SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

Nomor NIK/KTP

Nomor Induk Guru Bantu :

Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Alamat

Tempat Tugas

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya sanggup menyerahkan fotocopi ijasah dan fotocopi transkrip nilai yang
telah dilegalisir sesuai dengan Perka BKN Nomor 11 Tahun 2002

selambat-

lambatnya tanggal 28 Agustus 2015 pukul 16.30 WIB.

2. Apabila pada batas waktu yang telah ditentukan saya tidak dapat menyerahkan
fotocopi ijasah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir sebagaimana yang telah
disyaratkan maka saya menerima segala konsekuensi termasuk dibatalkan
dalam seleksi (menjadi CPNS) dan tidak menggugat pihak manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak manapun.

Jakarta, Agustus 2015

Yang membuat pernyataan
Materai 6000
..
(Nama)