IDENTITAS PASIEN :

Nama lengkap
40 tahun

: Ny.Rosalinda

Umur

Tempat/Tanggal lahir
: Perempuan

: Medan/XX-XX-1971

Jenis kelamin

Alamat

: JL.ZZ No.X. Tanjung duren Jakarta Barat

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status perkawinan

: Menikah

Suku bangsa

: Batak

A. ANAMNESIS
Tanggal : 7 desember 2001
Keluhan utama :
Nyeri disekitar ulu hati

Pendidikan : XXX
Agama

: XXX

Jam : 10.00 WIB

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dg keluhan nyeri disktr ulu hati dan perut kanan atas
sejak 3 hari yg lalu. Nyerinya dirasakan hilang timbul, kadang perut
terasa kencang dan ditusuk2. Nyeri bisa menjalar tajam ke arah
punggung kanan belakang atas. Bila sedang timbul serangan, seisi
perut terasa mules, mual, muntah. Muntahnya tanpa darah maupun
cairan kehijauan. Perut terasa penuh padahal hanya makan sedikit.
Badan jg terasa meriang/ agak demam
Sebenarnya sejak 2 bulan terakhir, pasien sering mengeluh nyeri perut
di kanan atas yg terasa melilit. Sering timbul terutama pada saat
makan makanan yg berlemak. Nyerinya mereda setelah minum sirup
obat maag atau diberi suntikan anti sakit oleh dokter.
Pasien sudah 2 kali berobat ke dokter, mendapat obat mual, obat
pereda nyeri dan antibiotik, tetapi keluhan nyeri tetap ada.
Riwayat BAK sejak sakit : kadang air kemih terlihat aga gelap, tidak
ada nanah, tidak ada nyeri.
Riwayat BAB : lancer, tidak seperti dempul (-)
Riwayat HPHT : kira-kira 2 bulan yg lalu, lupa tanggal persisnya.
Minum pil KB tidak teratur

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit maag (gastritis) sejak pasien remaja
Sejak remaja, postur tubuh pasien gemuk ( obesitas )
Tidak pernah menderita penyakit hati, batu empedu, penyakit
saluran cerna lainnya
Penyakit kolesterol/ gula darah tidak diketahui dg pasti

Riwayat penyakit keluarga :

Saudara kandungnya menderita kegemukan (obesitas)

Tidak ada yg menderita penyakit seperti itu. Ibu pasien
menderita penyakit kolesterol

Riwayat Imunisasi: Imunisasi hepatitis B kira-kira 3 tahun yang lalu

Riwayat Kebiasaan :

Tidak mengkonsumsi obat apapun selain obat sakit maag

Tidak merokok, tidak meminum alcohol dan sejenisnya
Jarang berolahraga karena sibuk mengurus rumah dan anak

Riwayat Makanan / Asupan nutrisi:

Pola makan sehari-hari lebih banyak karbohidrat dan makanan yang
digoreng. Konsumsi buah dan sayur agak kurang, paling banyak 2 / 3
porsi dalam seminggu
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 7 Desember 2011

jam: 10.15 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, GCS
15 (E4M6V5)
Tanda Vital:
Tekanan darah
: 130/90 mmhg
Frekuensi nadi
: 88 x / mnt, reguler isi cukup
Frekuensi napas : 20 x / mnt, regular
Suhu tubuh
: 37,9 O C
Data antropometri : BB = 73 kg, TB = 155 cm IMT = 30,39 kg/m2 =
Obes
Pemirksaan Sistem
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut
hitam terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak
ada kelainan

Mata : palpebra superior et interior, dextra et sinestra tidak tampak

udem atau cekung. Konjungtiva tidak anemis, sclera sedikit ikterik.
Pupil bulat, isokor, 3 mm, reflek cahaya + / +
Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus ( - ) nyeri tarik aurikel
( - ) , KGB pre-retro aurikurel tidak teraba membesar, liang telinga
dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada secret
Hidung : bentuk normal, tidak ada secret, tidak ada septum deviasi
Mulut : tidak ada perioral sianosis, mukosa bibir tidak kering, tonsil
T1-T1 tidak hipereremis, mukosa dinding faring tidak hipereremis
Leher : trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. KGB
submandibula, servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar
Thorax :
I : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas.
Tidak ada retraksi oto2 pernapasan
P : stem fremitus kanan-kiri, depan-blkg sama kuat
Paru :

P : sonor. Batas paru-hepar di ICS VI MCL dextra

A : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :

I : pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P : redup, batas jantung kanan : midsternum
Atas
Kiri

: ICS III PSL sinistra

: ICS V MCL sinistra

A : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : tampak buncit
P : murphys sign (+), defense musculair (-), hepar-lien
tidak teraba membesar
P : timpani, meteorismus (-), shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal

Anus dan genital

Ekstremitas
baik

: bentuk normal tidak tampak kelainan

: akral teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer

Kulit

: tidak tampak kelainan

Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar

Pemeriksaan neurologis :
Rangsangan meningeal : kaku kuduk (-)
Brudzinski I, II (-)
Pemeriksaan nervi cranialis : normal, tidak tampak kelainan
Sistem sensorik

: baik

Sistem motorik

: pergerakan : normal
Kekuatan otot : tidak ada kelumpuhan
Eutrofi dan normotoni

Reflex fisiologis

: biceps

: +/+, normal

Triceps

: +/+, normal

Patella

: +/+, normal

Reflex patologis

: babinski

: -/-

Chaddock : -/Gordon

: -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pem. Lab : Hb 12 g/dL, Ht 37 %, LED 34 mm/jam, lekosit 14.500/L.
hitung jenis 0-1/5-72/20-3, trombosit 400.000/L, SGOT 53 U/L (N
<35 U/L), SGPT 67 U/L (N 7-56 U/L), bilirubin total 2 mg/dL (N0,1-1,2
mg/Dl), alkalin fosfatase 198 U/L (N 41-133 U/L), GT 22 U/L ( N 538 U/L), GDS 90 mg/dL
HCG urin (-)
USG abdomen : parenkim hepar normal, dinding vesica felea
menebal, terdapat gambaran sludge dg lesi hyper-echoic dan
acoustic shadow ukuran 2-5 mm.
D. RESUME (DAFTAR MASALAH)
Telah diperiksa seorang pasien perempuan, 40 tahun dg :
Sering nyeri di sekitar ulu hati dan perut kanan atas sejak 2 bulan
terakhir. Terakhir serangan nyeri 3 hari yg lalu, hilang timbul,
seperti ditusuk2 dan perut terasa kencang, bisa menjalar tajam kea

rah punggung kanan belakang atas. Disertai panas, mual, muntah

dan perut mules. Nyeri terutam pada saat makan makanan yg
berlemak.
Obese, jarang berolahraga, konsumsi makanan berlemak
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan : febris, sclera sdkt ikterik,
Murphys sign (+)
Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan : LED , leukositosis,
SGOT , SGPT , bilirubin total , alkalin fosfatase . USG
abdomen : dinding vesica felea menebal, terdapat gambaran
sludge dg lesi hyper-echoic multiple dan acoustic shadow ukuran 25 mm

E. DIAGNOSA
Diagnosa kerja
Diagnose banding

: kolesistitis akut + kolelitiasis

: hepatitis

F. PENATALAKSANAAN
Rencana diagnostic :
Kolesistografi
:
MRCP
(
Magnetic
Resonance
Cholangio
Pancreatography)
ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreatography)
PRCP ( Percutanous Transhepatic Cholangio
Pancreatography)
Rencana terapi :
Terapi non farmakologis :
Perawatan RS tirah baring
Nutrisi parenteral
Konsultasi TS SpB-KBD ( konsulen bedah digestif
kolesistektomi/ laparoskopi

pro

Terapi farmakologis :
Analgesik + antispasmodic ( jenis obat dan dosis obat harus
disebutkan )
Antibiotic ( jenis obta & dosis obat harus disebutkan )
Asam empedu UDCA /urodeoxycholic acid (7mg/kgBB/hr po)
KIE :
Meningkatkan pemahaman pasien tentang tatalaksana operatif
Diet rendah lemak
Rencana evaluasi :
Tanda2 kolik dan gejala komplikasi ( peritonitis, sepsis )

TTD DAN NAMA DOKTER