Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS

LUKA BAKAR
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn.A

Umur

22 tahun

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Status Pernikahan

Belum menikah

Alamat

Tinombo Dusun 1 Ogotulo

Jaminan

Umum

Tanggal MRS

29/04/2015

RM

44.52.90

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Luka di kepala, wajah, dan kaki kanan akibat tersengat

listrik.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Luka di kepala, wajah, dan kaki kanan akibat tersengat listrik dialami penderita
sejak kurang lebih 4 hari yang lalu. Awalnya penderita sedang bekerja di proyek
jembatan, tanpa sengaja kepala menyentuh penderita menyentuh kabel listrik yang
terkelupas hingga mengenai wajah dan kaki kanan penderita. Riawayat pingsan
(-), buang air besar dan buang air kecil normal. Kemudian penderita dibawa ke
RSUD Talaud kemudian dirujuk ke RSUP Prof.Kandou.
III. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis
Sakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar (GCS15 E4M6V5)
BB = 42 kg
TB = 150 cm

Status Vitalis
TD

120/70 mmHg

72 x/menit, regular, kuat angkat

20 x/menit, spontan, tipe thoracoabdominal

36,8oC per aksilla

Status Lokalis
Regio Facialis
1.

Inspeksi

: Tampak luka bakar grade II A-II B 5% , hiperemis (+)

udem (+) hematom (-)


2.

Palpasi :

Nyeri tekan (+)

Regio Extrimitas superior dextra et sinistra


1. Inspeksi

Tampak luka bakar grade II A-II B 10% , udem (+) bulla (+)

2. Palpasi

Nyeri tekan (+)

Regio Thorax anterior et posterior


1. Inspeksi

Tampak luka bakar grade II A-II B 18% , hiperemis (+),


udem (+), bulla (+)

2. Palpasi

Nyeri tekan (+)

Foto Klinis
31 Maret 2014

Gambar 1. Foto klinis tanggal 31 Maret 2014


1 April 2014

Gambar 2. Foto klinis tanggal 1 April 2014


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 30/3/2014
Tes
WBC

Hasil
15.6

Tes
PT/APTT

Hasil
14,1 control
10,7 / 32,1 control
25,4

RBC
HGB
HCT
PLT
Na
K
Cl
V. RESUME

4.55
12.5
38.7
439
141
3,8
109

GDS
Ureum
Creatinine
SGOT
SGPT
Albumin
CT/BT

152
12
0,6
31
14
4,1
630 / 200

Seorang wanita umur 65 thn masuk Rumah sakit dengan keluhan Luka
Bakar yang dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terkena air
panas. Nyeri (+) kemerahan (+). Mekanisme Trauma : Pasien sedang memasak
air di kompor, ketika pasien hendak menuangkan air yang telah mendidih ke
dalam termos, tiba- tiba pasien menyambar panci yang berisi air panas tersebut
hingga tumpah dan percikan air panasnya mengenai tubuh pasien.Pasien belum
pernah berobat ke RS sebelumnya dengan keluhan yang sama.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis Sakit sedang/ Gizi cukup/
Sadar (GCS15 E4M6V5). Status vitalis TD: 120/70 mmHg, Nadi: 72 x/menit,
regular, kuat angkat Pernapasan: 20 x/menit, spontan, tipe thoracoabdominal,
Suhu: 36,8oC per aksilla. Status Lokalis : Regio Facialis Inspeksi : Tampak luka
bakar grade II A-II B 5% , hiperemis (+) udem (+) hematom(-) Palpasi: Nyeri
tekan (+). Regio Extrimitas superior dextra et sinistra. Inspeksi: Tampak luka
bakar grade II A-II B 10% , udem (+) bulla (+) , Palpasi : Nyeri tekan (+). Regio
Thorax anterior et posterior Inspeksi : Tampak luka bakar grade II A-II B 18% ,
hiperemis (+) udem (+) bulla (+) Palpasi: Nyeri tekan (+).
VI. DIAGNOSIS KERJA
- Luka bakar Grade II A- II B 33% ,
- Post Debridement hari 1
VII. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 28 tpm ,
Ceftriaxon 500 mg /12jam / IV
Ketorolac amp/8jam/ IV
Ranitidin amp/8jam / IV
GV/rawat luka/hari

LUKA BAKAR
4

I.

PENDAHULUAN
Luka bakar atau combusio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti
kobaran api di tubuh (flame), jilitan api ke tubuh (flash), terkena air panas
(scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat serangan listrik, akibat
bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) dan suhu yang sangat
rendah Di Indonesia, luka bakar masih merupakan problem yang berat.
Perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan memerlukan ketekunan, biaya
mahal, tenaga terlatih dan terampil. Oleh karena itu, penanganan luka bakar
lebih tepat dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri dari spesialis bedah
(bedah anak, bedah plastik, bedah thoraks, bedah umum), intensifis, spesialis
penyakit dalam, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan psikologi Prinsip
yang dimaksud adalah kewaspadaan yang tinggi akan terjadinya gangguan
jalan napas pada trauma inhalasi, serta mempertahankan hemodinamik dalam
batas normal melalui resusitasi cairan. Dokter penolong juga harus waspada
dalam melaksanakan tindakan untuk mencegah dan mengobati penyulit
trauma termal, seperti misalnya rhabfomiolisis dan gangguan irama jantung
yang sering terjadi pada trauma listrik. Kontrol suhu tubuh dan menyingkirkan
penderita dari lingkungan yang berbahaya juga merupakan prinsip utama
pengelolaan trauma termal. (1,2,3,4)

II.

EPIDEMIOLOGI
Dari laporan American Burn Association 2012 dikatakan bahwa angka
morbiditas 96,1% lebih banyak terjadi pada wanita (69%). Berdasarkan
tempat kejadian, 69 % di rumah tangga dan 9% di tempat kerja, 7% di jalan
raya, 5% di rekreasi atau olahraga 10% dan lain-lain.(5)
Menurut surat kabar Tribun pada tanggal 8 Februari 2012, pada
Simposium Indonesia Burn and Wound Care Meeting yang diselengarakan
Universitas Padjadjaran di Bandung dilaporkan data terakhir yang dikeluarkan
unit luka bakar RSCM Januari 1998 - Mei 2001 menunjukkan bahwa 60%
karena kecelakaan rumah tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20%

sisanya karena sebab-sebab lain. Dan angka kematian akibat luka bakar pun di
Indonesia masih tinggi, sekitar 40%, terutama diakibatkan luka bakar berat.(6)
III.

ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT


Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai
peranan dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari
tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa
sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit
bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis
kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit
bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan,
telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal
dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan
lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari
mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan
ikat. Kulit sangat kompleks, elastis, dan sensitif, bervariasi pada keadaan
iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.(7,8)
Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh selsel epitel. Sel sel yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel
terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel dan sel Langerhans.
Epidermis terdiri dari lima lapisan yang paling dalam yaitu stratum basale,
stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum
corneum. (7,8)
Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pembuluh darah
dan pembuluh darah limfe. Selain itu, dermis juga tersusun atas kelenjar
keringat, kelenjar sebasea, dan folikel rambut. Dermis terdiri dari dua lapisan
yaitu lapisan papillaris dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah
lapisan retikularis. (7,8)

Gambar 3: Anatomi kulit


(Dikutip dari : Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns. http://www.medicinenet.com)

Fungsi kulit adalah sebagai berikut :


1) Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam terhadap gangguan fisis atau
mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya
zat-zat kimiawi terutama yang bersifat iritan, misalnya lisol, karbol, asam,
dan alkali. Gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar
ultra violet; gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur.
2) Fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan
benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap,
begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O 2, CO2, dan uap
air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi.
Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel menembus sel-sel
epidermis atau melalui muara saluran kelenjar.
3) Fungsi ekskresi, kelenjar kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna lagi
atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, Urea, asam urat, dan
amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan ini selalu
meminyaki kulit jua menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit
tidak menjadi kering.
4) Fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis
dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badanbadan
ruffinidermis dan sukutis.
7

5) Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), kulit melakukan peranan ini


dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan pembuluh darah
kulit.
6) Fungsi pembentukan pigmen, sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak
di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Pigmen disebar ke
epidermis melalui tangan-tangan dendrit. Sedangkan ke lapisan kulit di
bawahnya dibawa oleh sel melanofag.
7) Fungsi Kreatinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai sel utama yaitu
keratinosit, sel langerhans, melanosis.
8) Fungsi pembentukan vitamin D, dimungkinkan dengan mengubah 7
dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.(2,7)
IV.

ETIOLOGI
Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin,
ataupun zat kimia.Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka
dipengaruhi oleh derajat panas , durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan
kulit..(1,4,7,10)
1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)
Luka bakar termal disebabkan oleh air panas(scald), jilitan api ke
tubuh (flash), koboran api ke tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak
dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas dan lainlain).
2. Luka Bakar Zat Kimia( Chemical Burns)
Luka bakar kimia biasanya disebabaka oleh asam kuat atau alkali
yang biasa digunakan bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih
yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga.
3. Luka Bakar Listrik(Electrical Burns)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api,
dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang
memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama
pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan

gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi


kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground.
4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe luka bakar ini sering disebabkan oleh penggunaaan
radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam kedokteran dan industri. Akibat
terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka
bakar radiasi.

Gambar 4: Tipe luka bakar


(Dikutip dari : Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus)

V.

PATOFISIOLOGI
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi.
Sel darah yang ada di dalamnya ikut mengalami destruksi, sehingga dapat
terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan oedem dan
menimbulkan bula yang banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya
volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan

kehilangan cairan akibat evaporasi yang berlebihan, masuknya cairan ke bula


yang terbentuk pada luka bakar derajat dua dan pengeluaran cairan dari
keropeng luka bakar derajat tiga.
Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi
tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok
hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin,
berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urin
berkurrang. Pembengkakkan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah
delapan jam.
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang
terhisap. Oedem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan
jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak
bewarna gelap akibat jelaga.
Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun lainnya. Karbon monoksida
akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi
mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing,
mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bisa lebih dari
60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal. Setelah 12 24 jam,
permeabilitas kapiler mulai membaik dan mobilisasi serta penyerapan kembali
cairan edema ke pembuluh darah. Ini di tandai dengan meningkatnya diuresis 3
Respon Lokal
Terdapat 3 zona luka bakar menurut Jackson 1947 yaitu: (1)
1

Zona Koagulasi
Merupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan
sumber panas dan terjadi nekrosis dan kerusakan jaringan yang irevisibel
disebabkan oleh koagulasi constituent proteins.

Zona Stasis
Zona stasis berada sekitar zona koagulasi, di mana zona ini
mengalami kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit
sehingga penurunan perfusi jaringan diikuti perubahan permeabilitas
10

kapiler(kebocoran vaskuler) dan respon inflamasi lokal. Proses ini


berlangsung selam 12-24 jam pasca cedera, dan mungkin berkakhir
dengan nekrosis jaringan.
3

Zona Hiperemia
Pada zona hiperemia terjadi vasodilatasi karena inflamasi,
jaringannya masih viable. Proses penyembuhan berawal dari zona ini
kecuali jika terjadi sepsi berat dan hipoperfusi yang berkepanjangan.

Gambar 5: Zona luka bakar Jackson 1947 dan efeknya terhadap


resusitasi adekuat dan inadekuat.
(Dikutip dari : Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2)

Respon Sistemik
Perlepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya di tempat terjadinya
luka bakar memiliki efek sistemik jika luka bakar mencapai 30% luas permukaan
tubuh. Perubahan-perubahan yang terjadi sebagai efek sistemik tersebut berupa: (1)
1

Gangguan Kardiovaskuler, berupa peningkatan permeabilitas

vaskuler yang

menyebabkan keluarnya protein dan cairan dari intravaskuler ke interstitial.


Terjadi vasokontriksi di pembuluh darah splanchnic dan perifer. Kontratilitas
miokardium menurun, kemungkinan adanya tumor necrosis factor- (TNF-).
Perubahan ini disertai dengan kehilangan cairan dari luka bakar menyebabkan
hipotensi sistemik dan hipoperfusi organ.

11

Gangguan respirasi, mediator inflamasi menyebabkan bronkokontriksi, dan pada


luka bakar yang berat dapat timbul Respiratory Distress Syndrome (RDS).

Gangguan metabolik, terjadi peningkatan basal metabolic rate hingga 3 kali lipat.
Hal ini disertai dengan dengan adanya hipoperfusi splanchnic menyababkan
dibutuhkannya pemberian makanan enteral secara agresif untuk menurunkan
katabolisme dan mempertahankan integritas saluran pencernaan.

Gangguan imunologis, terdapat penurunan sistem imun yang mempengaruhi


sistem imun humoral dan seluler.

Gambar 6:Respon sistemik terjadi setelah luka bakar


(Dikutip dari : Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2)

Inti dari permasalahan luka bakar adalah kerusakan endotel dan epitel
akibat dan cedera termis yang melepaskan mediator-mediator proinflamasi dan
berkembang menjadi Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), kondisi
ini hampir selalu berlanjut dengan Mutli-system Organ Dysfunction Syndrome
(MODS). MODS terjadi karena gangguan perfusi jaringan yang berkepanjangan
akibat gangguan sirkulasi makro menjadi berubah orientasi pada proses perbaikan
perfusi (sirkulasi mikro) sebagai end-point dari prosedur resusitasi.(1)
VI.

KLASIFIKASI

12

Berdasarkan American Burn Association luka bakar diklasifikasikan


berdasarkan kedalaman, luas permukaan, dan derajat ringan luka bakar. .(1,4,7)
I.

Berdasarkan kedalamannya.
1. Luka bakar derajat I(superficial burns)
Luka bakar derajat ini terbatas hanya sampai lapisan epidermis.
Gejalanya

berupa kemerahan pada kulit akibat vasodilatasi dari

dermis, nyeri, hangat pada perabaan dan pengisian kapilernya cepat.


Pada derajat ini, fungsi kulit masih utuh. Contoh luka bakar derajat I
adalah bila kulit terpapar oleh sinar matahari terlalu lama, atau
tersiram air panas. Proses penyembuhan terjadi sekitar 5-7 hari. Luka
bakar

derajat

ini

tidak

menghasilkan

jaringan

parut,

dan

pengobatannya bertujuan agar pasien merasa nayaman dengan


mengoleskan soothing salves dengan atau tanpa gel lidah buaya. .(1,2,4)
2. Luka bakar derajat II (partial thickness burns)
Luka bakar derajat II merupakan luka bakar yang kedalamanya
mencapai dermis. Bila luka bakar ini mengenai sebagian permukaan
dermis, luka bakar ini dikenali sebagai superficial partial thickeness
burns atau luka bakar derajat II A. Luka bakar derajat II A ini tampak
eritema, nyeri, pucat jika ditekan, dan ditandai adanya bulla berisi
cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah karena permeabilitas
dindingya meningkat. Luka ini mereepitelisasi dari struktur epidermis
yang tersisa pada rete ridge, folikel rambut dan kelenjar keringat dalam
7-14 hari secara spontan. Setelah penyembuhan, luka bakar ini dapat
memiliki sedikit perubahan warna kulit dalam jangka waltu yang lama.
.(1,2,4,7,10)

Luka bakar derajat II yang mengenai sebagian bagian reticular


dermis (deep partial thickeness) , luka bakar ini dikenali sebagai deep
partial thickeness burns atau luka bakar derajat II B. Luka bakar
derajat II B ini tampak lebih pucat, tetapi masih nyeri jika ditusuk
degan jarum (pin prick test). Luka ini sembuh dalam 14-35 hari
dengan

reepitelisasi dari folikel rambut, keratinosit dan kelenjar

13

keringat, seringkali parut muncul sebagai akibat dari hilangnya dermis.


(1,2, 4,7,10)

3. Luka bakar derajat III (full-thickess burns)


Kedalaman luka bakar ini mencapai seluruh dermis dan
epidermis sampai ke lemak subkutan. Luka bakar ini ditandai dengan
eskar yang keras, tidak nyeri, dan warnanya hitam, putih, atau merah
ceri. Tidak ada sisa epidermis maupun dermis sehingga luka harus
sembuh dengan reepitelisasi dari tepi luka. Full-thickness burns
memerlukan eksisi dengan skin grafting. (1,2, 4,7,10)
4. Luka bakar derjat IV
Luka bakar derajat ini bisa meluas hingga mencapai organ
dibawah kulit seperti otot dan tulang. (1,2, 4,7,10)

Gambar 7: Derajat luka bakar berdasarkan kedalaman


(Dikutip dari : 2. David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam)

II.

Berdasarkan luas permukaan luka bakar.


Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas
permukaan tubuh atau Total Body Surface Area (TBSA). Untuk
menghitung secara cepat dipakai Rules of Nine atau Rules of Walles dari

14

Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa,
karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada anakanak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu
ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun. (1,2, 4,7,10)

Gambar 8: Wallence Rule of Nines


(Dikutip dari : Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2)

Gambar 9: Lund and Browder


(Dikutip dari : Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2)

III.

Berdasarkan derajat ringan luka bakar

menurut American Burn

Association: (1,4,7,10)
1.

Luka Bakar Ringan


a. Luka bakar derajat II < 5%

15

b. Luka bakar derajat II 10% pada anak


c. Luka bakar derajat II < 2%(1,3.6, 8)
2.

Luka Bakar Sedang


a. Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
b. Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak
c. Luka bakar derajat III < 10%(1,3.6, 8)

3.

Luka Bakar Berat


a. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa
b. Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
c. Luka bakar derajat III 10% atau lebih
d. Luka

bakar

mengenai

tangan,

telinga,

mata,

kaki,

dan

genitalia/perineum.
e. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.
(1,4,7,10)

VII.

KRITERIA PERAWATAN
Kriteria perawatan luka bakar menurut American Burn Association yang
digunakan untuk pasien yang harus diadministrasi dan dirawat khusus di unit
luka bakar adalah seperti berikut: (1,4,7,10)
I

Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns
(luka bakar derajat III) dengan >10 % dari TBSA pada pasien berumur
kurang dari 10 tahun atau lebih dari 50 tahun.

II

Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns
(luka bakar derajat III) dengan >20 % dari TBSA pada kelompok usia
lainnya.

III

Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns
(luka bakar derajat III) yang melibatkan wajah, tangan, kaki, alat kelamin,
perineum, atau sendi utama.

IV

Full-thickness burns (luka bakar derajat III) lebih >5 persen TBSA pada
semua kelompok usia.

Luka bakar listrik, termasuk cedera petir.

16

VI

Luka bakar pada pasien dengan riwayat gangguan medis sebelumnya yang
bisa mempersulit manajemen, memperpanjang periode pemulihan, atau
mempengaruhi kematian.

VII
VIII
IX

Luka bakar kimia.


Trauma inhalasi
Setiap luka bakar dengan trauma lain (misalnya, patah tulang) di mana
luka bakar tersebut menimbulkan risiko terbesar dari morbiditas dan
mortalitas.

Luka bakar pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit tanpa unit
perawatan anak yang berkualitas maupun peralatannya.

XI

Luka bakar pada pasien yang membutuhkan rehabilitasi khusus seperti


sosial, emosional, termasuk kasus yang melibatkan keganasan pada anak.
(1,4,7,10)

VIII.

PENATALAKSANAAN
1.

Prehospital
Hal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka
bakar di tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran.
Maksudnya adalah membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan
memperhatikan keselamatan diri sendiri. Bahan yang meleleh atau
menempel pada kulit tidak bisa dilepaskan. Air suhu kamar dapat
disiriamkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air
dingin tidak dapat diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan
vasokonstriksi. (1,2,4,7,10)

2.

Resusitasi jalan nafas


Bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada
luka bakar dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan
sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Sebelum
dilakukan intubasi, oksigen 100% diberikan dengan menggunakan face
mask. Intubasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas,
fasilitas

pemeliharaan

jalan

napas

(penghisapan

sekret)

dan

broncoalveolar lavage. Krikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena

17

dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan


intubasi. Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan
lama menggunakan ETT yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas
yang disertai cedera inhalasi. Kemudian dilakukan pemberian oksigen 2-4
liter/menit melalui pipa endotracheal. Terapi inhalasi mengupayakan
suasana udara yang lebih baik disaluran napas dengan cara uap air
menurunkan suhu yang meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan
sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pada cedera inhalasi
perlu dilakukan pemantauan gejala dan distres pernapasan. Gejala dan
tanda berupa sesak, gelisah,takipneu, pernapasan dangkal, bekerjanya otototot bantu pernapasan dan stridor. Pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan adalah analisa gas darah serial dan foto thorax. (1,2,4,7,10)
3.

Resusitasi cairan
Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:
1

Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh


vaskuler regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan

Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak


diperlukan.

Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk


menjamin survival seluruh sel

Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan


stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis. (1,4,7,10)

I.

Jenis cairan
Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan
hipertonik dan koloid: (1,4,7,10)
Larutan kristaloid
Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini
adalah Ringer Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati
kadarnya

dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama

18

dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya


dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar
ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan
meningkatkan volume intravaskuer 300 ml. (1,4,7,10)
Larutan hipertonik
Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali
dan penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid.
Larutan garam hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu
NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi
cairan intraseluler sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke
ekstraseluler. Larutan garam hipertonik meningkatkan volume
intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari intraseluler.
(1,4,7,10)

Larutan koloid
Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan
Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi
membran kapiler, oleh karena itu sebagian akan tetap dipertahankan
didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke
ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang
ada. (1,3.6, 8)
HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin
sintetik, HES berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik.
T dalam plasma selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek
samping koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan masalah
klinis. HES dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara
menutup

celah

interseluler

pada

lapisan

endotel

sehingga

menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian


terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi
dengan menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh
endotel, hal ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek anti
inflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya SIRS. (1,4,7,10)

19

II.

Dasar pemilihan Cairan


Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan
adalah efek hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan
permeabilitas kapiler, oksigen, PH buffering, efek hemostasis,
modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis dan
efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi
klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian orang
berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman
digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu.
Sebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini
dihubungkan dengan karakteristik masing-masing cairan yang
memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka bakar, terjadi
kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan
bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan
pemberian cairan kristaloid. (1,4,7,10)

III.

Penentuan jumlah cairan


Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan
tiga sampai empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan
kristaloid akan meningkatkan volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid
hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor
oksigen.(1,4,7,10)

Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama


Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat,
menggunakan beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus
luka bakar > 25-30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam
pertama diberikan cairan kristaloid sebanyak 3[25%(70%xBBkg)]ml. 70% adalah
volume total cairan tubuh, sedangkan 25% dari jumlah minimal kehilangan cairan
tubuh dapat menimbulkan gejala klinik sidrom syok. (1,4,7,10)

20

Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 2530%, tanpa atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan
rumus baxter 3-4 ml/kgBB/% LB. (1,4,7,10)
Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum
digunakan pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini
mengacu pada waktu iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih tepat
diterapkan pada kasus luka bakar yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan.
(1,4,7,10)

Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut: (1,4,7,10)


1

Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam


pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan
orang tua, kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi
maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.

Penggunaan

zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3

mg/kgBB dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah


tetesan dibagi rata dalam 24 jam.
3

Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral


(minimal 6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi
urin melalui kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah
cairan ditingkatkan 50% dari jam sebelumnya.

Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan
sedimen).

Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas


cairan lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan
pasase lambung, 200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan
berat. (1,4,7,10)

Penatalaksanaan 24 jam kedua


1

Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24


jam. Jenis cairan yang dapat diberikan adalah glukosa 5% atau 10% 15002000 ml. Batasan ringer laktat dapat memperberat edema interstisial.

21

Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah


produksi uin <1-2 ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB

Pemantauan analisa gas darah, elektrolit(1,4,7,10)

Penatalaksanaan setelah 48 jam


4

Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance

Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB),


hemoglobin dan hematokrit. (1,4,7,10)

Rumus Baxter:
Pada dewasa:
1

Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar

Hari II: Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5%

Pemberian cairan volume pada 8 jam pertama dan volume diberikan 16 jam
berikutnya.
Pada anak:
Hari I:
RL: dex 5% = 17:3
(2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal

Kebutuhan Faal:
<1 thn

= kgBB X 100cc

1 5 thn

= kgBB X 75cc

5-15 thn

= kgBB X 50cc

Hari II: sesuai kebutuhan faal


22

Formula Parkland: (1,4,7,10)


Hari I (24jam pertama):
8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam
16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam
Penambahan cairan rumatan pada anak :
4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama
2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg)
1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg
Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1%
dari kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari
produksi urin yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5
cc/kg/jam. (1,4,7,10)
4. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas,
mekanisme bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi
debridement secara alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi),
pencucian luka, wound dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan
perawatan luka adalah untuk menutup luka dengan mengupaya proses
reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut dan kontraktur
dan untuk menyamankan pasien. Debridement diusahakan sedini mungkin
untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini
dilakukan setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang
cukup berat. Untuk bullae ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan
untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis
diatasnya. (1,4,7,10)
Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka
bakar derajat III

yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab

pengerutan keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat


23

mengakibatkan penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan


sirkulasi sehingga bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini
penjepitan (compartment syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya
rasa (sensibilitas) menjadi kebas pada ujung-ujung distal. Keaadan ini harus
cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng
sampai penjepitan bebas. (1,4,7,10)
Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien
atau dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut
dengan kasa lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap. Perawatan luka
tertutup dengan occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan.
Penggunaan tulle (antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai
penutup luka yang memfasilitasi drainage dan epitelisasi. Sedangkan krim
antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi pada luka. (1,4,7,10)
5. Eksisi dan graft
Luka bakar derajat IIB dan III tidak dapat mengalami penyembuhan
spontan tanpa autografting. Jika dibiarkan, jaringan yang sudah mati ini akan
menjadi fokus inflamasi dan infeksi. Eksisi dini dan grafting saat ini dilakukan
sebagian besar ahli bedah karena memiliki lebih banyak keuntungan
dibandingkan debridement serial. Setelah dilakukan eksisi, luka harus ditutup
melalui skin graft (pencakokan kulit) dengan menggunakan biological
dressing. Terdapat 3 bahan biological dressing yaitu homografts (kulit mayat
dan penutup luka sementara), xenografts/heterografts (kulit binatang seperti
babi dan penutup luka sementara) dan autografts (kulit pasien sendiri dan
penutup luka permanen). Idealnya luka ditutup dengan kulit pasien sendiri
(autograft). Terdapat 2 tipe primer autografts kulit yaitu split-thickness skin
grafts (STSG) dan full-thickness skin grafts (FTSG). Pada luka bakar 20-30%
biasanya dapat dilakukan dalam satu kali operasi dengan penutupan oleh
STSG diambil dari bagian tubuh pasien. (1,4,7,10)
6. Lain-lain

24

Pemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai profilaksis


infeksi dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Dalam3-5 hari pertana
populasi kuman yang sering dijumpai adalah bakteri Gram positif nonpatogen.Sedangkan hari 5-10 adalah bakteri Gram negative patogen. Dalam 13 hari pertama pasca cedera, luka masih dalam keadaan steril sehingga tidak
diperlukan antibiotik. Beberapa antibiotik topikal yang dapat digunakan
adalah silver sulfadiazine 1%, silver nitrate dan mafenide (sulfamylon) dan
xerofom/bacitracin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (tukak
stress/stress ulcer), antipiretik bila suhu tinggi dan analgetik bila nyeri. (1,4,7,10)
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan
keseimbnagan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak
2500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan
diberikan melalui enteral atau ditambah dengan nutrisi parenteral. Pemberian
nutrisi enteral dini melalui nasaogastik dalam 24 jam pertama pasca cedera
bertujuan untuk mencegah terjadinya atrofi mukosa usus. Pemberian enteral
dilakukan dengan aman bila Gastric Residual Volume (GRV) <150 ml/jam
yang menandakan pasase saluran cerna baik. (1,4,7,10)
Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu fisioterapi untuk
memperlancarkan peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu
sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional degan bidai.Penderita luka bakar
luas harus dipantau terus menerus.

Keberhasilan pemberian cairan dapat

dilihat dari diuresis normal yaitu 1ml/kgBB/jam. Yang penting juga adalah
sirkulasi normal atau tidak dengan menilai produksi urin,analisa gas darah,
elektrolit, hemoglobin dan hematokrit. (1,4,7,10)
IX.

KOMPLIKASI
Komplikasi pada luka bakar dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi
saat perawatan kritis atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan
eksisi dan grafting.Kompilkasi yang dapat terjadi pada masa akut adalah
SIRS, sepsis dan MODS.Selain itu komplikasi pada gastrointestinal juga
dapat terjadi, yaitu atrofi mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa, motilitas
usus menurun dan ileus. Pada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis

25

karena perfusi ke renal menurun. Skin graft loss merupakan komplikasi yang
sering terjadi, hal ini disebabkan oleh hematoma, infeksi dan robeknya graft.
Pada fase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan parut pada kulit
berupa jaringan parut hipertrofik., keloid dan kontraktur.Kontraktur kulit
dapat menganggu fungsi dan menyebabkan kekeauan sendi. Kekakuan sendi
memerlukan program fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan
tindakan bedah. (1,4,7,10)
X.

PROGNOSIS
Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas
permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti
infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor ini
dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat
dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mugkin dapat menimbulkan luka parut.
Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus,
pembedahan dapat diperlukan untuk membuang jaringan parut. (1,4,7,10)

PEMBAHASAN KASUS
\
Pasien dengan riwayat luka bakar pada daerah wajah, ekstremitas atas
kiri dan kanan, dan daerah dada dan punggung dialami sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit yang disebabkan tersiram air panas. Pasien mengeluh adanya
nyeri dan kemerahan pada daerah tempat luka bakar tersebut. Pasien belum
pernah berobat ke RS sebelumnya dengan keluhan yang sama.

26

Kemudian dari pemeriksaan fisik yang bermakna, pasien tampak sakit


sedang, gizi cukup, compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 72
x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36.8C (axilla). Dari pemeriksaan tempat
luka, didapatkan pada daerah wajah tampak luka bakar bakar grade II A-II B 5% ,
kemerahan dan udem tapi tidak terdapat hematom, ketika di tekan akan terasa
nyeri. Pada daerah Extremitas atas kiri dan kanan, tampak luka bakar grade II A-II
B 10% , terdapat udem dan bulla, ketika di tekan akan terasa nyeri. Pada daerah
dada dan punggung, tampak luka bakar grade II A-II B 18% , kemerahan, udem
dan adanya bulla, ditekan terasa nyeri.
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium, terdapat peningkatan dari jumlah
leukosit (sel darah putih) yaitu 15.600 yang dalam keadaan normal berjumlah
4.000-10.000.
Resusitasi cairan dalam rangka mengatasi resiko terjadinya syok harus
dilakukan sejak dari awal masuk rumah sakit dengan pemberian cairan berupa
Ringer Laktat mengikuti Rumus Baxter yaitu :
Hari I: 4 ml x kgBB x % luas luka bakar
= 4 x 42 x 33
= 5544 ml/24 jam

Berdasarkan Formula Parkland maka pemberiannya :


Hari I (24jam pertama):
8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam
= (0,5 x 4 x 42 x 33) /8 = 346 cc/jam
16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam
= (0,5 x 4 x 42 x 33) / 16 = 173 cc/jam

27

Resusitasi cairan yang telah diberikan pada pasien yaitu 5500 mL


kristaloid dengan pemberian 8 jam pertama 540cc/ jam dan 16 jam kedua
diberikan 173 cc/jam. Produksi urin sebanyak 40 cc/jam menunjukkan produksi
urin yang cukup.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2. EGC. Jakarta. p 66-88

2.

David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam :


Surabaya Plastic Surgery.

3.

James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier.


Philadelphia. p 118-129

28

4.

Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12.


McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259

5.

Jerome FX Naradzay. http: // www. emedicine. com/ med/ Burns, Thermal.


November 2006

6.

Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus.


Januari 2008

7.

Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns. http://www.medicinenet.com.


Agustus 2008

8.

James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartzs


Principles of Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216

9.

St. John Ambulance. First aid: First on the Scene: Activity Book, Chapter
19. http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29. Agustus 2007

10.

Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.mayo.clinic.com. Januari


2006

29