PROBLEM BASED LEARNING BLOK 20 : SISTEM UROGENITAL II

Anak Laki-laki Berusia 5 Tahun, Teraba Massa Intra Abdomen di Bawah Arcus Costa Kanan.
1. TUJUAN
Pada blok 20, Sistem Urogenital II ini, mahasiswa akan diberi kasus patologis
berkaitan dengan sistem urogenital. Pada kasus kali ini, mahasiswa akan berdiskusi
dengan lebih detil dan belajar mandiri tentang kasus kanker ginjal bagi anak, yaitu
Tumor Wilms. Mahasiswa akan mendapatkan isi-isi penting berkaitan dengan Tumor
Wilms mencakupi semua sasaran pembelajaran di dalam PBL pada kali ini yaitu
berkaitan dengan pemeriksaan, epidemiologi, etiologi, diagnosa, penatalaksanaan,
komplikasi, serta prognosa bagi kasus yang didiskusi. Semoga dengan belajar mandiri
kali ini, mahasiswa dapat mengetahui dengan lebih jelas tentang konsep kasus serta
keseluruhan topik-topik dalam Blok 20 ini.
PENDAHULUAN
Tumor Wilms 'adalah bentuk paling umum dari kanker ginjal pada anak-anak. Hal ini
juga disebut nephroblastoma. "Nephro" berarti ginjal, dan "blastoma" adalah tumor
yang terbuat dari jaringan embrio yang belum sepenuhnya dikembangkan. Tumor
Wilms 'dinamai setelah seorang ahli bedah Jerman, Max Wilms, yang menerbitkan
tinjauan komprehensif pertama penyakit ini pada tahun 1899. Umumnya, pada saat
seorang anak 3 atau 4 tahun semua sel telah benar matang. Tetapi kadang-kadang
beberapa sel-sel ini belum matang mulai tumbuh di luar kendali. Hasilnya adalah
massa liar tumbuh primitif, sel-sel kecil, yang disebut Wilms tumor.
2. ISI TENTANG KASUS : Anak Laki-laki Berusia 5 Tahun, Teraba Massa Intra
Abdomen di Bawah Arcus Costa Kanan.
2.1 Anamnesa
1

Menanyakan secara alo anamnesis kepada ibu atau bapa pasien anak apakah ada ahli keluarga
yang menderita wilms tumor, keluhan yang menyertai, riwayat keluarga untuk kanker,
kelainan kongenital, tumor jinak.
Identitas: nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya
pasien, keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.
Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang
dihadapinya.

Riwayat penyakit sekarang (RPS): jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas, kuantitas, latar
belakang, lokasi anatomi dan penyebarannya, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan,
faktor-faktor apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk, tetap, apakah keluhan
konstan, intermitten. Informasi harus dalam susunan yang kronologis, termasuk test
diagnostik yang dilakukan sebelum kunjungan pasien. Catat riwayat yang berkaitan termasuk
pengobatan sebelumnya faktor resiko dan hasil pemeriksaan yang negatif. Riwayat keluarga
dan psykososial yang berkaitan dengan keluhan utama.1
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): pengobatan yang dijalani sekarang, termasuk OTC, vitamin
dan obat herbal. Allergi (alergi obat dan yang lainnya yang menyebabkan manifestasi alergi
spesifik), operasi, rawat inap di rumah sakit, transfusi darah termasuk kapan dan berapa
banyak jumlah produk darahnya, trauma dan riwayat penyakit yang dulu. Riwayat
psychosocial (sosial): stressor (finansial, hubungan spesial, lingkungan kerja atau sekolah,
kesehatan) dan dukungan (keluarga, teman, dll), faktor resiko gaya hidup (alkohol, obatobatan, tembakau dan penggunaan kafein, diet, olah raga, paparan terhadap agen lingkungan
dan prilaku seksual, profil pasien (mencakup status pernikahan, anak, orientasi seksual,
pekerjaan sekarang dan sebelumnya, dukungan finansial dan asurasi, pendidikan, agama,
2

hobi, kepercayaan, kondisi tempat tinggal), untuk veteran mencakup riwayat militer. Pasien
pediatrik mencakup tingkat sekolah dan kebiasaan tidur dan bermain.
Khusus untuk anak yang diduga menderita tumor wilms boleh ditanyakan juga apakah ada
keluarga yang menderita willms tumor, penyakit yang menyertai, riwayat keluarga untuk
kanker, kelainan kongenital, tumor jinak.
2.2 Pemeriksaan
2.2.1 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : melihat pada sklera anak, kelainan anomali : genitalia external abnormal
(hipospadia, criptosidism, duplikasi ureteral, ektopik ginjal), stigmata dari sindroma
beckwith-wiedeman : aniridia, hamartoma.
Palpasi : meraba abdomen pada pasien seperti hepar, lien, pembesaran kelenjar getah
bening, massa abdomen (tempat dan ukuran).
Pemeriksaan vital : pengukuran tekanan darah, tekanan nadi, suhu badan, berat badan,
tinggi badan.
Tanda-tanda paling umum dan gejala tumor Wilms meliputi:

Sebuah benjolan atau massa di perut anak

Sakit perut

Darah dalam urin

Tekanan darah tinggi

Demam

Diare

Berat badan
3

Infeksi urogenital

Anemia

Sesak napas

Perasaan umum menjadi lelah dan tidak sehat

Mual dan muntah (ini jarang)

Perlu diingat bahwa kebanyakan anak tidak akan mengalami semua gejala ini.
2.2.2
i.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu hanya dapat ditemukan laju endap
darah yang meninggi dan kadang-kadang ditemukan hematuria. Bila kedua kelainan
laboratorium ini ditemukan, maka prognosis diagnosa buruk.
Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah
kadar lactic dehydrogenase(LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas
normal.
Sering, anak-anak dengan tumor Wilms juga mungkin mengalami gejala berikut:

Darah dalam urin

Tekanan darah tinggi

Anemia (rendahnya kadar sel darah merah)

Kelelahan

Demam yang tidak hilang

Kajian berikut ini diindikasikan pada pasien dengan tumor Wilms:

CBC count

Kimia profil, termasuk tes fungsi ginjal dan pengukuran rutin elektrolit dan kalsium

Urinalysis

Studi Koagulasi

Studi Sitogenetika
o

Hasil dapat mengungkapkan suatu penghapusan 11p13 seperti dalam sindrom

WAGR.

Studi dapat menunjukkan duplikasi 11p15 alel ayah, seperti dalam sindrom
Beckwith-Wiedemann (BWS).

Analisis Mutasi gen WT1 mungkin ditunjukkan ketika Denys-Drash sindrom

(kelainan interseksual, nefropati, Wilms tumor) diduga.

ii.

Radiologi

Pada sebagian besar penderita tumor Wilms, diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan
melakukan pemeriksaan radiologi yang konvensional dan sederhana yaitu pyelografi
intravena dan ultrasonografi.

1. Ultrasonografi ginjal

Seringkali, studi awal seperti ultrasonografi tidak mengekspos anak-anak untuk efek
merugikan dari radiasi.

Real-time ultrasonografi adalah cara yang relatif murah untuk membantu menentukan
patensi dari inferior vena cava. Ketika tumor diidentifikasi dalam kapal, tingkat
proksimal trombus harus ditetapkan sebelum operasi karena kemungkinan

perpanjangan tumor ke atrium kanan.

USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid
dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms

nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.2

Dengan Ultrasonography, bisa dibedakan antara massa Ginjal dan massa Non-Ginjal,
dan bisa mengidentifikasi antara Hydrone phrosis dan Multicystic Kidney atau Abdominal mass.
Dengan pemeriksaan ini gambaran topografi anatomi dari organ-organ retroperitoneal
memang tampak jelas. Banyak pusat urologi yang memandang tidak perlu dilakukan
untuk diagnosa tumor Wilms. Di klinik kami pemeriksaan ini dilakukan hanya bila
dengan pemeriksaan standar operabilitas dari tumor masih meragukan.

Scanning Kepala
Pemeriksaan ini dikerjakan bila hasil dari pemeriksaan mikroskop menunjukkan jenis
Rhabdoid.
2.Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem
pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.
3.CT scan
CT scan perut membantu dalam menentukan asal tumor, keterlibatan kelenjar getah
bening, keterlibatan ginjal bilateral, invasi ke pembuluh utama (misalnya, inferior vena
cava), dan metastasis hati.

CT scan pada pasien dengan tumor Wilms sisi kanan dengan histologi
menguntungkan.

CT scan anak dengan tumor Wilms IV panggung dengan histologi

menguntungkan.Perhatikan metastasis paru bilateral.
Jika dada temuan CT positif dan dada temuan radiografi yang negatif, diagnostik
biopsi dari lesi dicatat pada dada CT scan dianjurkan.
Scan dada dan hati juga dapat diambil untuk memeriksa setiap penyebaran penyakit
ini.
4. MRI scan
7

Perut MRI scanning telah dilaporkan menjadi modalitas pencitraan yang paling
sensitif untuk penentuan patensi kava dan mungkin penting dalam menentukan
apakah vena cava inferior langsung diserbu oleh tumor.
Tumor Wilms menunjukkan intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted dan
intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-tertimbang.
iii. Pemeriksaan Histologis

Pola histologis klasik trifasik dan terdiri dari unsur-unsur epitel, blastemal, dan
stroma.
o

Sekitar 90% dari semua tumor ginjal memiliki histologi menguntungkan.

Sekitar 3-7% dari tumor Wilms dicirikan oleh perubahan anaplastik. Jika
perubahan ini hadir difus di seluruh tumor, mereka adalah prediksi dari hasil
yang buruk. tumor Wilms dengan perubahan histologi anaplastik memiliki
kurang baik.

Dua jenis tumor sebelumnya termasuk dalam kategori dengan histologi yang
tidak menguntungkan, pada kenyataannya, badan ganas jelas terpisah. Jenis ini
sel sarkoma yang jelas dari ginjal (CCSK) dan tumor rhabdoid dari ginjal
(RTK).

Klasifikasi histopatologi peningkatan tumor anak ginjal tidak hanya membantu untuk
menentukan strategi pengobatan yang tepat untuk pasien tapi juga memberikan
sumbangan untuk memahami peristiwa genetik molekuler yang mendasari tumor
Wilms.

Sebagai contoh, nephrogenic bertumpu, lesi displastik asal metanephric, kini

diyakini merupakan lesi prekursor. Lesi ini ditemukan pada sekitar sepertiga
dari ginjal dipengaruhi oleh tumor Wilms.

Hubungan antara patologi nephrogenic terletak, tumor, dan kelainan bawaan

adalah kepentingan tertentu. Asosiasi ini telah membantu dalam mengevaluasi
potensi korelasi antara fenotipe tumor Wilms dalam satu hal dan kejadian
genetika molekular mengarah ke pengembangan dari tumor yang sama di
negara lain.

Anak-anak muda dari 12 bulan didiagnosis dengan perilobar nephrogenic

terletak memiliki peningkatan resiko nyata mengembangkan tumor Wilms
kontralateral.

1. Gambaran Makroskopik

Dengan pemeriksaan secara makroskopik, biasanya ditemukan massa yang solid, ada
gambaran lobulus (lobulated appereance), tetapi lunak. Selain itu massa tumor juga
bersifat friable (mudah hancur), permukaan ginjal yang irreguler, dan terdapat
pseudokapsul.10 Massa biasanya memenuhi sebagian besar ginjal. Pada beberapa
sediaan bentuk kista mungkin tampak jelas, dalam hal ini harus didiagnosis banding
dengan Cystic Partially Differentiated Nephroblastoma (CPDN) dan Cystic
Nephroma (CN), dimana pada CPDN bentuk kista tidak melewati dengan bebas
batas luar organ ginjal, tetapi terbatas pada parenkim ginjal, dan kista ini membuat
ginjal tampak hanya terdiri dari septa-septa yang tipis. Bentuk kista pada tumor
Wilms biasanya dapat dijumpai pada tumor yang berukuran sangat besar.3 Diameter
dari tumor dapat mencapai lebih dari 10 cm.
9

Tumor semula tumbuh pada substansi ginjal, kemudian dengan kapsul terus
bertumbuh ke jaringan sekitar terutama pada jaringan lemak disekitar ginjal
(perinephric fat). Selain itu juga tumor dapat tumbuh di dalam vena ginjal dan dapat
menyebar ke vena cava inferior tapi jarang menyerang sistem kaliks atau ureter.
2. Gambaran Mikroskopik
Dapat terlihat sel-sel blastemal berukuran kecil (yang tidak berdiferensiasi) dimana
membentuk suatu agregat yang cukup besar atau terkumpul dalam suatu alur
anastomose. Inti berbentuk bulat sampai oval, hiperkromatik, dan memiliki nukleoli
yang kecil.
Sel primitif tubulus, struktur glomeruloid, dan epitel dengan tipe yang sangat
bervariasi mungkin dapat ditemukan. Selain itu dapat dilihat elemen-elemen dari
striae serat-serat otot yang berdiferensiasi baik sampai tidak berdiferensiasi. Elemen
mesenkimal lain yang dapat dijumpai adalah jaringan fibrous, lemak, kartilago dan
tulang. Sitoplasma biasanya sangat sedikit tetapi kadang menunjukkan gambaran
onkositoid.

Ada dua tipe utama dari tumor Wilms.

Ini diidentifikasi berdasarkan jenis sel yang ditemukan (histologi) dan dampak hasilnya.
Setelah tumor atau sebagian tumor dihapus, ahli patologi akan melihat sel-sel yang
membentuk tumor untuk mengidentifikasi jenis sel yang membentuk tumor.
Wilms tumor histologi menguntungkan (favourable)

10

Histologi menguntungkan berarti tidak ada anaplasia (dijelaskan di bawah), dan bahwa
kesempatan untuk sembuh sangat baik.Sekitar 92% dari tumor Wilms telah histologi
menguntungkan.
Wilms tumor histologi kurang baik (unfavourable)
Jika tumor telah histologi kurang menguntungkan, itu berarti bahwa sel-sel lebih abnormal
atau aneh muncul, dan bahwa inti dari sel-sel kanker (bagian yang berisi DNA sel)
sangat besar dan terdistorsi. Ini disebut anaplasia. Anaplasia adalah prediksi
kesempatan pooer penyembuhan.3,4

Sifat trifasik dari Wilms Tumor adalah jelas di sini. Unsur-unsur epitel mengelilingi nodul
dari protoplasma dan mencoba untuk membentuk rosette. Nodul blastema dipisahkan oleh
stroma myxoid.
2.3 Working diagnosis
Tumor Wilms
Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas :
-

gejala klinik

pemeriksaan radiologik (IVP dan USG), laboratorium LDH

dipastikan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan tumor.

11

2.4 Differential Diagnosis

TUMOR

AGE

CLINICAL SIGN

Wilms

preschool

Unilateral

LABORATORY
FINDINGS
mass, Hematutia,

flank

aniridia,hemihypertrophy
neuroblastoma

preschool

scintigraphy

(clear

cell

sarcoma)
GI/GU obstruction,raccoon eyes, Increased VMA, increased
myoclonus-opsoclonus, diarrhea, HVA,

inceased

ferratin,

skin nodules (infants)

stippled

mass, bone marrow positive

Increased
urate,
bone

Non-hodgkin

> 1 yr

Intusseption in >2 year old

lymphoma
rhabdomyosarcoma

all

GI/GU

calcification

in

marrow positive
obstruction,

botryoides,
Germ cell/ teratoma

bone

vaginal

sarcoma
bleeding,

Preschool.

paratesticular mass.
Girls : abdominal pains, vaginal Increased hCG, increased

teens

bleeding

AFP

Boys : testicular mass, new onset

hydrocele

Diagnosis banding meliputi hidronefrosis, kista ginjal dan neuroblastoma intrarenal.

Hidronefrosis dan kista ginjal biasanya mudah dibedakan dengan ultrasonografi, sedangkan
lesi neuroblastoma biasanya menyeberang garis tengah.
1. Neuroblastoma

12

Neuroblastoma adalah tumor padat paling umum ekstrakranial pada masa bayi. Ini
adalah keganasan embrional dari sistem saraf simpatik yang timbul dari neuroblasts
(sel simpatik pluripoten).Dalam embrio berkembang, sel-sel ini invaginate, bermigrasi
sepanjang neuraxis, dan mengisi ganglia simpatis, medula adrenal, dan situs
lainnya. Pola distribusi dari sel-sel ini berkorelasi dengan situs dari presentasi
penyakit primer.
Perbedaan dalam hasil bagi pasien dengan neuroblastoma yang mencolok. Mereka
dengan penyakit berisiko tinggi terus mendapatkan hasil yang sangat miskin
meskipun terapi intensif. Sayangnya, sekitar 70-80% dari pasien yang lebih tua dari
18 bulan hadir dengan penyakit metastasis, biasanya dalam kelenjar getah bening,
hati, sumsum tulang, dan tulang.
Pada neuroblastoma, yang juga biasanya ditemukan pada anak, tidak terlihat kelainan
bentuk pielum dan kaliks pada pielogram intravena, dan kadar katekolamin
meninggi.1,4

2. Limfoma non-hodgkin
Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang
membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening.Etiologi belum jelas
mungkin perubahan genetik karena bahan bahan limfogenik seperti virus, bahan
kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya. Limfoma malignum atau istilah
medisnya Non Hodgkin Lymphoma (NHL), adalah kanker ganas yang terdiri atas sel
darah putih ganas yang menyebabkan pembengkakan menyeluruh kelenjar getah

13

bening disekujur tubuh leher, ketiak, lipat paha, mesenterium atau jaringan lemak
perut, paracardial di kanan dan kiri jantung.
Antara gejala-gejala yang dialami ialah batuk, dyspnea, orthopnea, pembengkakan
wajah, limphadenopati, massa mediastinal, efusi plera, sakit abdominal, massa
abdominal, distensi abdomninal, asites, muntah, konstipasi, hepatosplenomegali,
adenopati dan demam.
Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan
organ tubuh yang diserang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang
tak jelas sebabnya, penurunan berat badan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah
bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung
pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan
berat badan. Tumor ini besifat agresif tetapi sangat responsif terhadap terapi.
3. Rhabdomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma adalah

tumbuh,

tumor

ganas

yang

sangat-cepat

yang

menyumbang lebih dari setengah dari sarkoma jaringan lunak pada anak-anak. Lebih
jarang, sarkoma jaringan lunak lain ditemukan pada anak-anak: fibrosarcoma,
mesenchymoma, sarkoma sinovial, dan liposarcoma.
Rhabdomyosarcoma sering menyebabkan benjolan yang nyata pada tubuh anak. Jika
tumor terletak internal, gejala tergantung pada lokasi.Misalnya, tumor di rongga
hidung dapat memberikan tekanan pada saluran pembuluh, tumor kandung kemih
dapat menyebabkan kesulitan kencing, sebuah tumor orbital dapat menyebabkan
mata menonjol.1,4
Tumor Rhabdomyosarcoma timbul dari sel yang disebut "rhabdomyoblast", yang
merupakan sel otot primitif. Alih-alih membedakan ke dalam sel otot lurik, yang
14

rhabdomyoblasts tumbuh di luar kendali. Karena jenis otot terletak di seluruh tubuh,
tumor

dapat

muncul

di

berbagai

lokasi. Empat

lokasi

utama

di

mana

rhabdomyosarcoma ditemukan adalah:

kepala dan leher, sekitar mata - 35-40%

genitourinari saluran - 20%

ekstremitas - 15-20%

trunk (dada dan paru-paru) - 10-15%

4. Teratoma
Teratoma berasal dari bahasa Yunani teratos yang berarti monster. Teratoma
merupakan tumor kongenital yang berasal dari sel embrional pluri potent, yang terdiri
dari tiga lapisan sel embrional seperti jaringan saraf, elemen epitel kulit dan gigi,
epitel usus dan saluran pernapasan, chorio epitelioma dan jaringan mesenkim seperti
otot lurik dan otot polos, jaringan ikat, lemak, tulang rawan dan tulang yang bisa jinak
atau ganas.
Kebanyakan tumor dapat diidentifikasi pada saat kelahirandan biasanya merupakan
tumor jinak. Resiko untuk menjadi ganas meningkat sesuai dengan pertambahan
umur. Kebanyakan teratoma ovarium adalah ganas dan meningkat pada pasien dengan
undescensus

testis

dan

pseudohermaphrodit.

Teratoma

jenis

mediasteum,

retroperitonium dan koksigeus adalah jinak. Penyebab dari teratoma tidak diketahui
dan tidak berhubungan dengan gaya hidup ibu, sehingga tidak ada sesuatu yang dapat
dilakukan ibu untuk mencegah terjadinya kelainan ini.
Kelainan ini sering ditemukan pertama kali pada pemeriksaan USG rutin prenatal.
Teratoma yang jinak tidak menimbulkan kelainan. Pada keganasan sering ditemukan
15

disfungsi kandung kemih dan usus serta obstruksi vena, limfe atau paralisis tungkai
bawah. Didapatkan tumor marker AFP dan B-HCG.
Pada teratoma gaster tampak massa di abdomen yang menimbulkan distensi abdomen
dan dapat dipalpasi. Kelainan lain yang sering menyertai adalah kelahiran prematur,
distosia dan distres napas pada bayi baru lahir. Tumor ini selalu ditunjukkan dengan
perdarahan di saluran makan bagian atas, tetapi adanya perdarahan tersebut pada
neonatus, belum tentu merupakan suatu teratoma gaster.
Pada foto polos abdomen mungkin normal atau menunjukkan massa padat pada
jaringan lunak ataupun kalsifikasi. Pada foto kontras, menunjukkan adanya deformitas
dan displacement dari lambung, usus halus dan kolon oleh massa. Distres napas akibat
penekanan pada trakea dan paru sering didapatkan pada teratoma thimus.
2.5 Epidemiologi
Tumor wilms merupakan tumor ganas ginjal yang terbanyak pada bayi dan anak.
Sekitar 80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens
pada umur 2-4 tahun. Tumor Wilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Insiden
penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan ras, iklim dan
lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak di bawah umur 15 tahun.
Perbandingan insiden laki-laki dan perempuan hampir sama. Lokasi tumor biasanya
unilateral, lebih sering di sebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%). Frekuensi
tumor pada laki-laki dan perempuan sama dan dapat dijumpai pada semua ras.1,2,5
Biasanya ditemukan secara kebetulan oleh dokter pada pemeriksaan rutin atau oleh
orang tua ketika bermain bersama anaknya, yang menemukan massa yang besar di
bawah sela sela iga di kanan atau kiri abdomen.

16

2.6 Etiologi
Tumor Wilms juga dikenali sebagai nephroblastoma yang mana merupakan gabungan
komplex neoplasma embrional ginjal yang terdiri daripada tiga elemen iaitu blastema,
epithelia dan stroma. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor
genetik. Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak
adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan
glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk
struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa
kemampuan blastema primitif untuk merintis jalan ke arah pembentukan Tumor wilms,
apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34
minggu. 2,4
Gen terlibat ialah WT1 yang terletak di 11p13. WT1 mengkode zinc finger transcription
factor, yang mana gen ini akan menganggu perkembangan ginjal normal. Secara kasar,
20% daripada penderita akan memgalami mutasi WT1 dan kebanyakan daripada mutasi
17

ini merupakan tumor spesifik. Pasien dengan tumor Wilms yang disertai juga dengan
kongenital anomali selalunya akan membawa germline mutasi WT1.Sekitar 1,5%
penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita Tumor
Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan
kasus Tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan secara autosomal
dominan.

2.7 Patofisiologi
Komponen klasik dari tumor Wilms terdiri dari tiga komponen yang tampak pada diferensiasi
ginjal normal: blastema, tubulus,dan stroma. Terdapat gambaran yang heterogen dari proporsi
komponen tersebut dan juga adanya diferensiasi yang aberan, seperti jaringan lemak, otot
lurik, kartilago, dan tulang. Adanya gambaran komponen yang monofasik juga ditemukan.
Tumor ginjal lain yang ditemukan pada anak berupa mesoblastik nefroma, clear cell sarkoma,
dan renal rhabdoid tumor dapat membingungkan.

Gambaran anaplasia merupakan indikator penting dalam prognosis tumor Wilms. Gambaran
anaplastik ditandai oleh pembesaran inti sel 2-3 kali lipat, hiperkromatisasi, dan gambaran
mitosis yang abnormal.1,2
Tumor Wilms ini terjadi pada parenchym renal.Tumor tersebut tumbuh dengan cepat di lokasi
yang dapat unilateral atau bilateral.Pertumbuhan tumor tersebut akan meluas atau
menyimpang ke luar renal.Mempunyai gambaran khas berupa glomerulus dan tubulus yang
18

primitif atau abortif dengan ruangan bowman yang tidak nyata, dan tubulus abortif di
kelilingi stroma sel kumparan.
Pertama-tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi,tetapi kemudian di invasi oleh sel
tumor.Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang putih atau keabu-abuan
homogen,lunak dan encepaloid (menyerupai jaringan ikat ).Tumor tersebut akan menyebar
atau meluas hingga ke abdomen dan di katakana sebagai suatu massa abdomen.Akan teraba
pada abdominal dengan di lakukan palpasi.
Munculnya tumor Wilms sejak dalam perkembangan embrio dan akan tumbuh dengan cepat
setelah lahir.Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau pembuluh vena renal dan
menyebar ke organ lain.Tumor yang biasanya baik terbatas dan sering terjadi nekrosis,cystic
dan perdarahan.Terjadinya hipertensi biasanya terkait iskemik pada renal.
Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma, dan epitel. Kadang
tidak tampak unsur epitel atau stroma.
Setelah keluar dari kapsul ginjal, tumor akan mengadakan invasi ke organ disekitarnya dan
menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran secara hematogen
melalui vena renalis ke vena kava, kemudian mengadakan metastais ke paru (85%), hepar
(10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontra lateral.Tingkat keganasan
ditentukan berdasarkan gambaran histologik dan dibagi menjadi dua golongan menurut
prognosisnya, yaitu prognosis baik dan buruk.
Penyebaran dan Metastasis
Tumor Wilms dapat bermetastase dengan cepat dengan penyebaran secara langsung, secara
hematogenous, atau melalui penyebaran limfe. Penyebaran secara langsung ke kapsul ginjal

19

dan jaringan lunak perirenal, nodus linfe periaortik, pembuluh darah ginjal, dan pada vena
cava hampir selalu ditemukan pada saat didiagnosis.5,6

Metastasis pada nodus limfe regional ditemukan pada 15% kasus. Metastasis paling sering
terjadi di paru, kemudian hati, peritoneum, dan jarang di tulang dan otak. Neoplasma
retroperitoneal pada anak dengan metastase paru lebih cenderung dicurigai sebagai tumor
Wilms dibanding tumor solid lainnya, sebaliknya bila terdapat metastase pada tulang saat
didiagnosis lebih cenderung untuk dicurigai tumor solid yang lain dibanding tumor Wilms.

Gejala tambahan yang diakibatkan oleh metastasis ini tergantung dari lokasi metastase dan
organ yang terkena. Kematian paling sering disebabkan oleh metastasis di paru, disamping
sebagai akibat dari komplikasi terapi yang agresif.

2.8 Manifestasi klinis

Tumor dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang paling sering
(75-90%), yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga
penderita. Kadang-kadang ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter pada saat
melakukan pemeriksaan fisik. Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam
beberapa keadaan disebabkan karena terjadinya perdarahan.
Hematuria (makroskopis) terdapat pada sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke
dalam sistem kaliks. Hipertensi ditemukan pada sekitar 60% kasus, diduga karena
penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah
ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau
20

tumor sendiri mengeluarkan renin. Gejala lain berupa anemia, penurunan berat badan,
infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia. Pada beberapa penderita dapat
ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran
kencing. Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti
aniridia, hemihipertrofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental.1,2

Stadium

The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi 5 stadium tumor Wilms, yaitu :
Stadium I
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat di
reseksi dengan lengkap.

Stadium II
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal
yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor
masih dapat direseksi dengan lengkap.

Stadium III
Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum
dan lain-lain.

Stadium IV
21

Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dan tulang.

Stadium V
Tumor berada di kedua ginjal pada saat diagnosis.
Sekitar 5% dari semua tumor Wilms adalah tahap V.
Sebagian besar waktu Tahap V tumor adalah tumor yang telah berkembang dari primitif,
jaringan abnormal pada kedua ginjal dan tidak mewakili menyebar dari satu ginjal ke
yang lain.
2.9 Penatalaksanaan
Tujuan

pengobatan

tumor

Wilms

ialah

mengusahakan

penyembuhan

dengan

kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan

kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat
diharapkan hasil yang memuaskan.
i.

Medika Mentosa

Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan penelitian sekitar 1632% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4 8 minggu.
Jadi tujuan pemberian terapi adalah untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan
mengecilkan massa tumor sehingga lebih midah direseksi total.1,2
Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu
Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid.
Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan
protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga
pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi.
22

1.

Aktinomisin D

Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima hari berturutturut dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500
mikrogram.
Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai terapi prabedah.
2. Vinkristin
Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5
mg/m2 setiap minggu secara intravena (tidak lebih dari 2 mg/m2). Bila melebihi dosis dapat
menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada
waktu pemberian secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena
jarang menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal
dapat menyebab relaps.
3. Adriamisin
Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius, diberikan secara
intravena dengan dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis maksimal 250
mg/m2. obat ini tidak dapat melewati sawar otak, dapat menimbulkan toksisitas pada miokard
bila melebihi dosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin D.
4. Cisplatin
Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20 mg/m 2/hari selama lima hari
berturut-turut.
5. Siklofosfamid
23

Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250 1800 mg/m 2/hari secara intravena
dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300 mg/m2/hari.

ii.

Non Medika Mentosa

Jika tumor dapat diangkat, maka segera dilakukan pembedahan.Selama pembedahan, ginjal
yang lainnya diperiksa untuk menentukan apakah juga terserang tumor. Pada sekitar 4%
kasus, nefroblastoma terjadi pada kedua ginjal. Selama pembedahan juga dilakukan
pemeriksaan terhadap kelenjar getah bening, organ perut dan jaringan lainnya; jika kanker
telah menyebar, dilakukan pengangkatan organ-organ tersebut.
Terapi penyinaran dan kemoterapi (pemberian obat anti-kanker, seperti actinomycin D,
vincristine atau doxorubicin) segera dimulai setelah pembedahan, tergantung kepada luasnya
penyebaran kanker. Tujuan pengobatan tumor Wilms adalah mengusahakan penyembuhan
dengan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin.
Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal disebelah kontra lateral
normal, dilakukan nefrektomi radikal.
1.

Pembedahan

Nephrectomy radikal adalah penghapusan seluruh ginjal dan beberapa jaringan di sekitarnya
dan kelenjar getah bening di dekatnya (disebut diseksi kelenjar getah bening). Nefrektomi
radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan
lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi
24

kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu
diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila
ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat.1,2,5,7
Nephrectomy parsial. Sebuah nephrectomy parsial adalah pengangkatan tumor dan beberapa
ginjal sekitarnya, meninggalkan sebanyak mungkin ginjal. Ketika satu ginjal diangkat, ginjal
lain mengambil alih pekerjaan penuh menyaring limbah dari tubuh. Sebuah nephrectomy
parsial dilakukan bila ginjal lainnya rusak, juga mengandung tumor, atau sudah dihapus;
dialisis, proses penyaringan mekanik, juga dapat digunakan jika hal ini tidak mungkin.
2. Radioterapi
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi dapat mengganggu
pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati dan paru. Karena itu radioterapi
hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis
buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi.
Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang. Terapi
radiasi adalah penggunaan energi tinggi sinar-x atau partikel lain untuk membunuh sel-sel
kanker. Jenis yang paling umum dari pengobatan radiasi disebut eksternal-beam terapi
radiasi, terapi radiasi yang diberikan dari sebuah mesin luar tubuh.
Terapi radiasi dapat digunakan untuk mengobati tumor yang besar atau tumor yang telah
menyebar ke bagian lain dari tubuh. Hal ini juga dapat digunakan untuk mengecilkan tumor
sebelum operasi atau membunuh sel-sel kanker yang tetap setelah operasi. Terapi radiasi
umumnya bagian dari rencana perawatan bagi anak-anak dengan stadium III atau IV tumor
Wilms.

25

Efek samping dari terapi radiasi bergantung pada bagian tubuh diperlakukan. Sebagai contoh,
efek samping dari terapi radiasi pada perut bisa termasuk kelelahan, reaksi kulit ringan, sakit
perut, dan buang air besar longgar. Kebanyakan efek samping pergi segera setelah perawatan
selesai.

3. Kemoterapi
Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi. Prinsip dasar
kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi
terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang rendah terhadap sel yang normal.
Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Sistemik
kemoterapi disampaikan melalui aliran darah, targeting sel-sel kanker di seluruh
tubuh. Kemoterapi untuk tumor Wilms diberikan oleh ahli onkologi anak. Kemoterapi
diberikan setelah operasi untuk membunuh sel-sel kanker yang masih tersisa, yang disebut
kemoterapi adjuvant, dapat digunakan.Kadang-kadang, kemoterapi diberikan sebelum operasi
untuk mengecilkan tumor jika terlalu besar untuk menghapus, atau jika sudah tumbuh
menjadi pembuluh darah atau organ lain yang membuatnya terlalu berisiko untuk menghapus.
Kemoterapi untuk tumor Wilms biasanya disuntikkan ke pembuluh darah, yang disebut
intravena (IV) kemoterapi. Obat-obat utama yang digunakan untuk tumor Wilms dengan
histologi yang menguntungkan meliputi vincristine (Vincasar PFS), actinomycin (Cosmegen,
Lyovac Cosmegen), dan doxorubicin (adriamycin). Obat lain yang digunakan untuk
mengobati tumor Wilms termasuk cyclophosphamide (Cytoxan, Clafen, Neosar), etoposid
(VePesid, Toposar), dan irinotecan (Camptosar).

26

Efek samping dari kemoterapi tergantung pada individu dan penggunaan dosis, tetapi bisa
termasuk kelelahan, risiko infeksi, mual dan muntah, kehilangan nafsu makan, rambut rontok,
dan diare. Efek samping ini biasanya hilang setelah pengobatan selesai.

2.10
Komplikasi
1. Tumor Bilateral
2. Ekstensi Intravacal dan atrium
3. Tumor local yang lanjut
4. Obstruksi usus halus
5. Tumor maligna sekunder
2.11

Pencegahan Kanker

1. Zat pencegah kanker pada sayuran dan buah.

Sayuran yang kita ketahui mempunyai tinggi serat dan rendah lemak, tetapi juga banyak
mengandung zat pencegah kanker. Karotenoid, pigmen yang memberi warna gelap pada buah
dan sayuran hijau terbukti bisa membantu mencegah kanker. Betakarotein yang terdapat pada
sayuran berwarna hijau tua dan jingga membantu mencegah kanker paru-paru, kanker ginjal,
kanker mulut, kanker kerongkongan (esophagus), kanker pangkal tenggorokan (larynx) dan
kanker payudara.
Dan sayuran seperti kol, brokoli, kale, kembang kol dan brussel sprout mengandung
flavonoid dan indole yang juga bersifat anti kanker. Sedangkan vitamin C yang terdapat di
buah dan beberapa sayur juga bisa menurunkan resiko kanker kerongkongan dan kanker
perut. Vitamin C mempunyai fungsi sebagai antioksidan yang menetralkan bahan kimia
penyebab kanker yang terbentuk di dalam tubuh. Mineral selenium yang ditemukan di padipadian juga memiliki efek antioksidan seperti halnya vitamin C dan vitamin E.
27

Nah jadi untuk mencegah kanker usahakan mengkonsumsi sayuran dan buah minimal 5 porsi
setiap hari.
2. Konsumsi makanan berserat.
Seorang dokter dari Inggris pada tahun 1970 pernah mengamati bahwa makanan yang kaya
akan serat bisa mengurangi penyakit pada saluran pencernaan. Si dokter ini juga menemukan
bahwa di negara negara yang penduduknya banyak mengkonsumsi makanan berserat, sedikit
sekali ditemukan kasus kanker kolon (nama lain nya usus besar). Sedangkan hewani (tidak
berserat) jumlah kanker kolon-nya malah tinggi.
Dan juga makanan yang kaya akan serat membantu mencegah mencegah kanker payudara,
alasannya karena serta bisa mengikat hormon estrogen (hormon yang banyak terdapat di
wanita) dan membantu mengeluarkannya dari dalam tubuh. Dengan demikian, estrogen tidak
kembali ke aliran darah, sehingga tidak menyebabkan peningkatan kadar estrogen di dalam
tubuh. Kadar estrogen yang tinggi di dalam tubuh bisa meningkatkan risiko kanker payudara.
Serat banyak terdapat pada sayuran, buah, polong, kacang (sebangsa kacang hijau, merah,
kedelai dan tempe), dan makanan pokok seperti beras serta gandum yang diproses minimal
(whole grain). Pada umumnya, bahan pangan nabati yang masih alami dan tidak terlalu
banyak diolah masih banyak mengandung serat.
Dianjurkan konsumsi serat antara 20 dan 30 gram perhari. Sebaiknya konsumsi serat
bersumber dari makanan bukan dari suplemen.
3. Menurunkan konsumsi lemak.
Dalam sebuah penelitian bahwa konsumsi daging sapi atau babi sebanyak lima hingga enam
kali seminggu dapat meningkatkan resiko terkena kanker. Sementara itu, dalam suatu
28

penelitian dilaporkan bahwa konsumsi daging dan susu berhubungan dengan kejadian kanker
prostat dan ovarium.
4. Hindari alkohol.
Minuman alkohol meningkatkan resiko kanker payudara, kanker mulut, kanker faring
(pharinx, saluran antara rongga hidung, rongga mulut dan kerongkongan) dan kanker
kerongkongan (esofagus). Kebisaan ini akan bertambah parah bila ditambahi dengan
merokok. Karena akan meningkatkan resik kanker perut, kanker hati dan kanker usus besar
(kolon)
5. Menghindari terlalu sering memasak makanan pada suhu yang tinggi.
Memasak makanan seperti daging atau ikan dengan cara menggoreng dengan panas tinggi
bisa memunculkan zat zat yang bersifat karsinogen. Daging yang dibakar, dipanggang, diasap
atau diberi bahan pengawet nitrit juga dapat membentuk zat karsinogen. Oleh karena itu lebih
aman bila kita memasak dalam suhu yang lebih rendah misalkan dengan dikukus, direbus tau
dimasak sekejap.
6. Membatasi camilan enak tapi tidak sehat.
Terkadang kita tergoda mengkonsumsi camilan yang rasa enak namun tidak sehat seperti
cake, permen, serta aneka desert yang umumnya terbuat dari lemak jenuh (krimnya). Kalau
sulit menghindari kita bisa makan dalam porsi kecil sambil meningkatkan konsumsi makanan
yang sehat.
7. Mengurangi konsumsi kripik kentang dan kentang goreng.

29

Menurut penelitian, makanan yang kaya akan karbohidrat seperti kentang yang digoreng,
akan merangsang terbentuknya senyawa pemicu kanker bernama akrilamida. Senyawa
karsonigen pada kripik kentang atau kentang goreng ini jauh lebih banyak dibandingkan
akrilamida yang terdapat pada makanan gorengan lain seperti daging, ikan, dan roti goreng.

2.12
Prognosis
Prognosis baik.
Kebanyakan anak dengan tumor Wilms dapat disembuhkan. Jika kanker kembali,
biasanya dalam dua tahun pertama. Ketika satu ginjal diangkat, yang lain akan dapat
bekerja normal dan dapat mengambil alih pekerjaan ginjal lainnya. Sangat sedikit anak
memiliki masalah ginjal jangka panjang.
Beberapa faktor menentukan prognosis, yaitu ukuran tumor, gambaran histopatologik,
umur penderita dan stadium atau tingkat penyebaran tumor, respon terhadap terapi dan
toleransi anak terhadap obat-obatan yang spesifik.
Mereka yang mempunyai prognosis yang baik adalah penderita yang mempunyai ukuran
tumor masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara histopatologik, stadium masih
dini atau belum ada metastasis dan umur penderita di bawah dua tahun.1

30

KESIMPULAN

Tumor Wilms atau nephroblastoma adalah kanker dari ginjal yang biasanya terjadi pada
anak-anak , jarang pada orang dewasa . Hal ini sangat responsif terhadap pengobatan, dengan
sekitar 90% dari pasien bertahan hidup setidaknya lima tahun. Meski kelihatan berbahaya,
namun penyakit ini semakin menunjukkan prospek yang menggembirakan dalam hal
pengobatan. Membaiknya teknika pemindaian membantu para dokter menentukan perluasan
kanker pada Wilms tumor sekaligus menentukan rencana pengobatan yang tepat.

31