Anda di halaman 1dari 3

Bradycardia in a Patientwith Anaphylactic Shock

Shih-Hung Tsai, and Bing-Hsiean Tzeng


Department of Emergency Medicine, Tri-Service General Hospital, National Defense
Medical Center, Taipei, Taiwan

Pendahuluan
Anafilaksis shock adalah contoh dari syok distributif, dianggap sebagai konsekuensi
dari histamin menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskular.
Telah ditekankan bahwa takikardia adalah tanda peringatan dini dari syok, kebalikan
dari bradikardia. Bradikardia jarang terjadi pada pasien dengan syok anafilaksis. Di
sini kami menyajikan pasien yang mengalami syok anafilaksis yang disertai
bradikardi oleh karena mengkonsumsi makanan laut.
Laporan Kasus
Seorang wanita 78-tahun datang ke IGD dengan ruam kulit yang jelas, wajah bengkak
dan hilangnya kesadaran. Dia telah menderita hipertensi jangka panjang dan diabetes
tipe 2 dan saat ini diterapi dengan amlodipine 5 mg, atenolol 25 mg untuk mengontrol
tekanan darah dan tidak pernah mengalami efek samping yang berhubungan dengan
obat antihipertensi. Sebelumnya, dia telah mengalami urtikaria berat dan angioedema
setelah mengkonsumsi kerang dan diperingatkan untuk menghindari makanan laut.
Tidak ada demam, menggigil atau ketidaknyamanan yang dilaporkan sebelum masuk
IGD. Pada saat kedatangan ke IGD, dia hanya bisa merespon terhadap rangsangan
nyeri kuat dengan tekanan darah 56/20 mmHg, denyut nadi 34 denyut per menit dan
suhu tubuh 37,2 . Pemeriksaan fisik didapatkan urtikaria dan dermatographism.
Tidak ada stridor atau mengi yang ditemukan. 12-lead graphy electrocardiography
(EKG) menunjukkan sinus bradikardia dengan laju 34 denyut per menit. (Gbr. 1A)
Data laboratorium didapatkan jumlah sel darah putih dari 5400/L, dengan neutrofil
66,2%, limfosit 20,3%, eosinofil 5,1% dan basofil 2,5%, hemoglobin 10,9 gm / dL
dan platelet 313,000 / mikroliter. Gula darahnya adalah 189 mg / dL. Creatine
phophokinase (CK) dan CK-MB adalah 75 dan 9 u/L. Tingkat Troponin I adalah
kurang dari 0,5 ng / mL. Hasil kimia darah lainnya dalam batas normal.

Pembantunya melaporkan bahwa dia tidak sengaja memakan potongan udang dalam
salad. Resusitasi dengan intramuskular 1:1000 epinefrin 0,3 ml, atropin intravena 2
mg dan infus normal saline segera diberikan. Dopamin diberikan terus menerus untuk
mempertahankan denyut jantung dan tekanan darah. Dia dirawat di unit perawatan
intensif. Tanda-tanda vitalnya stabil dan pemberian dopamin dihentikan 2 hari
kemudian. Dari hasil EKG diungkapkan irama sinus normal dengan tingkat 61 denyut
per menit. (Gbr. 1B) echocardiography menunjukkan fungsi sistolik ventrikel kiri
normal dan minimal regurgitasi mitral. Dia dipindahkan ke bangsal biasa dan telah
habis 8 hari kemudian. Thalium-201 scan miokard mengungkapkan adanya iskemia
miokard pada dinding inferior yang reversible. Tidak ada bukti mengenai infeksi
saluran kemih atau paru. Kultur darah yang diperoleh saat MRS gagal untuk
membuktikan adanya hasil patogen. Pasien sangat disarankan untuk menghindari
kerang dan makanan laut.
Diskusi
Berbagai mekanisme yang terlibat dalam terjadinya bradikardia pada pasien dengan
anafilaksis syok. Bradikardia dapat berkembang secara sekunder ke arah efek iskemik
pada node SA akibat spasme koroner kanan atau arteri sirkumfleksa kiri. Histamin
mampu merangsang terjadinya takikardia dan juga vasokonstriksi koroner. Beberapa
mediator yang dilepaskan selama syok anafilaksis adalah konstriktor coroner yang
mampu menyebabkan koroner spasme. Benzoid-Jarish refleks adalah refleks
penghambatan yang berasal dari dinding inferioposterior dari ventrikel kiri.
Mekanisme yang tepat tidak diketahui, tetapi mungkin mekanis karena terjadi aktivasi
dengan penonjolan sistolik dari iskemik myocardium. Refleks ini diaktifkan oleh
iskemia lokal dari miokardium yang perfusinya oleh arteri koroner kanan tapi tidak
diaktifkan oleh hipoksia dan hipercapnia. Stimulasi refleks meningkatkan aktivitas
parasimpatis dan menghambat aktifitas simpatetik, menimbulkan bradikardia,
vasodilatasi dan hipotensi.
Mekanisme refleks ini dapat berfungsi sebagai mekanisme perlindungan yang
memungkinkan untuk meningkatkan pengisian diastolic ketika aliran balik vena
menurun secara bermakna. Beta-blocker digunakan secara luas pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular. Pasien yang diobati dengan blocker beta telah meningkatkan
keparahan dan kejadian anafilaksis akibat penurunan intraselular siklik adenosin
monofosfat (cAMP) dan menurunkan ambang pelepasan mediator oleh sel mast dan

sophils. Mereka mungkin tidak memiliki gejala yang khas atau tanda-tanda yang
dikaitkan dengan peningkatan tonus simpatik. Dengan demikian obat tersebut harus
diresepkan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat alergi parah.
Penyebab terjadinya bradikardia pada pasien dengan syok anafilaksis, sebagai kasus
yang kami sajikan di sini, mungkin multifaktorial yang melibatkan hipotensi atau
induksi histamine transient iskemia SA node, Benzoid-Jarish refleks, dan penggunaan
bersamaan beta blocker. Sick sinus syndrome dan disfungsi otonom harus juga
dipertimbangkan pada pasien tua dan diabetes. Pasien dengan syok anafilaksis harus
diresusitasi dengan intramuskular injeksi epinefrin, cairan dan inotropik / vasopresor
agents. Cairan koloid mungkin lebih baik daripada kristaloid dalam keadaan seperti
itu. Atropin diindikasikan untuk bradikardia tidak stabil. Antihistamin H2 kadangkadang berguna dalam anafilaksis, khususnya dalam mengatasi manifestasi kutaneus
tapi

cimentidine

bisa

menurunkan

clearance

beta-blocker

dan

mungkin

memperpanjang efeknya. Pasien dengan bronkospasme harus ditangani dengan


kortikosteroid dan aminophyllin. Injeksi intravena glucagons telah dilaporkan efektif
dalam mengobati overdosis beta-blocker, mungkin memiliki efek langsung pada
cAMP dalam jaringan jantung. Glukagon harus diberikan jika vaspopresor / inotropik
agen gagal untuk menstabilkan pasien.
Kesimpulan
Bradikardia bisa menjadi presentasi awal pada pasien dengan syok anafilaksis.
Pemantauan hemodinamik invasif dan echocardiography akan menjelaskan status
hemodinamik kompleks. Pentingnya huruf A, M dan P, yang menunjukkan alergi,
obat-obatan dan riwayat penyakit dahulu, dari sejarah AMPLE" layak untuk
ditekankan lagi. Meskipun takikardia dianggap sebagai tanda peringatan dini dari
syok, adanya kekeliruan dalam menghubungkan bradikardi yang disertai dengan atau
tanpa hipotensi sebagai sesuatu yang tidak berbahaya dan menyebabkan resusitasi
tertunda dapat menyebabkan hasil negatif nantinya.