Anamnesis
Sarah, 7 years-old girl, borught by her mother to the hospital with complaints of decreased hearing
and discharge from her right ear. These complaints happened everytime sarah suffered from cough
and runny nose. Her mother said that sarah was only 4 years-old when her right ear excreted fluid for
the first time.
Physical examination
General examanitaion : N = 84 x/m, RR = 20x/menit, temperature = 36,8 oC
Ear, nose, throat examination :
Otoscopy :
Left ear :
Right ear :
Auricula
EAC
Tympanic membrane
: Normal
Auricula
EAC
: Liquid (+)
Tympanic membrane
: Central perforation
Rhinoscopy :
Anterior
Oropharynx :
Normal pharynx, tonsils : T1 T1, hyperemic, detritus (+)
Audiometric Examination :
Left ear :
Frequency
250
500
1000
2000
4000 Hz
Bone conduction
10
10
10 dB
Air conduction
45
50
45
45
50 dB
250
500
1000
2000
4000 Hz
Right ear :
Frequency
Bone conduction
10
5 dB
Airr conduction
10
10
5 dB
Klarifikasi istilah :
1. Auricula (Pinna)
2. Otoscopy
3. Tympanic membrane
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
: Daun telinga
: Alat untuk memeriksa atau mengauskultasi telinga
: Partisi tipis antara meatus akustikus eksternus dan telinga
bagian dalam
EAC (External Auricula Canal) :Liang telinga luar
Rhinoscopy
: Pemeriksaan hidung dengan spekulum baik melalui nares
anterior maupun nasofaring
Hyperemic mucosa
: Pembuluh darah yang melebar pada bagian mukosa
Orofaring
: Bagian faring yang terletak diantara palatum mole dan tepi
atas epiglotis
Tonsil
: Massa jaringan yang bulat dan kecil khususnya dari
jaringan limfoid, umumnya digunakan tersendiri untuk
merujuk pada tonsil palatina
Detritus
: Bahan partikulat yang dihasilkan atau tersisa setelah
pengausan atau disentegrasi substansi atau jaringan
Audiometric Examination
: pengukuran ketajaman pendengaran untuk berbagai
macam frekuensi gelombang suara
Bone conduction
: Konduksi gelombang bunyi menuju telinga dalam melalui
tulang-tulang tengkorak
Air Conduction
: Konduksi gelombang bunyi menuju telinga dalam melalui
meatus akustikus eksternus dan telinga tengah
Central Perforation
: Rupturnya membran timpani di bagian sentral dan nanah
keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar
Identifikasi masalah :
1. Sarah, 7 years-old girl, borught by her mother to the hospital with complaints of decreased
hearing and discharge from her right ear.
2. These complaints happened everytime sarah suffered from cough and runny nose.
3. Her mother said that sarah was only 4 years-old when her right ear excreted fluid for the first
time.
4. Physical examination
General examanitaion : N = 84 x/m, RR = 20x/menit, temperature = 36,8 oC
Ear, nose, throat examination :
Otoscopy :
Left ear :
Auricula
EAC
Tympanic membrane
: Normal
Right ear :
Auricula
EAC
: Liquid (+)
Tympanic membrane
: Central perforation
Rhinoscopy :
Anterior
Oropharynx :
Normal pharynx, tonsils : T1 T1, hyperemic, detritus (+)
5. Audiometric Examination :
Left ear
Frequency
250
500
1000
2000
4000 Hz
Bone conduction
10
10
10 dB
Air conduction
45
50
45
45
50 dB
Frequency
250
500
1000
2000
4000 Hz
Bone conduction
10
5 dB
Airr conduction
10
10
5 dB
Right ear :
Analisis masalah :
Kalimat 1
1.
2.
3.
4.
Infeksi saluran pernafasan yang berulang kongesti dan edema mukosa saluran
napas atas, termasuk tuba eustachius tuba eustachius edema, menyempit
gangguan fungsi proteksi, ventilasi, dan drainase tuba aliran sekret dari telinga
tengah yg secara normal dialirkan melalui tuba eustachius terganggu refluks dan
bepotensi berkembangnya kuman di bagian yang retensi infeksi membrane
Batuk dan pilek menunjukkan adanya hipersekresi mukosa pada saluran pernafasan.
Hipersekresi ini bisa disebabkan adanya infeksi. Hipersekresi mukosa ini kemudian
akan menumpuk di tuba eustachius. Pada, anak tuba eustachius lebih pendek, lebar
dan horizontal yang memudahkan migrasi kuman ke cavum timfani/telinga tengah,
kemudian akan menginfeksi telinga tengah. Kemudian mukus yang berada di cavum
timfani akan keluar melalui MT yang mengalami perforasi sehingga keluar secret
melalui telinga. sekret ini juga mengganggu hantaran gelombang suara sehingga
terjadi penurunan pendengaran.
2. Jelaskan mekanisme :
a. Batuk (kiki,gaga)
b. Flu (raisa,muchtar)
Kalimat 3
1. Jelaskan perjalanan penyakit dari usia 4 sampai 7 tahun! (meylinda, kardiyus)
Kalimat 4
1. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik :
a. General Examination (raisa hannifah)
b. Otoscopy (muchtar kiki)
c. Rhinoscopy (shella , restya)
Kalimat 5
1.
2.
3.
4.
Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan audiometrik! (mona shella)
Jelaskan cara pemeriksaan audiometrik! (muchtar raisa)
Jelaskan mekanisme normal bone conduction! (mona shella)
Jelaskan mekanisme normal air conduction! (putri aldika)
Kalimat 6
1. DD (haniffah kiki)
2. Penegakan diagnosis + pemeriksaan penunjang lain ( restya putri)
1. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap sangat membantu menegakkan diagnosis OMSK.
Biasanya penderita datang dengan riwayat otore menetap atau berulang lebih dari
dua bulan. Penurunan pendengaran juga merupakan keluhan yang paling sering.
Terkadang penderita juga mengeluh adanya vertigo dan nyeri bila terjadi
komplikasi.
2. Pemeriksaan otoskopi
Pemeriksaan otoskopi dapat melihat lebih jelas lokasi perforasi, kondisi sisa
membran timpani dan kavum timpani. OMSK ditegakkan jika ditemukan
perforasi membran timpani.
3. Pemeriksaan audiometri
Pemeriksaan audiometri penting untuk menilai hantaran tulang dan udara serta
untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran. Melalui audiogram dapat
dilihat jenis ketulian dan derajat ketulian. Berdasarkan ISO (International
Standard Organization ) derajat ketulian dibagi atas : 0-25 dB (normal) , 26-40 dB
(tuli ringan), 41-60 dB (tuli sedang), 61-90 dB (tuli berat), > 91 dB (sangat berat).
4. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi untuk melihat tingkat perkembangan pneumatisasi
mastoid, menggambarkan perluasan penyakit dan tulang-tulang pendengaran.
Foto polos untuk menunjukkan adanya gambaran kolesteatoma sedangkan CT Scan lebih efektif untuk menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.
5. Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga penting untuk menentukan organisme
penyebab OMSK dan pemberian antibiotika yang tepat.
3.
4.
5.
6.
WD (pertemuan ke 2)
Etiologi (annes gaga)
Eidemiologi (kardiyus muchtar)
Faktor resiko (raisa aldika)
tulang-tulang
pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit
Perforasi membran timpani sentral
Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga
membran mukosa menjadi berbentuk garis
Tipe ganas:
-
Antibiotika
-
selama
hari
sehari
-
:
atau
sehari
atau
a.
b.
c.
d.
e.
10.
11.
12.
13.
Ear Toilet
Ear Drops
Water should not enter
Polypectomy / Granulations removal
Systemic Rx: Antibiotic
Hipotesis : Sarah, 7 tahun mengalami tuli.... et causa Otitis media supuratif kronis
LI
1.
2.
3.
4.
5.
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba
eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi menjadi 2, yaitu:
Otitis media supuratif, terdiri dari otittis media akut (OMA) dan otitis media
Otitis media supuratif kronis adalah peradangan kronis telinga tengah disertai dengan
perforasi membran timfani (MT) dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus
atau hilang timbul. Sekret yang keluar sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa
nanah. Selain menimbulkan keadaan yang patologis pada membran timfani, OMSK juga bisa
merusak mukosa dan tulang-tulang yang ada pada telinga tengah.
Keadaan patologis yang timbul pada membran timfani adalah perforasi. Ada 3 jenis
perforasi, yaitu perforasi sentral, perforasi marginal, dan perforasi atik. Perforasi sentral
timbul pada pada pars tensa dan sedangkan diseluruh tepi perforasi masih ada sisa membran
timfani atau sekurang-kurangnya pada anulus.
Perubahan pada mukosa yang terjadi pada OMSK dapat berupa:
1. Hipertropi, dimana mukosa cavum timfani hanya mengalami pembesaran sel
2. Degenarasi, yaitu mukosa cavum timfani berdegenerasi sehingga terbentuk
granulasi atau polip
3. Metaplasia, dimana terjadi perubahan sel dari kuboid menjadi epitel squamous.
b. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari
meatus auditoris eksternal , kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat
infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk
staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus. Organisme dari
nasofaring diantaranya streptococcus viridans ( streptococcus A hemolitikus, streptococcus B
hemolitikus dan pneumococcus.
Faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis sangat
majemuk, antara lain :
1. gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis akibat :
a. infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. Faktor usia juga
berpengaruh, dimana anak-anak memiliki tuba eustachius yang lebih pendek,
d. Patogenesis
Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan dari OMA dengan perforasi membrane
timpani yang sudah terjadi lebih dari 2 bulan. Berdasarkan perubahan mukosa tengah maka
terdapat 5 stadium terjadinya Otitis Media Akut (OMA) yang bila berlangsung terus-menerus
selama 2 bulan dapat menjadi Otitis Media Supuratif Akut (OMSK).
1) Stadium oklusi tuba Eustachius
Tanda adanya oklusi tuba yaitu gambaran retraksi membrane timpani akibat
terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah akibat absorpsi udara. Kadangkadang membrane timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh
pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini susah
dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.
2) Stadium hiperemis (pre-supuratif)
Pada stadium ini tampak pembuluh darah yang melebar di membrane timpani atau
seluruh membrane timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang telah terbentuk
mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar dilihat.
3) Stadium supuratif
Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel
superficial serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan
membrane timpani menonjol (bulging) kea rah liang telinga luar. Pada stadium ini
pasien tampak sangat sakit,, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri di telinga
bertambah hebat. Apabila tekanan pus di kavum tidak berkurang maka terjadi
ischemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada venavena kecil dan nekrosis mukosa dan sub-mukosa. Nekrosis ini pada membrane
timpani tampak sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan dan di
tempat ini akan terjadi rupture. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani
(miringitomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membrane timpani akan
rupture dan pus keluar ke liang telinga luar.
4) Stadium perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya diberikan antibiotika atau virulensi
kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani dan pus mengalir
keluar dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anaknya yang tadinya gelisah menjadi
tenang, suhu badan turun, dan dapat tertidur nyenyak.
5) Stadium resolusi
Bila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpani perlahanlahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi maka secret akan berkurang
dan akhirnya kering. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan
secret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul.
Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK.
Perforasi membrane timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik.
1. Perforasi sentral = Perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan diseluruh tepi perforasi
masih ada sisa membrane timpani.
2. Perforasi marginal = Pada perforasi marginal ini maka sebagian tepi perforasi langsung
berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum.
2. Perforasi atik = Perforasi ini adalah perforasi yang terletak di pars flaksida.
e. Manifestasi klinis
1) Telinga Berair (Otorrhoe)
Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe
jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi
iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret
biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga.
Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena
rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan
adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang
mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan
tuberkulosis.
2) Gangguan Pendengaran
Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian
tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas
sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli
konduktif berat.
3) Otalgia (Nyeri Telinga)
Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti
adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau
dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda
berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus
lateralis.
4) Vertigo
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi
dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan
udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya
karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah
terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan
keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.
f. Tatalaksana
1) tatalaksana OMSK benigna/jinak (kasus)
Prinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konstervatif atau dengan medika mentosa. Bila
sekret yang keular terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2o2
3 % selama 3 5 hari. Setelah sekret berkurang terapi dilanjutkan dengan obat tetes telinga
yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid, kultur dan tes resisten penting untuk
perencanaan terapi karena dapat terjadi strain-strain baru seperti pseudomonas atau
puocyaneous. Secara oral, diberikan antibiotik dari golongan ampisilin, atau eritromisin,
sebelum hasil tes resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya
ampisilin diberikan ampisilin asam klavulanat.
Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah observasi selama sekitar 2
bulan, maka perlu dilakukan miringoplasti, atau timfanoplasti. Operasi ini bertujuan
menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki MT yang perforasi, mencegah
terjadinya komplikasi, dan memperbaiki fungsi pendengaran.
Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi
berulang, maka sumber infeksi harus diobati terlebih dahulu, dan perlu juga dilakukan
pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi
Toilet teratur
H2O2/ obat
tetes telinga
- a.b. awal
Tenang ->
observasi, cegah
reinfeksi
OMSK
Benign
Tetap aktif ->
a
konsul dr THT ->
operasi
Aktif /
(oral/parenteral)
- (kultur
Sub
Observasi
OMSK
sekret
) / nasihat cegah
aktif
-reinfeksi
ganti a.b.
Benign
Bila sering kambuh /
a
perforasi menetap, idealnya
operasi ( > 10 th / dewasa )
Tenang
2) Tatalaksana OMSK maligna
Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif
dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan
pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan
Konsul ke dokter
OMS Toilet
teratur
THT di RS
K
H2O23 % /
terdekat
Malig obat tetes
operasi
na
Konsul
ke
dokter
THT di
OMS telinga
Aktif
awal
Terdekat operasi
K / - a.b.RS.
( oral
/
Sub
Sementara
: a.b.
Malig
perenteral
)
aktif
3) na
Pemberian antibiotik
- (kultur
Antibiotik topikal
Tenan sekret )
Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan
g
dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang
mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan
berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Pengobatan antibiotik topikal dapat
digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga.
Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah:
Antibiotik sistemik
Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya
tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya
golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada
konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya
bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik
yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah:
Pseudomonas
:Aminoglikosida karbenisilin
P. Mirabilis
P. Morganii
:Aminoglikosida Karbenisilin
Klebsiella
E. Coli
S. Aureus
Streptokokus
Fragilis
:Klindamisin
g. Komplikasi
Komplikasi otitis media bisa terjadi secara:
Hematogen -> osteoromboflebitis
Erosi tulang
Penyebaran melalui jalan/saluran yang ada
Omsk tipe benigna tidak menyerang tulang sehingga jarang menimbulkan komplikasi.
Selain itu, dengan pengobatan local, otorea dapat mongering. Tetapi sisa perforasi sentral
yang berkepanjangan memudahkan infeski dari nasofaring atau bakteri dari meatus eksterna
khususnya terbawa oleh air, sehingga penutupan membrane timpani disarankan.
Komplikasi OMSK sering muncul pada tipe maligna. Pada tipe ini terbentuk
koleastoma yang dapat berupa:
1) erosi canalis semisirkularis