Anda di halaman 1dari 3

Untuk Calon Pegawai D3 HCMS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP/SIM
Alamat
No Telp/HP

:
:
:
:

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
: ____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat sebagai pegawai PT PLN (Persero)
saya sanggup bekerja dalam jangka waktu sekurang-kurangnya selama 5 (lima)
tahun sejak diangkat sebagai Pegawai, serta bersedia ditempatkan di seluruh unit PT
PLN (Persero) di seluruh Indonesia sebagai tindak lanjut program pendidikan dan
pelatihan prajabatan Tahun 2012 - 2013 sebagaimana diatur dalam Perjanjian
nomor : _____________________________ tanggal ______________________;
2. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat sebagai pegawai PT PLN (Persero),
saya bersedia tunduk pada seluruh peraturan yang ditetapkan oleh PT PLN (Persero)
sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan Direksi No.1025.K/DIR/2011 dan
No.379.K/DIR/2010 tentang Human Capital Management System jo. Keputusan
Direksi No.1337.K/DIR/2011 beserta perubahan lainnya selama menjadi Pegawai dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari
saya melanggar peraturan yang ditetapkan; antara lain:
1. Program pensiun iuran pasti dikelola oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
(DPLK);
2. Memberikan kuasa kepada PT PLN (Persero) untuk mengalihkan kepesertaan
apabila berdasarkan evaluasi PT PLN (Persero), DPLK yang dipilih menunjukkan
penurunan kinerja investasi;
3. Tidak mendapatkan bantuan pemeliharaan kesehatan saat pensiun.
3. Bahwa saya bersedia mengembalikan seluruh biaya penyelenggaraan program
pendidikan dan pelatihan kerja yang telah dikeluarkan oleh PT PLN (Persero) sebesar
Rp. 70.000.000,- (Tujuh Puluh Juta Rupiah) secara tunai dan sekaligus atau diangsur
selama maksimal enam bulan, apabila dalam kurun sebagaimana dimaksud dalam
angka 1, saya mengundurkan diri dari kedudukan sebagai pegawai atau melarikan
diri.
Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam kondisi
sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka
hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut.
, ___________ 2013
Yang menyatakan,

(____________________)
Untuk Pengangkatan Pegawai S2, S1&D3 Non HCMS & HCMS

SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI SEBAGAI PENJAMIN


Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP/SIM
Alamat
No Telp/HP

:
:
:
:

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
: ____________________________________

Dengan ini menyatakan :


1. Bahwa saya menyetujui dan mendukung sepenuhnya keikutsertaan ________ (1) saya
sebagai berikut :
Nama
: ____________________________________
Tempat dan tanggal lahir
: ____________________________________
No. KTP/SIM
: ____________________________________
Alamat
: ____________________________________
____________________________________
dalam Program Pendidikan dan Pelatihan Kerja sesuai Perjanjian tentang
Program Pendidikan dan Pelatihan Kerja nomor : ________________ tanggal
_____________; (2) selanjutnya disebut perjanjian;
2. Bahwa bersamaan dengan keikutsertaan _________(1) tersebut, telah dibuat dan
ditandatanganinya Surat Pernyataan pada tanggal ______________ (3);
3. Bahwa apabila _______(1) saya tersebut di atas tidak memenuhi apa yang dinyatakan
dan dijamin dalam surat pernyataan tersebut, maka dengan ini saya mengikatkan diri
dan menjamin untuk membayar ganti rugi tersebut kepada PT PLN (Persero).
Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan
bagian tidak terpisahkan dari perjanjian, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa
paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari
saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut.
, _____________ (4)
Yang menyatakan dan menjamin,

(____________________)
Keterangan :
(1) Cantumkan
(2) Cantumkan
(3) Cantumkan
(4) Cantumkan

sesuai hubungan keluarga


sesuai dengan Surat Perjanjian
tanggal surat pernyataan ditandatangani
tempat dan tanggal Pernyataan ditandatangani

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN DPLK


Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP/SIM
Alamat
No Telp/HP

:
:
:
:

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
: ____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:


1. Bahwa saya bersedia tunduk pada seluruh peraturan yang ditetapkan oleh PT PLN
(Persero)
sepanjang
tidak
bertentangan
dengan
Keputusan
Direksi
No.1025.K/DIR/2011 dan No.379.K/DIR/2010 tentang Human Capital Management
System jo. Keputusan Direksi No.1337.K/DIR/2011 beserta perubahan lainnya selama
menjadi Pegawai dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku,
apabila dikemudian hari saya melanggar peraturan yang ditetapkan; antara lain:
1. Program pensiun iuran pasti dikelola oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
(DPLK);
2. Memberikan kuasa kepada PT PLN (Persero) untuk mengalihkan kepesertaan
apabila berdasarkan evaluasi PT PLN (Persero), DPLK yang dipilih menunjukkan
penurunan kinerja investasi;
3. Tidak mendapatkan bantuan pemeliharaan kesehatan saat pensiun.
Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam kondisi
sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka
hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut.
, ___________ 2013
Yang menyatakan,

(____________________)