FORMAT SURAT PERTANGGUNGJAWABAN KEPADA WALIKOTA

KOP SURAT
Surakarta, .2013
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Laporan Pertanggungjawaban dana
Hibah TA 2013

Cq.

Kepada
Yth. Walikota
Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Kota Surakarta
di
S U RAK AR TA.

Dengan ini kami (nama sekolah) sesuai dengan

Keputusan Walikota menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban atas
penggunaan dana hibah yang diterima dari APBD Kota Surakarta Tahun Anggaran
2013 sebesar Rp. . (. rupiah), yang meliputi :
a. Laporan Realisasi penggunaan Dana Hibah TA 2013;
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Hibah.
Demikian surat pertanggungjawaban ini di buat, atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Kepala .

Bendahara .

..
NIP.

..
NIP.

FORMAT LAPORAN REALISASI PENGUNAAN DANA HIBAH

KOP SURAT
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH
TAHUN ANGGARAN 2013

No

Tanggal

Uraian

Anggaran

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

dst
Jumlah
Total

Kepala .

Bendahara .

..
NIP.

..
NIP.

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat sekolah
:
Jabatan
:
Bertindak untuk
atas nama
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) serta pelaksanaanya telah mematuhi Peraturan Walikota Surakarta Nomor 53-A
Tahun 2012 Tanggal 24 Oktober 2012 tentang Pedoman Pemberian Hibah, Bantuan Sosial Dan
Bantuan Keuangan Partai Politik Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kota Surakarta dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya akan
bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta , ..
Kepala .
Materai 6.000

..
NIP.

Catatan :
1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Hibah untuk LPJ asli bermaterai Rp.
6.000,-;
2. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Hibah yang bermaterai Rp. 6.000,- tidak
boleh difoto copy.