan cairan atau elektrolit dalam tubuh yang menyebabkan terjadinya uremia atau azotemia,
sehingga apabila tidak dilakukan terapi pengganti seperti dialisis atau transplantasi ginjal
dapat menyebabkan kematian.9

Insiden ESRD di USA sekitar 14 per juta populasi usia 0-19 tahun. Penyebab ESRD
tersering adalah anomali perkembangan ginjal, uropati obstruktif, GSFS, nefropati refluks
dan penyakit ginjal polikistik.10
Tabel 2. Penyebab tersering end stage renal disease pada populasi anak10

BAB II
RENAL REPLACEMENT THERAPY
Renal replacement therapy (RRT) adalah terapi penggantian fungsi ginjal, baik berupa
transplantasi ginjal, hemodialisis atau peritoneal dialisis. Semua bentuk renal replacement
therapy (RRT) berdasarkan pada prinsip transport air dan zat terlarut melewati membran
semipermeabel dan kemudian membuang produk sisa. Setiap penderita PGK sebaiknya
direncanakan untuk menjalani transplantasi, dan sebelum sampai pada pelaksanaan program
transplantasi, penderita dipersiapkan untuk menjalani dialisis sebagai pengganti fungsi
ginjal.8 Terdapat 2 kriteria yang mempengaruhi klinisi dalam pemilihan metode dialisis :
indikasi dialisis dan status klinis pasien keseluruhan. Faktor lain yang memiliki peranan
dalam pemilihan metode adalah usia pasien, faktor medis (peritoneum intak atau tidak),
lokasi geografis pusat medis, dan adanya pengasuh yang tepat.11
Indikasi absolut dialisis kronik pada anak dengan gagal ginjal:11
1. Hipertensi tidak terkendali, hipertensi ensefalopati
2. Gagal jantung kongestif : kardiomiopati
3. Perikarditis, tamponade
4. Neuropati perifer : parestesi, disfungsi motorik
5. Osteodistrofi ginjal : kalsifikasi tersebar, deformitas tulang
6. Depresi sumsum tulang : anemia berat, leukopenia, trombositopenia.
Manajemen konservatif PGK sebelum RRT
Ketika anak didiagnosis penyakit ginjal kronik, harus dilakukan pemeriksaan dan
tindakan untuk memperlambat progresifitas perburukan ginjal, dan mencegah serta
mengobati komplikasi sebelum end stage renal disease (ESRD) atau PGK stadium V yang
sudah memerlukan renal replacement therapy (RRT) berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
Persiapan yang cukup untuk renal replacement therapy (RRT) biasanya membutuhkan waktu
6 bulan sampai 1 tahun.12
Untuk tata laksana yang lebih baik dalam memperlambat progresifitas gagal ginjal
dan mencegah komplikasi, dibutuhkan pendekatan multi disiplin. Akan lebih baik jika pasien
dirujuk ke pusat spesialisasi untuk tata laksana jika LFG sudah dibawah 40-50 ml/mnt/1,73
m2, ketika komplikasi mulai muncul dan harus cepat dilakukan tindakan untuk mengurangi
tingkat progresifitas gagal ginjal. Selanjutnya dibutuhkan kerjasama yang baik antara tim
5

kesehatan dengan pasien dan keluarga dalam perawatan jangka lama dialisis atau
transplantasi ginjal. Sudah terbukti bahwa pasien yang ditatalaksana di pusat spesialisasi saat
tahap awal memiliki luaran yang lebih baik.12
Strategi khusus untuk memperlambat progresifitas :12
-

Membatasi intake protein sesuai intake harian yang direkomendasikan.


Kontrol hipertensi
Mengurangi proteinuria :ACEI (ramipril atau lisinopril) atau ARB (losartin)
Mengurangi hiperlipidemia : diet restriksi lemak lebih dahulu sebelum

mempertimbangkan penggunaan obat penurun lemak.


Kontrol hiperkalsemia : mengurangi atau menghentikan suplemen kalsium dan

vitamin D aktif
Menjaga hidrasi dan menghindari hipotensi
Menghindari bahan nefrotoksik, seperti aminoglikosida dan herbal yang tidak

diketahui
Menghentikan rokok
Mengurangi berat badan pada anak obesitas

Pencegahan dan tata laksana komplikasi12

Malnutrisi dan diet


- Intake kalori yang cukup dengan mengacu kepada intake harian yang
direkomendasikan
-

(sesuai

usia

untuk

mencukupi

kebutuhan

untuk

pertumbuhan)
Kandungan kalori pada makanan bisa diperkaya dengan suplementasi dalam
bentuk polimer glukosa atau emulsi lemak, atau penggunaan makanan siap saji

tinggi kalori seperti Nepro dan Isocal


Makanan enteral untuk meningkatkan intake pada anak dengan pertumbuhan

yang buruk yang tidak berhasil dengan makanan suplementasi.


Intake protein yang cukup untuk pertumbuhan tetapi tidak berlebihan pada
uremia, asidosis metabolik atau hiperkalemia ( menurut intake harian yang

direkomendasikan untuk protein pada fungsi ginjal yang berbeda)


Penilaian nutrisi berkala
Nasehat untuk menghindari makanan tertentu, seperti belimbing (bisa

mengendapkan hiperoksaluria sehingga memperburuk gagal ginjal)


Menjaga hidrasi, keseimbangan asam basa dan elektrolit
Hiperparatiroid
- Dimonitor dengan kadar kalsium, fosfat, alkali fosfatase, paratiroid dan

rontgen lutut atau pergelangan tangan untuk melihat osteodistrofi


- Tata laksana dengan mengontrol hiperfosfatemia dan terapi vitamin D aktif
Osteodistrofi ginjal
- Merupakan akibat dari hiperparatiroid dan defisiensi vitamin D aktif
Anemia

- Terutama berhubungan dengan kekurangan sintesis eritropoeitin di ginjal


- Diterapi dengan human eritropoeitin.
Gagal tumbuh
- Penyebabnya multipel, termasuk malnutrisi, dehidrasi, hiponatremia, asidosis
metabolic, uremia, anemia, osteodistrofi ginjal, dan resistensi growth hormone
-

growth hormone
Kardiomiopati
- Kontrol ketat hipertensi
-

(GH)
Tata laksana adalah dengan koreksi faktor-faktor diatas dan menggunakan

bisa

mencegah

atau

memperlambat

onset

kardiomiopati
Hindari hiperkalsemia dan hiperfosfatemia untuk mencegah kalsifikasi

miokardium.
- Pemeriksaan ekokardiografi setiap tahun untuk monitoring.
Ensefalopati dan neuropati
Hal ini bisa dihindari dengan pelaksanaan renal replacement therapy secara optimal.

Persiapan renal replacement therapy12

Edukasi keluarga
Enam sampai 12 bulan sering dibutuhkan untuk pasien dan keluarga sehingga menjadi
persiapan yang lebih baik untuk dialisis atau transplantasi ginjal. Harus diberikan
penjelasan tentang berbagai metode RRT kepada keluarga. Akan sangat menolong
dengan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada kelompok pasien untuk

pemahaman yang lebih baik terhadap pilihan mereka.


Evaluasi medis
a. Untuk menilai kesesuaian dengan berbagai metode yang berbeda, termasuk
ketersediaan akses vaskular dan peritoneal untuk dialisis dan sistem urologi untuk

transplantasi.
b. Evaluasi donor hidup potensial, termasuk kondisi medis dan kondisi psikologis.
Skrining infeksi
a. Skrining infeksi termasuk HIV, HCV, HBV, EBV, CMV, campak, varicela
b. Imunisasi :
- Vaksin mati atau komponen aman, vaksin virus hidup juga aman dan
efektif pada anak dengan PGK atau dalam dialisis, tetapi secara umum
-

tidak direkomendasikan setelah transplantasi.


Sebaiknya mengikuti program vaksinasi primer sesuai daerah masing-

masing
Varicela, influenza, hepatitis B, haemophilus influenza dan streptococcus
pneumonia sebaiknya juga termasuk jika tidak tersedia pada program
vaksinasi primer.
7

Evaluasi psikososial
- Dievaluasi oleh pekerja sosial dan psikolog
- Untuk mengevaluasi keluarga untuk tindakan dialisis di rumah termsuk
-

kebutuhan dukungan sosial dan finansial


Donor yang memungkinkan membutuhkan pemeriksaan psikologis
Penyesuaian karir/pekerjaan kadang dibutuhkan bagi orang tua anak dengan

dialisis di rumah.
Untuk menilai apakah hemodialisis mempengaruhi sekolah
Bantuan keuangan mungkin dibutuhkan keluarga.

Inisiasi terapi dialisis13


Dialisis sebaiknya dimulai lebih awal pada anak dengan ESRD untuk mencegah
malnutrisi, gangguan pertumbuhan dan gejala uremia.
Direkomendasikan oleh National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality
Initiative (NKF-DOQI) bahwa dialisis sebaiknya dimulai ketika creatinine clearance
residual turun ke nilai antara 9 dan 14 ml/mnt/1,73m 2 atau urea Kt/V ginjal dibawah
2.0.
Dari metode dialisis, peritoneal dialysis (PD) adalah RRT inisial yang lebih disukai
pada anak (terutama sekali usia lebih muda dan berat lebih kecil). Untuk alasan teknis, PD
dindikasikan pada hampir semua anak usia kurang dari 2 tahun dan 80% anak kurang dari 5
tahun.11 Keuntungan dari PD adalah lebih baik dalam memelihara fungsi ginjal residual
dibanding hemodialisis (HD). PD maintenance bisa dilakukan di rumah, menghindari
kebutuhan terhadap antikoagulan, dan secara hemodinamik lebih kurang merangsang stres.
PD juga bisa dilakukan pada anak yang lebih muda dan restriksi diet lebih tidak terlalu ketat,
sehingga nutrisi lebih baik.11 keuntungan lain dari PD adalah secara teknik lebih sederhana
dan lebih mudah dikerjakan, dan merupakan pilihan yang paling tepat untuk penderita dengan
keadaan hemodinamik yang tidak stabil, serta lebih murah dari segi biaya.10,14,15
Tabel 3. Perbandingan dialisis peritoneal dan hemodialisis5

PERITONEAL DIALISIS
Dialisis adalah proses pengeluaran sisa-sisa metabolisme dan kelebihan cairan dari
darah melalui membran semipermeabel. Peritoneum merupakan selaput yang berfungsi
sebagai membran semipermeabel yang dapat berperan dalam proses dialisis, hal ini
didasarkan pertimbangan bahwa luas permukaan peritoneum kira-kira sama dengan luas
permukaan seluruh kapiler glomerulus.16
Metode peritoneal dialisis :17

Continuous Ambulatory Peritoneal Dyalisis (CAPD)


Berbagai modifikasi Automated Peritoneal Dyalisis (APD), yaitu :
- Nocturnal Intermittent Peritoneal Dyalisis (NIPD)
Terdiri dari pertukaran cairan (exchange) yang cepat pada malam hari dengan
abdomen yang kering selama siang hari. Sesuai untuk pasien dengan fungsi
ginjal residual yang baik atau pasien dengan masalah mekanik (seperti
-

kebocoran dan hernia)


Continuous Cycling Peritoneal Dyalisis (CCPD)
Terdiri dari pertukaran cairan yang cepat saat malam dengan dwelling selama

siang hari.
Tidal PD
Merupakan bentuk APD dimana hanya 50-75% dari total volume dialisat yang
bertukar (exchange) pada tiap siklus. Direkomendasikan untuk pasien dengan

hiperpermeabilitas peritoneal dengan gangguan ultrafiltrasi.


Continuous Optimized PD (COPD)
Terdiri dari pertukaran cairan yang cepat saat malam, dwelling dalam jangka
lama siang hari, dan suatu pertukaran extra saat tengah hari atau satu
9

pertukaran cairan setelah sekolah sebelum siklus malam hari. Ini dilakukan
ketika dibutuhkan clearance maksimal khususnya saat sudah terjadi anuri.

Tabel 4. Perbandingan metode PD8

Prinsip transpor zat terlarut (solut) menjadi dasar semua modalitas terapi pengganti
ginjal (renal replacement therapy).
1. Difusi adalah pergerakan zat-zat terlarut dari larutan berkonsentrasi tinggi ke larutan
berkonsentrasi

rendah

melalui

membran

semipermeabel.

Mekanisme

difusi

dipengaruhi oleh perbedaan konsentrasi dalam kedua larutan tersebut, berat molekul
zat terlarut dan resistensi membran semipermeabel.18
Difusi merupakan mekanisme utama untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme pada
dialisis peritoneal. Pada proses difusi terjadi pertukaran solut dari dua larutan yang
dipisahkan oleh membran semipermeabel, yaitu pertukaran solut yang berada dalam
darah kapiler pada peritoneum dan cairan dialisat dalam rongga peritoneum. Secara
mikroskopis anatomis membran peritoneum merupakan lapisan heterogen yang
berupa jaringan ikat fibrosa elastik yang diliputi oleh sel mesotel, sehingga dalam
proses perpindahan air dan solut dari darah ke cairan dialisat dalam rongga
peritoneum harus melewati lapisan tahanan, yaitu lapisan dari selaput darah, endotel
pembuluh darah, membrana basalis, jaringan interstitial, mesotel dan selaput dialisat.19
10

Gambar 1. Proses difusi


2. Ultrafiltrasi adalah proses perpindahan air dan zat-zat terlarut yang permeabel
melalui membran semipermeabel, karena adanya perbedaan antara tekanan hidrostatik
dan tekanan osmotik.

Ultrafiltrasi hidrostatik. Pergerakan air terjadi dari kompartemen bertekanan


hidrostatik tinggi ke kompartemen yang bertekanan hidrosatik rendah.
Ultrafiltrasi

hidrostatik

tergantung

pada

tekanan

transmembran

(transmembrane pressure/TMP) dan koefisien ultrafiltrasi (KUF).

Ultrafiltasi osmotik. Perpindahan air terjadi dari kompartemen yang


bertekanan osmotik rendah ke kompartemen yang bertekanan osmotik tinggi,
sampai tercapai keadaan tekanan osmotik di dalam kedua kompartemen
tersebut seimbang.

Pada dialisis peritoneal yang paling berperan adalah ultrafiltrasi akibat perbedaan
tekanan osmotik. Proses ini terjadi bila konsentrasi larutan di salah satu sisi membran
lebih rendah, artinya molekul air lebih banyak dari molekul solut dan sisi lain
membran mempunyai konsentrasi larutan lebih tinggi, artinya molekul air lebih
sedikit dari molekul solut, maka air akan bergerak dari konsentrasi larutan rendah ke
konsentrasi larutan tinggi. Dalam pergerakannya molekul air akan menarik solut
kecil melalui membran sehingga akhirnya tercapai keseimbangan.18,19

11

Gambar 2. Proses ultra filtrasi


Dalam dialisis peritoneal, proses ini terjadi akibat penambahan glukosa ke dalam
cairan dialisat berupa dekstrosa 1,5%, atau 2,5%, atau 4,25%. Tekanan osmotik yang
disebabkan glukosa ini menyebabkan penarikan air dari darah ke dialisat. Dalam proses ini
glukosa dalam dialisat diabsorpsi ke dalam darah. Dalam keadaan kelebihan cairan dipakai
cairan dialisat dengan kadar glukosa 4,25% untuk menarik kelebihan cairan tersebut. Derajat
penjernihan/klirens suatu zat pada dialisis peritoneal dapat ditentukan dengan rumus :20
C = D__x___V
Pxt
C : penjernihan /klirens suatu zat (ml/menit).
D : konsentrasi suatu zat dari cairan dialisat yang telah dikeluarkan (mg/dl).
V : volume dialisat (ml).
P : konsentrasi zat dalam plasma (mg/dl).
t : interval waktu.
Dari variabel diatas, V dan t dapat diatur untuk menentukan C. dari hasil penelitian
didapatkan bahwa bila lama cairan dialisat dalam rongga peritoneum (indwelling) 60 menit,
besar difusi urea mencapai 70% dan mencapai 100% dalam 120 menit.
3. Konveksi adalah gerakan molekul-molekul lainnya akibat perbedaan tekanan
hidrostatik, yang terlarut dalam air, melalui membran semipermeabel. Akibat adanya
12

tekanan hidrostatik, molekul-molekul kecil dan besar cenderung berpindah hingga


tercapai keadaan keseimbangan, sesuai dengan ukuran yang dapat dilalui oleh
membran semipermeabel. Molekul besar tidak dapat berpindah.18,19

Gambar 3. Proses konveksi


Pergerakan transperitoneal dari air
Tenaga yang menggerakkan air, melewati membran peritoneum selama dialisis adalah
glukosa yang menimbulkan derajat osmotik. Derajat osmotik glukosa dari 1 mOsm glukosa
menghasilkan derajat hidrostatik sekitar 19 mmHg. Dianggap konsentrasi glukosa plasma
adalah 100 mg/dl, maka derajat hidrostatik maksimal untuk ultrafiltrasi yang ditimbulkan
oleh glukosa 1,5 % atau 4,25% adalah 1481 mmHg (78 mOsm) dan 4391 mmHg
(231mOsm).
Untuk mengukur kinetik dari pergerakan air melewati membran peritoneal dapat
dilihat dengan berbagai cara, antara lain dengan cara mengukur volume dialisat setelah
beberapa waktu cairan dialisat berada dalam rongga peritoneum. Pada pengukuran cairan
dialisat setelah berlangsung 30 menit dari 6 anak yang ditambahkan glukosa 1,5%, 4,24% dan
2,5% didapatkan volume tambahan masing-masing 6%, 16,5% dan 13%. Hasil yang hampir
sama diperoleh pada penderita dewasa.21

13

Gambar 4. Perubahan Volume Intraperitoneal Setelah Pemberian Cairan Dialisat Dengan


Berbagai Konsentrasi Glukosa.20
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi transport dari solute air pada peritoneum,
antara lain : jumlah volume dialisat; lama dari inflow, dwelling dan outflow; kadar glukosa
dari dialisat; temperature dari dialisat, makin tinggi temperature dari dialisat akan
meningkatkan klirens peritoneal sampai 30-35%. Proses dialisis berbanding lurus dengan
keasaman. Pada pH asam akan mempengaruhi mikrosirkulasi untuk mengadakan dilatasi.
Peranan asetat pada cairan dialisat mempengaruhi arteriole.19,21
Prosedur dialisis peritoneal
Cairan dialisat yang digunakan yaitu cairan standar yang mengandung glukosa 1,5%,
komposisi elektrolit yang hampir sama dengan cairan ekstraseluler tubuh, tetapi tidak
mengandung kalium. Cairan yang tersedia Perisolution dari Otsuka dengan konsentrasi
glukosa 1,5%, Dianeal dari Baxter dengan konsentrasi glukosa 1,5%, 2,5% dan 4,25%.22
Kateter yang digunakan:22

Rigid plastic catheter/polythelene catheter dengan stilet.


Jenis ini yang tersedia di Indonesia yaitu buatan Otsuka dan Amecath (Ameco
Medical Industries, Egypt). Jenis kateter ini digunakan untuk dialisa peritoneal 48-72

jam.
Tenckhoff catheter dan modifikasinya.
Terbuat dari silicon yang bersifat inert. Dapat dipasang untuk waktu yang lama. Untuk
dialisa peritoneal akut yang diperkirakan lama dipakai jenis kateter ini.

14

Gambar 5. Jenis Kateter Dialisis Peritoneal


Pelaksanaan dialisis peritoneal:22
Volume cairan dialisa pada awalnya diberikan 15-20 ml/kgBB, kemudian secara bertahap
dinaikkan menjadi 40-50 ml/kgBB pada bayi dan anak kecil atau menjadi 30-40 ml/kgBB
pada anak yang lebih besar.
Heparin 500-1000 unit/L ditambahkan ke dalam cairan dialisat dalam 3 siklus pertama dan
diteruskan selama cairan dialisat berwarna merah
Cairan dialisa dimasukkan ke dalam rongga peritoneum (inflow) dalam 5-10 menit, lalu
dibiarkan selama 30 menit (dwelling), kemudian dikeluarkan dalam 10-20 menit (outflow).
KCl ditambahkan 3-4 mEq/L pada cairan dialisa bila kadar K plasma <4 mEq/L.
Konsentrasi glukosa dalam cairan dialisa (1,5%, 2,5%, 4,25%) dipilih bergantung pada
balans cairan. Pada keadaan kelebihan cairan tubuh, digunakan cairan dialisa dengan
konsentrasi glukosa lebih tinggi dari standar (1,5%), dengan maksud untuk menarik
kelebihan cairan tersebut.
Pengawasan dan pencatatan
Tanda-tanda vital dicatat pada akhir setiap siklus sampai keadaan penderita stabil.
Pengukuran berat badan selama dialisa dilakukan 2-3 kali dalam sehari. Perhitungan balans
cairan sangat penting termasuk cairan yang keluar dari tubuh (muntah, diare) harus diganti.
Pemeriksaan hematologis, ureum, kreatinin, elektrolit, glukosa, protein sebelum dan selama
dialisis untuk evaluasi pengobatan dan mencegah komplikasi. Pemeriksaan jumlah sel dan
kultur dari cairan dialisis dilakukan tiap hari.18,22
Tabel 5. Time table pemeriksaan klinis dan biokimia pada pasien anak yang menjalani PD
kronik18
15

Parameter untuk dievaluasi


Frekuensi
Pemeriksaan klinis
Setiap bulan
Tinggi
Berat
Lingkar kepala (pada bayi)
Tekanan darah
Ureum dan kreatinin
Elektrolit serum
Status asam basa
Hemoglobin / hematokrit
Albumin serum
Volume urin harian
Feritin serum
Setiap 3 bulan
Besi serum
TIBC
Alkali fosfatase
Hormone parathyroid
Kt/V ureum dan creatinine clearance dari

pengumpulan urin dan dialisat 24 jam


Pemeriksaan neurodevelopmental
Monitoring tekanan darah di poli
Ekokardiografi
Bone age

Setiap 12 bulan

Kontra indikasi peritoneal dialisis18


Kontra indikasi absolut:

Omphalocele
Gastroschisis
Bladder extrophy
Hernia diafragmatika
Cavum peritoneal obliterasi
Gagal membran peritoneal

Kontra indikasi relatif :

Situasi yang tidak memungkinkan untuk dialisis di rumah


Tidak adanya pengasuh yang tepat
Baru selesai bedah abdomen mayor

Komplikasi PD :18

Peritonitis
Komplikasi mekanik : nyeri, hemoperitonium, hernia abdominalis, hydrothorax.

HEMODIALISIS
16

Hemodialisis adalah suatu proses pemisahan zat tertentu (toksin uremik) dari darah
melalui membran semi permeabel di dalam dialiser, dan selanjutnya dibuang melalui cairan
dialisat. Pada hemodialisis, pengeluaran zat terlarut dan kelebihan cairan terjadi dengan cepat
(3-5 jam) sehingga diperlukan pada pasien dengan gangguan elektrolit, kelebihan cairan dan
hiperkatabolik yang memerlukan koreksi cepat. Perubahan zat terlarut dan pengeluaran cairan
yang terlalu cepat dapat menyebabkan hipotensi sehingga tidak dapat ditolerir oleh pasien
dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil. Sedangkan dialisis peritoneal mempunyai
kemampuan mengeluarkan zat terlarut dari darah 1/8 dari hemodialisis, dan kemampuan
mengeluarkan cairan dari hemodialisis.23,24
Akses vaskular merupakan bagian yang penting dalam sistem hemodialisis dan
mempengaruhi keberhasilan terapi dialisis tersebut. Akses vaskular dibedakan menjadi akses
sementara (temporary access) dan akses tetap (permanent access). Akses vaskular sementara
digunakan pada pasien gagal ginjal akut, pasien gagal ginjal kronis sementara menunggu
akses tetap dapat digunakan, atau pasien dialisis peritoneal dan transplantasi yang
membutuhkan hemodialisis sementara, atau pada pasien yang memerlukan plasmaferesis atau
hemoperfusi. Sedangkan akses vaskular tetap (permanent access) digunakan pada penderita
yang memerlukan hemodialisis jangka panjang. Pemilihan akses vaskular tergantung pada
kedaruratan melakukan dialisis, waktu yang tersedia untuk mempersiapkan akses vaskuler,
serta keadaan pembuluh darah pasien.8,23,24
Akses vaskuler sementara yang menjadi pilihan adalah kanulasi vena per kutan
melalui vena sub klavia, vena jugularis interna, atau vena femoralis, dan pirau arteriovenosa
yang biasa digunakan sebagai akses vaskular hemodialisis pada anak terutama dengan berat
badan kurang dari 20 kg. Sedangkan akses vaskuler tetap dibuat secara sub kutan dengan
membuat anastomosis pada anggota gerak antara arteri besar dan vena terdekat (fistula arteri
vena) yang mula-mula ditemukan oleh Brascia-CiminoTM atau dengan interposisi komponen
graft antara arteri dan vena terdekat.8,23,24
Tabel 6. ukuran dan lokasi akses vaskuler berdasarkan berat badan anak

17

Hemodialisis menggabungkan ketiga prinsip transpor solut dan air, yaitu difusi,
ultrafiltrasi dan konveksi. Darah pasien melalui dialiser yang bertindak selaku membran
semipermeabel. Aliran dialisat melalui dialiser di bagian luar membran semipermeabel, dan
bertindak sebagai media tempat molekul dari darah dapat berdifusi. Adanya tekanan
hidrostatik yang melalui membran dialiser menimbulkan ultrafiltrasi air dari darah, seiring
pemindahan molekul secara konveksi, sampai dengan batas ukuran pori-pori membran
dialisis.25
Sistem hemodialisis terdiri atas 3 elemen dasar, yaitu sistem sirkulasi darah di luar
tubuh (ekstrakorporeal), dialiser (ginjal buatan), dan sistem sirkulasi dialisat.
1. Sistem sirkulasi darah ekstrakorporeal
Sistem ini dimulai dari pembuluh darah yang akan mengalirkan darah kepada sistem
sirkulasi darah. Pembuluh yang langsung dapat dipakai tanpa persiapan lebih dulu adalah
vena di paha dan di dekat leher. Pembuluh darah yang disiapkan sebagai sarana untuk
hubungan sirkulasi yaitu pembuatan fistula arteriovenosa atau fistula arteri-vena di lengan
yang berfungsi menghubungkan arteri dan vena sehingga aliran darah di vena tinggi
(arteriovenous fistula/Cimino fistula). AV Shunt yaitu pemasangan kanula di pembuluh darah
lengan atau kaki (Scribner Shunt). Pilihan lain adalah dengan pemasangan graft khusus.25

18

Gambar 5. Lokasi anastomosis arteri-vena


2. Dialiser
Dialiser adalah suatu alat berupa tabung atau lempeng, terdiri dari kompartemen darah
dan kompartemen dialisat yang dibatasi oleh membran semipermeabel. Darah dialirkan pada
satu sisi, dan dialisat pada sisi yang bersebelahan. Tekanan transmembran dapat disesuaikan
dengan mengatur kecepatan aliran darah dan dialisat. Di dalam dialiser terjadi proses
pencucian darah melalui proses difusi dan ultrafiltrasi, sehingga dihasilkan darah yang
sudah bersih dari zat-zat yang tidak dikehendaki.25

Gambar 6. Dialiser
3. Sistem sirkulasi dialisat
19

Dialisat terbentuk dari 2 bahan yaitu cairan dialisat pekat dan air. Dialisat dapat
dicampur terlebih dahulu (batch system) atau dicampur secara otomatis sambil hemodialisis
berjalan (on line proportioning system). Dialisat terdiri atas natrium, kalium, kalsium,
magnesium, asetat/bikarbonat, klorida, dekstrosa, dan air. Dialisat dipompa dan dialirkan
dalam sirkulasi dialisat dengan kecepatan 500 ml/menit menuju ke dialiser, kemudian keluar
menuju drain.25

Gambar 7. Skema hemodialisis


Komplikasi hemodialisis :25
1. Hipotensi intradialisis
Hipotensi terjadi karena pergerakan cairan dari ekstaselular ke intraselular karena
penurunan osmolalitas serum, gangguan aktivitas simpatis, dan vasodilatasi sebagai
respon terhadap dialisat yang hangat. Terapinya adalah pemberian salin normal 5
ml/kgBB dan penghentian ultrafiltrasi.
2. Disequilibrium
Gejalanya adalah sakit kepala, mual, pusing dan berlanjut menjadi disorientasi, kejang
dan koma. Hal ini disebabkan karena kadar ureum plasma turun lebih cepat dari pada
ureum di sel otak sehingga terjadi resultan pergerakan air ke dalam sel otak secara
osmosis. Gejala bisa hilang spontan tetapi jika berat diterapi dengan manitol IV 1
gram per 10% berat badan. Disequilibrium bisa dihindari dengan memastikan
penurunan kadar ureum selama terapi tidak terlalu cepat atau terlalu besar.
3. Hemolisis
20

Terjadi karena overheating, kontaminasi atau hipotonisitas dialisat, kekacauan aliran


atau pompa tidak berfungsi. Dialisis harus dihentikan dan periksa kalium segera.
Hemolisis bisa berlangsung selama beberapa jam. Gejalanya adalah nyeri, mual dan
darah vena tampak berwarna gelap.
4. Emboli udara
Udara bisa memasuki sirkuit dan ini terjadi sebelum pompa dimana darah berada
dalam tekanan negatif. Hal ini jarang terjadi karena detektor udara akan menghentikan
aliran.
5. Anafilaksis
Ini lebih sering terjadi setelah penggunaan pertama kali (first use syndrome).
Disebabkan oleh aktivasi komplemen plasma atau sistem kinin oleh membran dialisis,
atau pelepasan material berbahaya yang bisa mengkontaminasi dializer selama
pembuatan atau proses sterilisasi (contoh : etilen oksida). Dialisis harus segera
dihentikan dan darah tidak dikembalikan ke tubuh pasien. Diberikan salin normal,
epinefrin subkutan atau intramuskular dan/atau hidrokortison jika diperlukan.
6. Amiloidosis
Hal ini jarang terjadi pada anak tetapi bisa terjadi pada anak yang hemodialisis dalam
waktu lama. Merupakan kondisi progresif yang disebabkan oleh akumulasi dan
polimerisasi beta 2 mikroglobulin di jaringan.
7. Komplikasi di daerah fistula seperti stenosis, iskemia tangan atau steal syndrome,
pseudoaneurisma, dan infeksi fistula. Komplikasi lain yang juga bisa terjadi adalah
fistula menjadi lebar sehingga aliran menjadi terlalu besar yang bisa mengakibatkan
gagal jantung.

21

TRANSPLANTASI GINJAL
Transplantasi ginjal adalah pengambilan ginjal dari tubuh seseorang yang kemudian
dicangkokkan ke dalam tubuh orang lain yang mengalami gangguan fungsi ginjal yang
berat dan permanen.23 Bagi kebanyakan pasien ESRD, transplantasi ginjal telah menjadi
terapi pilihan yang memiliki potensi yang sangat baik bagi peningkatan kualitas dan
produktifitas hidup.24
Transplantasi ginjal pada anak yang berhasil dilakukan pertama kali dilaporkan
pada tahun 1966. Di Amerika Serikat, rata-rata 800 transplantasi ginjal dilakukan setiap
tahun pada anak dibawah 18 tahun. Transplantasi ginjal anak dilakukan di senter dengan
spesialisasi karena faktor tehnik, metabolik, imunologis, dan fisiologis yang kompleks. Ini
melibatkan tim multidisiplin yang terdiri dari ahli bedah transplantasi, anestesi, ahli
nefrologi anak, dan ahli bedah urologi yang didukung oleh psikolog, perawat anak, dan
pekerja sosial.26
Pada tahun 2010, North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies
(NAPRTCS) melaporkan terdapat 11.603 transplantasi ginjal pada 10.632 pasien.
Kebanyakan indikasi transplantasi ginjal adalah ginjal aplasia/hipoplasia/dysplasia
(15,8%), uropati obstruktif (15,3%) dan glomerulosklerosis fokal segmental (11,7%).
Kontra indikasi mutlak transplantasi ginjal :

Infeksi aktif
Keganasan
Inkompatibilitas ABO
Penyakit neurologis progresif
Gagal multi organ

Kontra indikasi relatif transplantasi ginjal :

Riwayat keganasan
Infeksi HIV
Hepatitis B atau C
Usia kurang dari 6 bulan
Retardasi mental berat
Sumber donor transplantasi ginjal bisa berasal dari donor hidup atau ginjal dari

donor yang sudah meninggal. Transplantasi ginjal yang berasal dari donor hidup memiliki
luaran paling baik pada anak.26
Evaluasi resipien anak sebelum transplantasi termasuk anamnesis dan pemeriksaan
fisik menyeluruh, dengan pemeriksaan laboratorium komprehensif, radiografi dada, dan
elektrokardiografi sebagai langkah awal. Urinalisis dan kultur urin, pengumpulan urin 24

jam juga diperiksa secara rutin. Pemeriksaan jantung, paru, gigi dan lainnya mungkin
dibutuhkan tergantung pada komorbiditas. Pada resipien yang berpotensi juga sebaiknya
dilakukan uji tapis infeksi HIV, hepatitis B dan C, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr,
varisela dan tuberculosis. Anak sebaiknya menerima imunisasi sesuai usia, termasuk
hepatitis A dan B, varisela, pneumokokus, meningokokus, dan HPV. Layanan sosial dan
pemeriksaan psikososial juga sangat penting karena ketidak patuhan, terutama pada remaja,
merupakan penyebab penting kegagalan dan kematian pasien setelah transplantasi.26
Pada anak juga dilakukan work up hiperkogulabilitas termasuk antibody
anticardiolipin, kadar factor VIII dan homosistein, aktivitas protein S,C dan anti thrombin
III, dan mutasi pada gen prothrombin, factor V, dan metiltetrahidrofolat reduktase. Anak
dengan persoalan akses vaskuler, bedah intra abdomen sebelumnya seperti nefrektomi
bilateral, atau keadaan hiperkoagulabel seperti sindrom nefrotik, atau trombosis pembuluh
darah besar intra abdomen seperti vena cava inferior harus dievaluasi secara hati-hati.
Pasien-pasien seperti ini lebih baik dilakukan magnetic resonance angiography pre operatif
untuk memperlihatkan aliran pembuluh vena kolateral ke ekstremitas bawah dan pelvis.
Hal ini membantu pemilihan ukuran ginjal donor yang disesuaikan jika terdapat pembuluh
darah kolateral yang lebih kecil pada abdomen.26
Prosedur bedah
Tehnik bedah transplantasi ginjal pada remaja dan anak dengan berat lebih dari 30
kg secara umum sama dengan dewasa, dengan jalur retroperitoneal dan anastomosis ke
arteri dan vena iliaka eksterna. Pada anak dengan berat 20 kg atau kurang, pembuluh darah
ginjal dianastomosis ke aorta dan vena cava. Pada anak dengan berat 20-30 kg, arteri iliaka
dan vena cava sering digunakan untuk anastomosis vaskuler melalui retroperitoneal atau
intraperitoneal. Reimplantasi ureter biasanya dilakukan menggunakan ureteroneosistostomi
ekstravesika sederhana, tetapi ada juga yang menggunakan tehnik antireflux terbuka. Stent
ureter (no.7) digunakan dan disambungkan ke foley kateter ureter atau cystotomi sehingga
secara bersamaan dapat dilepaskan pada saat penghentian kateter urin.26
Pemberian cairan yang cukup diperlukan untuk menghindari aliran lambat yang
bisa menginduksi thrombosis vaskuler atau tubular nekrosis akut pada cangkokan. Di
beberapa senter, heparin dosis rendah tunggal diberikan intraoperatif sebelum menjepit
aorta dan dosis tunggal manitol IV diberikan pada saat revaskularisasi cangkokan sebagai
profilaksis terjadinya ischemic reperfusion injury. Setelah operasi, terapi aspirin digunakan
sebagai antikoagulan.26

Imunosupresi
Penggunaan obat-obat imunosupresif baru menyebabkan perbaikan luaran
signifikan pada transplantasi ginjal anak. Pemeliharaan dengan terapi imunosupresif
biasanya menggunakan tiga jenis obat, setiap obat bekerja pada tahapan yang berbeda
dalam respon imun.27
Inhibitor

calcineurin,

cyclosporine

dan

tacrolimus,

merupakan

terapi

utama

imunosupresif. Inhibitor calcineurin merupakan agen oral yang paling poten dan telah
secara luas dikembangkan untuk ketahanan singkat terhadap reaksi Graft. Efek samping
dari cyclosporine termasuk hipertensi, hiperkalemi, tremor, hirsutisme, hipertropi ginggiva,
hiperlipidemi, hiperurisemia, dan kehilangan fungsi renal secara perlahan dan progresif
dengan karakteristik pola histopatologik (juga terlihat pada resipien transplantasi jantung
dan hati). Efek samping tracolimus umumnya sama dengan cyclosporine, tetapi memiliki
resiko lebih tinggi akan terjadinya hiperglikemi dan resiko lebih rendah terhadap
hipertensi.
Prednisone seringkali digunakan bersama dengan cyclosporine, setidaknya pada bulanbulan pertama. Efek samping dari prednisone termasuk hipertensi, intoleransi glukosa,
tampilan Cushingoid, osteoporosis, hiperlipidemi, jerawat, dan depresi serta gangguan
mental lain.
Mycophenolate mofetil telah terbukti lebih efektif dibandingkan dengan azathioprine pada
terapi kombinasi dengan inhibitor calcineurin dan prednisone. Efek samping utama dari
mycophenolate mofetil adalah gastrointestinal (yang paling sering adalah diare),
leukopenia dan kadang trombositopenia.
Sironimus adalah agen imunosupresif terbaru yang sering digunakan dengan kombinasi
bersama obat-obat lain, terutama saat inhibitor calcineurin tereduksi atau tereliminasi. Efek
samping termasuk hiperlipidemi dan ulserasi oral.27
Komplikasi setelah transplantasi26
Fungsi cangkokan terlambat
Fungsi cangkokan terlambat didefinisikan sebagai kebutuhan untuk dialisis dalam minggu
pertama setelah transplantasi. Faktor risiko untuk fungsi cangkokan telambat adalah waktu
iskemi dingin memanjang (> 24 jam), pemanjangan waktu iskemia hangat, dan hipotensi
perioperatif. Usia donor yang ekstrim, seperti kurang dari 2 tahun dan lebih dari 50 tahun,

juga dihubungkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk tejadinya fungsi cangkokan
terlambat. Diagnosis diferensial fungsi cangkokan terlambat termsuk thrombosis arteri atau
vena ginjal, fokal segmental glomerulosklerosis rekuren, sindrom hemolitik uremik, dan
obstruksi atau perembesan urin.
Rejeksi akut
Rejeksi akut terjadi dalam 3 bulan transplantasi dan secara klasik ditandai oleh demam,
oliguri, hipertensi, proteinuri dan melunaknya cangkokan. Dengan adanya peningkatan
surveilan laboratorium, peningkatan kreatinin asimptomatik baru-baru ini menjadi
modalitas primer untuk skrining rejeksi.
Rejeksi akut ditatalaksana inisial dengan steroid intravena (metilprednisolon 10-15
mg/kgBB/hari selama 3 hari). Anti thymocyte globuline biasa digunakan pada resisten
steroid atau rejeksi berat (1,5 mg/kg/hari selama 5-7 hari). Untuk rejeksi diperantarai
antibody, IVIG, rituximab, dan plasmaferesis mungkin dibutuhkan.
Thrombosis vaskuler
Gagal cangkok akibat thrombosis terlihat pada 1,9% donor hidup dan 3% donor mati.
Faktor risiko resipien termasuk usia lebih muda dan hiperkoagulabilitas sebelumnya. USG
duple atau Doppler berwarna bisa digunakan untuk mengevaluasi dan tata laksana
thrombosis atau stenosis vaskular.
Komplikasi urologi
Komplikasi urologi termasuk obstruksi urin, perembesan urin, refluks vesico ureter, dan
urolitiasis. Insiden bervariasi antara 3% dan 15%, dan berkorelasi dengan adanya uropati
obstruktif atau disfungsi vesika sebelum transplantasi. Infeksi saluran kemih rekuren
setelah transplantasi bisa menjadi indikator refluks vesiko ureter dan dikonfirmasi dengan
voiding uretrosistogram.
Komplikasi infeksi
Komplikasi infeksi setelah transplantasi dihubungkan dengan tingkat morbiditas dan
mortalitas yang signifikan. Selama bulan pertama setelah transplantasi, infeksi saluran
kemih, infeksi luka, dan pneumonia sering terjadi. Antara 1 bulan dan 6 bulan setelah
transplantasi, infeksi jamur dan virus termasuk CMV, Epstein-Barr, herpes simpleks dan

varicella zoster bisa terjadi. Setelah periode kritis ini, prevalensi infeksi sama dengan
populasi umum. Vaksinasi rutin ditunda sampai 6 bulan setelah transplantasi, kecuali untuk
influenza, yang bisa diberikan setelah 1 bulan. Vaksin hidup dikontraindikasikan setelah
transplantasi. Anggota keluarga sebaiknya diimunisasi dengan vaksin influenza setiap
tahun.
Keganasan
Sebanyak 2,4% resipien anak mengalami keganasan. Lebih dari 50% keganasan tersebut
adalah PTLD (Post Transplantation Limphoprolypherative Disorder). Keganasan non
limfoproliferatif termasuk karsinoma sel skuamosa, sarcoma kaposi, melanoma, dan tumor
lain yang jarang. Virus Epstein Barr umumnya diidentifikasi sebagai agen penyebab.

Evaluasi dan monitoring setelah transplantasi


Pasien yang selesai menjalani transplantasi akan mendapat imunosupresan sehingga harus
dilakukan monitoring terhadap efek samping obat dan risiko infeksi. Untuk pemantauan
jangka panjang, komplikasi seperti rejeksi, hipertensi, risiko kardiovaskuler, rekurensi
penyakit ginjal primer, keganasan dan gagal cangkokan harus diawasi dan ditatalaksana.
Kemungkinan non compliance (tidak patuh) juga harus dipertimbangkan terutama pada
remaja.28

Monitoring bulanan28
-

Urinalisis

Tekanan darah

CaPO4, asam urat

Kolesterol, trigliserida, glukosa darah puasa

Monitoring efek samping obat

Periksa compliance obat

Mencegah dan mengatasi infeksi

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Mengawasi timbulnya rejeksi, gagal ginjal progresif, rekurensi penyakit


ginjal primer, keganasan dan komplikasi lainnya.

Monitoring tahunan28
-

Sebagai tambahan terhadap pemeriksaan diatas

LFG : creatinine clearance

Pemeriksaan radiologis tulang pada penurunan LFG atau kadar


kalsium/fosfat/paratiroid abnormal; bone age

Monitoring tekanan darah 24 jam secara rawat jalan

Ekokardiogram

Evalluasi pertumbuhan dan nutrisi

Perkembangan seksual pada anak usia pubertas

Pertimbangkan protocol biopsi ginjal setelah beberapa bulan pertama post


transplantasi, atau ketika dicurigai rejeksi kronik

Skrining terhadap katarak (dengan terapi steroid jangka lama)

Scan ginjal DTPA

Strategi untuk memperbaiki luaran setelah transplantasi


Transplantasi ginjal adalah metode RRT yang terbaik untuk ESRD. Dengan
rehabilitasi dan dukungan yang baik, pasien bisa hidup normal. Akan tetapi, saat ini graft
survival jangka lama hanya sekitar 10-12 tahun. Berbagai pemeriksaan harus dilakukan
untuk memperbaiki luaran dan menurunkan tingkat morbiditas.28
Mengoptimalkan ginjal yang ditransplantasikan

Transplantasi ginjal harus dilakukan di pusat spesialisasi sehingga keahlian bisa


dikembangkan. Pemilihan ginjal dengan matching yang lebih baik, mengurangi
waktu penyimpanan cangkokan, dan tehnik operasi yang baik akan mengurangi
komplikasi thrombosis vaskuler dan nekrosis tubular akut.
Penggunaan imunosupresan
Dengan imunosupresan terbaru, efek samping bisa dikurangi, dan dosis bisa
disesuaikan secara individual dan digunakan secara minimal jika memungkinkan.
Steroid bisa dipertahankan minimal untuk memungkinkan pertumbuhan yang lebih
baik. Compliance obat sebaiknya selalu diperhatikan dan identifikasi pasien risiko
tinggi. Kerjasama yang baik dengan monitoring ketat bisa membantu.
Deteksi dini rejeksi
Kecurigaan tinggi terhadap rejeksi akut dengan tata laksana yang tepat terhadap
rejeksi berguna dalam mencegah nefropati allograft kronik
Mencegah infeksi
Penggunaan septrin, gancyclovir profilaks, vaksin influenza dan varicella
digunakan untuk pencegahan infeksi. Dalam beberapa bulan pertama post
transplantasi,

pasien

mengalami

imunocompromise

berat

sehingga

harus

menghindari infeksi dengan cara menghindari tempat yang terlalu ramai


menghindari orang sakit.
Melindungi ginjal memperlambat progresifitas gagal ginjal
Tindakan yang dilakukan antara lain kontrol agresif hipertensi, mengurangi
hiperlipidemia, mengurangi proteinuria, kontrol berat badan pada obesitas, dan
menghentikan rokok.
Melindungi tulang
Osteopenia bisa diakibatkan oleh penggunaan kortikosteroid. Bifosfonat yang
menginhibisi aktifitas osteoklast, efektif untuk terapi dan ditambahkan dengan
calcitriol untuk suplementasi. Pada post transplantasi lama, hipofosfatemia bisa
terjadi akibat hiperparatiroid, tetapi pada insufisiensi ginjal bisa terjadi

hiperfosfatemia. Suplementasi kalsium, restriksi fosfat dan penggunaan calcitriol


diberikan sewajarnya.
Melindungi jantung
Mengontrol tekanan darah dan hiperlipidemia tidak hanya memperlambat gagal
ginjal, tetapi juga mengurangi risiko kardiovaskuler. Selain itu juga mengurangi
berat badan pada obesitas, aktifitas fisik normal, dan menghentikan rokok juga
berpengaruh. Diet sehat dan gaya hidup sehat berkontribusi terhadap luaran jangka
panjang pada pasien post transplantasi.
Rehabilitasi
Anak dan remaja sebaiknya dibantu dalam rehabilitasi baik fisik, sosial dan
pendidikan sehingga mereka hidup normal dan berkualitas.28

Daftar pustaka
1. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J, et al. National
kidney foundations kidney disease outcomes quality initiative clinical practice
guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation,
classification, and stratification. Pediatrics. 2003;111:1461-21.
2. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al.
Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from
kidney disease: improving global outcomes (KDIGO). Kidney International.
2005:67;2089-100.
3. Sekarwana N, Rachmadi D, Hilmanto D. Gagal ginjal kronik. Dalam: Alatas H,
Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi
ke-2. Jakarta:Balai Penerbit FKUI. 2002. Hal 509-30.

4. Sekarwana N. Chronic kidney disease. Dalam : Noer MS, Soemyarso NA,


Subandiyah K, Prasetyo RV, Alatas H, Tambunan T, dkk, penyunting. Kompendium
nefrologi anak. Jakarta:UKK Nefrologi IDAI. 2011. Hal 215-22.
5. Rachmadi D, Meilyana F. Hemodialisis pada anak dengan chronic kidney disease.
Majalah Kedokteran Indonesia. 2009;59:555-60.
6. Fischbach M, Edefonti A, Schroder C, Watson A. Hemodialysis in children: general
practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2005;20:1054-66.
7. Sudjatmiko S, Oesman O. Hemodialisis. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono
PP, Pardede SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi ke-2. Jakarta:Balai
Penerbit FKUI. 2002. Hal 615-27.
8. Sethi SK, Bunchman T, Raina R, Kher V. Unique considerations in renal
replacement therapy in children: core curriculum 2014. Am J Kidney Dis.
2014;63:329-45.
9. Whyte DA, Fine RN. Chronic kidney disease in children. Peds in rev. 2008;29:33541.
10. Kanitkar CM. Chronic kidney disease in children: an Indian perspective. MJAFI.
2009;65:45-49.
11. Rene G, Voorde VD, Warady BA. Management of chronic kidney disease. In :
Avner ED, Harmon WE. Niaudet P, Yashikawa N, editors. Pediatric nephrology. 6 th
ed. Berlin: Springer; 2009. pp. 1661-90.
12. Tse NKC, Chiu MC. Pre-renal replacement programme : conservative management
of chronic kidney disease. In : Chiu MC, Yap HK. Editors. Practical paediatric
nephrology. 1st ed. Hongkong: Medcom limited; 2005.pp. 247-52.
13. Lai WM, Ha IS. Chronic peritoneal dyalisis : initiation of dyalisis, peritoneal
equilibration test and adequacy assessment. In : Chiu MC, Yap HK. Editors.
Practical paediatric nephrology. 1st ed. Hongkong: Medcom limited; 2005.pp. 2626.
14. Verrina E. Peritoneal dialysis. In : Avner ED, Harmon WE. Niaudet P, Yashikawa
N, editors. Pediatric nephrology. 6th ed. Berlin: Springer; 2009. pp. 1785-816.
15. Rees L. Hemodyalisis. In : Avner ED, Harmon WE. Niaudet P, Yashikawa N,
editors. Pediatric nephrology. 6th ed. Berlin: Springer; 2009. pp. 1817-34.
16. Harmon WE. Pediatric kidney transplantation. In : Avner ED, Harmon WE. Niaudet
P, Yashikawa N, editors. Pediatric nephrology. 6 th ed. Berlin: Springer; 2009. pp.
1867-1901.
17. Ha IS, Lai WM. Continuous ambulatory peritoneal dyalisis (CAPD) and automated
peritoneal dyalisis (APD). In : Chiu MC, Yap HK. Editors. Practical paediatric
nephrology. 1st ed. Hongkong: Medcom limited; 2005.pp. 267-72
18. Sudjatmiko S, Oesman O. Hemodialisis. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono
PP, Pardede SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi ke-2. Jakarta:Balai
Penerbit FKUI. 2002. Hal 615-27.

19. Fischbach M, Edefonti A, Schroder C, Watson A. Hemodialysis in children:


general practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2005:20;1054-66.
20. Wilson Lorraine M. Gagal Ginjal Kronik. Dalam : Sylvia Anderson Price, Lorraine
McCarty Wilson. alih bahasa. Brahm U. Pendit...[et. al]. editor edisi bahasa
Indonesia. Huriawati Hartanto...[et. al]. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses
Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. Hal.914 933.
21. Chan JCM, Campbell RA. Peritoneal dialysis in children: A survey of its
indications and applications. Clin Ped.1973;12:131-8.
22. Odel HM, Ferris DO, Power MH. Peritoneal lavage as an effective means of
extrarenal excretion. A clinical appraisal. Am J Med. 1950:63-75.
23. Gruskin AB, Baluarte HJ, Dabbagh S. Hemodialysis and peritoneal dialysis. Dalam:
Edelmann CM, Bernstein J, penyunting. Pediatric kidney disease. Boston: Little
Brown and Co; 1992. h. 827-916.
24. Nolph KD. Peritoneal anatomy and transport physiology. Dalam: Maher FJ,
penyunting. Replacement of renal function by dialysis: A textbook of dialysis. Edisi
ke-3. Boston: Kluwer Academic; 1989. h. 516-36.
25. Fine RN. Peritoneal dialysis update. The J of Ped.1982;100:1-7.
26. Sharma A, Ramanathan R, Posner M, Fisher RA. Pediatric kidney transplantation :
a review. Transplant Research and Risk Management 2013:5;21-31.
27. Dharnidharka VR, Fiorina P, Harmon WE. Kidney transplantation in children. N
Engl J Med 2014;371:549-58.

28. Chiu MC. Long term post-transplant management. In : Chiu MC, Yap HK. Editors.
Practical paediatric nephrology. 1st ed. Hongkong: Medcom limited; 2005.pp. 32634.

Sumber: Harrisons Manual of Medicine 17th Edition

Description of underlying health


problem
Renal failure and reasons for
transplantation

End-stage renal failure (ESRF) occurs when the


kidneys are no longer able to function, so that the
patient would die, and necessitates lifelong and/or
life-saving intervention in the form of dialysis or
kidney transplantation.1
Kidney transplantation is the treatment of choice
for ESRF because, if successful, quality and
duration of life are better than those achieved with
long-term dialysis.2 In 1992, the cost of
transplantation was calculated to be 11,600 for
the transplant procedure, with each subsequent
year of a successful transplant costing 4000 per
annum.3 In contrast, the cost per annum for
dialysis was calculated to be 21,000 in the
National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) appraisal of home versus
hospital haemodialysis (21,000 and 22,000 for
haemodialysis in a satellite unit and hospital,
respectively).4 The increased cost of
transplantation in children relates primarily to the
increased length of hospital stay. Successful kidney
transplantation is reliant on the use of

immunosuppressant agents.

Renal transplant procedures

Kidney grafts can come from living or dead


(cadaveric heart beating or non-heart beating)
donors. Where the donor is living, both the donor
and recipient are in hospitals in the same city or,
in some units, in the same hospital, so the
transplant can be performed quickly after
retrieval. With a cadaveric kidney, the donor may
be several hundred miles from the recipient. In
most transplants, the recipient receives only one
kidney, but in rare circumstances, particularly if
the donor is less than ideal, two kidneys may be
transplanted.5
The quality of retrieved organs is particularly
important because a higher quality kidney graft is
associated with increased patient survival.6 This
creates additional responsibility when one centre is
retrieving a kidney for another. In all cases, the
time between retrieval of kidneys and
transplantation needs to be kept to a minimum.
Injury to the kidney can occur during the period
of removal of the organ from the donor (warm
ischaemia), during storage of the organ (cold
ischaemia)6 or at the time of implantation
(anastamosis time). The minimisation of ischaemic
injury optimises the subsequent performance of
the transplanted kidney. Prolonged cold ischaemia
is associated with reduced 5-year graft survival.7
Most kidneys are now retrieved from heart beating
donors as part of a multi-organ donor
procurement.8 Some centres in Europe are
attempting to increase the number of organs
available by retrieving from non-heart beating
donors.9 An increasing number of reports indicate
that kidneys from this source can function
adequately but there are no plans for these organs
to be routinely used for paediatric recipients.
There is an increase in postoperative dialysis
requirements because of delayed graft function
and the retrieval process is more complex than is
the case with heart beating donors.10

Rejection of transplanted organs

Rejection, acute or chronic, remains a major cause


of graft dysfunction and loss. Immunosuppressive
agents therefore play a key role in the prevention
of rejection.9 Rejection may occur as acute
episodes that are managed with intensive shortterm
treatment, usually with steroids, or rejection
may be chronic causing gradual deterioration of
the graft.9 Some 30% of UK paediatric patients
experience biopsy-confirmed acute rejection by
1 year after renal transplantation.8
Acute rejection usually occurs in the first few
weeks after transplantation. The response is cell
mediated with a vascular component and leads to
injury or destruction of the transplanted organ.11
In the majority of patients who experience an
acute rejection, it is reversed by
immunosuppressive drugs. Acute rejection
episodes predispose a recipient to chronic
rejection and possible graft loss. Late and severe

episodes of acute rejection are particularly


threatening to the graft.12
Chronic rejection [chronic allograft nephropathy
(CAN)] is a gradual process with variable onset
and rate of progression. It may develop as early as
a few months after transplantation or emerge after
several years.11 The incidence of CAN varies and
approximately 30% of renal transplant recipients
experience this process. CAN is diagnosed by
renal transplant biopsy in a patient with
progressively worsening graft function and is
notoriously difficult to treat. In the majority of
cases, it eventually leads to complete loss of
function of the transplanted organ, necessitating a
return to dialysis or re-transplantation.12 CAN is a
multi-factorial process in which tissue damage
occurs as a result of low-grade, continuous
rejection exacerbated by viral infections, episodes
of acute rejection and the toxic effects of certain
immunosuppressive drugs. It is characterised by a
slow decline in graft function, ultimately leading
to chronic renal failure.11
One-year graft survival in adults has steadily
improved over the last two decades and is now
over 90% in low-risk patients. Impressive
improvements in short- and long-term graft
survival have been reported in children.13,14 A
decade ago, it was believed that children had
poorer graft survival rates than adults;
however, 1-year graft survival rates ranging
from 89 to 96% in children after 1 year or longer
have recently been reported in North America.15
Longer term graft survival appears to vary by
age; those aged 10 years and under appear to
have the best 5-year graft survival (7090%)
whereas those aged 1117 years have the poorest
(6075%). The reasons for this decline are not
entirely known, but a contributing factor may be
poor compliance with their immunosuppressive
regimens.16

Epidemiology

Registries on paediatric kidney transplantation are


held by UK Transplant (UK Renal Registry)8 and
the North American Paediatric Renal Transplant
Cooperative Study (NAPRTCS) (a voluntary
registry of US and Canadian paediatric renal
transplant centres, started in 1987) and the
United Network of Organ Sharing (UNOS)
(mandatory registry of all renal transplants in the
USA started in 1987).15 The UK Renal Registry
defines the paediatric population as both infants
and children under 15 years of age plus
adolescents aged between 15 and 18 years. The
remainder of this report uses the term children
(or paediatric population) to include all
individuals of 18 years or less.
The prevalence of ESRF in the UK paediatric
population varies from 13.6 per million in the
under 4-year-old population to 53.4 per million in
the under 18-year-old population. The latter
figure will almost certainly be an underestimate

due to the direct referral of young people between


ages 15 and 18 years to adult services.15 The male
to female ratio for ESRF is 1.5:1 and the take-on
rate by ethnicity is 7 (whites), 21 (Asian) and 4.5
(blacks) per million of the population. However, a
greater proportion of Asians remain on dialysis
although a smaller proportion of Asians undergo
dialysis than whites.
From the 2003 Renal Registry Report,8 the total
number of patients being cared for in the 13 UK
paediatric units in April 2002 was 804. Of these,
793 patients were below the age of 20 years, of
whom 760 were below 18 years of age and 622
were below 16 years of age.
In contrast to adult practice, most children with
ESRF will be suitable for transplantation. Many
paediatric renal transplant centres have a
minimum body weight requirement of 10 kg or
minimum age of 2124 months for children
undergoing transplantation. However, guidelines
vary and some centres will undertake
transplantation at any age.8 At the end of 2002,
612 paediatric patients were in receipt of a
transplant in UK.8

Current service provision

Categories of immunosuppressive
therapy

The overall aim of immunosuppression therapy is


to prevent mortality by prolonging graft survival
without exposing the patient to the risks of
excessive immunosuppression or toxicity related to
the use of immunosuppressant therapy.15
Immunosuppression treatment following kidney
transplantation can be categorised into prevention
of graft rejection (initial and maintenance therapy)
and the treatment of graft rejection (rescue
therapy).
Initial (or induction) therapy is a short course of
intensive immunosuppression beginning before
surgery and continued for 23 months after the
transplant operation.
Maintenance therapy is the treatment that is
given long term, for the entire duration of the
survival of the kidney graft.
Acute rejection therapies are short courses
during maintenance where therapies are
adjusted temporarily or permanently following
an episode of acute rejection (this aspect of
renal immunosuppression is outwith the
scope of this report and will not be discussed
further).

Newer immunosuppressive agents


Agents traditionally used as maintenance therapy
in renal transplantation have included a
combination of ciclosporin (a calcineurin
inhibitor), azathioprine (a DNA proliferation
inhibitor) and prednisolone (a steroid) triple
therapy. During the last decade, a number of new
immunosuppressive agents have been introduced
into renal transplantation, leading to a variety of

different regimens. In general, these newer agents


have more potent immunosuppressive activity
than their older counterparts. While this may
reduce the incidence of rejection, the risk of
infection [particularly cytomegalovirus and
EpsteinBarr virus (EBV)], post-transplant
lymphoproliferative disease and other malignancy
may also be increased.
Complications of long-term immunosuppression
include increased risk of developing infections,
cancer [post-transplant lymphoproliferative
disease (PTLD)] and specific side-effects of each
medication. Common infections caused by
suppression of the immune system include: viral
[herpes, cytomegalovirus (CMV), EBV];
opportunistic protozoal; fungal; and bacterial.17 As
immunosuppression is at its highest level in the
first 6-months after transplantation, this is also the
peak period for infections in these patients.
Nevertheless, they are at higher risk for infections
than the general population throughout their
post-transplant life.18
The side-effects of immunosuppressives include
high blood pressure, excessive hair growth, hand
tremors, mood swings, weight gain and diabetes
mellitus. Some side-effects are temporary and
resolve as the body adjusts to the medication and
some will continue for as long as the medication is
taken.18
The newer immunosuppressive agents under
consideration in this report are tacrolimus (a
calcineurin inhibitor), mycophenolate mofetil
(MMF) and mycophenolate sodium (MPS) (both
DNA proliferation inhibitors), sirolimus (a
proliferation signal inhibitor) and basiliximab and
daclizumab (both interleukin-2 inhibitors). The
license indication and dosing details of these
newer agents are summarised in Table 1. In
summary, at present, basiliximab, daclizumab,
tacrolimus and MMF are licensed in the UK for
use in children whereas sirolimus and MPS are
not. In March 2005, the US Food and Drug
Administration agreed to the use of sirolimus in
children.

Current UK practice

NICE issued guidance (No. 85) for the use of the


immunosuppressive agents in adults in
September 2004. However, there are currently no
nationally agreed clinical guidelines on the
combination of drugs given for
immunosuppressive therapy in children. As a
result, a variety of different immunosuppressive
regimens are currently used in UK paediatric
renal transplant units. Nevertheless, the current
mainstay of therapy in children in the UK is a
triple immunosuppression consisting of a
calcineurin inhibitor (ciclosporin or tacrolimus), a
DNA proliferation inhibitor (usually azathioprine)
and steroids. Only a very small proportion (<5%)
of UK paediatric renal transplant patients receive
sirolimus or induction immunosuppressive therapy
using antibody preparations.8

Considerations in children
Children represent a distinct group of organ
transplant candidates. They differ from their adult
counterparts in several important aspects,
including the underlying etiology of organ failure,
the complexity of the surgical procedure, the
pharmacokinetic properties of
immunosuppressants, the immune response
following organ transplantation, the measures of
success of the transplant procedure, the amount
and the degree of comorbid conditions and the
susceptibility to post-transplant complications,
especially infections.
Organ transplantation can never be considered
fully successful for children unless they grow and
develop as normally as possible after
transplantation.15,19 Growth retardation often
occurs in children with chronic renal insufficiency
and the use of steroids in children may also retard
growth (although the mechanism is unknown). 19,20
One long-term goal for immunosuppressive
protocols in children is steroid-free regimens.
As is common in many childhood chronic
conditions, compliance with medication is a major
problem in transplanted patients, the problem
being greatest among the adolescent population.
The problem is likely to be greatest with those
medications that are complex to administer or are
associated with adverse side-effects.21

Clinical trials in paediatric


populations and the hierarchy of
evidence
Prospective randomised controlled trials (RCTs)
provide the highest level of evidence to compare
therapeutic regimens. Whereas a number of RCTs
of immunosuppression in adults have been
conducted, a previous systematic review by the
authors of this report found the paediatric RCT
literature to be extremely sparse.22
At that time, only one published RCT undertaken
specifically in children was identified. In this
European multicentre trial, children following
renal transplantation were randomised to
tacrolimus-based triple therapy (azathioprine and
steroid) or ciclosporin-based triple therapy.
Recently, one additional paediatric RCT has been
published comparing OKT3 induction therapy
with intravenous ciclosporin in children receiving
a triple therapy of ciclosporin or tacrolimus,
azathioprine or MMF, and a steroid. The only
other paediatric RCT is a US National Institutes
of Health-sponsored trial conducted by
NAPRTCS. OKT3 induction therapy was
compared with 3 days of intravenous ciclosporin
in 285 paediatric recipients who all received oral
ciclosporin, steroids and azathioprine or MMF. 16 A
recent publication of this US trial study reported
no difference between the two groups in outcomes
up to 4 years post-transplantation.23
Two adult RCTs of sirolimus have included a small
number of children. Ettenger and Grimm
included 12 children out of 719 in their RCT of
sirolimus compared with azathioprine.24 The US
multicentre sirolimus registration study enrolled
only three of the 576 enrolled subjects under the
age of 18 years.25 This lack of RCT evidence raises

the question as to what might constitute best


evidence for assessing the comparability of
immunosuppression regimens where no paediatric
RCT data are available, such as MMF compared
with azathioprine. Two potential sources of such
secondary evidence are RCTs of the
immunosuppressive regimen in adults and nonRCT comparisons undertaken in children. Both of
these secondary sources of evidence have their
advantages and disadvantages. Drugs are likely to
have a different bioavailability, pharmacokinetics
and side-effect profile in children than adults.
However, we would argue that the body of
empirical evidence adds to the bias (up to a 30%
overestimation or underestimation of a therapys
effect)26 of non-RCT evidence strongly in favour of
the use of RCT evidence in adults. A number of
recent reviews of the efficacy and safety of
immunosuppressive agents in paediatric
transplantation, in the absence of paediatric RCTs,
have focused on trial evidence from adults. 27,28

Surrogate outcomes and


prediction of long-term graft
survival

RCTs have almost uniformly reported short-term


outcomes such as acute rejection rates as a
surrogate marker for long-term graft survival.22
However, the question of surrogate outcomes is a
contentious one and there has been considerable
debate as to the relative merits of acute rejection
as compared to measures of graft function, such as
serum creatinine and glomerular filtration rate
(GFR).23 A systematic review by the authors of this
report found evidence that acute rejection and
serum creatinine is predictive of future 5-year or
longer graft survival in adults. The authors
reported that the pooled hazard ratio (HR) for
allograft survival based on an acute rejection
episode was 1.95 [95% confidence interval (CI):
1.42 to 2.67) and 1.69 (95% CI: 1.29 to 2.22) for a
raised serum creatinine. Little evidence was found
for measures of graft function (GFR or creatinine
clearance) as predictors of long-term graft
survival.
This previous systematic review excluded children.
Therefore, the original searches (MEDLINE,
EMBASE and CENTRAL) were updated (up to
May 2005) and re-run (see Appendix 1 for search
strategies). In addition, recent annual reports of a
number of national renal registries (UNOS,
NAPRTCS, Australia and New Zealand Dialysis
and Transplant Registry, European Renal
Association Registry and UK Renal Register
reports) were checked for suitable data. Out of 810
potential titles and abstracts, two studies were
identified that met the inclusion criteria, that is,
reported a quantitative association between acute
rejection or a measure of graft function and graft
survival at 5 years or longer based on a
multivariate analysis.
Ishitanti and colleagues29 undertook a

retrospective multivariate analysis using data from


the UNOS registry on 2418 children with livingrelated
renal transplants ranging in age from 0 to
18 years with graft survival up to 7 years. They
reported an HR of 1.41 (95% CI: 1.15 to 1.74) for
those individuals who were treated for an acute
rejection before discharge compared with those
who were not. This study failed to assess either
serum creatinine or GFR. Vats and colleagues30
reported a retrospective analysis based on 10-year
graft survival data from 290 children from a single
US centre receiving both cadaveric and living
renal transplants. Multivariate analysis showed
that biopsy-confirmed acute rejection prior to
discharge was associated with increased graft loss
(HR 6.258, p = 0.0001). Serum creatinine at
discharge was found not to be an independent
predictor of graft survival.
In summary, this updated review of surrogate
outcome predictors in children appears to support
the findings that acute rejection is a strong
predictor of future graft loss. However, at this
time, there is little evidence in children to support
or refute the predictive value of measures of graft
function such as serum creatinine or GFR.
It is well documented that associations between
surrogate and final outcomes based on
observational evidence may not extrapolate
directly to RCTs. For example, observational
cross-sectional studies show a strong relationship
between levels of blood pressure and
cardiovascular risk. However, an intervention that
reduces blood pressure will not necessarily lead to
an improvement in cardiovascular disease. To
investigate the level of extrapolation between
observational data and RCTs for this review, we
compared the change in surrogate levels to the
change in graft survival seen in the paediatric
RCT by Filler and colleagues31 (i.e. ciclosporin
versus tacrolimus in a steroid and azathioprine
regimen). In this trial, an improvement in 2-year
graft survival with tacrolimus (p = 0.04) was
associated with improvements in both GFR and
the incidence in acute rejection at 6 months to
1 year in the tacrolimus group. Although only one
trial, this finding does appear to support the use
of early post-transplant (612 months) acute
rejection as a surrogate predictor of long-term
graft survival in the paediatric population. More
trial-based evidence is required to establish the
role of serum creatinine and GFR as surrogate
markers of long-term paediatric graft survival.

A systematic review and economic


model
of the clinical and cost-effectiveness of
immunosuppressive therapy for renal

transplantation in children
G Yao,1 E Albon,2 Y Adi,2 D Milford,3 S Bayliss,2
A Ready,4 J Raftery5 and RS Taylor2*
Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 49
Absolute contraindications to transplant include:
Active malignancy
Severe respiratory conditions
Severe Ischemic heart disease
Severe peripheral vascular disease
Transplant candidate with cirrhosis
Severe cognitive impairment
Active drug or alcohol addiction
Patient non-adherence to therapy
Early transplant loss (multiple transplant)
Bipolar/manic patients
Renal Recipient Orders - ADMISSION
7.1.1 Admit to 3F with vital signs, height and weight.
7.1.2 NPO.
7.1.3 Draw STAT bloodwork including:
CBC, diff, red cell morphology, PT, PTT and INR, Na, K, Cl, HCO3,
creatinine, urea, Ca, PO4, Mg., alkaline phophatase, Blood sugar, serum
protein and albumin, PTH, EBV and CMV serology (based on previous
results) and/or PCR Hepatitis A,B,C antigens
7.1.4 Send 5ml in a red top tube to VGH tissue typing lab clearly labelled PRE
TRANSPLANT SERUM. Note - if this is a deceased donor the sample
needs to be taxied to VGH lab.
7.1.5 Cross match for 2 units of packed cells, (CMV negative).
7.1.6 Obtain Chest X-ray.
7.1.7 Obtain ECG.
7.1.8 Obtain mid-stream urine for routine, microscopic and culture and
sensitivity.
7.1.9 For patients on peritoneal dialysis CAPD/CCPD:Send specimen of
peritoneal fluid or culture and sensitivity and cell count. Drain Peritoneal
dialysis fluid when called to OR and cap off with minicap.
7.1.10 Anaesthesia is to be consulted for pain management.
7.1.11 Have available on the OR chart signed consent for surgery, electrolyte
results, Hgb, PTT and INR, Chest X-ray, and Ischemia Card.
7.1.12 Start IV of ____(solution)______to run at ____(rate of)____ml/hour.
7.1.13 Ensure that all of the patients hospital records charts are present in the ward.
Renal Recipient Orders MEDICATION and INDUCTION THERAPY

7.2.1 Patients with PD catheter give Ancef___(dose)____mg. IV.


7.2.2 Basiliximab (Simulect)
12 mg/m2(maximum 20 mg/dose) in 50 ml normal saline (or D5W) IV
over 20 to 30 minutes.
Give 2 doses Dose 1: 2 hours prior to transplant surgery, on day 0.
Dose 2: Post-transplant surgery on day 4.
7.2.3 Mycophenolate Mofetil (CellCeptsuspension, Novo-Mycophenolate 250 mg
capsules, 500 mg tablets)
600 mg/m2/dose po Q12H (maximum 1 gram/dose po).
Give first dose preoperatively and re-start day 1 post-op.
7.3 Renal Recipient Orders-INTRA-OPERATIVE
7.3.1 (5 minutes prior to release of vascular clamps).
Mannitol 500 mg/kg/IV (maximum 25 grams).
Furosemide 1 mg/kg/dose IV (maximum 80 mg/dose).
Methylprednisolone 10 mg/kg/IV (maximum 700 mg/dose).
7.3.2 Record re-warm ischemia time on ischemia card on the front of the chart.
7.3.3 Obtain a copy of the cooler sheet and keep with the chart. The original is
returned to BCT with the cooler.
7.4 Renal Recipient Orders- POST-OPERATIVE
7.4.1 A calcineurin inhibitor, in the form of Cyclosporine or Tacrolimus (Prograf

), is started when renal function has reached an acceptable level


(serum creatinine less than 175 mole/L). Younger children and infants
usually require a larger starting dose and, often, a more frequent dosing
schedule to achieve desirable serum concentrations in the immediate
postoperative period. These higher and more frequent dosing
requirements are due to age-related decreased absorption and
increased metabolism of the drug. Caution should be exercised during
concurrent administration of other medications because several of these
will interfere with the metabolism of the calcineurin inhibitors.
7.4.2 Tacrolimus (Prograf)
Tacrolimus is presently our first line choice of calcineurin inhibitor, unless
there is a contraindication to its use in the patient.
Suggested Tacrolimus dosing:
0.2 to 0.3 mg/kg/day po divided Q12H.
Adjust dose to desired
trough level: 0 to month 3

10 to 15 mg/ml

3 to 6 months

5 to 10 mg/ml

beyond 6 months

5 mg/ml

Day 10 to 14

Prednisone 0.75 mg/kg/day


PO a.m. once daily

Day 15 to 30

Prednisone 0.675 mg/kg/day


PO a.m. once daily

Day 31 to 60

Prednisone 0.5 mg/kg/day PO


a.m. once daily

Day 61 to 90

Prednisone 0.25 mg/kg/day


PO a.m once daily

Day 91 to 180

Prednisone 0.15 mg/kg/day


PO a.m. once daily

Day 181

Prednisone 0.15 mg/kg/day


PO a.m. alternate days

Further prednisone adjustments beyond day 180 depends upon


clinical status, determined by the attending nephrologist.
7.4.5 Valganciclovir and / or Ganciclovir
Valganciclovir and / or Ganciclovir may be prescribed for
Cytomegalovirus (CMV) Infection and Prophylaxis as described in the
BCT Clinical Guidebook.
7.5 Renal Recipient Orders - ACUTE REJECTION
7.5.1 Confirm acute rejection by renal biopsy whenever possible.
7.5.2 I.V. Methylprednisolone:
10 mg/kg/day (maximum 700 mg/dose) for 3 days.
May extend to 5 days if creatinine is not decreasing.
Day 4 7.5 mg/kg/day
Day 5 5.0 mg/kg/day
7.5.3 Renal Transplant Prednisone Early Rejection Protocol
(acute rejection in the first 3 months
post transplant) Day 0 to 2

Methylprednisilone 10-15 mg/kg IV


(query alternate oral dose)

Day 3 to 5

Prednisone 2mg/kg po once daily (up


to max 60mg.)

Day 6 to 10

Prednisone 1.5mg/kg once daily

Day 11 to 14

Prednisone 1mg/kg once daily

Day 15 to 21

Prednisone .75mg/kg once daily

Day 22 to 30

Prednisone .5mg/kg once daily

Month 2

Prednisone .3mg/kg once daily

Month 3

Prednisone .15mg/kg once daily

Month 4

Prednisone .15mg/kg alternate days

Renal Transplant Prednisone Late Rejection Protocol


(acute rejection after the first 3
months post transplant) Day 0 to 2

Methylprednisilone 10-15 mg/kg IV


(query alternate oral dose)

Day 3 to 5

Prednisone 1mg/kg po once daily (up


to max 60mg.)

Day 6 to 10

Prednisone .75mg/kg once daily

Day 11 to 14

Prednisone .675 mg/kg once daily

Day 15 to 21

Prednisone .5mg/kg once daily

Day 22 to 30

Prednisone .375mg/kg once daily

Month 2

Prednisone .2mg/kg once daily

Month 3

Prednisone .15mg/kg once daily

Month 4

Prednisone .15mg/kg alternate days

7.5.5 If steroid resistant rejection:


Antithymocyte globulin, rabbit (Thymoglobulin) [ATG]
Dose: 1.5 mg/kg/day initial dose, then decrease to 1 mg/kg/day for 7-10 days
given once daily.
Administration: Administer by slow i.v. infusion (central line preferred) over 6
hours for initial infusion and over 4 hours for subsequent doses, if first dose
tolerated. Concentration of ATG should not exceed 2mg/ml in NS.
Premedication:Premedications given 30 minutes prior to ATG infusions:
Acetaminophen 10mg/kg PO, Diphenhydramine 1mg/kg IV/PO,
Methyprednisolone 5mg/kg/day IV x 1day, then 2mg/kg/day x 1day, then
0.5mg/kg/day prior to subsequent doses.
Prophylaxis: Patients should receive PCP, fungal and CMV prophylaxis while
receiving Thymoglobulin.
Monitoring: CBC w/differential, lymphocyte profile, platelets, vital signs during
infusion. Consider discontinuing ATG if WBC count < 2,000 cells/mm 3 or PLT count <
50,000 cell/mm3. Consider reducing dose of ATG if WBC count between 2,000 and
3,000 or PLT count between 50,000 and 75,000.
7.6 Postoperative Outpatient Follow-Up
Refer to BCT Clinical Guidebook for further information.
7.6.1 Hospital stay is 7 to 14 days at time of transplant.
7.6.2 Outpatients are followed in the renal transplant clinic 3 days per week for
1 to 2 weeks then 2 days per week for 1 to 2 weeks, one day per week
for 3 to 4 weeks and monthly until stable and able to increase interval to
3 and 6 months.
7.6.3 Patients are scheduled as per clinical status.
7.6.4 Renal transplant patients undergo protocol renal biopsy at 6 months post
transplant.
7.6.5 Patients do blood work pre-clinic. Initially it is done at BCCH lab in the
a.m before renal transplant clinic. As patients status stabilizes, it may be
done at outpatient labs a few days before clinic visit.
7.6.6 The following is routine post renal transplant blood-work. These orders
are set up at BCCH lab and/or any outside lab as standing orders by the
unit clerk / administrative assistant.
CBC, Diff, Platelet count;
Electrolytes (Sodium, Potassium, Chloride, Bicarbonate);
Calcium, Phosphate, Magnesium, Urea, Creatinine, Albumin,
Glucose (random);
Alkaline Phosphatase;
Patients on Cyclosporine (Neoral) must have trough Cyclosporine
level & 2 hour post Cyclosporine level;
Patients on Tacrolimus must have trough Tacrolimus Level (Prograf)
drawn and sent to Vancouver General Hospital with a note to
FAX results to (604)875-2943;
Patients on Sirolimus (Rapamune) must have Sirolimus level drawn
and sent to Vancouver General Hospital with a note to FAX
results to (604)875-2943;
EBV pcr and CMV PCR to be drawn and sent to B.C.Childrens
Virology Lab;

URINE: Routine and Microscopic.

7.6.7 Renal transplant patients have an annual assessment including


bloodwork.
7.6.8 GFR, Renal Ultrasound for 2 years post transplant then as indicated by
nephrologist, X-rays of hand, wrists and knees for osteodystrophy, ECG
& Echo.
7.6.9 Other than 6 month protocol biopsy renal biopsy will be performed if indicated
by physician as per clinical status.
7.7 Exceptional Distribution - Follow-up of Recipients
It is recognized that in exceptional circumstances and compassionate reasons,
a kidney may be transplanted even when there may be a contraindication
during donor assessment (e.g., incomplete donor screening). If these
conditions exist, an organ may be released for transplant only under
exceptional distribution as per Health Canada requirements. The process
is documented on an Exceptional Distribution Form by the BCT ODHD Team.
The transplanting physician must authorize the exceptional distribution
including obtaining informed consent of the recipient. Copies of the exceptional
distribution form are to be included in the Recipient chart.
It is important that in all cases, appropriate follow-up of recipients is performed
by the post- transplant medical care team. Each exceptional distribution is to
be reviewed and assessed by the team for any follow-up treatment and
diagnosis.
Risk for Viral Mediated Disease Transmission
In Exceptional Distribution cases involving risk for viral mediated disease
transmission, the following will be faxed from BCT Ambulatory to BC Children's:
1) Fax Coversheet - Required Medical Follow-up for Transplant Recipient(s)
2) Copy of the Exceptional Distribution Form
3) Reference - Recommended Follow-up Testing for Recipients Transplanted under
Risk for Viral Mediated Disease Transmission.
The transplant coordinator at BC Children's will ensure the above documents are
reviewed by the post-transplant medical care team and the recommended follow-up is
performed at the required intervals.

Clinical Guidelines for Pediatric Kidney Patients


Dr. Matsell

19 jan 2010