Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

BADAN KOORDINASI
PENANAMAN
MAKASSAR
90222 MODAL DAERAH

Jalan Bougenville No. 5 Makassar Telepon (0411) 44107, Fax 448936

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA


Nomor :

Pada hari ini, ...................................... Tanggal ....................................................... Bulan ....................... Tah

bertempat di Makassar, berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Sulawes
188.4/64/2/I/BKPMD tanggal 11 Pebruari 2014, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Mukhlis, SE, MM

2. Nama

: Andi Hidayanti,S. Kom

3. Nama

: Rahmi Ameliyah Saleh, SH

4. Nama

: Israh Fintasari, SH

5. Nama

: Hasan Husaini

6. Nama

: Antonia P. Dannari, SE,MM

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima hasil pekerja
yang dipesan dari :
Nama perusahaan
:
Alamat perusahaan
:
Dengan jumlah/jenis barang
:

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Uraian / Jenis Barang

No. Kontrak /
SPK / NP

Kertas HVS Folio 80 gr


Kertas HVS Kwarto 80 gr
Ballpoint Balliner
Hemachine Kecil Max 10
Hemachine Bsr Max HD 30
Isi Ballpoint Pilot Hi-Tec0,4
Amplop Jaya Pls 90/Merah
Binderclip 250
Binderclip 155
Paper Clips Seagull 3
Paper Clips Jumbo Kenko
Ballpoint Pilot Hi-Tech 0,4
Isi Staples Etona 10
Tipe Ex Re Type
Folder Bantex 2021
Epson Stylus

Banyaknya
40 rim
40 rim
1 dos
3 buah
3 buah
2 buah
2 dos
5 box
5 box
6 pak
3 dos
2 lusin
2 dos
6 dos
2 buah
4 buah

JUMLAH

Hasil Pemeriksaan sesuai Berita Acara Nomor : .....................................................................................


dinyatakan :
a) Baik dengan Nilai Rp. 8.221.100,- ( Delapan juta dua ratus dua puluh satu ribu seratus rupiah,,...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
b) Kurang / tidak baik.
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Panitia Pemeriksa Barang dan Ja


PenyediaBarang/Jasa

NamaTerang

1. Nama

: Mukhlis, SE, MM

2. Nama

: Andi Hidayanti,S. Kom

3. Nama

: Rahmi Ameliyah Saleh, SH

4. Nama

: Israh Fintasari, SH

5. Nama

: Hasan Husaini

6. Nama

: Antonia P. Dannari, SE,MM

ESI SELATAN

MODAL DAERAH

411) 44107, Fax 448936

DAN JASA

. Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Empat Belas

al Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor :

ini :
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Unsur Teknis/Pemakai

elah menerima hasil pekerjaan barang/jasa

Jumlah (Rp.)
Harga Satuan
50,000
47,000
175,000
13,000
52,500
15,000
15,500
15,000
6,000
19,500
30,000
202,800
22,000
55,500
525,000
441,000

Jumlah (Rp.)
2,000,000
1,880,000
###
39,000
157,500
30,000
31,000
75,000
30,000
117,000
90,000
405,600
44,000
333,000
1,050,000
1,764,000

8,221,100

Ket.

.......................................................

atu ribu seratus rupiah,,.................................................


.................................................

yimpan barang dan/atau

nya

Pemeriksa Barang dan Jasa


SE, MM

Ketua

ayanti,S. Kom

Sekretaris

meliyah Saleh, SH

Anggota

tasari, SH

Anggota

P. Dannari, SE,MM

Anggota
Unsur Teknis/Pemakai