Anda di halaman 1dari 28

BAB I

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. U
Umur
: 70 tahun
Alamat
: Perumahan Harapan Baru, Bekasi
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status
: Menikah
Tinggi Badan
: 67 kg
Berat Badan
: 170 cm
Golongan Darah
:O
Tanggal Masuk
: 13 Juni 2015
Diagnosis preoperatif : Ca rekti + DM type II
Tindakan operasi
: Laparotomi staging + sigmoidostomy
Jenis anestesi
: Anestesi umum
Tanggal operasi
: 24 Juni 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keliuhan tambahan

: Demam
: Keringat dingin, nafsu makan berkurang, BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Keluhan
dirasakan terus menerus saat sore hingga malam hari. Pasien juga mengeluh
berkeringat dingin hingga 2-3x ganti baju. Pasien sempat membeli obat penurun
panas (pasien lupa dengan nama obatnya), namun demam hanya turun ketika
pasien habis minum obat, kemudian demam timbul kembali. Pasien juga merasa
nafsu makan pasien menjadi berkurang. Mual (-), muntah (-), BAK tidak ada
keluhan, BAB cair.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sejak Desember 2014 pasien didiagnosis kanker
rektosigmoid. Pasien memiliki riwayat diabetes terkontrol dengan obat
Metformin sejak tahun 2007. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat penyakit
jantung disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat
operasi disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan, composmentis
Vital Sign
: TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/menit
HR : 88x/menit
Suhu : 36,9 0C
1

Airway/Respirasi : Airway clear, BND vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-,


Mallampati II, gigi berlubang (+), gigi palsu (-), gigi
Sirkulasi

goyang (-)
: Akral hangat, CRT <2, Konjungtiva anemis -/-, BJ I & II
reguler, murmur (-), gallop (-), Echocardiografi: Fungsi
sistolik LV baik EF 80%, LVH(-), RV baik, MR Mild,

IV.

V.
VI.

Saraf

global normokinetik. Foto Thorax : Dalam batas normal


: GCS E4M6V5, Kesadaran composmentis, Pupil isokor

GIT

3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+


: Mual (-), Muntah (-), Maag disangkal, BAB tidak ada

Renal
Metabolik
Hati

keluhan
: BAK tidak ada keluhan, Nyeri ketok CVA -/: DM (+) terkontrol sejak tahun 2007 dengan Metformin
: Ikterik (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb
: 10,7 g/dl
Leukosit
: 11,7 ribu/ul
Hematokrit
: 31,9 %
Trombosit
: 347 ribu/ul
Masa perdarahan
: 2 Menit
Masa pembekuan
: 15 Menit
SGOT
: 21 U/L
SGPT
: 16 U/L
Ureum
: 67 mg/dl
Creatinin
: 1,3 mg/dl
Natrium
: 136 mmol/L
Kalium
: 4,0 mmol/L
Clorida
: 106 mmol/L
GDS
: 63 mg/dl
ASA : 3

TATALAKSANA ANESTESI
1. Persiapan Pre-operasi
Pasien puasa 6 jam sebelum operasi
Cek surat persetujuan operasi dan anestesi
Cek GDS
Siapkan transfusi darah PRC 500cc
Siapkan ruangan untuk post-op observasi di ICU
O2 3 lpm
N2O 2 lpm
Isoflurane 1,5 vol%
IVFD 1 line : RL (total cairan masuk 300 ml)
Premedikasi:
2

Dormicum 2 mg
Fentanyl 100 mcg

2. Di kamar operasi
Scope
Tubes
Airway
Tape
Introducer

Connector
Suction

: Stetoskop, Laringoskop
: ETT (cuffed) size 7, kinking, fix di tepi bibir
: Oropharyngeal airway
: Plester untuk fiksasi
: Untuk memandu agar pipa ETT mudah
dimasukkan
: Penyambung antara ETT dan alat anestesi
: Memastikan tidak ada kerusakan pada alat

3. Medikasi
A. Propofol 100 mg
B. Fentanyl 50 mcg
C. Vecuronium Bromide 8 mg
D. Asam tranexamat 500 mg
E. Ondansetron 4 mg
4. Langkah Tindakan Anestesi
Persiapan alat :
a. Menyiapkan meja operasi dan aksesorisnya
b. Menyiapkan mesin dan alat anestesi
c. Menyiapkan komponen STATICS
d. Menyiapkan obat-obat anestesia yang diperlukan
e. Menyiapkan obat-obat resusitasi; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium
bikarbonat, dll
f. Menyiapkan tiang infus, cairan infus, plester, dll
Persiapan pasien :

Jam 15.15 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasang
Jam 15.30 mulai dilakukan anestesi umum dengan prosedur sebagai
berikut :
- Pasien berbaring posisi supine, monitor dipasang.
- Oksigen 3 lpm mulai dialirkan ke hidung pasien.
- Dilakukan premedikasi anestesi dengan pemberian Dormicum 2 mg,
-

Fentanyl 100 mcg.


Dilakukan induksi anestesi dengan Propofol 100 mg intravena.
Periksa refleks bulu mata pasien untuk mengecek kesadaran pasien,

pasang guedel no 3 setelah pasien dipastikan tidak sadar.


Cuff dipasang dan dilakukan bantuan nafas dengan bagging.
Oksigen 3 lpm, N2O 2 lpm, dan Isoflurane 1,5% dialirkan melalui cuff
untuk rumatan anestesi
3

Dilakukan intubasi endotrakeal dengan ETT nomor 7


Jam 15.50 operasi dimulai
Monitoring terhadap tanda vital dan saturasi O2 tiap 15 menit.
Jam 18.30 operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
Monitoring selama anestesi
Jam

Tensi

Nadi

Sp02

15.30

150/70

86

100%

15.45

120/60

88

100%

16.00

100/50

86

100%

16.15

150/80

90

100%

16.30

150/80

90

100%

16.45

140/80

74

100%

17.00

140/80

75

100%

17.15

120/80

78

100%

17.30

120/70

70

100%

17.45

120/70

73

100%

18.00

110/70

100

100%

18.15

80/40

90

100%

18.30

110/60

100

100%

5. Monitoring cairan yang masuk dan keluar


a. Cairan Masuk
Pre operasi

: D10% + KCl 10cc + Novorapid 10 unit 150cc

Durante Operasi

: D10% + KCl 10cc + Novorapid 10 unit 350cc


RL 500 ml
RL 500ml

b. Cairan Keluar
i. Pre operasi
ii. Durante operasi
1. Perdarahan
2. Urin

: 100 ml
:
: 100 cc
: 300 ml
4

6. Pemeriksaan Fisik Post Operasi


B1
: Airway paten (ekstubasi), napas spontan, RR 18 x/menit, Rh (-),
Wh (-)
B2
: Akral hangat, nadi 100x/menit, reguler, kuat angkat, TD 110/60
mmHg, CRT< 2, BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)
B3
: Kontak (+), compos mentis
B4
: Terpasang kateter, urin (+) 300cc warna kuning jernih
B5
: BU (-), luka operasi bersih
B6
: Mobilitas (+), mampu menggerakkan kedua ekstremitas atas,
sedangkan ekstremitas bawah masih belum bisa digerakkan,
edema (-), sianosis (-), anemis(-), ikterik (-), CRT<2detik
7. Post Operasi
Bila kesakitan
Bila mual/muntah
Antibiotik
Obat-obatan lain
Infus
Makan/minum
Monitoring
Lain-lain

: Tramadol 100 mg i.v


: Ondansetron 4 mg i.v
: Sesuai instruksi operator (DPJP)
: Sesuai instruksi operator (DPJP)
: II RL/24 jam
: Puasa hingga bising usus (+)
: Tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan tiap 30
menit selama di ICU
: Periksa GDS post-op, periksa Hb post-op, bila 9 mg/dl
transfusi PRC

BAB II
PEMBAHASAN KASUS
2.1.

Kanker Rektum
Kanker rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di
anterior sakrum dan coccygeus panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction
terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir
seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum
keseluruhannya adalah ektraperitoneal.
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula
dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh
5

muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang
dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang
rektum berkisar 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35
cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai
4 lapisan, yaitu lapisan mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal),
dan lapisan serosa.

Gambar 1. Anatomi Rektum

Gambar 2. Lapisan dinding rektum

2.1.1. Patofisiologi Kanker Rektum


Pada mukosa rektum yang normal, sel-sel epitelnya akan mengalami
regenerasi setiap 6 hari. Pada keadaan patologis seperti adenoma terjadi
perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi dari sel-sel
tersebut yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC)
yang menyebabkan terjadinya replikasi tak terkontrol. Peningkatan jumlah sel
akibat replikasi tak terkontrol tersebut akan menyebabkan terjadinya mutasi yang
akan mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah
terjadinya apoptosis dan memperpanjang hidup sel.

Gambar 3. Patofisiologi Karsinoma Rektum


2.1.2. Gejala Klinis
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah:

Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu
darah segar maupun yang berwarna hitam

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong
saat BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya

Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa
penuh pada perut atau nyeri

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

Mual dan muntah

Rasa letih dan lesu

Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri
pada daerah gluteus.

2.1.3. Diagnosis

Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker
rektal, diantaranya ialah:
o Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik
Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat
perdarahan di jaringan
o Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan
skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada
pemeriksaan rektal, pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang
terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan
menggaung.
Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi
dan adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :
a. Suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram
yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas
tegas.
b. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi
umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi
c. suatu bentuk khas dari ulkus maligna

dengan tepi noduler yang

menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)
d. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan
bentuk cincin
Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah:
a. Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian
terendah terhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar
prostat atau ujung os coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya
juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah
mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau
apakah ada perlekatan dan ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari
lesi anular. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan
pemeriksaan colok dubur.
9

b. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek


terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat
digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. Pada lesi yang sudah
mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan
fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti
kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding
anterior uterus.
c. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan
karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas
atau fiksasi lesi.
o Dapat pula dengan Barium Enema yaitu Cairan yang mengandung barium
dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada
traktus gastrointestinal bawah
o Sigmoidoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum
dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat
sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip
atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.
o Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum
dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat
colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip
atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsy
o Biopsi jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi
harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan
jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus
besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors,
adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors

2.1.4.

Stadium

10

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM


staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium
(Stadium I-IV)
1. Stadium 0
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam
rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
2. Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan
muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar
kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum.
3. Stadium II
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat
namun tidak menyebar ke limfonodi.
4. Stadium III
Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak
menyebar kebagian tubuh lainnya.
5. Stadium IV
Pada stadium IV kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati,
paru, atau ovarium.

11

2.2.

Diabetes Melitus
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan
adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini:
Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.


Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal,mata kabur, dan
disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:


o Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma
sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkandiagnosis DM
o Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan
klasik
o Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g
glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa
plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri.
TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat
jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus. Apabila hasil
pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada
hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok
toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu
(GDPT).
Keterangan:
1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO
didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7,811,0 mmol/L).

12

2. GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan


glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5,6 6,9 mmol/L)

dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.

Tabel 1. Kriteria diagnosis DM


2.3.

Pengaruh Obat Anestesi pada Pasien dengan Diabetes Mellitus


Seperti telah diketahui beberapa obat anestesi dapat meningkatkan gula darah,
maka pemilihan obat anestesi dianggap sama pentingnya dengan stabilisasi dan
pengawasan status diabetesnya.
Beberapa obat yang dipakai untuk anestesi dapat mengakibatkan perubahan
di dalam metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme dan tempat kerjanya belum
jelas. Obat-obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperatif.
13

Etomediat menghambat steroidogenesis adrenal dan sintesis kortisol melalui aksinya


pada 11b-hydroxylase dan enzim pemecah kolesterol, dan akibatnya akan
menurunkan respon hiperglikemia terhadap pembedahan kira-kira 1 mmol per liter
pada pasien non diabetes. Pengaruh pada pasien diabetes belum terbukti.
Benzodiazepin akan menurunkan sekresi ACTH, dan juga akan memproduksi
kortisol jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. Obat-obat golongan
ini akan menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi growth hormone
dan akan menyebabkan penurunan respon glikemia pada pembedahan. Efek-efek ini
minimal jika midazolam diberikan pada dosis sedatif, tetapi dapat bermakna jika obat
diberikan secara kontinyu melalui infus intravena pada pasien di ICU.
Teknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan
keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik.
Teknik ini secara efektif menghambat seluruh sistem saraf impatis dan sumbu
hipotalamik-pituitari. Peniadaan respon hormonal katabolik terhadap pembedahan
akan meniadakan hiperglikemia yang terjadi pada pasien normal dan mungkin
bermanfaat pada pasien diabetes.
Ether dapat meningkatkan kadar gula darah, mencegah efek insulin untuk
transport glukosa menyeberang membran sel dan secara tak langsung melalui
peningkatan aktifitas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati.
Penggunaan halotan pada pasien cukup memuaskan karena kurang pengaruhnya
terhadap

peningkatan hormon pertumbuhan, peningkatan kadar gula atau

penurunan kadar insulin. Penelitian in vitro halotan dapat menghambat pelepasan


insulin dalam merespon hiperglikemia, tetapi tidak sama |pengaruhnya terhadap
level insulin selama anestesi. Sedangkan enfluran dan isofluran tak nyata
pengaruhnya terhadap kadar gula darah.
Pengaruh propofol pada sekresi insulin masih belum diketahui. Pasien-pasien
diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari
sirkulasi. Keadaan ini dapat terlihat pada pasien-pasien yang mendapat propofol
untuk sedasi jangka panjang di ICU. Obat-obat anestesi intra vena yang biasa
diberikan mempunyai efek yang tidak berarti terhadap kadar gula darah kecuali
ketamin yang menunjukkan peningkatan kadar gula akibat efek simpatomimetiknya.
Penggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural atau
subarakhnoid tak berefek pada metabolisme karbohidrat. Untuk prosedur
pembedahan pada pasien yang menderita insufisiensi vaskuler pada ekstremitas
14

bawah sebagai suatu komplikasi penderita, teknik subarakhnoid atau epidural lebih
memuaskan dan tanpa menimbulkan komplikasi. Epidural anestesia lebih efektif
dibandingkan dengan anestesia umum dalam mempertahankan perubahan kadar gula,
growth hormone dan kortisol yang disebabkan tindakan operasi.
2.4.

Teknik Anestesia pada Penderita Diabetes Mellitus


Teknik anestesia, terutama dengan penggunaan spinal, epidural, splangnik dan
blokade regional yang lain, dapat mengatur sekresi hormon katabolik dan sekresi
insulin residual. Peningkatan sirkulasi glukosa perioperatif, konsentrasi epinefrin dan
kortisol yang dijumpai pada pasien non diabetik yang timbul akibat stres
pembedahan dengan anestesia umum dihambat oleh anestesia epidural. Infus
phentolamine perioperatif, suatu penghambat kompetitif reseptor a-adrenergik,
menurunkan respon gula darah terhadap pembedahan dengan menghilangkan
penekanan sekresi insulin secara parsial.
Tidak ada bukti bahwa anestesia regional sendiri, atau kombinasi dengan
anestesia umum memberikan banyak keuntungan pada pasien diabetes yang
dilakukan pembedahan dalam hal mortalitas dan komplikasi mayor. Anestesia
regional dapat memberikan risiko yang lebih besar pada pasien diabetes dengan
neuropati autonomik. Hipotensi yang dalam dapat terjadi dengan akibat gangguan
pada pasien dengan penyakit arteri coronaria, cerebrovaskular dan retinovaskular.
Risiko infeksi dan gangguan vaskular dapat meningkat dengan penggunaan teknik
regional pada pasien diabetes. Abses epidural lebih sering terjadi pada anestesia
spinal dan epidural. Sebaliknya, neuropati perifer diabetik yang timbul setelah
anestesia epidural dapat dlkacaukan dengan komplikasi anestesia dan blok regional.
Kombinasi anestesi lokal dengan epinefrin dapat menyebabkan risiko yang lebih
besar terjadinya cedera saraf iskemik dan atau edema pada penderita diabetes
mellitus.

2.5.

Kontrol Metabolik Perioperatif


Tujuan pokok adalah:
o Mengoreksi kelainan asam basa, cairan dan elektrolit sebelum
pembedahan
o Memberikan kecukupan karbohidrat untuk mencegah metabolisme
katabolik dan ketoasidosis
o Menentukan kebutuhan insulin untuk mencegah hiperglikemia
15

Pembedahan pada penderita DM tipe II tidak meningkatkan risiko, sehingga


hanya membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya. Untuk bedah
yang relatif kecil, jangan diberikan obat anti diabetes oral kerja pendek pada hari operasi,
dan obat kerja lama 2 hari sebelum pembedahan.Untuk bedah besar, dosis kecil insulin
mungkin dibutuhkan untuk mengontrol kadar gula darah dan glikosuria.
Pada DM tipe I, idealnya kontrol gula darah yang dapat diterima harus tercapai
dalam 2 sampai 3 hari sebelum pembedahan. Untuk pasien-pasien yang kronis, dengan
kontrol metabolik yang buruk, mungkin perlu dirawat di rumah sakit selama 2 sampai 3
hari untuk penyesuaian, dosis insulin. Untuk bedah minor cukup dengan pemberian
insulin subkutan.Pada pagi hari sebelum pembedahan, pasien diberikan 1/3 sampai 2/3
dosis insulin normal secara subkutan, bersamaan dengan pemberian cairan dextrose 5%
100 cc/jam/70 kgBB. Dua pertiga dosis insulin normal diberikan jika kadar glukosa
darah puasa lebih dari 250 mg/dl setengah dosis insulin normal untuk kadar glukosa
antara 120 sampai 250 mg/dl, dan sepertiga dosis insulin normal untuk kadar glukosa di
bawah 120 mg/dl. Pasien dengan kadar glukosa darah rendah, atau normal tetap
membutuhkan sejumlah kecil insulin untuk mengimbangi peningkatan efek katabolik
stres pembedahan, penurunan metabolisme protein, dan mencegah lipolisis. Tanpa
insulin, DM tipe I berisiko tinggi untuk mengalami ketosis dengan pembedahan.
2.6.

General Anestesi
Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai

hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna


menghasilkan ketidaksadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa menimbulkan resiko yang
tidak diinginkan dari pasien. Obat anestesi yang diberikan akan masuk ke dalam sirkulasi
darah yang selanjutnya menyebar ke jaringan, yang pertama kali terpengaruh adalah
jaringan yang banyak vaskularisasinya seperti otak, yang mengakibatkan kesadaran dan
rasa sakit hilang. Kecepatan dan kekuatan anestesi dipengaruhi oleh faktor respirasi,
sirkulasi, dan sifat fisik obat itu sendiri.
1. Tujuan anestesi umum
Tujuan anestesi umum adalah hipnotik,

analgesik,

otonom.
2. Syarat, kontraindikasi dan komplikasi anestesi umum
Adapun syarat ideal dilakukan anestesi umum adalah :
a. Memberi induksi yang halus dan cepat.
b. Timbul situasi pasien tak sadar atau tak berespons
16

relaksasi dan stabilisasi

c. Timbulkan keadaan amnesia


d. Timbulkan relaksasi otot skeletal, tapi bukan otot pernapasan.
e. Hambatan persepsi rangsang sensorik sehingga timbul analgesia yang cukup untuk tindakan
operasi.
f. Memberikan keadaan pemulihan yang halus cepat dan tidak menimbulkan ESO yang
berlangsung lama.
Kontraindikasi mutlak dilakukan anestesi umum yaitu dekompresi kordis derajat
III IV, AV blok derajat II total (tidak ada gelombang P). Kontraindikasi Relatif
berupa hipertensi berat/tak terkontrol (diastolik >110), DM tak terkontrol, infeksi akut,
sepsis, GNA.
Sedangkan komplikasi kadangkadang tidak terduga walaupun tindakan anestesi
telah dilakukan dengan sebaikbaiknya. Komplikasi dapat dicetuskan oleh tindakan
anestesi ataupun kondisi pasien sendiri. Komplikasi dapat timbul pada waktu
pembedahan ataupun setelah pembedahan. Komplikasi kardiovaskular berupa hipotensi
dimana tekanan sistolik kurang dari 70 mmHg atau turun 25 % dari sebelumnya,
hipertensi dimana terjadi peningkatan tekanan darah pada periode induksi dan pemulihan
anestesi. Komplikasi ini dapat membahayakan khususnya pada penyakit jantung karena
jantung bekerja keras dengan kebutuhan kebutuhan miokard yang meningkat yang
dapat menyebabkan iskemik atau infark apabila tidak tercukupi kebutuhannya.
Komplikasi lain berupa gelisah setelah anestesi, tidak sadar , hipersensitifitas ataupun
adanya peningkatan suhu tubuh.
Persiapan untuk Anestesi Umum
Kunjungan pre-anestesi dilakukan untuk mempersiapkan pasien sebelum pasien
menjalani suatu tindakan operasi. Pada saat kunjungan, dilakukan wawancara
(anamnesis) sepertinya menanyakan apakah pernah mendapat anestesi sebelumnya,
adakah penyakit penyakit sistemik, saluran napas, dan alergi obat. Kemudian pada
pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, ukuran
lidah, leher kaku dan pendek. Perhatikan pula hasil pemeriksaan laboratorium atas
indikasi sesuai dengan penyakit yang sedang dicurigai, misalnya pemeriksaan darah (Hb,
leukosit, masa pendarahan, masa pembekuan), radiologi, EKG.
Dari hasil kunjungan ini dapat diketahui kondisi pasien dan dinyatakan dengan
status anestesi menurut The American Society Of Anesthesiologist (ASA).
ASA I : Pasien dalam keadaan normal dan sehat.
17

ASA II : Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena penyakit
bedah maupun penyakit lain.
ASA III: Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang diakibatkan karena
berbagai penyebab.
ASA IV: Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam
kehidupannya.
ASA V: Pasien tak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi atau tidak.
Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda
darurat ( E = EMERGENCY ), misalnya ASA IE atau IIE
Pengosongan lambung untuk anestesia penting untuk mencegah aspirasi lambung
karena regurgutasi

atau muntah. Pada pembedahan elektif, pengosongan lambung

dilakukan dengan puasa : anak dan dewasa 4 6 jam, bayi 3 4 jam. Pada pembedahan
darurat pengosongan lambung dapat dilakukan dengan memasang pipa nasogastrik atau
dengan cara lain yaitu menetralkan asam lambung dengan memberikan antasida
(magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (ranitidin). Kandung kemih juga harus
dalam keadaan kosong sehingga boleh perlu dipasang kateter. Sebelum pasien masuk
dalam kamar bedah, periksa ulang apakah pasien atau keluarga sudah memberi izin
pembedahan secara tertulis (informed concent).
Premedikasi sendiri ialah pemberian obat - 1 jam sebelum induksi anestesia
dengan tujuan melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia, menghilangkan
rasa khawatir,membuat amnesia, memberikan analgesia dan mencegah muntah, menekan
refleks yang tidak diharapkan, mengurasi sekresi saliva dan saluran napas.
Obat obat premedikasi yang bisa diberikan antara lain :
o Gol. Antikolinergik: Atropin. Diberikan untuk mencegah hipersekresi
kelenjar ludah, antimual dan muntah, melemaskan tonus otot polos organ
organ dan menurunkan spasme gastrointestinal. Dosis 0,4 0,6 mg IM
bekerja setelah 10 15 menit
o Gol. Hipnotik sedative: Barbiturat (Pentobarbital dan Sekobarbital).
Diberikan untuk sedasi dan mengurangi kekhawatiran sebelum operasi. Obat
ini dapat diberikan secara oral atau IM. Dosis dewasa 100 200 mg, pada
bayi dan anak 3 5 mg/kgBB. Keuntungannya adalah masa pemulihan tidak
diperpanjang dan efek depresannya yang lemah terhadap pernapasan dan
sirkulasi serta jarang menyebabkan mual dan muntah
o Gol. Analgetik narkotik: Morfin. Diberikan untuk mengurangi kecemasan dan
ketegangan menjelang operasi. Dosis premedikasi dewasa 10 20 mg.
18

Kerugian penggunaan morfin ialah pulih pasca bedah lebih lama,


penyempitan bronkus pada pasien asma, mual dan muntah pasca bedah ada.
Pethidin. Dosis premedikasi dewasa 25 100 mg IV. Diberikan untuk
menekan tekanan darah dan pernapasan serta merangsang otot polos. Pethidin
juga berguna mencegah dan mengobati menggigil pasca bedah.
o Gol. Transquilizer: Diazepam (Valium). Merupakan

golongan

benzodiazepine. Pemberian dosis rendah bersifat sedatif sedangkan dosis


besar hipnotik. Dosis premedikasi dewasa 0,2 mg/kgBB IM.
Stadium Anestesi
Tahapan dalam anestesi terdiri dari 4 stadium yaitu stadium pertama berupa
analgesia sampai kehilangan kesadaran, stadium 2 sampai respirasi teratur, stadium 3 dan
stdium 4 sampai henti napas dan henti jantung.
Stadium I
Stadium I (St. Analgesia/ St. Cisorientasi) dimulai dari saat pemberian zat
anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti
perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan,
seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium
ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya reflekss bulu mata (untuk mengecek refleks
tersebut bisa kita raba bulu mata).
Stadium II
Stadium II (St. Eksitasi; St. Delirium) Mulai dari akhir stadium I dan ditandai
dengan pernapasan yang irreguler, pupil melebar dengan reflekss cahaya (+), pergerakan
bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya
reflekss menelan dan kelopak mata.
Stadium III
Stadium III yaitu stadium sejak mulai teraturnya lagi pernapasan hingga
hilangnya pernapasan spontan. Stadia ini ditandai oleh hilangnya pernapasan spontan,
hilangnya reflekss kelopak mata dan dapat digerakkannya kepala ke kiri dan kekanan
dengan mudah.
Stadium IV

19

Ditandai dengan kegagalan pernapasan (apnea) yang kemudian akan segera


diikuti kegagalan sirkulasi/ henti jantung dan akhirnya pasien meninggal. Pasien
sebaiknya tidak mencapai stadium ini karena itu berarti terjadi kedalaman anestesi yang
berlebihan.

Tanda Refleks pada Mata


o Refleks pupil
Pada keadaan teranestesi maka refleks pupil akan miosis apabila
anestesinya dangkal, midriasis ringan menandakan anestesi reaksinya cukup dan
baik/ stadium yang paling baik untuk dilakukan pembedahan, midriasis maksimal
menandakan pasien mati
o Refleks bulu mata
Refleks bulu mata sudah disinggung tadi di bagian stadium anestesi.
Apabila saat dicek refleks bulu mata (-) maka pasien tersebut sudah pada stadium
1.
o Refleks kelopak mata
Pengecekan refleks kelopak mata jarang dilakukan tetapi bisa digunakan
untuk memastikan efek anestesi sudah bekerja atau belum, caranya adalah kita
tarik palpebra atas ada respon tidak, kalau tidak berarti menandakan pasien sudah
masuk stadium 1 ataupun 2.
o Refleks cahaya
Untuk refleks cahaya yang kita lihat adalah pupilnya, ada / tidak respon
saat kita beri rangsangan cahaya.
Teknik Anestesi Umum
a. Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan
Indikasi :
Tindakan singkat ( - 1 jam)
Keadaan umum baik (ASA I II)
Lambung harus kosong
Prosedur :

Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik


20

Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)

Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang)


efek sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine; analgesia: opioid, non opioid, dll

Induksi

Pemeliharaan

b. Intubasi Endotrakeal dengan napas spontan


Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET= endotrakeal
tube) kedalam trakea via oral atau nasal. Indikasi ; operasi lama, sulit
mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala)
Prosedur :
1. Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil dgn
durasi singkat)
2. Intubasi setelah induksi dan suksinil
3. Pemeliharaan
Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS:
S = Scope. Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope
T = Tubes. Pipa trakea. Usia > 5 tahun dengan balon(cuffed)
A = Airway. Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring) yang
digunakanuntuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menymbat jalan
napas
T = Tape. Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut
I = Introductor. Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah
dimasukkan
C = Connector. Penyambung pipa dan perlatan anestesia
S = Suction. Penyedot lendir dan ludah

21

Klasifikasi Mallampati:
Mudah sulitnya dilakukan intubasi dilihat dari klasifikasi Mallampati :

c.

Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)


Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol
pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12 - 20 x permenit. Setelah operasi
selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian kita akhiri efek
anestesinya.
Teknik sama dengan diatas
Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)
Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya.
Obat-obat dalam Anestesi Umum
Jenis obat anestesi umum diberikan dalam bentuk suntikan intravena atau
inhalasi.
1. Anestetik intravena
Penggunaan
:
Untuk induksi
Obat tunggal pada operasi singkat
Tambahan pada obat inhalasi lemah
Tambahan pada regional anestesi
Sedasi
22

Cara pemberian :
Obat tunggal untuk induksi atau operasi singkat
Suntikan berulang (intermiten)
Diteteskan perinfus

Obat anestetik intravena meliputi :


a. Benzodiazepine
Sifat : hipnotik sedative, amnesia anterograd, atropine like effect, pelemas otot
ringan, cepat melewati barier plasenta.
Kontraindikasi : porfiria dan hamil.
Dosis : Diazepam : induksi 0,2 0,6 mg/kg IV, Midazolam : induksi : 0,15 0,45
mg/kg IV.
b. Propofol
Merupakan salah satu anestetik intravena yang sangat penting. Propofol dapat
menghasilkan anestesi kecepatan yang sama dengan pemberian barbiturat secara
inutravena, dan waktu pemulihan yang lebih cepat. Dosis : 2 2,5 mg/kg IV.
c. Ketamin
Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic. Indikasi
pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit,
prosedur diagnosis, tindakan ortopedi, pasien resiko tinggi dan asma. Dosis
pemakaian ketamin untuk bolus 1- 2 mg/kgBB dan pada pemberian IM 3 10
mg/kgBB.
d. Thiopentone Sodium
Merupakan bubuk kuning yang bila akan digunakan dilarutkan dalam air menjadi
larutan 2,5%atau 5%. Indikasi pemberian thiopental adalah induksi anestesi umum,
operasi

singkat,

sedasi

anestesi

regional,

dan

untuk

mengatasi

kejang.

Keuntungannya :induksi mudah, cepat, tidak ada iritasi mukosa jalan napas. Dosis 5
mg/kg IV, hamil 3 mg/kg IV.

2. Anestetik inhalasi
a. N2O
Nitrogen monoksida merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak
berasa dan lebih berat daripada udara. N2O biasanya tersimpan dalam bentuk
cairan bertekanan tinggi dalam baja, tekanan penguapan pada suhu kamar 50
atmosfir. N2O mempunyai efek analgesic yang baik, dengan inhalasi 20% N2O
dalam oksigen efeknya seperti efek 15 mg morfin. Kadar optimum untuk
mendapatkan efek analgesic maksimum 35% .gas ini sering digunakan pada
partus yaitu diberikan 100% N2O pada waktu kontraksi uterus sehingga rasa sakit
23

hilang tanpa mengurangi kekuatan kontraksi dan 100% O2 pada waktu relaksasi
untuk mencegah terjadinya hipoksia. Anestetik tunggal N2O digunakan secara
intermiten untuk mendapatkan analgesic pada saat proses persalinan dan
Pencabutan gigi. N2O digunakan secara umum untuk anestetik umum, dalam
kombinasi dengan zat lain
b. Halotan
Merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan tidak
mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen. Halotan bereaksi dengan
perak, tembaga, baja, magnesium, aluminium, brom, karet dan plastic. Karet larut
dalam halotan, sedangkan nikel, titanium dan polietilen tidak sehingga pemberian
obat ini harus dengan alat khusus yang disebut fluotec. Efek analgesic halotan
lemah tetapi relaksasi otot yang ditimbulkannya baik. Dengan kadar yang aman
waktu 10 menit untuk induksi sehingga mempercepat digunakan kadar tinggi (3-4
volume %). Kadar minimal untuk anestesi adalah 0,76% volume.
c. Isofluran
Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Secara kimiawi mirip
dengan efluran, tetapi secara farmakologi berbeda. Isofluran berbau tajam sehingga
membatasi kadar obat dalam udara yang dihisap oleh penderita karena penderita
menahan nafas dan batuk. Setelah pemberian medikasi preanestetik stadium
induksi dapat dilalui dengan lancer dan sedikit eksitasi bila diberikan bersama N2O
dan O2. isofluran merelaksasi otot sehingga baik untuk intubasi. Tendensi timbul
aritmia amat kecil sebab isofluran tidak menyebabkan sensiitisasi jantung terhadap
ketokolamin. Peningkatan frekuensi nadi dan takikardiadihilangkan dengan
pemberian propanolol 0,2-2 mg atau dosis kecil narkotik (8-10 mg morfin atau 0,1
mg fentanil), sesudah hipoksia atau hipertemia diatasi terlebih dulu. Penurunan
volume semenit dapat diatasi dengan mengatur dosis. Pada anestesi yang dalam
dengan isofluran tidak terjadi perangsangan SSP seperti pada pemberian enfluran.
Isofluran meningkatkan aliran darah otak pada kadar labih dari 1,1 MAC (minimal
Alveolar Concentration) dan meningkatkan tekanan intracranial.
d. Sevofluran
Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk
induksi inhalasi.

Skor Pemulihan Pasca Anestesi


24

Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi terutama yang


menggunakan general anestesi, maka perlu melakukan penilaian terlebih dahulu untuk
menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke ruangan atau masih perlu di
observasi di ruang Recovery room (RR).
A. Aldrete Score

Nilai Warna
Merah muda, 2
Pucat, 1
Sianosis, 0
Pernapasan
Dapat bernapas dalam dan batuk, 2
Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1
Apnoea atau obstruksi, 0
Sirkulasi
Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2
Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1
Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0
Kesadaran
Sadar, siaga dan orientasi, 2
Bangun namun cepat kembali tertidur, 1
Tidak berespons, 0
Aktivitas
Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2
Dua ekstremitas dapat digerakkan,1
Tidak bergerak, 0
Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
B. Steward Score (anak-anak)
Pergerakan
Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Pernafasan
Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
Kesadaran
Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

25

BAB III
KESIMPULAN

Peningkatan prevalensi pasien diabetes yang akan dioperasi dan meningkatnya


resiko komplikasi sehubungan dengan penyakit diabetes mellitus membutuhkan
pemeriksaan dan pengelolaan optimal perioperatif. Pengelolaan pasien diabetes
diperhadapkan dengan angka kesakitan saat ini meningkat secara umum. Data dari
berbagai penelitian menunjukkan peningkatan angka kesakitan dan kematian yang
signifikan pada penderita diabetes mellitus. Keuntungan dari kontrol gula darah yang
tepat telah didokumentasikan dengan komplikasi yang ringan dan menjadi terapi standar.
Kontrol gula darah yang intensif membutuhkan monitoring yang ketat untuk mengurangi
insiden hipoglikemia berat. Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau
hiperglikemia pasien pasca bedah terutama bila terdapat penurunan kesadaran.
Pemantauan kadar gula darah pasca bedah harus diperhatikan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran


Universitas Indonesia 2009.
2. Dachlan, R.,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan
Terapi FK UI. Jakarta
3. McAnulty G.R, Robertshaw H.J, Hall G.M. Anaesthetic management of patients with
diabetes mellitus. Br J Anaesth 2000; 85: 80-90
4. Giquel Jadelis, Rodriguez Yiliam F, Matadial Christina, Candiotti Keith, Diabetes
mellitus in anaesthesia. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12: 60-64
5. Jack Samuel Dagogo, George K. Management of Diabetes Mellitus in Surgical
Patients. Diabetes Spectrum. Volume 15, Number 1, 2002
6. Kang Hyoseok. Current therapeutic agents and anesthetic considerations for diabetes
mellitus. Korean J Anesthesiol 2012 September 63(3): 195-202
7. Gautam Abhinav, Baluch Amir, Kaye Alan, Frist Elizabeth A.M. Modern Strategies
For The Anesthetic Management Of The Patient With Diabetes. M.E.J. Anesth 20 (2),
2009
8. Flemming DC, Orkin Fk, Kirby RR. Hazards of tracheal intubation. In: Nikolous G,
Robert RK. Complication in anesthesiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincottraven;
1996: 229-37

27

9. Singh M. Stress response and anesthesia altering the pre and post-operative
management. Indian J Anesth; 2003: 47:427-34
10. Reddy Eashwer K, Mansfield Carl M, Hartman Gerald V. Carcinoma of the Rectum

and Rectosigmoid Colon: Role of Radiation Therapy. Journal of The National


Medical Association, Vol. 70, No. 11, 1978: 815-18

28