Anda di halaman 1dari 11

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Post operative nausea and vomiting (PONV), atau mual dan muntah paska operasi
adalah efek samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi, terjadi pada 24 jam
pertama paska operasi dan terjadi sebanyak 30% pasien rawat inap dan meningkat
angkanya angkanya sampai 70% pada pasien rawat inap dengan resiko tinggi 1,2.
Walaupun PONV hampir selalu hilang sendiri dan tidak fatal, namun menunjukkan
angka morbiditas yang signifikan, dimana bisa terjadi dehidrasi, ketidakseimbangan
elektrolit, jahitan menjadi tegang dan terbuka, hipertensi vena dan perdarahan, ruptur
esofageal, dan keadaan yang membahayakan jiwa pada jalan nafas, walaupun
komplikasi yang lebih berat lebih jarang. Setiap kejadian muntah akan memperlama
keluarnya pasien dari ruang pemulihan selama kurang lebih 20 menit 1. Pada
penelitian yang dilakukan sebelum operasi, pasien memposisikan emesis atau muntah
sebagai keadaan yang paling tidak diinginkan dan nausea di urutan ke empat keadaan
yang paling tidak diinginkan dari 10 akibat negatif paska operasi; dimana nyeri
merupakan urutan ketiga dari studi ini 3. Karena pasien mengganggap PONV keadaan
yang sangat tidak diinginkan, telah diusulkan untuk membuat managemen PONV,
sama seperti managemen nyeri 1. ASPANs (American Society of Perianesthesia
Nurse) guideline for prevention and/or management of PONV/PDNV skor Apfel dan
skor Koivuranta digunakan dalam menilai golongan pasien berdasarkan resikonya
terhadap PONV 4.

1.2 TUJUAN
1. Mempelajari definisi, faktor resiko dan patofisiologi PONV.
2. Mempelajari jenis operasi yang menyebabkan PONV dan penatalaksanaannya.
BAB II
Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Mual muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) tidak
mengenakkan bagi pasien dan potensial mengganggu penyembuhan paska operatif.
Kapur mendeskripsikan PONV sebagai the big little problem pada pembedahan
ambulatory 7.
Mual adalah suatu sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang berhubungan
dengan keinginan untuk muntah. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga penuh dari isi
gaster. Stimulus yang bisa mecetuskan mual dan muntah berasal dari olfaktori, visual,
vestibular dan psikogenik. Kemoreseptor pada CTZ memonitor level substansi di
darah dan cairan serebrospial dan dan faktor faktor lainnya juga bisa mencetuskan
terjadinya PONV. Muntah diawali dengan bernafas yang dalam, penutupan glotis dan
naiknya langit langit lunak. Diafrahma lalu berkontraksi dengan kuat dan otot otot
abdominal berkontraksi untuk meningkatkan tekanan intra-gastrik. Hal ini
menyebabkan isi lambung keluar dengan penuh tenaga ke esofagus dan keluar dari
mulut 8.

2.2 FAKTOR RESIKO


Etiologi muntah pada PONV terdiri dari banyak faktor. Faktor faktornya bisa
diklasifikasi berdasarkan frekuensi terjadinya PONV pada pasien yaitu 13 :
1.

Faktor faktor pasien


a. Umur : insidensi PONV 5% pada bayi, 25% pada usia dibawah 5 tahun, 4251 % pada umur 6 16 tahun dan 14 40% pada dewasa.
b. Gender : wanita dewasa akan mengalami PONV 2 4 kali lebih mungkin
dibandingkan laki laki, kemungkinan karena hormon perempuan.
c. Obesitas : dilaporkan bahwa pada pasien tersebut lebih mudah terjadi PONV
Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

3
baik karena adipos yang berlebihan sehingga penyimpanan obat obat
anestesi atau produksi estrogen yang berlebihan oleh jaringan adipos.
d. Motion sickness : pasien yang mengalami motion sickness lebih mungkin
terkena PONV
e. Perpanjangan waktu pengosongan lambung : pasien dengan kondisi ini akan
menambah resiko terjadinya PONV
f. Perokok : bukan perokok akan lebih cenderung mengalami PONV
2. Faktor faktor preoperatif
a. Makanan

: waktu puasa yang panjang atau baru saja makan akan

meningkatkan insiden PONV


b. Ansietas

: stess dan ansietas bisa menyebabkan muntah

c. Penyebab operasi

: operasi dengan peningkatan tekanan intra kranial,

obstruksi saluran pencernaan, kehamilan, aborsi atau pasien dengan


kemoterapi.
d. Pre medikasi :

atropine

memperpanjang

pengosongan

lambung

dan

mengurangi tonus esofageal, opioid meningkatkan sekresi gaster, dan


menurunkan motilitas pencernaan. Hal ini menstimulasi CTZ dan menambah
keluarnya 5-HT dari sel sel chromaffin dan terlepasnya ADH.
3.

Faktor faktor intraoperatif


a. Faktor anestesi
1) Intubasi

: stimulasi mekanoreseptor faringeal bisa menyebabkan muntah

2) Anestetik

: kedalaman anestesi atau inflasi gaster pada saat ventilasi

dengan masker bisa menyebabkan muntah


Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

4
3) Anestesia : perubahan posisi kepala setelah bangun akan merangsang
vestibular.
4) Obat obat anestesi : opioid adalah obat penting yang berhubungan
dengan PONV. Etomidate dan methohexital juga berhubungan dengan
kejadian PONV yang tinggi.
5) Agen anestesi inhalasi : eter dan cyclopropane menyebabkan insiden
PONV yang tinggi karena katekolamin. Pada sevoflurane, enflurane,
desflurane dan halothane dijumpai angka kejadian PONV yang lebih rendah.
N2O mempunyai peranan dalam terjadinya PONV. Mekanisme terjadinya
muntah karena nitrous oksida karena kerjanya pada reseptor opioid pusat,
nitrous oksida juga masuk ke rongga-rongga pada operasi telinga dan saluran
cerna, yang dapat mengaktifkan sistem vestibular dan meningkatkan
pemasukan ke pusat muntah.
6) Status hidrasi dan hipotensi selama induksi dan operasi adalah resiko tinggi
untuk terjadinya PONV
b. Tehnik anestesi: Insiden PONV diprediksi lebih rendah dengan spinal anestesi
bila dibandingkan dengan general anestesi. Pada regional anestesi dijumpai
insiden yang lebih rendah pada emesis intra dan postoperatif. Namun bila
terjadi hipotensi dapat menyebabkan iskemia batang otak dan saluran cerna,
dimana hal ini dapat meningkatkan PONV.
c. Faktor pembedahan :
1)

Kejadian PONV juga berhubungan dengan tingginya insiden dan

keparahan PONV. Seperti pada laparaskopi, bedah payudara, laparatomi,


bedah plastik, bedah optalmik (stabismus), bedah THT, bedah ginekologi 2.
2) Durasi operasi ( setiap 30 menit penambahan waktu resiko PONV
meningkat sampai 60%) 2.

Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

5
4. Faktor faktor paska operatif
Nyeri, pusing, ambulasi, makan yang terlalu cepat 5. Terjadinya PONV sangat
kompleks tapi faktor faktor tertentu diketahui meningkatkan insiden. Faktor
faktor preoperatif yang berhubungan dengan pasien seperti umur, gender,
keseimbangan hormonal, berat badan, isi lambung, riwayat sebelumnnya,
kecemasan dan riwayat mual muntah. Faktor faktor post operatif adalah tekhnik
atau obat yang berhubungan dengan hipotensi, nyeri, analgesia opioid, intake oral
yang cepat dan pergerakan. Thomson juga menegaskan bahwa penggunaan
opioid menstimulasi pusat muntah melalui CTZ tanpa pengaruh dari jalur
maupun waktu pemberiannya 5.

2.3 PATOFISIOLOGI
Pusat muntah, disisi lateral dari retikular di medula oblongata, memperantarai refleks
muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus solitarius dan area postrema.
Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area postrema. Rangsangan perifer
dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan CTZ. Sentral dirangsang dari
korteks serebral, cortical atas dan pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ,
dan sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat
muntah. Nukleus traktus solitaries dapat juga menimbulkan mual muntah dengan
perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan jantung, saluran
billiaris, saluran cerna dan saluran kemih

13

dan sistem vestibular dapat dirangsang

melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada vestibular telinga


tengah 18.
Reseptor seperti 5-HT3, dopamin tipe 2 (D2), opioid dan neurokinin-1 (NK- 1) dapat
dijumpai di CTZ. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi pada
enkepalin, histaminergik, dan reseptor muskarinik kolinergik. Reseptor- reseptor ini
mengirim pesan ke pusat muntah ketika di rangsang. Sebenarnya reseptor NK-1 juga
dapat ditemukan di pusat muntah. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke vagus,
frenik dan saraf spinal, pernafasan dan otot- otot perut untuk melakukan refleks
muntah. Karena area postrema tidak efektif terhadap sawar darah otak, obat atau zatReferat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

6
zat kimia di darah atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ 9.

Gambar : Patofisiologi mual dan muntah 17.


2.4 JENIS OPERASI yang MENYEBABKAN PONV
Sistem vestibular bisa menstimulasi PONV sebagai akibat dari operasi yang
berhubungan dengan telinga tengah, atau gerakan post operatif. Gerakan tiba tiba
dari kepala pasien setelah bangun menyebabkan gangguan vestibular telinga tengah,
dan menambah insiden PONV. Acetilkoline dan histamin berhubungan dengan
transmisi sinyal dari sistem vestibular ke pusat muntah. Pusat kortikal yang lebih
tinggi (cth sistem limbik) juga berhubungan, terutama jika adanya riwayat PONV. Hal
ini mencetuskan mual dan muntah yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, bau,
memori yang tidak enak dan rasa takut. Pusat muntah adalah medulla oblongata yang
letaknya sangat dekat dengan pusat viseral lainnya seperti pusat pernafasan dan
vasomotor 15.
Mual dan muntah sering juga ditemukan pascabedah dan bisa sekunder terhadap ileus
paralitikus, obstruksi usus halus mekanik, abses dan peradangan intraabdomen
(terutama jika dalam epigastrium) serta pemberian berbagai obat yang lazim diberikan
pada pasien bedah. Anestesi umum dan analgesik opiat tersering dilibatkan dalam hal
ini. Mual dan muntah yang disebabkan oleh ileus paralitikus dan obstruksi usus
Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

7
memerlukan pendekatan terapi yang lebih agresif.. Hipovolemia, hipokalemia dan
alkalosis merupakan penyimpangan metabolik dini yang dominan, yang akhirnya bisa
memerlukan koreksi jika tetap muntah 16.

2.5 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan farmakologikal PONV Morgan Jr. dan Wallenborn J. et al 10, 11:
a. Antagonist reseptor Serotonin: bahwa tidak ada perbedaan efek dan
keamanannya diantara golongan golongan Antagonist reseptor Serotonin
tersebut, seperti Ondansetron , Dolasetron, Granisetron, dan Tropisetron untuk
profilaksis PONV. Obat ini efektif bila diberikan pada saat akhir pembedahan.
Banyak penelitian dari golongan obat ini seperti Ondansetron dimana
mempunyai efek anti muntah yang lebih besar dari pada anti mual.
b. Antagonist dopamin: reseptor dopamin ini mempunyai reseptor di CTZ, bila
reseptor ini dirangsang akan terjadi muntah, antagonist Dopamin tersebut
seperti:Benzamida

(Metoklopramide

dan

Domperidon),

Phenotiazine

(Clorpromazine dan Proclorpromazine), dan Butirophenon (Haloperidol dan


Droperidol).
c. Antihistamin: Obat ini ( Prometazine dan Siklizine ) memblok H1 dan Reseptor
muskarinik di pusat muntah. Obat ini mempunyai efek dalam penatalaksanaan
PONV yang berhubungan dengan aktivasi sistem vestibular tetapi mempunyai
efek yang kecil untuk muntah yang dirangsang langsung di CTZ .
d. Obat Antikholinergik: Obat ini ( Hyoscine hydrobromide atau Scopolamin)
mencegah rangsangan di pusat muntah dengan memblok kerja dari acetylcolin
di pada reseptor muskarinik di sistem vestibular.
e. Steroid : Dalam hal ini obat yang sering digunakan adalah deksametason.
Deksametason berguna sebagai profilaksis PONV dengan cara menghambat
pelepasan prostaglandin. Efek samping pemakaian berulang deksametason
adalah peningkatan infeksi, supressi adrenal, tetapi tidak pernah dilaporkan efek
samping timbul pada pemakaian dosis tunggal. Obat ini juga menurunkan
motilitas lambung dan rangsangan aferen di pusat muntah, efek samping yang
sering terjadi pada obat ini adalah pandangan kabur, retensi urine, mulut kering,
drowsiness.
Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

BAB III
KESIMPULAN

Post operative nausea and vomiting (PONV), atau mual dan muntah paska operasi
Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

9
adalah efek samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi, terjadi pada 24 jam
pertama paska operasi dan terjadi sebanyak 30% pasien rawat inap dan meningkat
angkanya angkanya sampai 70% pada pasien rawat inap dengan resiko tinggi. Etiologi
muntah pada PONV terdiri dari banyak faktor, seperti faktor pasien (umur, gender,
obesitas, motion sickness, waktu pengosongan lambung, perokok), faktor preoperatif
(makanan, ansietas, penyebab operasi, pre medikasi), faktor intraoperative (faktor
anestesi, teknik anestesi, faktor pembedahan), faktor paska operatif. Rangsangan
perifer, sentral, simpatis dan parasimpatis dapat merangsang pada pusat muntah dan
Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ), lalu impuls sampai ke impuls ke vagus, frenik
dan saraf spinal, pernafasan dan otot- otot perut untuk melakukan refleks muntah.
Mual dan muntah sering juga ditemukan pascabedah dan bisa sekunder terhadap ileus
paralitikus, obstruksi usus halus mekanik, abses dan peradangan intraabdomen
(terutama jika dalam epigastrium) serta pemberian berbagai obat yang lazim diberikan
pada pasien bedah. Penatalaksanaan farmakologikal menurut PONV Morgan Jr. dan
Wallenborn J. et al adalah Antagonist reseptor Serotonin, Antagonist dopamin,
Antihistamin, Obat Antikholinergik dan steroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gan TJ. Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2006;
102:1884 98
Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

10
2.

Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting. Can J


Anesth 2003; 50:6.

3.

Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A. Which clinical anesthesia outcome sare


important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg 1999;89:652 8.

4.

ASPAN. ASPANs evidence-based clinical practice guideline for the prevention


and/or management of PONV/PDNV. Journal of PeriAnesthesia Nursing;21(4):230
50.

5.

Saeeda I, Jain PN. Post operative nausea and vomiting (PONV) : a review article.
Indian J Anaesth 2004;48(4):253 8.

6.

Rahman MH, Beattie J. Post operative nausea and vomiting. The Pharmaceutical
Journal 2004;273:786 8.

7.

Maddali MM, Mathew J, Fahr J, Zarroug AW., 2003. Postoperative nausea and
vomiting in diagnostic gynaecological laparoscopic procedures: Comparison of the
efficacy of the combination of dexamethasone and metoclopramide with that of
dexamethasone and ondansetron. J Postgrad Med 49:3026.

8.

Honkavaara, P., 1995. Effect of ondansetron on nausea and vomiting after middle ear
surgery during general anaesthesia. British Journal 76: 316-8.

9.

Ho, K.Y., Chiu, J.W., 2005. Mutltimodal antiemeyic therapy and emetic risk profiling.
Ann Acad Med Singapore 34: 196 205. J, N, M., 2006. Medical Pharmacology at a
Glance. 5th edition. Erlangga Medical Series.
10. Morgan Jr GE, Mikhail MS, Murray Mj., 2006. Clinical Anesthesiology. 4th ed.
New York: Mcgraw-Hill Companies.

11.

Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D., 2006. Prevention of postoperative nausea and


vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomized double
blind multicenter trial. BMJ.;1 6.
Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341

11
12.

Chandra, F.A., 2012. Perbandingan Efek Akupunktur pada Titik Pericardium 6 (PC6)
dengan Ondansetron 4mg Intravena untuk Mencegah Mual Muntah Paska Operasi
Pada Pasien yang Dilakukan Anestesi Umum Intubasi dengan Skor APFEL 3-4. Tesis
akhir penelitian Medan.

13.

Sabiston, D.C., 2005. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC.

14.

Siregar, D., 2011. Perbandingan Kombinasi Ondansetron 2mg IV Dengan


Deksametason 4mg IV Dan Ondansetron 4 mg IV Dengan Deksametason 4mg IV
Sebagai Profilaksis Pada Pasien Resiko Tinggi Mual Muntah Setelah Operasi Yang
Menjalani Tindakan Operasi Dengan Anestesi Umum Intubasi. Tesis akhir penelitian.
Medan.

15.

Rachmat, L., Sunatrio S., 2004. Obat pelumpuh otot. Anestesiologi. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta;
15: 81-86.

Referat

PONV

Astri Melinda Paelongan


10700341