Anda di halaman 1dari 1

PERMINTAAN DIIT PASIEN

Nama
No. RM
Umur
Alamat
Pendidikan
Dokter yang merawat
Diagnosa
Hasil Lab. Penting

:
:
:
:
:

L/P Tinggi Badan


Berat Badan
Berat Badan Ideal
IMT/Status Gizi

:
:
:
:

Pengobatan
Keterangan tentang makanan
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan/ Pantangan/ Suka/ Tak Suka
Keterangan lain

KONSELING GIZI (NUTRITION COUNSELLING)


1. Identitas Pasien
Nama

Umur

No. RM

Kamar

2. Sasaran konseling :
3. Waktu

4. Tujuan

5. Metode

6. Alat Bantu

Sragen,.. 20
Pasien/Keluarga

Anda mungkin juga menyukai