Anda di halaman 1dari 43

Gangguan-Gangguan

Pertumbuhan
Kelamin/Seksual
Rafael V. Pieretti dan Patricia K. Donahoe

Tata nama
"Gangguan PetumbuhanKelamin/seksual" (DSD) dan "Gangguan diferensiasi kelamin/seksual"
(DSD)

adalah istilah yang lebih inklusif daripada " ambigu alat kelamin " atau "interseks."

Istilah-istilah tersebut meliputi spektrum klinis hormonal, metabolisme, dan kelainan kromosom
yang

luas

yang

mengakibatkan

kelainan

pertumbuhan

alat

kelamin.2,3

Biologi Pertumbuhan Diferensiasi Seksual Mamalia


Fenotipik Laki-laki dan perempuan berkembang sebagai sebuah akibat dari kaskade serangkaian
morfologis, genetik, dan peristiwa molekuler yang tepat (banyak yang baru saja dijelaskan).
Mesoderm menengah terletak di antara ektoderm dan endoderm adalah area yang menimbulkan
ridge urogenital pada embrio awal (Gambar. 123-1) .2 punggungan (ridge) urogenital, yang
berkembang dari sebuah penebalan aspek ventromedial dari mesoderm menengah , berisi gonad
yang tak tediferensiasi dan mesonefros, dimana reproduksi Wolffian dan saluran llerian MU
berada. Pembentukan punggungan tergantung pada ekspresi sejumlah gen penting termasuk gen
tumor Wilms ' (WT1) dan faktor steroidogenesis (SF-1) gen; tanpa kehadiran hal-hal tersebut,
gonad dan struktur yang berdekatan gagal terbentuk. Misalnya, mutasi dalam WT1 pada tikus
mengakibatkan tidak adanya kelainan gonad dan ginjal

dan kelainandari sistemurogenital,


1

jantung, dan dada. Mutasi pada 'tumor Wilms 1 (WT1) penyebab sindrom Denys-Drash, sindrom
Frasier, dantumor Wilms' yang berhubungan dengan aniridia, malformasigenitourinari (GU), dan
retardasi mental (WAGR) pada

pasien manusia.5Mutasi-mutasidalam SF-1 pada tikus

mengakibatkan tidak adanya kelenjar gonad dan adrenal (lihat Gambar. 123-1) dan menghasilkan
fenotipe yang sama pada manusia.7 gen-gen yang lain seperti LIM1, LHX9, EMX2,8,9 dan gata4 adalah penting untuk pertumbuhan selama proses awal ini (ditunjukkan pada Gambar 1231).secara bersamaan, gen-gen ini penting bagi pertumbuhan saluran Wolffian dan saluran MU
llerian disajikan. Saluran Wolffian membutuhkanaksi PAX2 dan bisa PAX8, yang merupakan gen
yang penting dalam pertumbuhan Drosophila. pembentukan saluran MU llerian membutuhkan
aktivitas serangkaian faktor yang disekresikan yang ekspresinya diarahkan oleh keluarga protein
NTB .10 Selama pembentukan punggungan urogenital, sel germinal primordial, induk oosit dan
spermatosit, harus bermigrasi dari luar embrio dalam epiblast.11 Selama kali ini mereka
mengalami proliferasi dan penghapusan jejak yang dilakukan oleh metilasi DNA dan modifikasi
histon yang kompleks untuk me-reset memori epigenetik dalam sel germinal yang dijelaskan
selama ertumbuhan tikus 12-14 di mana, di bawah pengaruh Blimp-1,15 ekspresi BMP 2, 4, dan 8b
dan fragilis memperluas alkali fosfatase dan populasi ekspresi Stella16,17pada usia kehamilan 3
minggu dalammanusia.11 sel-sel germinal ini bermigrasi melalui lapisan ektodermal embrio,
dasar allantois, dinding dari hindgut, dan kemudian ke punggungan urogenital, di mana mereka
tinggal di gonad yang belum berdiferensiasi. Fragilis menginduksi Stella, yang pada gilirannya
menginduksi gen pluripotensi OCT/ 4, SOX 2, dan Nanog. Fenotip migrasi, dikendalikan oleh
integrin-intergrin18 dan pensinyalan ckit, 19 ditandai dengan mitosis yang luas (170 kali lipat pada
tikus) .20 Setelah memasukkan mesonefros, sel germinal perempuan memasuki meiosis dalam
anterior ke posterior gelombang di bawah pengaruh STRA8 yang dimediasi asam-retinoik(Gbr.
123-2). Karena testis menurunkan asam retinoat dengan enzimCYP26b1, STRA8 tidak tersedia
untuk memulai meiosis, sehingga sel germinal laki-laki tetap tertahan dalam Go21,22.kelanjutan
pertumbuhan ovarium. dari punggungan urogenitalmembutuhkan kehadiran sel germinal.
Pertumbuhan oosit juga memerlukan tempat tinggal dalam punggungan urogenital, 23karena sel
germinal sebagai ektopik gagal untuk berumbuh ataupunmembentuk tumor di luar batas-batas
punggungan

urogenital.8,24

Diferensiasi gonad dimulai sebagai sebuah protoplasma dari sel mesenkimal yang tak berbeda
2

yang ditutupoleh epitel selom. Testis diarahkan oleh ekspresi faktor-faktor transkripsi kecil
seperti SRY, sebuah perpindahan gen yang hadir pada kromosom Y lengan pendek, dan gen
autosomal terkait SRY yang disebut SOX 9 dari kromosom 17q. Fakta bahwa diferensiasi testis
memerlukan sinyal dari kromosom Y menjadi jelas pada tahun 1959, ketika fenotip 45 X Turner
pertama dikenali.25 Rangkaian studi sitogenetika selanjutnya secara progresif berlokalisai pada
daerah diferensiasi laki-laki sampai lengan pendek dari kromosomY.26 Lama kemudian, Page dan
kolega

27

mendefinisikan daerah kritis untuk determinasi testis dekat wilayahpseudoautosomal

dari lengan pendek kromosom Y dengan membandingkan pelepasa kromosom dan translokasi
dalam serangkaian fenotip XY perempuan. Kemudian, Sinclair dan kolega28mendefinisikan gen
tunggal yang disebut wilayah yang menentukan seks

dari kromosom Y (SRY) yang

mengkodekansebuah protein yang mengikatDNA, yang dinyatakan dalam punggungan gonad


segera sebelum difrensiasi testis.29 Ketika gen SRY, yang mengekspresikan sebuah homolog
protein smpai protein nuklir kelas kelompok mobilitas tinggi (HMG), yang ditransfeksikan ke
embrio tikus betina XX, sebagian besardari hewan-hewan transgenik yang testisnya bertumbuh
dan fenonip yang mengasumsikan anatomi dan fungsi laki-laki.

GAMBAR 123-1. Mutasi di sejumlah gen dapat menyebabkan berbagai sindrom disgenesis yang
melibatkan saluran llerian mu atau saluran Wolffii, gonad, ginjal, dan kelenjar adrenal sebagai
3

akibat dari kekurangan atau kelebihan protein yangg ditampilkan. DAX1, Tgene yang
digandakan dalam hipoplasia adrenal bawaan pada kromosom X; Emx2, gen homeoboks spirakel
kosong; GATA-4, gen yang mengkodekan protein yang mengikat sebuah rangkaian DNA gata;
Hoxa, protein homeoboks; Lhx9, anggota keluarga LIM homeoboks; Lim1, gen homeoboks
penting bagi perkembangan anggota badan; Pax2, gen kotak homeotik berpasangan; SF-1, gen
untuk faktor steroidogenik 1; SRY, daerah yang menentukan seks dari kromosom Y; Sox9, SRY
homeoboks 9; NTB-4, sebuah protein yang menginduksi perkembangan mesenkima llerian MU;
dan WT1, gen -1 'penekan tumor Wilms. (Dari MacLaughlin DT, Donahoe PK: penentuan dan
diferensiasi seksual N Engl J Med 2004;350:367-368.)

GAMBAR 123-2 Migrasi dan proliferasi sel germinal selama kehidupan embrio dan janin.2,133
Selain kromosom Y, autosomal dan faktor-faktor berkontribusi terhadap diferensiasi seks.
Sebagai contoh, mutasi pada lengan panjang kromosom 17q, ditemukan pada kasus displasia
kamtomelik terkait dengan reversal seksual,

31-33

menyebabkan cacat pada produk gen terkait

SRY, SOX 9, yang memberikan kontribusi untuk diferensiasi seks. Selain itu, analisis dari 46,
seks XY perempuan yang tereversal dengan SRY utuh menyebabkan penemuan akan pembalikan
lokus dosis yang sensitif pada seksual (DSS) pada lengan pendek dari kromosom X, duplikasi
yang diperlukan untuk diferensiasi wanita.34 daerah ini, yang berisi gen DAX-1, kemudian
diasumsikan memiliki pengaruh negatif pada diferensiasi testis karena dosis ganda dari
kromosom X dikaitkan dengan disgenesis testis. Namun, kegagalan DAX-1 mengakibatkan
perkembangan gonad wanita normal,

35

yang melemahkan hipotesis bahwa DAX-1 bertanggung


4

jawab atas diferensiasi ovarium. Satu-satunya kelainan yang dilihat sebagai hasil dari mutasi null
dalam kemunculan DAX-1 , sebaliknya, pada pria, menampilkan kelainan pada pembentukan
spermatogenesis dan spermatogenik 36kecacatan di ujung distal dari lengan pendek kromosom
9p37 dan ujung distal lengan panjang kromosom 10q38 juga terkait dengan sex reversal.
Gen yang bertanggung jawab atas pengembangan ovarium secara relatif tidak jelas; pada
kenyataannya, kebijaksanaan konvensional adalah bahwa ovarium berkembang secara pasif
sebagai akibat dari tidak adanya gen-gen yang menentukan testis. Dari beberapa gen yang
dipelajari dalam tikus, jelas bahwa NTB-4 dikaitkan dengan perkembangan ovarium, karena
perempuan homozigot memiliki maskulinisasi gonad dan tidak adanya saluran MU llerian.39
Selanjutnya, aktivasi NTB-4 baru-baru ini terbukti diatur oleh Respondin-1, yang mengatur
kanonik-b-catenin, stabilisasi sitoplasma yang dlam gonad XY menyebabkan pembalikan seksual
laki-laki tsampai perempuan9,40; FOXL2, faktor transkripsi forkhead, diidentifikasi sebagai gen
lain yang merepresi perkembangan laki-laki, yang memungkinkan untuk pertumbuhan ovarium
yang normal.41-43

Penting untuk dicatatbahwa pertumbuhan ovarium prenatal tampaknya

independen dari aksi hormon steroid.

44

Secara bersama-sama, sekarang tampaknya masuk akal

untuk mengasumsikan bahwa diferensiasi ovarium tidak hanya sebuah jalur standar yang
Dihasilkan dari diferensiasi testis yang tidak tepat
Jadi embrio ini memiliki kromosom abadi yang sesuai (yaitu, 46, XX untuk wanita dan 46, XY
untuk laki-laki). Sel germinal kemudian harus kemudian dengan akurat bermigrasi ke hindgut
dan kemudian tinggal dalam retroperitoneum, di mana hal tersebut mengembun di punggungan
urogenital untuk menjadi testis atau ovarium. Migrasi sel germinal ke punggungan urogenital
bertepatan dengan dan mungkin menginduksi pembentukan morfologi dari gonad spesifikseks,
yang pada gilirannya menghasilkan hormon steroid dan protein. Reseptor dalam area lokal dan
lebih jauh kemudian merespon hormon ekstraseluler yang disekresikan dan protein untuk
mengaktifkan jalur sinyal intraseluler dan respon-respon gen somatik, yang menyebabkan
morfologi dan perubahan biokimia yang menghasilkan fenotip laki-laki atau perempuan yang
sesuai.45
saluran reproduksi primordial Pria dan wanita yang hidup berdampingan untuk waktu yang
5

singkat di semua embrio mamalia. saluran MU llerian saluran telur, dan ketiga teratas dari
vagina, bertumbuh secara mandiri pada wanita dengan tidak adanya testis. Saluran Wolffii, yang
anlage dari epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis, membutuhkan testosteron untuk
berkembang. Bentuk-bentuk saluran MU llerian yang pertama oleh invaginasi dari epitel selom,
yang tubularisasi bawah pengaruh NTB-4 dan kemudian memanjang, seperti sel-sel epitel yang
bermigrasi yang berdekatan dengan saluran Wolffian.46 Saluran Wolffian tidak memberikan sel,
namun Kehadirannya sangat penting untuk memperpanjang secara penuh saluran llerian MU
sampai sinus urogenital.47Wnt9b47 dan PI3K / Akt adalah jalur fungsional yang penting untuk
tubularisasi akhir ini dari saluran MU llerian.48 testis janin, setelah morfogenesis dalam tubulus
seminiferus dengan Sel Sertoli sekitar sel germinal dan diferensiasi interstitial sel Leydig,
menghasilkan dua produk yang diperlukan untuk diferensiasi pada laki-laki lebih lanjut, zatyang
menghambat MU llerian (MIS), yang menghambat diferensiasi duktus MU,llerian dan
testosteron, yang merangsang struktur-struktut Wolffian.49 primordia genital eksternal
berkembang secara mandirike klitoris, labia minora, dan labia mayora. Diferensiasi lengkap dari
eksternal alat kelamin sampai lingga dan skrotummembutuhkan pengurangan testosteron
menjadi dihidrotestosteron oleh reductase-5a.50 Interaksi dihidrotestosteron dan hasil reseptor
androgen intrasitoplasmik dalam perpanjangan lingga ke penis, lipatan urogenital sekering
membentuk uretra penis, dan pembengkakan labioskrotal di garis tengah sampai membentuk
skrotum. Pengaruh testosteron dibahas secara lebih rinci nanti dalam bab ini. Pertumbuhan
otonom perempuan dapat terjadi tanpa adanya ovarium.
Keberadaan inhibitor MU llerian diusulkan oleh Jost, 49 yang menunjukkan bahwa implan testis
pada embrio betinakelinci merangsang saluran Wolffii tetapi juga telah menyebabkan regresi
duktus MU llerian. Regresi ini ditandai secara morfologis oleh kematian sel yang terprogram.
Karena pentingnya peristiwa ini, MIS telah dimurnikan

51,52

dan kemudian digunakan untuk

mengkloning gen SIM.53,54 domain C-terminal bioaktif MIS adalah homolog kepada sekelompok
evolusi protein yang terkonservai, disebut sebagai faktorpertumbuhan transformasikeluargab(TGF-b), yang terdiri dari TGF-b, MIS, aktivin, inhibin, faktor morfogenesistulang, Drosofiila
dekapentaplagia, Xenopus VG1, dan sejumlah faktor dan diferensiasi pertumbuhan (GDFS) . 54
ligan MIS mengikat reseptor heterolog yang terdiri dari setidaknya dua unit transmembran
serinethreonine kinase, reseptor tipe II,

55

yang merupakanfosforilat atau mengaktifkan reseptor


6

tipe I,

56

yang mensinyalkan aliran melalui Smad1 / 8/5 untuk memulai rangkaian kegiatan

molekuler yang menghasilkan regresi dari saluran l Mulerian. Zat ini telah dikembangkan
sebagai agen antiproliferatif untuk tumor saluran asal Mu llerian dan ovarium, endometrium
59

57,58,

serviks, payudara 60, 61-63 dan kanker prostat61.

Kelainan gen MIS sendiri dapat mengakibatkan bertahannya sindrom saluran MU llerian, di
mana laki-laki dinyatakan normal, biasanya dengan testis yang tidak menurun, memiliki strukturstruktur Mu-llerian yang bertahan yang belum mengalami regresi normal.64,65
Patofisiologi Gangguan Diferensiasi Seksual
Tiga kategori utama penyimpangan pertumbuhan bertanggung jawab atas bentuk-bentuk yang
paling umum dari DSD pada bayi yang baru lahir (Tabel 123-1). Dalam kategori pertama,
perempuan genetik dimaskulinisasi oleh produksi steroid androgenik yang berlebihan,
menyebabkan kelainan genital yang membutuhkan manajemen medis atau bedah yang sangat
khusus (atau keduanya). Pada kategori kedua, DSD terjadi karena kekurangan produksi atau
tindakan androgen pada laki-laki genetik. Kategori ketiga dari hasil kelainan dari mutasi yang
mengarah ke tidak adanya, tidak lengkap, atau asimetris diferensiasi gonad.45 Sangat penting
untuk memahami patofisiologi yang mendasari gangguan ini dalam rangka untuk membuat
diagnosis yang tepat waktu dan akurat dan merencanakan strategi pengobatan yang optimal.
TABEL 123-1
Tabel 123-1. Diagnosa Gangguan Pertumbuhan Seks dan Pengobatan
Penyakit

Fitur-fitur

Fenotip

Diagnostik Fenotip

Fisik

Gender

46,XX DSD

Kariotipe46,

SinogramHipertrofi

Wanita

(Overandrogenized

Elektrolit-

Simetrik klitoris gonad-

Perempuan kelebihan

elektrolitXX: K tinggi,

gonad: cacat sinus UG

asetat

Florinef

androgen)

Na

Labioskrotum membesar

Seleksi

Embrio

hiperplasia

Adrenal

rendah

Pemeriksaan

Tanda

Terapi Medis

Terapi Bedah

Hidrokortisonatau

stres

kortison

steroid,

Pengurangan

klitoris

dari

Eksteriorisasi

vagina,

blastokista,

bawaan

Androgen

tinggi

Penggantian

(sindrom

MIS

dalam

Adrenogenital)

hydroxyprogesterone-

minggu

17

kehamilan

rahim

perioperatif

Penurunan

Labioskrotal

steroid
dari

tinggi)
Rangkaian

CYP21

Kromosom FISH
46,

XY

(Pria

DSD

kekurangan

Kariotipe

46,

Testosteron

XY
rendah

gen-gen

Simetris,

tidak

testis

turun,

kecil,

stimulasi

testosteron

Prapembedahan

andrgen)

rangkain

KekuranganTestostero

Enzim:

Tidak ada struktur mu

17-KS OH, P450scc,

llerian

3b-HSD,

jikaPria

Hipospadia

berat,

Testosteron

perbaikan

Hipospadia

Perbaikan,
pada

Orkiopeksi

skrotum Prepenil

remaja

CYP17

FISHKaryotype
46,XY
Testosterone
dominan

Jika wanita

fenotipPerempuan

jika

Reseptor

androgen

Kariotipe

46,

Testosteron

XY

adolescence

Fenotip

Perempuan,

tinggi

Tidak ada struktur mu

tinggi

llerian

reseptor

,Testis

MIS

Gonadektomi

progesteron saat remaja

remaja J
kekurangan

Estrogen/

Wanita

Estrogen/

Masa bayi: gonadektom,

progesteronsaat remaja

Remaja:
penggantian

FeminisasiTestis

rangkaian

(insensitivitas

androgen

Panggul

Androgen lengkap)

genFISH

,struktur
Ketiak

yang

normal

pria

Sempit

vagina

rambut
dan

kemaluan

jarang

sindrom

Reifenstein

(ketidakpekaan
androgen

Kariotipe

46,

Testosteron
Tidak

lengkap)

MIS

XY

normal,

sedikit

lebih

Sama dengan testosteron

Jika

Estrogen/

bayi:

jika

perempuan

Progesteron saat remaja

pengurangan

Kekurangan

Penurunan

tinggi

Kekurangan

5a-

Reductase

klitoris,
labioskrotal

Remaja:

Rangkaian
reseptor

gonadektomi,

gen

Jika Pria

androgen

FISH CGH
Karyotype 46,XY

Hipospadia parah

Testosterontinggi

Simetrik,

DHT rendah

Tidak

MIS tinggi

normal

Rangkaian gen tipe 2

Skrotum Prepenile

menurun,

pria
testis

Sama untuk kekurangan

penggantianvagina
Sama untuk kekurangan

testoteron (diatas)

testoteron (diatas)

Stimulasi testoteron pra-

Perbaikan Hipospadia,

pembedahan,

Perbaikan scrotal Prepenil,

penggantian DHT

pembukaan Prostati and


utrikal

5areductase
FISH
Kelainan-kelainan kromosom
46,XY

(disgenesis

gonad lengkap)

Karyotype 46,XY

Fenotip wanita

Rangkaian

Ada Vagina

kandidat gen

Tidak

: SRY, SOX 9,

simetris

ada

Pria

Estrogen/

Gonadektomi

Progesterone pada saat


gonad

yang

remaja

DAX-1
Tak

ada

Testosteron
Tak ada MIS

FISH
CGH
Karyotype

Gonad-gonad asimetris:

45,X/46,XY

Ovarium

or 46,XY

beretuntundan

(disgenesis campuran

Testosterone

disgenetik

gonad)

lrendah

Sinus UG

MIS Rendah

Hipertrofi klitoral

45,X/46,XY
(Ovotestikular
DSD;

MGD

Jika wanita

ovarium

Estrogen/

Resesi klitoral

progesterone saat remaja

Exteriorisasi vagina,

testis

Pengurangan Labioskrotal,
Gonadektomi

Rangkaian DAX-1
FISH
CGH
Jika Pria

Stimulasi l
Testosterone
prapembedahan

saat

remaja
46XY (90%)

Karyotype 46,XX

Testis tak simetris, ovarium,

Ovotestikular DSD

Testosteron

atau ovotestes

Hermafrodit

normal

Caca

Atau rendah,

klitoral

Jika wanita

Estrogen/

Resesi klitoral,

progesteronsaat remaja

Eksteriorisasi Vagina,

sinusUGHipertrofi

Pengurangan Labioscrotal
Memperthankan

MIS normal atau

yang

rendah

jaringan

CGH

ovarian

Jika Pria

Stimulasi
Testosterone

Perbaikan
pra

ovarium

normalatau

polar

tingkat

hipospadia,

pembedahan

Perbaikan

Saat remaja

Prepenile,

skrotum

Pelepasan

struktur

Mullerian,
Pertahankan

vas

dan

testis normal atau jaringan


testis

pusat

Orchiopexy?
Prostesis?

46, XX DSD (KELEBIHAN ANDROGENISASI

46, GENETIKA XX WANITA)

Penyebab paling umum dari kelebihan androgenisasi atau virilisasi adalah cacat dalam pigmen
P450 (heme 450 oksidase,yang memetabolisme beberapa substrat) enzim adrenal bertanggung
jawab terhadap konversi progesteron ke glukokortikoid dan mineralokortikoid, mengakibatkan
sindrom hiperplasia adrenal kongenital (CAH) atau sindrom adrenogenital, yang sekarang
dikenal sebagai 46, XX DSD (kelebihan androgenisasi).

66

Sindrom ini mempengaruhi baik pria


9

maupun wanita, tetapi menyebabkan ambigu alat kelamin hanya pada wanita. Diferensiasi
adrenal terjadi pada janin manusia pada usia kehamilan 11 minggu, setelah diferensiasi gonad
dan reproduksisaluran. Oleh karena itu kelebihan androgen yang paling parah mempengaruhi
perkembangan eksternal alat kelamin, tuberkulum genital, dan lipatan urogenital, yang
berkembang setelah 11 minggu. Bila terkena androgen berlebih, tuberkulum genital, selain
membentuk klitoris, dirangsang untuk berkembang sebagai struktur penis. Lipatan urogenital,
daripada mengembangkan sebagai labia, memperoleh resapan bifida atau tampilan skrotum
menyatu. Penting untuk diagnosis banding, ovarium tetap normalPosisi intra-abdominalnya yang
normal diatas kanalis inguinalis. Mutasi dalam P450c21, atau gen 21-hidroksilase, sekarang
dikenal sebagai CYP21 (Tabel 123-2), menyebabkan 90% kasus CAH. Gen yang bermutasi,
yang berada pada kromosom 6pdalam lokus HLA, hasil dari rekombinasi antara CYP21B
CYP21A pseudogenefungsional dan nonfungsional. penggabungantindakan pseudogene ini
untuk menonaktifkan fungsional gene.67-70 SisaKasus CAH didistribusikan antara kekurangan
P450c11, 3b-hidroksisteroid dehidrogenase, CYP17, atau protein regulator steroid akut (StAR),
tergantung pada asal etnis pasien.45,71,72 Jarang, 46, XX DSD dihasilkan dari paparan androgen
eksogen seperti yang adadi masa lalu untuk mencegah kerugian dalam kehamilan. Dalam kasus
klasik CAH, kekurangan glukokortikoid dan mineralokortikoid mengakibatkan umpan balik
negatif

pada

hipofisis,

yang

kemudian

menyebabkan

produksi

hormon

adrenokortikotropikberlebihan. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan hiperplasia dari


fasciculata dan granulosa lapisan kelenjar adrenal dan produksi preferensial steroid androgenik
dari lapisan retikulata. 17-hidroksiprogesteron terakumulasi proksimal ke blok P450c21,
sehingga

terjadi

kelebihan

produksipregnenolon

dan

progesteron

dan

turunan17-

dihidroksilasinya, yang menyebabkan kelebihan produksi testosteron dan akhirnya derivatif


berkurang, dihidrotestosteron (lihat Gambar. 123-2). Ketinggian dalam 17-hidroksiprogesteron
dapat dideteksi dari sebuah spotsampel serum.73 Reaksi rantai Polimerase (PCR), rangkaian gen
yang diketahui, atau neon hibridisasi in situ (FISH) sekarang dapat digunakan untuk membuat
Diagnosis ini dalam utero.45
Cacat molekul dalam 46, perempuan genetik XX ini dengan sindrom adrenogenital berada dalam
kelenjar adrenal. Kondisi ini hadir dalam spektrum klinis yang luas. Ovarium, rahim, dan saluran
telur yang normal. Vagina, bagaimanapun, menyempit sebagai akibat dari telah gagalnya
10

bermigrasi ke perineum. Hal tersebut bergabung dengan uretra baik di posisi prostat, jika
maskulinisasi parah, ataupun posisi yang lebih distal, jika maskulinisasi kurang parah. Genitalia
eksterna ditandai dengan pembesaran klitoris yang bervariasi, mulai dari yang sepele sampai
berat; beberapa pasien membentuk lingga hampir normal. Labia dapat termaskulinisasi untuk
membentuk lipatan labioskrotal ataupun, dalam kasus yang paling parah, fusi skrotumlengkap.
Karena ovarium normal, gonad tidak pernah turun kelipatan labioskrotal atau skrotumyang
menyatu ini.74 Oleh karena itu bayi dengan testis yang tak dapat diraba secara bilateral harus
melakukan tes spot untuk 17- hidroksiprogesteron dan sebuah determinasi kariotipe untuk
mengidentifikasi ada atau tidak adanya kromosom Y. Semua cacat enzimatik menghasilkan
kekurangan kortisol. Kegagalan hasil umpan balik dalam peningkatan produksi kortikotropin,
yang terus merangsang kelenjar adrenal dan menyebabkan hiperplasia, meningginya produksi
produk-produk proksimal sampai kecacatan enzimatik, dan kelebihan preferensial steroid-steroid
androgenik. Produksi hormon yang merangsang melanosit juga dapat menggelapkan alat kelamin
dan payudara areola.
TABEL 123-2
Nomenklatur Enzim Biosintesis Steroid
Lama
Testis
20,22-desmolase

Protein Baru

Gen baru

P450scc

CYP11A

(Rantai

samping

belahan dada)
P450c17
P450c17
Sama

CYP17
CYP17
Sama

17-ketosteroid reductase

Sama

Sama

Adrenal
21-hydroxylase
11-hydroxylase
18-hydroxylase

P450c21
P450c11
P450c11

CYP21
CYP11B1
CYP11B2

17-hydroxylase
17-lyase
3b-hydroxysteroid
dehydrogenase
(3b-HSD)

11

46, GANGGUAN XY DARI PERTUMBUHAN SEKS, KEKURANGAN VIRILISASI


PRIA (46,XY)
Maskulinisasi yang tak cukup dari 46, laki-laki genetik XY dapat terjadi karena produksi
testoteron yang tidak mencukupi, kekurangan reseptor androgen, atau ketidakmampuan untuk
mengkonversi testosteron menjadi dihidrotestosteron menghasilkan 46, XY DSD (sebelumnya
dikenal sebagai pseudohermafroditisme laki-laki) 75 Defisiensi produksi androgen ( Gambar. 1233) terjadi karena cacat genetik enzimatik termasuk regulasi protein akut steroid (StAR), sehingga
hiperplasia adrenal lipoid (sebelumnya dianggap mewakili cacat dalam desmolase kolesterol,
P450scc, atau CYP11A1). CYP11A1 (20,22 desmolase), CYP17 (17-hidroksilase atau liase), 3bhidroksisteroid dehidrogenase (3b-HSD), dan dehidrogenase 17bhydroxysteroid (17b-HSD),
sebelumnya dikenal sebagai reduktase 17-ketosteroid, bersama-sama dan berurutan bertanggung
jawab ataskaskade metabolisme dari kolesterol ke testosteron.71 Pada pasien ini, stimulasi dengan
gonadotropin korionikmenghasilkan sedikit atau tidak ada testosteron; Sebaliknya, kadar MIS
normal atau tinggi untuk usia. Testis dapat turun, kecil, atau keduanya. Di bawah pengaruh MIS
normal, seharusnya ada struktur llerian nomu. Karena kekurangan testosteron, penis bisa kecil
dan hipospadiak.
Insensitivitas androgen dapat terjadi karena kekurangan reseptor. Kebanyakan kelainan yang
disebabkan oleh mutasi-mutasi titik pada gen reseptor androgen, 76,77 yang kini dapat dideteksi
dengan PCR dan sekuensing DNA. Hanya jarang memiliki penghapusan besar yang telah
ditemukan. Fenotipnya bisa ringan atau berat; manifestasi sindrom insensitivitas androgen
lengkap (CAIS) sering disebut feminisasi testis, di mana pasien memiliki fenotip perempuan
yang hampir lengkap. Kadar serum testosteron bisa tinggi; MIS bisa normal atau, dalam
beberapa kasus, jauh sangat tinggi; dan struktur MU llerian teregresi secara normal. Gonadnya
simetris dan bisa intra-abdominal atau menurun. Namun, tidak semua pasien dengan 46,
kariotipe XY dan karakteristik 46, XY DSD memiliki cacat molekul yang terdeteksi di daerah
pengkode reseptor androgen. Ada kemungkinan bahwa promotor tanpa pengkodean,

30

daerah

yang belum ditranslasikan atau faktor-faktor transkripsi lainnya atau faktor penyertanya adalah
penyebab 46, XY DSD di banyak subkelompok pasien yang kecacatan molekulernya belum
12

dikenali.
3b-HSD bertindak dengan mengurangi kelompok 3b-hidroksil sampai sebuah 3- keton, dan
dengan isomerisasi ikatan rangkap C5-6 ke posisi C4-5 dalam konversi pregnenolon untuk
progesteron, atau 17-hydroxypregnenolone 17 hydroxyprogesterone. Semua langkah-langkah ini
sangat penting untuk produksi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Kegiatan ini juga penting
dalam testis untuk konversi dehydroepiandrosterone (DHEA) ke androstenedion. Berbagai
isoform enzim ini juga telah ditemukan dalam plasenta, namun fungsinya belum dirincikan
secara telitii. Enzim non-P450 lain dalam jalur tersebut adalah 17b-HSD, yang mengubah
androstenedion ke testosteron.
Mutasi pada gen-gen tipe2 5a-reduktase n menyebabkan bentuk lain dari 46, XY DSD. Karena
kekurangan ini, testosteron tidak diubah menjadi dihidrotestosteron dalam perifer, terutama
genital, jaringan-jaringan target.50,78 enzim non-P450 ini tergantung pada bentuk tereduksi dari
NADPH (fosfat dinukleotidanikotinamideadenine). Aksi dalam area genital menghasilkan
perpanjangan dan penutupan ventral dari raphe penis, yang membungkus uretra dan
memindahkan lubang uretra dari perineum ke ujung penis.75 Lipatan labioskrotal juga menyatu
dalam arah posterior untuk membuat kantung skrotum . Bentuk resesif autosomal hipospadia
parah ini berhubungan dengan testis yang tidak menurun, skrotum prepenile, dan prostat
utrikulus yang membesar. Enzim ini telah mengikat area untuk testosteron dan kofaktor NADPH,
di mana mutasi titik telah dikaitkan dengan fenotipe yang rusak. Dua isoform yang dikenali
muncul; Namun, tipe 2, yang terletak pada kromosom 19, adalah salah satu yang berekspresi
terutama di eksternalgenitalia. virilisasi paradoks ini terjadi pada masa pubertas dan
menghasilkan perubahan identitas seksual yang disebabkanpeningkatan aktivitas isoform
reduktase-5a

dalam

berbagai

jaringan

lain

pada

pria-pria

dengan

genetik

ini.

13

Biosintesis Adrenal dan Gonadal dari Hormon Steroid

GAMBAR 123-3 Persiapan biosintesis hormon steroid dari kolesterol. Nomenklatur enzim baru
dalam huruf tebal; nomenklatur lama dalam tanda kurung. Cacat enzimatik CYP21, CYP11, atau
3b-hidroksisteroid

dehidrogenase

dapat

menyebabkan

hiperplasia

adrenal

kongenital.

Kekurangan produksi testosteron yang mengarah ke bentuk pseudohermafroditisme pria


dihasilkan hasil dari cacat pada CYP11A1, CYP17, 3b-hidroksisteroid dehidrogenase, dan
reduktase 17-ketosteroid.
KELAINAN- KELAINAN PERTUMBUHAN DAN DIFERENSIASI GONAD
Kelainan kromosom seks biasanya bermanifestasi dengan gagal, tidak lengkap, atau diferensiasi
gonad yang asimetris. Pasien dengan gangguan ini memiliki gonad-gonad beruntun bilateral,
seperti dalam 46, disgenesis gonad murniXY, atau perkembangan gonad yang asimetris, seperti
pada disgenesis gonad campuran (MGD) atau ovotestikular DSD (sebelumnya disebut

14

hermafroditisme Sejati). Pasien dengan disgenesis gonad murni dan 46, kariotipe XY bisa
memiliki kromosom Y yang rusak, dengan pelepasan dalam area 27 1A1 pseudoautosomal atau
titik mutasi dalam Mutasi gene.79 SRY terkait dengan displasia kamptomelik, gangguan parah
terjadi pada pasien dengantranslokasi di lengan distal kromosom 9 p dekat gen SOX 9 terkait
SRY,

31,33

atau mutasi WT1 terkait dengan Sindrom Frasier

37

juga mengakibatkan disgenesis

gonad murni. Gonad beruntun ini gagal untuk mengembang secara bilateral, menghasilkan
sedikit atau tidak ada produk akhir testosteron atau MIS; kadar gonadotropin secara
kompensatoritinggi. saluran MU llerian dipertahankan, dan fenotipnya adalah perempuan. DKM
(juga dikenal sebagai disgenesis gonad yang asimetris) dengan 45, X / 46, kariotipe XY adalah
jauh yang paling umum dari kelainan-kelainan kromosom.45,80 Gonad yang asimetris, paling
sering dengan disgenetik testis kecil di satu sisi dan gonad beruntun pada lainnya.81 Kebanyakan
pasien

dengan

cacat

ini

telah

mempertahankan

saluran

MU

llerian. Testis

kecil

dapatmenghasilkan cukup testosteron untuk menyebabkan maskulinisasi dan hipertrofi klitoris.


Vagina gagal bermigrasi ke perineum dan memasuki uretra sebagai cacat sinus urogenital yang
lebih distal ke leher kandung kemih daripada yang terlihat dalam kasus CAH yang parah.
Penting untuk dicatat bahwa 40% pasien dengan DKM dapat memiliki 46, kariotipeXY, dan
beberapa memiliki testis bilateral atau indung telur beruntun. Tidak adanya kromosom X kedua
adalah dalam beberapa cara berhubungan dengan disgenesis ovarium dini. Mosaik dari MGD ini
hasil dari kehadiran setidaknya dua gonad (chimeric) garis sel germinal, dan tingkat diferensiasi
testis ditentukan oleh persentase sel yang mengekspresikan genotipe XY, yang juga dapat
mempengaruhi tingkat asimetri. Hilangnya kromosom Y dapat terjadi karena tanpa disjungsi,
kegagalan kromosom berpasangan bermigrasi ke kutub yang berlawanan selama divisi sel.2,25,82,83
Karena tes genetik prenatal telah menjadi lebih umum, 45, X / 46, kariotipe XY sekarang sedang
terdeteksi dalam persentase kecil dari sel-sel amnion pada laki-laki fenotip normal.
DSD ovotestikular(hermafrodit) jarang terjadi, kecuali di antara suku Bantu di Afrika Selatan;
penyebab anomali ini masih elusif.84,85 Lebih dari 90% dari pasien-pasien ini memiliki kariotipe
46, XX. Asimetri menandakan bahwa banyak dari pasien-pasien ini, memiliki diferensiasi
ovarium dan testis bersamaan tanpa karakteristik disgenesis DKM. testis dan jaringan ovarium
ini dapat dipisahkan di kedua sisi atau digabungkan dalam satu atau dua gonad sebagai ovotestis.
Ketika jaringan ovarium dan jaringan testis muncul berbarengan dalam gonad yang sama, testis
15

selalu sentral dan jaringan ovarium adalah polar.86 Meskipun penyebab molekul dari gangguan
ini belum dijelaskan,translokasi fragmen mengandung gen SRY ke area yang samar pada
kromosom X telah diamati.87 Jika tidak, SRY belum terdeteksi pada pasien ini. Meskipun awal
diferensiasi testis terjadi, spermatogenesis tidak jelas,

84

yang mungkin mencerminkan tidak

adanya fungsi-fungsi arah Y lainnya yang penting. Struktur-strukturMU llerian teregresi pada
sisi jaringan testis tetapi tetap di sisi jaringan ovarium dan di garis tengah juga, dengan vagina
memasuki uretra distal sebagai sebuah kecacatan sinus urogenital. Asimetri ini terkait dengan
gangguan ini masih merupakan teka-teki.
Diagnosis
Seorang bayi lahir dengan DSD harus memiliki evaluasi yang cepat dan bijaksana untuk
menentukan apakah penentuan jender dapat dibuat. Hal ini penting untuk meminimalkan trauma
emosional untuk keluarga dan kemudian untuk anak. Rujukan ke tim yang terorganisir dengan
baik dari ahli endokrin, genetika, psikolog, dan ahli bedah anak / urolog berpengalaman dengan
kompleksitas gangguan ini mutlak diperlukan. Meskipun banyak sindrom dapat mempengaruhi
perkembangan seksual kemudian, hanya empat hasil dalam DSD saat lahir: 46, XX DSD
(sebelumnya

dikenal

sebagai

pseudohermafroditisme

perempuan),ovotestikular

DSD

(hermafroditisme sejati); 46, XY DSD (sebelumnya disebut pseudohermafroditisme laki-laki,


kurang dervirilisasi dari XY laki-laki, dan kurang maskulinisasi dari XY laki-laki); dan MGD 45,
X / 46, XY. Seorang anak dengan disgenesis gonad murni, meskipun memiliki kariotipe46, XY,
merupakan fenotip perempuan. Sangat penting bahwa pemeliharaan jenis kelamin tidak bias oleh
keterampilan para dokter bedah, yang harus sama-sama mampu di merekonstruksi bayi sebagai
laki-laki atau perempuan. Dua kriteria penyaringan dapat digunakan untuk mendiagnosa bayi
memiliki salah satu dari empat gangguan: simetri dan adanya kromosom Y (Tabel 123-3).
Evaluasi

diagnostik

pasien

dengan

ambigugenitalia

diuraikan

pada

Tabel

123-1.

Kriteria pertama adalah temuan fisik gonad simetri atau asimetri, dan yang kedua adalah sebuah
analisis kromosom seks yang cepat. Probe untuk SRY sekarang dapat digunakan untuk
mendeteksi ujung distal dari Yp, lengan pendek kromosom Y, dengan PCR atau FISH.
Perangkaian langsung gen SRY sekarang tersedia. Simetri gonad ditentukan oleh posisi satu

16

gonad yang relatif terhadap yang lain, baik atas atau di bawah cincin inguinalis eksternal. Kedua
gonad terbaring diatas atau di bawah cincin inguinal eksternal ketika penyebab biokimia
menyebar mendasari kelainan. Sebagai contoh, pada 46, XX DSD atau 46, XY DSD, cacat
biokimia mempengaruhi kedua gonad sama. Asimetri terjadi pada kelainan kromosom seperti
MGD atau ovotestikular DSD (hermafroditisme sejati), di mana testis dominan menurun dan
ovarium

dominan

tetap

di

atas

cincin

eksternal.

Dalam

kasus

46,

XX

DSD(pseudohermafroditisme wanita dengan sindrom adrenogenital) dan dalam kebanyakan


kasus ovotestikular DSD (hermafroditisme sejati), kariotipe adalah 46, XX. Pasien dengan 46,
XY DSD (pseudohermafroditisme laki-laki) atau MGD memiliki kromosom Y dalam kariotipe
mereka.
Setelah evaluasi awal ini, analisis cepat untuk 17-hydroxyprogesterone untuk mendeteksi
gangguan CYP21 harus dilakukan secara mendesak pada pasien dengan 46, XX dengan gonad
tak menurun yang simetris. Tes skrining ini dilakukan di beberapa laboratorium negara 'pada
semua bayi yang baru lahir. Sebuah sejarah rinci dan pemeriksaan fisik dapat ditambah dengan
PCR, IKAN, atau sekuensing langsung untuk mendeteksi mutasi atau pelepasan yang diketahui
menyebabkan cacat dalam empat kategori utama (Tabel 123-4) dan untuk menentukan gangguan
ini lebih lengkap dan membimbing penandaanjenis kelamin. Selanjutnya, ultrasonografi, MRI,
kontras radiografi, dan kemudian panendoskopy, ditambah dengan analisis laboratorium yang
akurat untuk gangguan enzim yang mempengaruhi sintesis testosteron, harus memberikan
diagnosis definitif dan memperbolehkan penanndaan jender yang sesuai dengan tingkat akurasi
yang tinggi.
Ukuran dan lokasi penis sehubungan dengan skrotum harus diperhatikan secara hati-hati.
Meskipun ukuran lingga bervariasi, beberapa panduan dapat membantu.70,88 Panjang rata-rata
penis adalah 3,5 - 0,4 cm di jangka, 3,0 - 0,4 cm di 35 minggu kehamilan, dan 2,5 - 0,4 cm di 30
minggu ' kehamilan. diameter 1 cm adalah rata-rata. Sebuah penis yang lebih kecil dari 1,5 - 0,7
cm pada bayi cukup bulan dapat meningkatkan pilihan penandaan jenis kelamin perempuan,
kecuali dalam kasus-kasus kekurangan 17-ketosteroid reduktase atau 5a-reduktase, di mana
habitus tubuh besar atau reversal jenis kelamin pada masa pubertas, masing-masingnya, bisa
mendukung atau mendikte penandaan jenis kelamin laki-laki. Pemeriksaan dubur awal
17

memungkinkan deteksi rahim sementara masih di bawah pengaruh plasenta gonadotropin


korionik manusia, setelahrahim ini melembut. Kehadiran dan keparahan hipospadia harus
dicatat; titik pertemuan vagina dengan sinus urogenital (UGS) (uretra) dalam kaitannya dengan
leher kandung kemih dan perineum dan panjang vagina juga harus diperhatikan. Perabaan gonad
dapat membantu membedakantestis yang jelas dari ovotestis yang lembut, dan pembungkus dari
epididimis sekitar testis dapat membantu membedakannya dari ovarium dalam position
inguinal.45 Sering lingga hypospadiac berpindah posterior di belakang skrotum prepenile.
TABEL 123-3
Algoritma Diagnostik Cepat
Kromosom Y Absen taka da atau Abnormal
Simetri
Asimmetri
46,XX DSD
Ovotestikular

Adanya kromosom Y
Simetri
Asimetri
46,XY
46,XX/46,XY MGD

[hyperplasia

DSD

adrenal DSD

kongenital]

Disgenesis

gonad

campuran]
Kedua diagnostik kriteria ini -ada atau tidak adanya kromosom Y dan gonad simetri atau
asimetri-memungkinkan penandaan yang cepat cepat, akurat pasien menjadi salah satu dari
empat kategori diagnostik dengan akurasi sekitar 90%
TABEL 123-4
Mutasi-mutasi pada gen yang terlibat dalam Penentuan jenis kelamin dan Pertumbuhan
dan Terkait dengan Gangguan Perkembangan Kelamin
Gen (Lokus)

Protein

dan

fungsi

WT1 (11p13)

diajukan
Faktor Transkripsi

yang

Fenotip Mutan
Sindrom

Frasier;

sindrom

Denys-Drash dengan tumor


SF-1 (9q33)

Wilms
Faktor Transkripsi, reseptor Disgenesi Gonad dan adrenal
nuklir
18

SOX 9 (17q24)

Faktor

transkripsi

kelompok

protein Displasia

mobilitas

kamtomelik

dan

tinggi disgenesis gonad pria atau

(HMG)

reversal jenis kelamin XY

DAX-1 (Xp21.3)

Regulator

Transkripsional, Disgenesis

SRY (Yp11)

reseptor nuklir
Faktor transkripsi

HMG
MIS (AMH) receptor tipe II Reseptor

kinase

(12q12-13)

Serine

MIS (AMH) (19p13)

Protein

tersekresi,

ductus

mu

Gonad

dan

hipoplasia adrenal kongenita


protein Disgenesi Gonad, reversal
kelamin XX
threonine Sindrom duktus mu llerian
persisten
regresor Sindrom duktus mu llerian

llerian

janin, persisten

inhibitor sel Leydig


MIS (AMH) (19p13)

Protein

tersekresi,

ductus

mu

regresor Sindrom duktus mu llerian

llerian

AR (Xq11-12)

inhibitor sel Leydig


Reseptor Androgen,

HSD17B3 (9q22)

transkripsi ligand
17-hydroxysteroid

janin, persisten
Faktor 46,XY DSD, CAS or PAIS
46,XY DSD

dehydrogenase17-ketosteroid
reductase 3
SRD5A2 (5p15)

5a-steroid reductase type 2

46,XY DSD (bisa mevirilisasi

CYP17 (10q24q25.)
CYP21 (6q21.3)

17-hydroxylase, 20,22-lyase
21-hydroxylase

saat pubertas)
46,XY DSD
46,XX DSD

HSD3B2 (1p13.1)

adrenal kongenital)
3b-hydroxysteroid dehydrogen 46,XX DSD (hyperplasia

CYP11B1 (8q24)

tipe 2ase
11b-hydroxylase

StAR (8p11.2)

protein
Steroidogenic akut

(hyperplasia

adrenal kongenital)
46,XX DSD (hyperplasia
adrenal kongenital)
regulatori Hiperplasia adrenal

lipoid

kongenital
19

46, XX DSD (GENETIKA WANITA DENGAN ANDROGENISASI BERLEBIH, 46XX)


Pseudohermafroditisme perempuan adalah masalah diagnostik jika pasien adalah memiliki
keluarga dengan riwayat ini. Jika saudaranya yang sudah memiliki penyakit, tingkat kesadaran
untuk gangguan autosomal ini akan tinggi. Amniosentesis dengan analisis sitogenetik untuk cacat
genetik memungkinkan diagnosis prenatal secara dini. Namun, dalam kasus tak terduga, ketika
anak lahir dengan cukup bulan, klitoris nya adalah hipertrofi, gonadnya simetris dan intraabdominal, dan vagina gagal untuk turun ke perineum dan memasuki UGS (uretra) distal ke
leher kandung kemih; Namun, subkelompok pasien secara signifikan bisa memiliki
verumontanum, dengan pertemuan urethrovaginal yang cukup dekat dengan leher kandung
kemih.89 Pasien-pasien ini juga dapat mengalami pembesaran prostat, secara placenta dirangsang,
dan teraba di tingkat verumontanum tersebut. Lipatan labioskrotal yang terugasi, membesar, dan,
dalam beberapa kasus, benar-benar terskrotalisasi. Selain ovarium normal, rahim dan saluran
telurnya normal. Vagina, bagaimanapun, menyempit, sebagai akibat karena gagal bermigrasi ke
perineum. Hal ini penting untuk mengukur jarak dari leher kandung kemih ke pertemuan UGS
pada saat panendoskopi untuk membantu rencana masa depan untuk rekonstruksi definitif.
Genitalia eksterna yang ditandai dengan pembesaran klitoris yang beragam, mulai dari yang
ringan sampai yang berat. Beberapa pasien memiliki lingga laki-laki. Labia dapat
termaskulinisasi untuk membentuk lipatan labioskrotal atau, pada kasus yang berat, fusi skrotum
lengkap dapat terjadi. Karenaovarium normal, gonad tak pernah menurun ke lipatan labioskrotal
atau skrotum yang menyatu.45,74 kariotipe selalu 46, XX pada wanita, MIS tidak terdeteksi, dan
analisis spot serum mengungkapkan peningkatan 17-hydroxyprogesterone. Kadar androgen juga
meningkat. Produksi bersamaanhormone yang menstimulasi melanosit dapat menggelapkan alat
kelamin dan payudara areola. PCR dengan probe yang tepat menunjukkan titik mutasi dalam gen
P450c21.69 Elektrolit seringkali normal saat lahir, tetapi ketika steroid ibu berkurang setelah 5
sampai 7 hari, level potasium bisa menjadi tinggi dan kadar natrium serum bisa turun. Akibatnya,
elektrokardiografi mengungkapkan gelombang T terbalik, yang, jika tanpa pengawasan, dapat
menyebabkan serangan jantung. Oleh karena itu gangguan ini harus dianggap sebagai keadaan
darurat medis dalam forum yang baru.

20

Dalam kasus yang jarang terjadi dengan defisiensi 3b-HSD, 17-hydroxypregnenolone,


pregnenolon, dan tingkat DHEA yang tinggi dan level serum 11-deoxycortisol atau level
deoxycorticosterone meningkat pada pasien dengan defisiensi P450c11. Penentuangender pada
pasien ini hampir selalu perempuan, kecuali jika diagnosis tertunda dan pasien telah dibesarkan
sebagai seorang pria.90,91
46,XY DSD (PSEUDOHERMAFRODITISME PRIA)
Defisiensi Testosteron
Menurut definisi, 46, XY DSD memiliki kekurangan androgenisasi dari genitalia eksterna
dengan kariotipe46, XY. Jika gangguan tersebut disebabkan oleh cacat enzimatik dalam jalur
testosteron androgen, pasien mengalami serum basal testosteron yang rendah dan stimulasi oleh
gonadotropin yang menghasilkan sedikit peningkatan testosteron atau bahkan tidak ada
peningkatan. Karena gen yang mengkode enzim dalam jalur ini telah dikloning, PCR atau
sekuensing langsung dapat dilakukan untuk mendeteksi kekurangan dalam StAR, 3b-HSD,
CYP17, atau gen reduktase 17-ketosteroid. Testis bisa kecil dan sering secara bilateral dan secara
simetris tak menurun. Penis kecil, dan hipospadia biasanya parah. Di bawah pengaruh MIS
normal, tidak ada struktur MU llerian yang terdeteksi. Dalam beberapa kasus, penentuan gender
fenotip wanita yang benar tergantung pada ukuran lingga.70,92 Pertimbangan khusus harus
diberikan kepada anak-anak yang jarang dengan defisiensi reduktase 17-ketosteroid, yang bisa
ebih baik dibesarkan sebagai laki-laki (PK Donahoe dan R. Pieretti, komunikasi lisan).
Kekurangan Reseptor Androgen
Kasus-kasus di mana reseptor androgen yang sangat disfungsional, seperti yang terjadi dalam
CAIS (sindrom ketidakpekaan androgen lengkap), sebelumnya dikenal sebagai feminisasi testis,
telah dikaitkan dengan kekurangan reseptor androgen menyelesaikan.93 fenotipe ini benar-benar
perempuan, sehingga anak-anak ini harus ditingkatkan dalam konkordansi dengan fenotipe
tersebuti. Tidak ada struktur MUllerian yang ada karena tingginya tingkat MIS biologis aktif
yang dihasilkan. Testis biasanya di daerah inguinal, dan epididimis dapat teraba untuk
membedakannya dari ovarium. Kariotipenya adalah 46, XY. Meskipun kekurangan reseptor
21

androgen, kadar testosteron dan MISnya tinggi. PCR atau rangkaian gen reseptor androgen
sering

dapat

menentukan

cacat

molekul

dan

memberikan

diagnosis

definitif.

PAIS (sindrom insensitivitasandrogen parsial) menghasilkan hanya maskulinisasi sebagian


pasien 46, XY, dengan variasi minimal anomali parah yang luas. Seperti sindrom kekurangan
testosteron, penisnya kecil dan hipospadiak. Testis bisa kecil dan sering tidak menurun tapi
simetris, dan struktur MU llerian tidak ada. Tingkat testosteronnya normal, dan tingkat MIS yang
tinggi. Kebanyakan kelainan adalah disebabkan oleh titik mutasi pada gen reseptor androgen, 76,77
yang dapat dideteksi oleh PCR dan sekuensing DNA. Hanya jarang pelepasanbesar telah
ditemukan.

Penentuan

Gender,

sekali

lagi,

tergantung

pada

ukuran

lingga.

Kekurangan 5a-reduktase
46, XY DSD juga dapat dihasilkan dari kekurangan 5a-reduktase, yang bertanggung jawab untuk
konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron. Tindakan normal 5a-reduktase menghasilkan
area genital dalam perpanjangan dan penutupan ventral penis raphe, menggusur lubang uretra
dari perineum ke pusat kelenjar penis. 75 proses ini tidak normal pada pasien ini, sehingga
menghasiklan hipospadiapenoskrotal yang parah. Testis normal dan simetris dapat berupa tidak
menurun atau sepenuhnya menurun. Lipatan labioskrotal juga mendekat secara posterior untuk
membuat kantung skrotum bifida. utrikulus prostat sering cukup membesar. Sekali lagi,
kariotipenya adalah 46, XY. Kadar serum testosteronnyatinggi, namun tingkat dihidrotestosteron
rendah. Tingkat MIS normal. PCR dan sekuensing DNA penuh dapat digunakan untuk genotipe
dan mendeteksi mutasi pada gen jenis 5a-reduktase 2. Mengingatkonversi fenotipik

yang

dramatis pada masa pubertas, mungkin lebih tepat untuk membesarkan anak-anak ini sebagai
laki-laki. Sudah seharusnya dicatat, bagaimanapun, bahwa dalam kelompok ini, penentuangender
melibatkan

dilema

terbesar

dalam

masyarakat

yang

berkomitmen

untuk

dua

jenis kelamin, tapi tidak dalam masyarakat yang lebih mudah menerima tugas jenis
kelaminketiga.50,94,95
KELAINAN-KELAINAN KROMOSOM
Disgenesisgonad murni 46, XY
22

Pasien dengan disgenesis gonad murni dilahirkan sebagai perempuan fenotipik. Amniosentesis
dengan kariotipe 46, XY yang tidak menghasilkan fenotip yang diharapkan pada ultrasonografi
janin sekarang ini memungkinkan diagnosis se awal mungkin dari sebelumnya. Punggung pedal
edema dan beberapa karakteristik Turner bisa satu-satunya manifestasi somatic yang jelas dari
adanya kecacatan struktur Mullerian, namun gonad tidak teraba karena kegagalan diferensiasi
gonad. Testosteron dan MIS tidak terdeteksi, menunjukkan disgenesis gonad. Mutasi-mutasi
kandidat gen termasuk SRY, SOX 9, WT1, dan SF-1,2
Disgenesis Gonad Campuran
Pasien dengan DKM ditandai dengan asimetri, dengan sebuah gonad beruntun di satu sisi dan
testis disgenetik di sisi lain. Mereka juga telah mempertahankan struktur-struktur MU
llerian.80,81,96 klitoris biasanya hipertrofi. Kariotipe yang paling umum adalah 45, X / 46, XY,
namun 40% dari pasien memiliki kariotipe46, XY. Karena testis disgenetik, level testosteron dan
MIS bisa rendah. Ada kecenderungan transformasi neoplastik untuk gonadoblastoma atau
seminoma (atau keduanya), 83,97,98 bahkan dalam periode neonatal yang mungkin. Tumor ini dapat
menyebabkan torsi dan kehilangan yang jelas dari gonad, dalam kasus yang jarang,
menyebabkan disgenetik testis unilateral atau ovarium beruntun. Karena gonadoblastomas dapat
terjadi pada setiap tahap, gonadektomi dan rekonstruksi dan pemeliharaan perempuan adalah
pilihan yang biasanya dipilih.
Indeks DAX-1 jalur X, yang dapat menekan diferensiasi testis, bisa memiliki sebuah peran
dalam MGD, yang merupakan yang paling sedikit dipahami dari kelainan-kelainan interseks
pada level molekul.99 Ketika kami mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab terhadap
pemisahan kromosom berpasangan selama meiosis, kecacatan yang bertanggung jawab terhadap
kelainan misterius ini dapat ditemukan. Kita harus menyebutkan subkelompok 45, XO / 46, XY
yang didiagnosis sebelum lahir dengan eksternal alat kelamin normal dan dibesarkan sebagai
laki-laki--menunjukkan

sebuah

spektrum

gangguan.

DSD Ovotestikular (Hermaproditisme sejat)


Penyebab gangguan molekul ini masih enigmatik.84,85 Penderita penyakit ini juga memiliki
sebuah asimetri, dengan testis di satu sisi dan di sisi lain ovotestis; Namun, berbagai kombinasi
23

gonad lainnya dapat terjadi. Jika ovotestis muncul, testis selalu sentral dan jaringan ovarium
adalah polar.86transformasi neoplastik bukan karakteristik dari gonad-gonad yang unikini.
Struktur MUllerian yang mundur pada sisi jaringan testis tetapi tetap di sisi jaringan ovarium dan
uterus sebagai garis tengah juga, dengan vagina memasuki uretra sebagai sebuah cacat sinus
urogenital. Klitoris adalah hipertrofi. Kariotipenya adalah 46, XX pada 90% kasus; tingkat
testosteron dan MIS rendah atau kadang-kadang normal. Meskipun diferensiasi testis secara dini
terjadi, spermatogenesis tidak jelas, 84 yang mungkin mencerminkan tidak adanya fungsi-fungsi
arah Y lainnya yang dipenting. Kelainan pada SRY belum terdeteksi pada pasien ini,

100

kedua

penyebab molekuler dan alasan untuk asimetrinya tetap menjadi sebuah teka-teki. Pemeliharaan
jenis kelamin ditentukan oleh fenotip, yang diarahkan oleh gonad dominan.
Manajemen Medis
46, XX DSD (CAH)
Maskulinisasi wanita dengan pseudohermafroditisme dapat berisiko secara mendalam untuk
komplikasi-komplikasi yang mengancam jiwa termasuk serangan jantung pada periode prenatal.
Karena kortison maternal melewati plasenta dan dilepaskan perlahan-lahan dari peyimpanan
lemak, manifestasi klinis dari sebuah krisis adrenogenital bisa tidak menjadi jelas sampai 5
sampai 7 hari setelah lahir. Semakin tingginya dan cepatnya kesadaran, pengobatan metabolisme
yang tepat dapat mencegah komplikasi yang serius. Penggantian glukokortikoid hidrokortison
oral 8 sampai 10 mg / m2 per hari dalam dua atau tigadosis atau kortison asetat 25 mg / m2
disuntikkan setiap 3 hari101 akan mencegah kelainan metabolisme yang serius terkait dengan
insufisiensi adrenal akut.
Fludrokortison (9a-fluorocortisol) 0,05-0,2 mg / hari dimulai pada bayi sangat tervirilisasi dan
mereka yang kurang tervirilisasi dengan riwayat keluarga kekurangan garam sebagai bagian dari
46, XX DSD (CAH). Bukti terbaru bahwa bahkan pasien dengan hermafroditisme ringan
virilisasi ringan memiliki kekurangan aldosteron subklinis telah menyebabkan penggunaan
fluorokortison yang lebih liberal, meskipun beberapa dokter mengikuti kadar elektrolit dan
aktivitas renin plasma sebelum memulai pengobatan tersebut. Bayi dalam krisis adrenal harus
direhidrasi dengan garam isotonik. Setelah satu jam pertama, garam setengah kekuatan dalam
5% sampai 10% dekstrosa harus diberikan. Rejimen ini mengoreksi natrium plasma dan
24

ketidakseimbangan klorida dengan cepat, tapi hiperkalemia dan asidosis dikoreksi lebih lambat.
Elevasi dramatis plasma 17-hidroksiprogesteron dapat digunakan untuk memantau efektivitas
pengobatan. Bayi (rata-rata 0.25m2) dalam krisis adrenal diobati dengan hidrokortison 25 mg
natrium suksinat (2 mg / kg), sedangkan anak-anak menerima 50 sampai 100mg.Resep ini
memiliki aktivitas glukokortikoid dan okortikoid mineral; aktivitas mineralokortikoid setara
dengan fludrocortisone0,1 mg. Sebuah rejimen yang sama digunakan untuk bayi yang terkena
stres operasi. Orang tua diajarkan untuk mengenali situasi yang berkontribusi terhadap
insufisiensi adrenal seperti demam tinggi, paparan lingkungan panas, atau operasi. Karena ASI
dan susuformula rendah sodium, sehingga garam meja harus diberikan sebagai suplemen. Grafik
pertumbuhan harus dipantau secara hati-hati untuk menghindari pengobatan yang tidak memadai
atau tidak konsisten atau kelebihan supresi dan insufisiensi adrenal yang kronis. Diagnosis
prenatal dan pengobatan saat ini tersedia.102,103
Pengobatan deksametason, jika digunakan untuk menekan maskulinisasi dalam rahim, dimulai
pada minggu kelima atau keenam kehamilan sebelum diferensiasi seksual dimulai.
Deksametason melintasi plasenta untuk menekan kelenjar adrenal janin dan menurunkan
produksi androgen janin, sehingga meminimalkan virilisasirahim. Jenis kelamin janin ditentukan
oleh analisis kromosom dengan amniosentesis atau samplingvillus korionik, dan PCR dan
sekuensing DNA dapat digunakan untuk menganalisis gen CYP21. Pengobatan dihentikan pada
laki-laki dan perempuan yang tidak terpengaruh. Perempuan yang terkena dapat diobati dengan
jangka yang pendek. Saat ini, pemilihan embrio atau manipulasi genetik dapat dilakukan pada
tahap blastokista awal. Blastokista dengan gen CYP21 normal dapat dipilih untuk implantasi
berikutnya

jika

kehamilan

sebelumnya

menghasilkan

anak

dengan

mutasi

CYP21.

DSD 46,XY (PSEUDOHERMAFRODITISME PRIA)


Pasien DSD XY,46dengan perkembangan penis yang buruk memiliki cacat biosintesis
testosteron atau resistensi androgen dapat dipertimbangkan untuk penentuan jenis kelamin
perempuan. Namun, bagi mereka dengan 5a-reductase atau kekurangan reduktase 17bhidroksisteroid, hal tersebutbisa tidak tepat untuk menetapkan jenis kelamin saat lahir. Pasien
yang ditetapkan sebagai jenis kelamin perempuan harus menerima koreksi bedah genitalia
eksterna awal dan gonadektomi namun tidak menerima terapi hormon sampai pubertas, pada saat
25

itu mereka akan memerlukan pengobatan estrogen dan progesteron. Penggantian vagina harus
direncanakan untuk akhir pubertas. Jika dipilih untuk menetapkan bayi ini sebagi jenis kelamin
laki-laki, testosteron enanthate 25mg atau cypionate diberikan setiap 3 atau 4 minggu selama
sekitar 3 dosis untuk mengkonfirmasi bahwa penis merespon androgen atau untuk meningkatkan
ukuran penis sebelum operasi. Perbaikan harus dilakukan sebelum usia 1 tahun. Pendekatan ini
mengambil keuntungan dari periode awal yang diduga sebagai peningkatan sensitivitas terhadap
androgen. Setelah satu sampai tiga program testosteron bulanan selama 3 bulan, selang minimal
1 bulan tanpa testosteron harus diperbolehkan sebelum melakukan perbaikan hipospadia untuk
mengurangi hiperaktivitas pasca operasi yang dapat menyertai terapi testosteron. Jika anak
memerlukan prosedur bertahap, terapi testosteron, jika diperlukan, dapat mendahului tahap
kedua.Penggantian testosteron dilanjutkan pada masa remaja. Pasien dengan defisiensi 5 areduktase harus menerima penggantian dihidrotestosteron, jika tersedia. Jika tidak, penggantian
dapat dicapai dengan memberikan dosis testosteron yang lebih tinggi untuk mengatasi blok
enzim.
Abnormalitas kromosom
Pada pasien dengan DKM atau penyakit ovotesticular ditugaskan untuk jenis kelamin
perempuan, tidak ada penggantian steroid diperlukan di masa kecil. Namun, jika anak telah
ditugaskan untuk laki-laki gender, stimulasi testosteron presurgical penis mungkin diperlukan
sebelum hipospadia perbaikan. Pengobatan tidak mulai lagi sampai remaja. Jika pasien
ditugaskan untuk jenis kelamin perempuan, penggantian estrogen dan progesteron dimulai pada
masa remaja. Pasien dengan 46, XY pure disgenesis gonad memerlukan terapi pembedahan atau
tidak medis sebagai bayi yang baru lahir, dan estrogen dan progesteron pengganti dimulai pada
masa remaja. Fungsi ginjal harus diikuti dengan hati-hati pada pasien dengan berbagai cacat
isoform WT1. Terapi penggantian adrenal mungkin rumit pada pasien dengan SF-1 mutasi
karakteristik adrenal sindrom hipoplasia congenita. Pengganti vagina harus direncanakan untuk
akhir pubertas.
Pengobatan Bedah Urogenital Sinus Anomali dan Gangguan Seksual Diferensiasi
Pasien dengan DSD dan kelainan UGS yang memiliki masalah anatomi seperti pembesaran
klitoris dan fusi labial merupakan sumber keprihatinan besar dan tantangan bagi orang tua,
26

pasien, dan tim medis yang terlibat dalam perawatan mereka. Meskipun kami telah menyaksikan
kemajuan yang signifikan yang dihasilkan dari studi tentang persarafan klitoris dan teknik
clitoroplasty newnerve-sparing, 15.104 kita kekurangan hasil jangka panjang yang meyakinkan
mengenai fungsi seksual dan penerimaan penampilan kelamin pada wanita dengan CAH karena
sebagian besar penelitian yang diterbitkan sesuai dengan pasien direkonstruksi, yang telah
direvisi. 107
Evaluasi pra operasi
IMAGING EVALUASI
Sebuah genitogram retrograde dilakukan dengan menyumbat pembukaan sinus urogenital
dengan balon kateter 8-Fr Foley ditempatkan di luar meatus dan diamankan di tempat dengan
tape. Gambar lateral dan oblique kemudian diperoleh. Studi ini harus dilakukan oleh ahli bedah
dan ahli radiologi yang berpengalaman. Selanjutnya, kateter harus maju ke kandung kemih untuk
vesicoureterogram (VCUG). Studi ini memungkinkan diagnosis awal dari tingkat pertemuan
sinus urogenital dalam kaitannya dengan leher kandung kemih, sehingga memudahkan
perencanaan prosedur bedah (Gambar. 123-4, A dan B, dan 123-5).
Ultrasonografi memberikan informasi berharga tentang saluran kemih, dan dalam
kebanyakan kasus rahim, vagina, dan organ reproduksi dapat divisualisasikan(Gambar. 1236, A dan B). Dalam kasus-kasus di mana anatomi tidak baik ditunjukkan, magnetic resonance
imaging (MRI) dari pelvis bisa dengan jelas menguraikan anatomi organ panggul (Gambar. 1237).
Laparoskopi
Laparoskopi menyediakan visualisasi yang sangat baik dari struktur panggul dan dapat
memainkan peran penting dalam kasus-kasus yang membutuhkan biopsi gonad atau
gonadectomy. Hal ini juga dapat membantu untuk identifikasi atau penghapusan struktur
Mullerian. 108.109 Juga, laparoskopi dapat digunakan untuk melakukan prosedur lain seperti
sigmoid vaginoplasty laparoskopi dibantu, atau eksisi MU diperbesar saluran llerian sisa.
Persiapan Preoperative

27

Hal ini penting untuk mempersiapkan usus memadai sebelum perbaikan. Hal ini harus dilakukan
di rumah karena sebagian besar anak-anak istimewa mengakui pada pagi hari operasi. Untuk
perbaikan yang rendah, magnesium sitrat harus diberikan pada masing-masing 2 hari sebelum
perbaikan. Untuk perbaikan tinggi, Golytely, polietilen glikol larutan isotonik, dikelola oleh
mulut dimulai 3 hari sebelum operasi selama 2 hari berturut-turut, diikuti dengan magnesium
sitrat 1 hari sebelum operasi. Dalam beberapa kasus, ondansetron dapat diindikasikan untuk
mencegah mual, atau Golytely dapat diberikan melalui selang nasogastrik kecil. Hal ini penting
untuk menghentikan Golytely setidaknya 24 jam sebelum operasi untuk menghindari kebocoran
selama prosedur. Magnesium sitrat, yang menyusut usus, diberikan pada hari terakhir untuk
mencegah kebocoran. Oral neomycin ditambah eritromisin dapat digunakan untuk mengurangi
konsentrasi bakteri.
Sebagaimana diuraikan sebelumnya, dosis stres steroid, berdasarkan pada berat anak,
yang diberikan pada saat induksi anestesi. Steroid terus selama operasi dan selama 2 sampai 3
hari setelah operasi di dua kali lipat dosis oral biasa, diikuti oleh lonjong dari dosis. Anak-anak
di deksametason diminta untuk menghilangkan obat mereka, tetapi anak-anak di prednison
mengambil dosis pagi seperti biasa pada hari operasi. Obat setelah operasi direncanakan dengan
konsultasi endokrinologi pediatrik, dan dosis tergantung pada panjang dan luasnya operasi dan
panjang diharapkan rawat inap.
GAMBAR 123-4 A, Low-pertemuan urogenital sinus B, High-pertemuan
urogenital B sinus, kandung kemih,. C, klitoris, P, pubis, R, rektum, V, vagina.
Rekonstruksi Bedah
PANENDOSCOPY
Setiap prosedur rekonstruktif didahului oleh panendoscopy menggunakan cystoscope anak
dengan optik 0- dan 30 derajat. Irigasi Tinggi aliran assist sinus urogenital menemukan lubang
vagina kecil di dinding belakang UGS; dalam beberapa kasus, mungkin ada hanya lubang
pinpoint, dan pada beberapa pasien menyelidik dengan 3-Fr ureter kateter dapat digunakan untuk
menemukan sebuah lubang vagina kecil (Gbr. 123-8). Untuk perencanaan bedah satu justru harus
menentukan lokasi titik pertemuan antara vagina dan uretra sehubungan dengan kandung kemih
leher. Untuk melakukannya, kita gunakan verumontanum / sphincter eksternal sebagai
28

tengara. Selain itu, pengukuran yang lebih akurat dapat diperoleh dengan 3 atau 4-Fr ureter
kateter dengan 1-cm tanda lulus bersama cystoscope, dengan ujungnya ditempatkan di leher
kandung kemih dan menggunakan tanda kateter sebagai penguasa. Mereka anomali dengan titik
pertemuan pada atau di atas verumontanum / sphincter eksternal dianggap tinggi, dan orangorang di bawah ini dianggap rendah (Gbr. 123-4, A dan B). Pasien dengan 46, XX DSD, DKM,
dan ovotesticular DSD memiliki leher rahim di paling proksimal bagian dari vagina. Pasien
dengan 46, XY DSD memiliki sebuah utrikulus prostat kecil atau lebih dalam, rongga lebih
murah hati yang tidak memiliki leher rahim proksimal. Utrikulus prostat ini bersifat ditemukan di
tengah verumontanum rata tetapi tidak memiliki jaringan prostat sekitarnya. Dalam tingkat
menengah dan tinggi-pertemuan kasus, kateter Fogarty dengan katup stopcock dilewatkan ke
dalam vagina. Balon dipompa, sebuah Foley kateter kecil ditempatkan di dalam kandung kemih,
dan keduanya diikat bersama-sama.
Rekonstruksi Wanita Tugas Gender
Semua 46, XX DSD bayi yang baru lahir harus diserahkan kepada jenis kelamin perempuan,
terlepas dari tingkat maskulinisasi, dan menjalani bedah rekonstruksi sesuai dengan tugas jenis
kelamin perempuan. Perbaikan serupa dapat digunakan untuk pasien yang dipilih yang tidak
parah maskulinisasi karena 46, XY DSD, DKM, atau ovotesticular DSD. Andalan dari
genitoplasty feminisasi adalah clitoroplasty, labioplasty, dan vaginoplasty. Prosedur bedah harus
melestarikan sensasi klitoris dan memberikan cosmesis tepat perempuan, dengan vagina
welllubricated yang akan memungkinkan hubungan yang menyenangkan dan tanpa rasa
sakit. Perlu disebutkan bahwa tren baru-baru ini telah menyuarakan keprihatinan mengenai
manfaat clitoroplasty. Oleh karena itu sebaiknya hanya dilakukan setelah diskusi yang luas
dengan keluarga karena pilihan lain akan penangguhan sampai pasien mampu memutuskan
sendiri.
GAMBAR 123-8 pemeriksaan cystoscopic menunjukkan apakah vagina bergabung uretra dalam
pertemuan tinggi atau rendah. A, The lubang vagina jelas tinggi. B, Kateter memasuki lubang
vagina di verumontanum dalam pasien dengan maskulinisasi parah dari pseudohermafroditisme
perempuan.

29

Perencanaan dan Waktu Rekonstruksi Bedah


Waktu dan besarnya rekonstruksi bedah adalah subyek kontroversi yang signifikan. Beberapa
kelompok menganjurkan menunda tugas seks usia di mana setiap pasien dapat membuat
keputusan sendiri 110; . Namun, seperti yang disebutkan sebelumnya, sebagian besar penelitian
ini menganalisis hasil dari prosedur bedah yang lebih tua 111.112 Kami percaya bahwa teknik
baru menghasilkan penampilan kosmetik ditingkatkan, mencapai tingkat komplikasi berkurang,
dan lebih mungkin untuk mempertahankan sensasi; Namun, studi jangka panjang yang
diperlukan untuk mengevaluasi hasil prosedur ini, yang meliputi clitoroplasty ventral dan total
dan parsial mobilisasi urogenital sinus (TUM dan PUM).
Kami mendiskusikan dengan orang tua semua alternatif pengobatan yang tersedia dan
merekomendasikan bahwa langkah-langkah yang berbeda dari bedah rekonstruksi harus
dimasukkan ke dalam prosedur pembedahan tunggal dan dilakukan pada usia dini untuk
mengambil keuntungan dari semua jaringan yang tersedia, dengan tujuan mencapai terbaik
fungsional dan kosmetik hasil. Pendekatan ini sesuai dengan rekomendasi dari sebuah kelompok
internasional dituduh menyusun pernyataan konsensus mengenai pengelolaan anak-anak dengan
gangguan diferensiasi seksual. 1 Pasien dengan rendah-pertemuan sinus urogenital dapat
dioperasikan setelah manajemen metabolisme mereka dengan baik
dikontrol; dalam banyak kasus kita melakukan rekonstruksi elektif pada 3 sampai 6 bulan. Pasien
dengan pertemuan tingkat menengah atau tinggi dapat elektif diperbaiki pada 9 sampai 12 bulan.
Clitoroplasty, Vaginoplasty, Labioplasty, Dimasukkan ke Prosedur Tunggal
Perencanaan rekonstruksi bedah harus memasukkan tiga komponen dari genitoplasty feminisasi,
di mana kulup digunakan untuk membuat labia minora, klitoris berkurang dengan pelestarian
sensasi, dan pembengkakan labioscrotal digunakan untuk busana wanita-muncul labia majora
dan meningkatkan vaginoplasty tersebut.
Untuk mengoptimalkan paparan bedah dan meningkatkan perineum, kami menempatkan
pasien dalam posisi litotomi hyperextended dengan pantat berbaring di atas dan sedikit di luar
beberapa handuk dilipat. Seperti dijelaskan sebelumnya, semua prosedur harus dimulai dengan
panendoscopy.
Clitoroplasty
30

Prosedur bedah untuk memperbaiki klitoris membesar telah mengalami kemajuan yang
signifikan. Ahli bedah sekarang mengakui bahwa pelestarian sensasi klitoris sangat penting
untuk orgasme masa depan. Reseksi klitoris dan resesi hanya kepentingan sejarah dan tidak lagi
dianjurkan. Dalam kasus dengan maskulinisasi berat, klitoris terlalu besar, menyerupai
penis; dalam kasus tersebut, kita membahas karakteristik anatomi dengan orang tua dan
merekomendasikan clitoroplasty a. Tujuan dari teknik saat ini adalah untuk melestarikan sensasi
(integritas neurovaskular) untuk orgasme di masa depan, memberikan cosmesis diterima, dan
menghindari ereksi menyakitkan. Kogan dijelaskan eksisi subtunical dari jaringan ereksi, yang
telah digunakan secara luas dan menyebabkan teknik saraf-sparing baru. 113 Baskin dan rekan
(1999) menemukan bahwa distribusi saraf sensorik klitoris mirip dengan saraf-saraf penis . Saraf
ini ditemukan pada aspek atas atau dorsal klitoris dan tentu saja di bawah pubis; cabang
melingkar dari bundel neurovaskular dorsal mengelilingi poros klitoris menuju ventrum,
sehingga membuat pendekatan ventral ke corpora paling mungkin untuk menghindari cedera
saraf (Gambar. 123-9). 104-106 Dalam teknik proksimal jaringan fisik Baskin untuk bifurkasi
adalah dibiarkan utuh.Secara hipotesis ini jaringan ereksi diawetkan mungkin memainkan peran
penting dalam fungsi seksual. Dalam kebanyakan kasus kita mencoba untuk menghindari
pengurangan kelenjar klitoris, yang bertujuan untuk melestarikan sensasi, tapi pada pasien
dengan klitoris yang besar irisan jaringan kelenjar dapat hati-hati dipotong dari aspec t
ventral (Gbr. 123-10, A dan B) .
Ini adalah praktek kita untuk menggabungkan tiga komponen dalam strategi bedah
terpadu. Sebuah 5-0 prolene memegang jahitan ditempatkan di kelenjar.Dua sayatan vertikal
diuraikan dengan pena tanda pada setiap sisi pelat uretra, dan meatus yang dibatasi sebagai salah
satu tidak untuk operasi hipospadia, mengurus meninggalkan segmen berlebihan kulup bagian
dalam punggung untuk memungkinkan Penciptaan dari preputium berkerudung untuk
melestarikan sumber penting sensasi (Gambar 123-11.) 114 injeksi Sebelum sayatan dengan 1%
lidokain / 1:. 200.000 epinefrin mencegah kelebihan loss.The darah vaginoplasty dimasukkan ke
dalam bedah rekonstruksi, menguraikan lebar dasar, terbalik "U "sayatan perineum -berbentuk
berdasarkan anus; puncak ini ditempatkan di lokasi diperkirakan akhir vagina, menggunakan
tuberositas iskia sebagai tengara (lihat Fig.123-14) an klitoris yang degloved ke persimpangan
Peno-skrotum; ventral strip pelat uretra harus awalnya tetap utuh. Berikut degloving kulit
punggung, bagian distal dari UGS (plate uretra) dibagi secara horizontal di bawah klitoris
31

glans. Urethral plate (UGS) dimobilisasi dari aspek ventral dari poros klitoris bawah hingga di
bawah bifurkasi dari tubuh fisik. Selanjutnya, pengurangan klitoris dilakukan; dalam penempatan
pengalaman kami tourniquet becausewehave isunnecessary mengamati bahwa perdarahan dari
dana jaringan ereksi tidak signifikan, terutama pada bayi, meskipun dapat cukup pada anak yang
lebih tua. Sayatan perut memanjang aremade; jaringan ereksi yang dibedah dalam tubuh
(lihat Gambar. 123-10, A dan B). Tubuh kelenjar dijahit ke tunggul tubuh fisik dengan jahitan
diserap (Gbr. 123-10, B). Langkah ini harus, hipotetis, memungkinkan untuk pembengkakan
menyakitkan dari sisa-sisa corpora proksimal diawetkan dengan aktivitas seksual. The berlebihan
dorsal tunika albuginea andneurovascularbundle yang placedin saku subkutan di atas tulang
kemaluan, dilipat tanpa merusak pasokan neurovaskular, dan tepi lateral yang dijahit dengan
periosteum yang berdekatan pubis. Mengurangi poros klitoris adalah coveredwith sekitar
jaringan lemak, sehingga membentuk suatu pubis normal lookingmons. Dalam kasus dengan
kelenjar klitoris yang besar, irisan jaringan kelenjar dapat dikeluarkan dari aspek ventral kelenjar
dengan reapproximation hati dari jaringan kelenjar dengan jahitan terputus 6-0 polydioxanone
(PDS) (lihat Gambar. 123-10, A dan B). Dorsal mukosa kerah harus menutupi kepala penis
secara parsial, memberikan penampilan berkerudung (lihat Gambar. 123-11). Sisa dari preputium
dorsal dibagi dalam garis tengah (teknik Byars) dan disambungkan ke kerah mukosa seperti
perbaikan hipospadia. Sayap kulit preputial diputar inferior dan dimasukkan lateral pelat uretra
untuk membuat labia minora (Gbr. 123-12).
Labioplasty
Kebanyakan gadis-gadis dengan CAH memiliki pembengkakan labioscrotal yang lebih anterior
dari labia mayora normal. Rugation kulit yang signifikan mungkin ada juga. Untuk
memindahkan kulit ini labioscrotal posterior, sayatan berbentuk Y diuraikan dengan posterior
perluasan ke pembengkakan. Flaps skrotum yang hati-hati dihilangkan seluruh lemaknya dan
pindah posterior, di samping introitus, seperti bilateral Y-Vadvancements. Aspek medial flaps
kulit ini kemudian dijahit ke tepi lateral flap kulit preputial dimobilisasi selama clitoroplasty
(sekarang labia minora). Hasil akhirnya adalah posisi anatomis benar labia minora dan labia
posterior, di samping introitus, daripada anteriorlaterally (Gbr. 123-13).
Vaginoplasty
32

Jenis vaginoplasty diperlukan tergantung pada lokasi anatomi titik penggabungan vagina ke
dalam uretra sebagai UGS. Ada enam jenis vaginoplasty: cut-back, flap, tarik-through,
penggantian vagina Tum dan PUM, dan.
LOW-pertemuan FLAP Vaginoplasty
Flap vaginoplasty hanya diindikasikan untuk kasus-kasus dengan sangat-lowconfluence UGS
karena jika tidak membawa titik penggabungan vagina dengan uretra lebih dekat ke
perineum. Teknik ini berdasarkan deskripsi oleh Fortunoff dan rekan dari kulit perineum terbalik
U-flap yang bisa maju ke dalam vagina dibuka. 115 flap posterior berdasarkan anus diuraikan
dengan pena tanda, dan anterior harus mencapai tepi sinus. Sebuah tebal, panjang, flap
dimobilisasi dan kemudian dinding posterior vagina dibedah dengan hati-hati untuk tidak masuk
ke rektum. Selanjutnya, dinding posterior sinus dibuka secara longitudinal ke vagina yang
normal kaliber untuk menghindari striktur vagina. Puncak dari flap dimasukkan ke puncak
dinding vagina dan diamankan di tempat yang dimulai dengan tiga jahitan terputus, penuh
ketebalan 4-0 Vicryl, yang harus diikat secara bersamaan untuk mencegah merobek dinding
vagina rapuh; sisa jahitan ditempatkan secara berurutan. Dalam lowconfluence vaginoplasty,
tidak perlu memasukkan jari di rektum, tapi gulungan petroleum jelly (Vaseline) kasa dapat
dimasukkan

ke

dalam

rektum

untuk

menghindari

cedera

rectal (Gbr. 123-

14, A sampai C). Dalam vaginoplasty rendah tidak perlu melakukan mobilisasi lengkap dari
UGS. Setelah itu dibedah dari corpora tersebut, dinding dorsal dibuka secara longitudinal ke
lubang vagina untuk membuat lebih normal tampak introitus. Kemudian selama labioplasty, tepi
medial preputium (labia minora) akan dijahit ke tepi luar dibuka, nonmobilized piring uretra /
UGS.

Vaginoplasty menggunakan urogenital mobilisasi


Total mobilisasi sinus urogenital (TUM) digambarkan pada tahun 1997 oleh Alberto Pen~
sebagai teknik untuk memperbaiki komponen UGS kelainan kloaka. 116Saat ini, prosedur ini,
atau modifikasi dari padanya, sedang digunakan oleh sebagian besar ahli bedah untuk perbaikan
UGS. 117 melingkar, mobilisasi sebagian dari UGS memungkinkan pertemuan vagina tingkat
menengah untuk dibawa ke perineum tanpa ketegangan, menghindari kebutuhan untuk
33

pemisahan vagina dari uretra seperti dalam klasik tarik-melalui vaginoplasty. The Fogarty balon,
ditempatkan dalam vagina selama panendoscopy tersebut, memungkinkan identifikasi pertemuan
tersebut. Mobilisasi sinus urogenital memiliki keuntungan dari visualisasi yang lebih baik dari
titik penggabungan, dan menyingkirkan kebutuhan untuk pemisahan vagina, sehingga
mengurangi kesulitan prosedur. Juga, dalam kasus-kasus di mana pemisahan vagina diperlukan,
menjadi kurang luas. Dalam teknik ini, karena pertemuan yang dibawa lebih dekat ke perineum,
mobilisasi flap kulit diminimalkan. Posterior diseksi mirip dengan yang dilakukan untuk tarikthrough

atau

prosedur

flap,

dengan

hati-hati,

mobilisasi

garis

tengah

UGS

off

rektum. Pembedahan anterior dalam kasus yang membutuhkan total mobilisasi sinus urogenital
dilakukan, tinggal dekat dengan sinus urogenital bawah pubis, dan membagi ligamen dari pubis
ke sinus urogenital, sehingga mobilisasi signifikan sinus, dan dalam kebanyakan kasus
pertemuan tersebut dapat membawa lebih mudah ke perineum (Gbr. 123-15, A).
Menanggapi kekhawatiran kemungkinan komplikasi inkontinensia urin, hasil dari diseksi
melingkar dari UGS luar ligamen pubourethral, Rink dan rekan (2006) mengusulkan penggunaan
PUM a. Pada teknik ini diseksi anterior berhenti di ligamentum pubourethral, bertujuan untuk
menghindari mengorbankan persarafan ke outlet kandung kemih (Gbr. 123-15, B). 118 Prosedur
ini cukup dalam kebanyakan kasus kecuali untuk pasien dengan pertemuan tinggi di antaranya
tambahan mobilisasi luar ligamen pubourethral mungkin diperlukan. Atau, jika perineum tidak
dapat dicapai tanpa ketegangan vagina harus tajam membedah dari dinding belakang kandung
kemih sebelum anastomosis ke terbalik perineum U-lipatan dapat dicoba. Dalam kasus ini,
penggunaan posisi tengkurap dapat membantu pembedahan vagina dari kandung kemih. Dalam
kedua mobilisasi sinus urogenital total dan parsial, seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk
low-pertemuan vaginoplasty, segmen distal vagina bisa sangat sempit; maka dinding posterior
yang harus menorehkan hingga vagina yang normal kaliber untuk menghindari striktur
vagina. Puncak dari terbalik perineum U-tutup dimasukkan ke puncak dinding vagina dan
dijamin dengan jahitan terputus penuh ketebalan 4-0 Vicryl seperti yang dijelaskan sebelumnya
untuk vaginoplasty rendah (lihat Gambar. 123-14, A sampai C) .

Memisahkan sinus urogenital

34

Seperti yang diusulkan oleh Rink, sinus urogenital dapat dibagi untuk meningkatkan genitoplasty
feminisasi 118 sinus urogenital umum dapat digunakan dalam sikap berikut:. (1) Dalam sangatlowconfluence kasus kita tidak memobilisasi sinus urogenital dan menoreh itu membujur di
Aspek ventral sampai dengan titik pertemuan; aspek lateral sinus dibuka dijahit ke medial aspek
sayap preputium, sehingga mengakibatkan konfigurasi anatomi lebih normal; (2) bagian perut
untuk fashion ruang depan mukosa berlapis, (3) bagian punggung untuk membuat flap untuk
meningkatkan setengah anterior vaginoplasty, dan (4) lateral untuk membuat flap yang akan
diputar untuk memperpanjang vagina, sehingga menyelesaikan vaginoplasty (Gbr. 123-16).
Vaginoplasty pull-melalui untuk middle dan high-level vagina Confluence
Sebelum munculnya prosedur mobilisasi sinus urogenital, sebagian besar gadis direkonstruksi
menggunakan

vaginoplasty

pullthrough

seperti

yang

dijelaskan

oleh

Hendren

dan

Crawford. 89 Semua pasien menjalani total persiapan tubuh lebih rendah dari puting ke jari kaki,
kaki dibungkus, dan tubuh bagian bawah dilewatkan melalui celah di tirai, yang memungkinkan
pasien untuk diputar baik terlentang atau rentan selama prosedur. Aspek awal diseksi mirip
dengan deskripsi yang disebutkan sebelumnya untuk Confluences rendah. Operasi dimulai
dengan panendoscopy, di mana pertemuan tersebut terlokalisir, dan kateter Fogarty, terhubung ke
katup stopcock, yang bermanuver ke dalam vagina, di mana balon mengembang dan katup
closed.AFoley kateter dilewatkan ke dalam kandung kemih; kedua kateter dijamin bersama-sama
dengan sutra suture.Aninverted perineum U-tutup ismade, sinus urogenital terkena, dan balon
kateter Fogarty yang teraba. Penyisipan intermiten jari di dalam rektum, untuk meratakan keluar
dinding anterior nya, meyakinkan ahli bedah yang rektum belum terluka. Vagina digerakkan
melingkar dan cermat dipisahkan dari kandung kemih di anterior. 119 The UGS ditutup dengan
jahitan terputus dari 6-0 PDS. Sebuah penutup labial atau sebuah pulau anterior flap, yang untuk
prosedur ini harus dibentuk di garis tengah, sekarang dapat dengan mudah mencapai vagina
anterior. Pada pasien dengan pertemuan yang sangat tinggi kami telah menemukan bahwa
berputar ke posisi tengkurap meningkatkan visualisasi dan eksposur, yang memungkinkan vagina
akan aman dimobilisasi dari sinus urogenital dan kandung kemih. 120 Penempatan sebuah
retractor lunak kecil ke dalam vagina dikombinasikan dengan sedikit ke atas traksi membantu
diseksi bedah. Pembukaan di UGS kemudian ditutup dengan jahitan terputus dari 6-0

35

PDS. Vagina kemudian dimobilisasi melingkar dan dibawa ke perineum, di mana ia dijahit ke
flap kulit perineum seperti yang dijelaskan untuk vaginoplasty (Gbr. 123-17).
Perawatan Pascaoperasi Pasien Perempuan
Pada akhir setiap prosedur Foley kateter kecil berdiamnya kiri selama 3 sampai 4
hari. Penggunaan anestesi epidural telah meningkatkan manajemen nyeri.Imobilisasi dengan saus
putri duyung yang ekstremitas bawah yang dibalut dengan stockinet mencegah ketegangan pada
garis jahitan. Sebuah busa plastik lunak atau kapas ditempatkan di antara lutut dan pergelangan
kaki, dan anus yang dibiarkan terbuka. Kaki yang longgar dibungkus dengan perban elastis tanpa
menutupi anus. Putri duyung ganti disimpan di tempat selama 4 sampai 5 hari. Antibiotik
spektrum luas digunakan selama 2 hari pertama pasca operasi.Penggantian hormon sesuai
dengan diagnosis pasien diberikan.
Rekonstruksi Tugas Gender Pria
Strategi pengobatan serupa untuk semua pasien ditugaskan untuk jenis kelamin lakilaki. Sebagian besar pasien memiliki penis kecil dengan penoscrotal, skrotum, atau perineum
hipospadia; kelengkungan ventral parah; dan prepenile skrotum parsial atau lengkap (Gbr. 12318). Seperti yang diharapkan, kulup dorsal berlebihan dan kelenjar sering dibagi, kurang
konfigurasi kerucut normal. Perawatan sebelum operasi dengan testosteron sangat membantu
dalam kasus-kasus dengan penis kecil.
Pendekatan disukai kami sekarang adalah untuk melakukan satu tahap hipospadia
perbaikan pada pasien dengan piring uretra yang memadai, dengan menggunakan aplikasi
diperpanjang

tubularized

menorehkan

pelat

urethroplasty

yang

dijelaskan

oleh

Snodgrass 121 Dalam teknik ini pelat uretra dipertahankan.;agresif, degloving teliti kulup
dilakukan di luar meatus hypospadiac ke dalam skrotum, sehingga mencapai dalam banyak kasus
koreksi signifikan kelengkungan ventral. Selanjutnya, ereksi buatan diinduksi dan, jika
diperlukan, tambahan koreksi kelengkungan ventral dicapai dengan lipatan punggung,
menempatkan satu atau dua 5-0 prolene jahitan pada 12:00 posisi punggung, pada titik angulasi
maksimal. Dalam beberapa kasus bedah dan mengangkat piring uretra dari corpora cavernosa ke
uretra normal dapat dilakukan dengan hasil yang sangat baik. Manuver ini dapat menghindari
kebutuhan untuk membagi piring uretra (Gbr. 123-19).Kami melakukan anastomosis dalam dua
36

lapisan, lapisan pertama dengan jahitan subkutikular terputus dari 7-0 PDS, diikuti oleh lapisan
kedua berjalan dari bahan yang sama. Garis jahitan harus ditutup dengan penutup dartos baikvascularized dipanen dari kulup punggung, atau dengan flap tunica vaginalis.
Jika lempeng uretra tidak dapat dipertahankan, perbaikan multistage ditunjukkan. Dalam
beberapa kasus reseksi jaringan tethering ventral dan pembagian pelat uretra mungkin tidak
sepenuhnya memperbaiki kelengkungan bagian perut; pada pasien ini sebuah dermal
graftharvested dari donor non-rambut-bantalan yang dihilangkan seluruh lemaknya dan
ditempatkan dalam larutan garam normal. Sebuah sayatan melintang dibuat di lokasi cekung
maksimal, dan dimasukkan graft dijahit ke tepi cacat sambil menjaga pelat uretra distal. Tahap
kedua, perbaikan komposit, dilakukan 6 sampai 9 bulan kemudian menggunakan anterior,
tubularized, menorehkan piring urethroplasty dikombinasikan dengan posterior prosedur
Thiersch-Duplay. Juga, penggunaan mukosa bukal graft atau flap pulau onlay memberikan hasil
yang memuaskan di panggung ini.
Transposisi Penoscrotal
Transposisi Parsial atau lengkap penoscrotal sering ditemukan pada kasus-kasus dengan
penoscrotal dan perineum hipospadia (lihat Gambar. 123-18). Bentuk parah paling dikenal
sebagai skrotum bifida, skrotum pra-penis, skrotum dan selendang. scrotoplasty harus ditunda
sampai setelah perbaikan hipospadia selesai karena dasar tutup dibutuhkan untuk perbaikan
hipospadia harus dibagi dan dipindahkan selama koreksi skrotum prepenile. Enam bulan atau
lebih harus dilalui antara urethroplasty dan koreksi prepenile deformity.Asquare penutup yang
membatasi pangkal penis dipindahkan ke arah ekor, di mana ia berfungsi untuk memperpanjang
skrotum dan selanjutnya memperbaiki cacat skrotum bifida. Pangkal penis ini kemudian maju
dan diadakan di tempat dalam arah cephalad sementara flaps perut yang diputar dalam arah
posterior ke dasar ventral penis. Selama maju, perpindahan ke atas penis, hal ini dilakukan untuk
memberikan penampilan moreerect. Rotasi tutup perut, posterior dan caudally, sangat
penting. Jika tidak, dasar kulit poros hanya akan menarik diri dari posisi apikal pada mons,
menciptakan penampilan tenda tidak dapat diterima. Flap perut diputar harus dari lengthto cukup
membuat setengah diameter sekitar pangkal penis untuk memenuhi flap dari sisi lain tanpa
tension.Midline dan penutupan lateral skrotum sekarang-diperpanjang melengkapi perbaikan dan
mengoreksi skrotum bifida.Adalah penting bahwa pasien ini tinggal di tempat tidur istirahat
37

dengan pengalihan urine sampai pangkal ventral penis secara efektif sembuh (Gbr. 12320, Asampai F).
Sisa-sisa MU llerian Duct
Pada pasien dengan hipospadia berat, penyakit ovotesticular, atau DKM yang telah ditetapkan
jenis kelamin laki-laki, yang ditahan saluran mu llerian dapat menjadi sangat membesar,
menyebabkan infeksi saluran kemih berulang, epididymo-orchitis, retensi urin, inkontinensia
sekunder karena perangkap urine , dan infertilitas (Gbr. 123-21). Juga, transformasi maligna
telah dilaporkan. Dalam kasus seperti MU llerian saluran sisa harus dihapus.
Bedah pengobatan MU llerian saluran sisa-sisa menantang karena mereka dekat dengan
ejakulasi yang saluran, saraf panggul, rektum, vas deferens, dan ureter. Sejumlah pendekatan
bedah telah dijelaskan termasuk transperitoneal, posterior dengan retraksi dubur, anterior dan
posterior transrectal saggital, transtrigonal, perineum, fulguration transurethral, laparoskopi, dan
robot. Kami telah berhasil menggunakan teknik transtrigonal; Namun, prosedur laparoscopicatau robot-dibantu kurang invasif dan meminimalkan kemungkinan kerusakan struktur anatomi
yang berdekatan. Kasus ditunjukkan pada Gambar 123-21 berhasil diobati oleh laparoskopi
dibantu robot.
Salah satu penulis (Dr. Patricia Donahoe) telah diawetkan vas deferens karena program
dalam dinding luar vagina melebar. 122 Posisinya harus diperkirakan sampai keluar di lokasi
verumontanum tersebut. Sayatan lateral dilakukan pada kedua sisi saja prediksi vas
deferens. Sisanya dari struktur llerian MU dihapus termasuk vagina kadang-kadang nyata
melebar. Strip dinding vagina yang mengandung vas deferens tubularized dengan mukosa yang
diinternalisasikan dari sinus urogenital ke titik masuknya vas deferens. Menjalankan jahitan
diserap dapat digunakan; satu lapisan biasanya sudah cukup (Gambar. 123-22, A sampai C).

Penis Agenesis
Agenesis penis kondisi langka yang terjadi pada 1 dari 30 juta kelahiran (Gambar 12323.) 123124 Tampaknya menjadi hasil dari kegagalan pembangunan tuberkulum genital selama
minggu keempat embriogenesis.; skrotum tampak normal dan berisi testis normal. 125 Pasien
38

dapat hadir dengan atresia ani dan recto-uretra fistula (Gbr. 123-24), fistula rekto-uretra dengan
anus normal, atau dengan uretra yang terletak di perineum dalam tag kulit, menyerupai
kulup. 123 Pasien dinyatakan normal 46, XY laki-laki.
Orang tua dari anak-anak yang terkena dampak menghadapi keputusan stres, dan untuk
ahli bedah agenesis penis adalah salah satu kondisi yang paling menantang. Dalam pergantian
kelamin terakhir adalah pilihan yang paling sering untuk pasien ini. Pengobatan bedah awal
pasien wanita-ditugaskan membutuhkan orchiectomy bilateral. Kasus dengan atresia ani terkait
dan fistula rekto-uretra memerlukan kolostomi mendesak dan vesicostomy a. Mereka ditugaskan
untuk bayi jenis kelamin perempuan memerlukan penciptaan neovagina, yang paling sering
dilakukan dengan lengan kolon sigmoid. Namun, pasien telah bahagia dengan jenis kelamin
perempuan ditugaskan dan lebih memilih untuk menjadi
laki-laki. 126
Evaluasi diagnostik pasien dengan penis agenesis termasuk USG ginjal, MRI panggul,
urethrogram retrograde, dan dalam kasus-kasus yang berhubungan dengan atresia ani sebuah
colonogram distal melalui fistula mukosa, menggunakan bahan kontras hidro-larut
dikombinasikan dengan VCUG antegrade melalui vesicostomy kulit (lihat Gambar. 12324). Bayi yang baru lahir dengan agenesis penis harus dievaluasi oleh multidisipliner
Tim yang terdiri dari ahli bedah, ahli radiologi, ahli genetika, psikolog, ahli endokrin, dan dokter
anak. Keluarga harus diberikan semua informasi yang tersedia mengenai tugas seks, prosedur
bedah, dan hasil langsung dan jangka panjang sehingga mereka dapat membuat keputusan demi
kepentingan terbaik anak mereka.
Pada remaja dan orang dewasa prosedur phalloplasty yang paling sering digunakan
adalah transfer mikrovaskuler lengan radial flap, yang merupakan operasi yang rumit dan jarang
dilakukan hanya di pusat-pusat yang sangat khusus. Deskripsi terbaru oleh De Castro teknik
phalloplasty dan urethroplasty lengkap dengan penutup perut segi empat yang lebih rendah dapat
menjembatani interval antara masa kanak-kanak dan remaja sampai lebih definitif Prosedur
dapat dilakukan. Dalam prosedur ini quadrangle flap perut bagian bawah dibuat, 4 _ 5 cm untuk
bayi, dan sedikit lebih besar pada anak yang lebih tua untuk fashion penis yang baru ( Gambar.
123-25 , A ke C ). De Castro merekomendasikan penggunaan oral atau mukosa kandung kemih
untuk urethroplasty, 127 meskipun satu tahap bukal mukosa urethroplasty memiliki tingkat
komplikasi yang tinggi.
39

Kami lebih menyukai pementasan bedah rekonstruksi. Seperti disebutkan sebelumnya,


kasus dengan atresia ani dan fistula rectourethral memerlukan kolostomi mendesak dengan
fistula lendir dan vesicostomy, diikuti beberapa bulan kemudian oleh posterior saggital
rectourethral tarik-through, dengan penutupan berikutnya dari kedua vesicostomy dan
kolostomi. Pasien lahir dengan anus normal dan fistula rectourethral dapat dioperasikan melalui
pendekatan transperineal.Kami telah menggunakan penutup perut segi empat yang lebih rendah
untuk fashion neopenis dalam tiga pasien, tapi kami lebih suka dua-tahap bukal mukosa
urethroplasty untuk menghindari atau meminimalkan komplikasi.
Vagina Agenesis
Agenesis vagina, yang dikenal sebagai sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster- Hauser, adalah
kelainan langka yang mempengaruhi sekitar 1 dalam 5000 sampai 10.000 perempuan. Dalam
kondisi ini ada tidak adanya dari bagian proksimal vagina, akibat kegagalan lampu sinovaginal
untuk mengembangkan dan membentuk lempeng vagina. Dua jenis Mayer-Rokitansky-KusterHauser syndrome telah dijelaskan; dalam berbagai khas (jenis A) pasien memiliki sisa-sisa uterus
simetris dan saluran telur yang normal. Kasus dengan bentuk atipikal (tipe B) hadir dengan
kuncup rahim asimetris atau tabung normal developedfallopian. Dokter bedah harus menyadari
perbedaan antara kedua jenis karena mayoritas temuan terkait dalam organ atau sistem lain
terjadi pada pasien tipe B. 128.129
Anomali skeletal yang hadir pada sampai dengan 12% dari wanita yang terkena dengan
kondisi ini, paling sering dalam jenis kasus B termasuk pasien dengan fusi bawaan dari vertebra
serviks yang dikenal sebagai sindrom Klippel-Feil. 130 Duncan mengusulkan istilah asosiasi
MURCS untuk menggambarkan kombinasi dari MU llerian saluran aplasia, aplasia ginjal, dan
cervicothoracic somite displasia. 131 anomali ginjal hadir paling sering pada pasien dengan tipe
B berbagai 129 ; anomali ini terdiri dari baik agenesis unilateral ginjal, ginjal tapal kuda, atau
ectopia dari satu atau kedua ginjal, yang terjadi pada 74% dari pasien yang terkena. 132 Kondisi
ini dapat ditemukan saat lahir ketika pemeriksaan tidak mengungkapkan lubang vagina, tetapi
kebanyakan kasus hadir dengan amenore primer. Beberapa pasien mengeluh dispareunia atau
gagal hubungan seksual. Pemeriksaan fisik mengungkapkan vagina tidak ada, tetapi selaput dara
dan lesung pipi vagina distal atau bahkan introitus hadir karena struktur ini berasal dari sinus
urogenital. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan USG panggul dan MRI.
40

Pengobatan bedah Vagina Agenesis


Dilatasi vagina adalah alternatif yang valid pada pasien dengan lesung vagina atau
introitus. Sebuah program harian, lulus dilatations selama beberapa bulan, menggunakan Hegar
atau suara yang sama, dapat mengakibatkan vagina ukuran baik untuk memungkinkan hubungan
seksual. Setelah ukuran vagina yang memuaskan diperoleh, hubungan seksual secara teratur
mempertahankan rongga vagina yang memadai.
Teknik yang berbeda untuk konstruksi vagina pada pasien dengan agenesis vagina telah
digunakan termasuk pembangunan neovagina kulit dan penciptaan neovagina usus sigmoid
menggunakan, sekum, dan usus kecil. Teknik pilihan kami untuk penggantian vagina adalah
penggunaan segmen 10-cm distal kolon sigmoid berdasarkan kolik kiri atau pembuluh hemoroid
superior ( Gambar. 123-26 , A dan B ). Mekanik dan antibiotik persiapan usus harus dilakukan
sebelum prosedur. Sebuah sayatan perut melintang rendah memberikan eksposur yang
memadai. Sebuah posisi telentang dengan kaki menyebar dan lutut sedikit ditekuk, dengan
menggunakan Allen sanggurdi, dianjurkan. Sigmoid Thesleeveof dipilih antara klem
noncrushing; segmen sigmoid distal pendek dapat dibuang untuk meningkatkan panjang pada
pembuluh darah mesenterika untuk neovagina tersebut. Lengan sigmoid dapat diputar 180
derajat untuk memungkinkan penempatan di perineum. Proksimal end ditutup dengan dua
lapisan bahan jahitan diserap. Entah cruciatum atau H-berbentuk pembukaan perineum besar
dibuat; ruang rectovesical yang dibedah untuk membuat terowongan besar yang akan
memungkinkan mudah pengenalan dua jari di perineum (Gbr. 123-27 ). Segmen sigmoid ditarik
throughthe saluran perineal dan dianastomosis langsung ke perineum
dengan jahitan diserap. Dua-titik fiksasi antara ujung proksimal neovagina dan fasia presacral
mencegah prolaps dari usus. Kami tidak mengangkat lesung vagina proksimal ke dalam cul-desac untuk melakukan anastomosis karena dalam pengalaman kami, itu menghasilkan frekuensi
yang lebih tinggi dari strictures.Alternatively, prosedur laparoskopi dibantu dapat dilakukan
dengan hasil yang memuaskan.
Penciptaan neovagina sigmoid memiliki beberapa keunggulan seperti pelumasan alami
tanpa produksi lendir yang berlebihan; penggunaan jangka panjang stent dihindari, stenosis
jarang terjadi, dan kebanyakan pasien melakukan hubungan seksual yang normal.

41

Kesimpulan
Manajemen medis dan bedah DSD harus dilakukan oleh tim khusus multidisiplin. Rencana
perawatan harus benar-benar dibahas dengan orang tua, dengan tujuan memberikan anak, setelah
itu, kualitas yang paling memuaskan kehidupan mungkin. Namun, studi jangka panjang
diperlukan untuk menilai hasil fungsional dan sensorik teknik bedah yang lebih baru.
Kami merekomendasikan bahwa ahli bedah merawat kasus-kasus yang kompleks akrab
dengan semua teknik yang tersedia sehingga perbaikan yang memuaskan dapat dilakukan baik
untuk mendukung laki-laki jenis kelamin perempuan
Acknowlegmen
Para penulis ingin mengucapkan terimakasih untuk bantuan yang luar biasa dari Dr. Anuradha
Shenoy-Bhangle, Fellow di Pediatric Radiologi di Rumah Sakit Umum Massachusetts, dengan
persiapan gambar diagnostik termasuk dalam bab ini. Selain itu, kami ingin mengakui bantuan
yang luar biasa dari Dr. Rafael Pieretti-Vanmarcke, Fellow di Bedah Umum, dengan persiapan
tokoh yang termasuk dalam bab ini. Daftar referensi yang lengkap tersedia online di www.
expertconsult.com .

42

Gambar 123-25 A. Insisi untuk rekonstruksi penile


Menggunakan flap rectangle abdomen lebih bawah.
B, rekonstruksi penile dalam proses. C, 7 hari post-operasi neopenis

43