Contoh Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis DOKTER

SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Bandung, September 2013
Curiculum Vitae
Nama
Tempat/Tgl lahir
: Dr. Zainal Abidin, Sp. THT

: Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional
Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata

kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.
Susunan
Komite Medik
dibentuk oleh direktur
rumah sakit
Organisasi
& Keanggotaan
Susunan organisasi komite medik :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi
Komite
medik
mempunyai
tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis
Wewenang Komite Medik :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

(delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appoinment)
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
(clinical privilege)
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran
berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin
SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang

melakukan pelayanan medis adalah kredible.
TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional

dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap
staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis
bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
Kredensial
adalah proses evaluasi terhadap staf

medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege)
Rekredensial
adalah proses re-evaluasi

terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL

Walaupun seorang staf medis telah
mendapatkan brevet spesialis dari kolegium
kedokteran namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis.
Dua alasan utama :
Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang
Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter
spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan komite
medik tentang kompetensi untuk melakukan
tiap pelayanan medis.
Seorang staf medis dapat saja dicabut
kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
Menyusun tim bestari melakukan penilaian

kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis.
Menyusun instrumen
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan
kewenangan klinis.
Pedoman penilaian kompentensi klinis
Formulir yang diperlukan
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan
rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang
kewenangan klinis staf medis.
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit
harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu
dengan cara membuat permohonan kepada direktur
rumah sakit.
PENGKAJIAN
Kompetensi sesuai standar kompetensi

kognitif, afektif, psikomotor.
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter
umum
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
Staf medis mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi bahanbahan pendukung.
Berkas permohonan dari staf medis oleh
direktur disampaikan ke komite medik
Dalam melakukan kajian sub komite
kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIPEROLEH DENGAN CARA :
Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.
REKOMENDASI :
Kewenangan klinis di lanjutkan

Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
Kewenangan klinis berakhir bila surat

penugasan klinis habis masa berlakunya atau
dicabut oleh direktur.
Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
Dengan
dibekukan
atau
diakhirinya
penugasan klinis (clinical appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
Mitra bestari adalah orang-orang yang

berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi.
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI
Terdiri dari para dokter spesialis

Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang
bersangkutan
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian
satuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis, maupun
dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar.
MITRA BESTARI
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.
Rumah sakit dapat membuat daftar mitra
bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra
bestari yang diambil dari daftar tersebut.
DAFTAR MITRA BESTARI

NO.
NAMA
SPESIALISASI
TANDATANGAN
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
White Paper Rumah Sakit adalah suatu

gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai
seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu
lingkup praktek atau prosedur.
Dalam hal White Paper yang menyangkut
beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat
pengesahan persetujuan kesepakatan dari
semua mitra bestari peer group terkait,
sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor
Perihal
: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
DOKTER YANG MENGAJUKAN

LULUSAN
:
:
Rincian Kewenangan klinis
No
TAHUN LULUS :
Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
Infeksi Saluran napas atas
Gastro enteritis
Asma ringan
Infeksi saluran kencing ringan
10
Pharingitis
11
Rhinitis
12
Tonsilitis
13
Food Alergi
14
Acut Bronchitis
15
Malaria
16
Dysentry bacilli
17
Cholera
18
Pertussis
19
Influenza
20
Morbilli
21
Mumps
Disetujui
Kemampuan
Klinis
Permohonan
Kemampuan Klinis
2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
No
Permohonan
Keterampilan Klinis
Rincian Kewenangan klinis
Tindakan Resusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan

sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan
awal
daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian

anterior
Partus normal dengan posisi kepala

sudah dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar
Penanganan kejang
10
Penanganan keracunan dan gigitan

binatang
11
Penanganan awal trauma kepala
12
Penanganan awal fraktur terbuka

dan fraktur tertutup
Disetujui
Keterampilan Klinis
4
kegawat
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon
..................
Ketua Sub Komite Kredensial
Anggota :
...........................................
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor
Perihal
: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan
yang
bersangkutan,
maka
dengan
ini
kami
merekomendasikan untuk memberikan
/ tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor
Perihal
: / KM- RSMK / ./ 20.

: permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan
ini
kami
merekomendasikan
nama
dokter
............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :
/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG
MENGINGAT
1.
Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian

Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Rincian kewenangan klinis
No
Disetujui
Kemampuan
Klinis
1
Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
Infeksi Saluran napas atas.
Gastro enteritis
Asma ringan
Infeksi saluran kencing ringan
10
Pharingitis
11
Rhinitis
12
Tonsilitis
13
Food Alergi
14
Acut Bronchitis
15
Malaria
16
Dysentry bacilli
17
Cholera
18
Pertussis
19
Influenza
20
Morbilli
21
Mumps
3
1
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
No
1
Rincian Kewewnangan Klinis
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1
Tindakan Resusitasi Jantung Paru
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
Menjahit luka ringan sampai sedang
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa

ventilator)
Penanganan Pasien dengan Syok
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
Penanganan awal luka bakar
10
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
12
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu

vagina
Penanganan kejang
11
Penanganan awal trauma kepala
4
4
4
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
4
4
4
4
CONTOH

DAN
GIGI DAN MULUT

Nomor :
/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
drg.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2.
1.

Sakit.
2.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
No
1
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui Kemampuan Klinis

1
Pengobatan gingivitis / stomalitis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
No
Disetujui Keterampilan Klinis

1
Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)
Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin
Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin
Pembuatan gigi tiruan full / sebagian
Perbaikan gigi tiruan yang patah
Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10
Pembersihan karang gigi / scaling
11
Aplikasi fluor pada gigi anak
12
Perawatan gigi sulung dengan karies email
13
Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14
Perawatan gigi sulung ganggren / non vital
15
Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
16
Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17
Perawatan resesi ginggira
18
Perawatan Periodontitis / ulkus
19
Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
2
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
Nomor
Perihal
: / ...../ ./ 20.
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :
No
Rincian kewenangan klinis
TAHUN LULUS:
Permohonan
Kemampuan klinis
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinis
No
Disetujui
Keterampilan klinis
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Pemohon
.......................................
..................
................................................
Anggota :
1.
...................................................
2.
..................................................
Nomor
: ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal
: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis
dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor
Perihal
: / ........ / ./ 20.
: Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2.
1.

Sakit.
2.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut
Kedua

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
CONTOH

DAN
SPESIALIS THT

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
No
Mastoiditis Khronika
Tumor Hidung
Tonsilitis
Tumor Laring
Ca Naso Pharing
3
2
3
2
2

No
Benda Asing dibagian THT
Perichondritis
Otitis Eksterna
Otitis Media
Cerumen
Keloid Telinga
Abses Septum Nasi
Sinusitis
Polyp Nasi
10
Epistaksis
11
Rhinitis
12
Pharingitis
13
Peritonsiler Abses
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
14
Laringitis
4
4

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No
Interpretasi EKG
Kardioversi
Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin
Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi
Pengelolaan penyakit trofik infeksi
Pengelolaan penyakit kardiovaskular
Pengelolaan penyakit rematologi
10
11
Pengelolaan penyakit hematology onkologi
12
Pengelolaan intoksikasi
13
Pengelolaan syok sepsis
14
Pengelolaan syok kardiogenik
15
Pengelolaan syok hipervolemik
5
6
Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi
Pengelolaan Penyakit Geriatri
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
Punksi Sumsum tulang
Punksi Pleura
Punksi Ascites
Pemasangan CVP
Pengelolaan renal unit / hemodialisa

.....................................................

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No
1
Pengelolaan penyakit trofik infeksi
Pengobatan penyakit ginjal hipertensi
Pengelolaan penyakit pulmonologi
Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi
Pengelolaan penyakit kardiovaskuler
6
7
Pengelolaan penyakit hemato onkologi
Pengelolaan Penyakit Geriatri
Pengelolaan syok septik
10
11
Pengelolaan syok hipovolemik
12
13
14
Interpretasi EKG
15
Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi
16
Pengelolaan pasien di ICU
Pengelolaan penyakit rematologi
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Pungsi Asites
Resusitasi jantung paru
Pemasangan CVP
Pengelolaan renal unit / hemodialisa
1
2

.....................................................
CONTOH

DAN
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No
DisetujuiKemampuan Klinis
1
RONGEN
1
THORAX AP/LAT/OBLIQ
SCHEDEL AP/LAT
SCHULLER & STENVER
WATERS
TMJTMJT
CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL
CLAVICULA
SHOULDER AP/LAT
HUMERUS AP/LAT
10
ELBOW JOINT AP/LAT
11
ANTHEBRAHII AP/LAT
12
WRIST JOINT AP/LAT
13
MANUS AP/LAT
14
THORACOLUMBAL AP/LAT
15
LUMBOSACRAL AP/LAT
16
BNO POLOS
17
18
ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)
19
HIP JOINT AP/LAT
20
FEMUR AP/LAT
21
GENU AP/LAT
22
CRURIS AP/LAT
23
ANKLE JOINT AP/LAT
24
PEDIS AP/LAT
PELPIS AP/LAT
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
USG
25
KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26
CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS
27
MAMMAE
28
HEPAR
29
GALL BLADDER
30
PANCREAS
31
LIEN
4
4
4
4
4
4
4
No
Kewenangan Klinis

1
USG
32
ILIACAL
33
REN
34
URETER
35
VESICA URINARIA
36
PROSTAT
37
APPENDIX
38
COLON / MASSA INTRA ABDOMEN
39
TESTIS / SCROTUM
40
HERNIA INGUINAL / FEMORAL
41
UTERUS
42
AGNEXA
43
KEHAMILAN
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

No
DisetujuiKeterampilan Klinis
1
PROSEDUR
1
BNO IVP
COLON IN LOOP
CYSTOGRAFI
URETROCYSTOGRAFI
FISTULOGRAFI
MAAG DUODENUM
ESOFAGOGRAFI

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
Menunjang fungsi vital tubuh
Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
Mengatasi nyeri akut
Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
Memberikan bantuan terapi pernafasan

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
No
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
Bidang Medis
1
Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,

prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
Menganalisis
dan
menginterpretasikan
pemeriksaan lab patologi klinik
hasil
Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter

tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
Memberikan pelayanan konsultasi

No
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
Bidang Teknik
1
Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium
Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada

kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar

laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
4
3
No
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
Bidang Pengelolaan
4
Menentukan jenis pemeriksaan yang paling

dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan
tepat
Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan

tenaga laboratorium
Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium
Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga

laboratorium
Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap

petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen
10
Menganalisis
laboratorium
kegiatan
11
Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan

laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12
Membuat
perencanaan
kegiatan
pengembangan laboratorium
dan
mengevaluasi
data
pelayanan
dan

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Terapi gigi berjejal klas I
Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)
Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )
Menggunakan implan untuk penjangkaran
Dental whitening pasea perawatan orthodonsi
Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi
TMJ treatment

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
No
Tumor Payudara
Mastitis
Mama Displasia
Galaktokel
Penyakit Fibrokistik
Karsinoma Intraduktal
Karsinoma Duktal Invasif
Karsinoma Lobular Invasif
Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain
10
KGB Aksilla
11
Tiroiditis
12
Adenoma Tiroid / Paratiroid
13
Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid
14
KGB Colli
15
Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang
16
Melanoma Maligna
17
Karsinoma Epidermoid
18
Karsinoma Sel Basal
19
Tumor Jinak Jaringan Lunak
20
Fibrosarkoma
21
Liposarkoma
22
Malignant Ribrons Histioastoma
23
Rhabdo Myosarcoma
24
Leromyo Sarcoma
25
Tumor Kelenjar Lidah
26
Adenoma Kelenjar Lidah
27
Tumor Ganas Parotis
28
Tumor Ganas Submandibularis
29
Tumor Ganas Sublingualis
30
Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor

No
31
Lesi / Tumor Rongga Mulut
32
Tumor Jinak Rongga Mulut
33
Tumor Ganas Bibir
34
Tumor Ganas Mukosa Pipi
35
Tumor Ganas Lidah
36
Tumor Ganas Rongga Mulut
37
Tumor Ganas Ginggiva
38
Tumor Ganas Mandibula
39
Tumor Ganas Palatum Durum
40
Khemoterapy
41
Tumor Tiroid
42
Tumor Kulit Melanoma
43
Tumor Kulit Non Melanoma
44
Tumor Jaringan Lunak
45
Tumor Sistem Limfe
46
Biopsi Insisi
47
Biopsi Ekstirpasi
48
Biopsi Eksisi
49
Mastektomi Radikal
50
Mastektomi Radikal Modifikasi
51
Breast Conserving Therapy
52
Mastektomi Radikal + Rekonstruksi
53
Rekonstruksi Defak Payudara
54
Khemoterapi Kanker Payudara
55
Terapi Hormonal Kanker Payudara
56
Terapi Paliatir Kanker Payudara
57
Isthmolobektomi Tiroid
58
Tiroidektomi Subtotal
59
Tiroidektomi Near Total
60
Tiroidektomi Total (Komplit)
61
Diseksi Leher Radikal
62
Diseksi Leher Modifikasi Radikal

No
63
Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi
64
Parotidektomi Super Ficial
65
Parotidektomi Total
66
Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi
67
Mandibulektomi Total + Rekonstruksi
68
Operasi Commando
69
Glosektomi Partial
70
Glosektomi Total
71
Glosektomi Radikal
72
Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak
73
Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen
74
Diseksi inguinal / Axilla Radikal
75
Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi
76
Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak

Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
Shoulder dislocation, closed & open reduction
Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)
Elbow : dislocation, closed & open reduction
4
5
: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )

Wrist : Dislocation, closed & open reduction
4
4
: Orif fraktur around wristjoint
: Fiksasi eksterna
: Pemasangan eksternal support (gips, dll)
Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif
10
: Fiksasi eksterna
11
: Closed / open reduction + eksternal support
12
: Close reduction + internal fiksasi
13
: Arthrodesis + orif
14
Humerus : Orif
15
: Fiksasi eksterna
16
: Closed reduction + internal fiksasi
17
: Closed reduction + eksternal support
18
Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif
19
: Fiksasi eksterna
20
: Close reduction + eksternal support
21
: Close reduction + internal fiksasi
22
Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif
23
: Closed reduction & internal fiksasi
24
: Fiksasi eksternal
25
Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)
26
: closed reduction + eksternal support
27
: fiksasi eksterna
28
Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif
29
: Closed reduction & eksternal support
30
: Closed reduction & Internal fiksasi
31
: Fiksasi eksterna
32
: Arthodesis ankle dengan fiksasi
33
: Arthodesis knee dengan fiksasi
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
34
Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif
4
4
35
: Closed reduction & eksternal support
36
: Closed reduction & internal fiksasi
37
Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)
38
Stabilisasi posterior
39
Stabilisasi anterior
40
Debridement pada spine
41
Repair tendon pada ekstremitas atas
42
Repair tendon pada ekstremitas bawah
43
Debridement
44
Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45
: Hemi hip Arthroplasty
46
: Total knee Arthroplasty
47
: Elbow Anthroplasty
48
: Shoulder Arthroplasty
49
Repair muscle
50
Skin graft ( STSG, FTSG)
51
Flap pada ekstremitas
52
Arteri repair pada ekstremitas
53
Vein repair
54
Nerve repair pada ekstremitas
55
Fasciotomy pada compontment syndrome
56
Arthroscopy knee : Debridement
57
: Ligament repair
58
Orif pada fraktur pelvis
59
Fiksasi eksterna pelvis
60
Soft tissue lengthening
61
Tenoplasty

.....................................................
CONTOH

DAN
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Pemeriksaan ANC
Keluarga Berencana
Abortus & Molahidatidosa
Patologi Kehamilan
Patologi Persalinan
KET
Kista Ovarium
Kelainan Endokrin
Prolaps Uteri
10
Penanganan Tumor Ginekologi
11
Partus Spontan
12
Insersi / Ekstraksi IUD
13
Kuretase
14
Forcep Ekstraksi
15
Vakum Ekstraksi
16
Sterilisasi Minilaparostomi
17
Salpingo Ovarektomi
18
Sectio Sesarea
19
Histerektomi Transvaginal
20
Histerektomi Total

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral
Tumor Jinak Payudara
Tumor Ganas Payudara
Appendisitis Akut (App non perforasi)
Appendisitis Perforasi (app Perforasi)
Hemorroidektomy classic
Kolesistektomi Open
Insisi Abces (Drainage + Debridement)
Eksisi Soft Tissue Tumor
10
Ekstraksi Kuku (LA)
11
Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
12
Circumsisi (GA)
13
Water Seal Drainage (WDS)
14
Polip Recti
15
Fistulektomy Simple
16
Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik
17
Reseksi Anastomose karena trauma
18
Istmulobektomy
19
Repair Stump (Finger tip injury)
20
Nekrotomy Debridement

.....................................................
CONTOH

DAN
DOKTER SPESIALIS
ANAK

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi
Penyakit pulmonologi
Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi
Penyakit gastrohepatologi
Pengelolaan penyakit kardiovaskuler
Pengelolaan syok septik
Pengelolaan syok hipovolemik
10
11
12
Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi
Penyakit Hematologi dan Onkologi

No
1
2
Pengelolaan pasien di ICU
Resusitasi Jantung Paru


.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
SARAF

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................
No
Kewenangan Klinis
Permohonan
Kemampuan Klinik
1
2
3
4
Pengelolaan Penyakit Stroke
Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
Pengelolaan Neuroonkologi
Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
Pengelolaan Ganggunan Gerak
Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
Pengelolaan Neurogeriatri
Pengelolaan Neurobehavior
10
Pengelolaan Neuroimmunology
11
Pengelolaan Neurotologi
12
Pengelolaan Gangguan Tidur
13
Pengelolaan Neuropediatri
14
Pengelolaan Neurooftalmologi
15
Pengelolaan Neurotoksikologi
16
Pengelolaan Neurorestorasi
17
Pengelolaan Neurointensive / Emergency
18
Pengelolaan Nyeri nyeri kepala
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1
: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2
: Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3
: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinik
Kewenangan Klinis
No
Pungsi Lumbal
Myelografi
Injeksi Intra Artikuler
4
4
Injeksi Botox
Elektroensefalografi
Elektroneuromiografi
4
3
3
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

.....
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................

DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................
No

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
Pemantauan hemodiamik secara non invasive
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar
Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi

Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
penyakit jantung & pembuluh darah
10
11
12
13
Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi

Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas non invasif
14
Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)
Disetujui Kemampuan Klinik

1
2
3
4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
Pemantauan hemodiamik secara invasive
Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas invasif
Pengelolaan alat pacu jantung
Pengelolaan IABP
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)
Disetujui Keterampilan Klinik

1
2
3
4

.................................................
CONTOH

DAN
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
No
Asesmen Fungsi Sensori
Asesmen Fleksibilitas & LGS
Asesmen Kekuatan Otot
Asesmen Kontrol Postur
Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak
Asesmen Pola Jalan
Asesmen Fungsi Lokomotor
Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
Asesmen Gangguan Komunikasi
10
Asesmen Fungsi Luhur
11
Asesmen Fungsi Eksekusi
12
Asesmen Fungsi Menelan
13
Asesmen Aktivitas Sehari-hari
14
Asesmen Fungsi Bladder
15
Asesmen Neurogenic Bowel
16
Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
17
Peresepan & Check Out Prosthesis
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
1
2
3
4
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

: Mampu membuat diagnosis klinis
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
..................................

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Lingkup Gerak Sendi

Manual Muscle Test
Low Back Pain
Cervical Syndrome
Osreo Arthitis
Rheumatoid Arthritis
Gouty Arthritis
Frozen Shoulder
Carpal Tunnel Syndrome
Tendinitis
Cedera Olah Raga
Kontraktur Sendi
Plantar Fasciitis
Bells Palsy
Post Stroke
Fibromyalgia
Tubair Ocelusion
Torticolis
Hyperreactif Bronchial
Cerebral Palsy
Pemeriksaan LGS
Manual Muscle Test
Infra Merah
Electrical Stimulation
Shrort Wave Diathermy
Ultrasonic Diathermy
Nebulizer
Postural Drainage
Compression Massage
Traksi Manual
Injeksi Intra Arthriculer

1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................
No
Pengelolaan masalah Paru & Respirasi
Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
4
4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
No

Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,
analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura,
Pleurodesis
Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen
Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi
Tindakan Biopsi Pleura
Tindakan Bronkoskopi
Terapi oksigen LPAP
Manajemen jalan nafas
Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

.....................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................
No
1
2
3
4
5
6
7

Darmatitis
Infeksi bakteri pada kulit
Infeksi virus pada kulit
Kosmetik
Infeksi jamur pada kulit
Infeksi parasit pada kulit
Infeksi menular seksual
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
No
1
2

Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
Tumor jinak pada kulit
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
4
4

.......................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
MATA

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
Dr. ......................................
No
Peradangan mata luar
Peradangan mata dalam
Peradangan retina, syaraf optic
Kelainan Refraksi
Strabismus
6
7
Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi

Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
vena sentralis retina
Uveitis anterior posterior
Choroid detach ment, Ablasio Retina,
10
Neuritis opticus, infeksi toxsis
11
Glaukoma
12
Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela
13
Rekontruksi Okuli
14
Tumor Okuli
15
Katarak dan komplikasinya
Disetujui Kemampuan Klinik

1
2
3
4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
No
1
2
3
4
5
6
7
Disetujui Keterampilan Klinik

1
2
3
4
Trauma Eksternal
Laksimal obstruksi
Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
Hordiulum interna dan eksterna
Operasi Katarak
Operasi Biposterior mata
Rekontruksi Berat

...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI

Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
MENGINGAT
:
1.
2.
1.

Sakit.
2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
No
Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )
Pemeriksaan Ca Prostat
Pemeriksaan Batu Saluran Kemih
Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih
Pemeriksaan Tumor Testis
Pemeriksaan Tumor Ginjal
Pemeriksaan Infertilitas Pria
Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis
Pemeriksaan Ca Penis
10
Operasi Batu Ginjal Open
11
Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)
12
Operasi Prostat ( TURP / OPEN)
13
Operasi Varicocele
14
Operasi Hidrocele
15
Operasi Orchidectomy
16
Operasi Tumor Ginjal
17
Operasi Cystocele
18
Operasi Rekontruksi ureter
19
Operasi Nefrektomy
20
Operasi Sectio Alto / Litotripsi
21
Operasi Hypospadia
22
Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum
23
Operasi Nefrostomy
24
Operasi Cystostomy
25
Operasi Cystectomy
26
Operasi TUR Bladder Tumor

..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai

prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

Contoh Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis DOKTER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis DOKTER

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENUGASAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

: Dr. Zainal Abidin, Sp. THT

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata

Struktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Wewenang Komite Medik :

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

TUGAS KOMITE MEDIK

SUB KOMITE KREDENSIAL

Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang

1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

adalah proses evaluasi terhadap staf

adalah proses re-evaluasi

KONSEP DASAR KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian

Kompetensi sesuai standar kompetensi

Staf medis mengajukan permohonan

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

Kewenangan klinis di lanjutkan

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan klinis berakhir bila surat

Mitra bestari adalah orang-orang yang

Terdiri dari para dokter spesialis

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

DAFTAR MITRA BESTARI

White Paper Rumah Sakit adalah suatu

: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN

Rincian Kewenangan klinis

Infeksi Saluran napas atas

Infeksi saluran kencing ringan

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Rincian Kewenangan klinis

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan

Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian

Partus normal dengan posisi kepala

Penanganan awal luka bakar

Penanganan keracunan dan gigitan

Penanganan awal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Ketua Sub Komite Kredensial

: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

: / KM- RSMK / ./ 20.

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

Rumah Sakit .............

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............