Yolanda Inggriani
10-2012-122
Mahasisw Fakultas Kedokteran UKRIDA
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510
No. Telp (021) 5694-2061, e-mail: yolainggriani@hotmail.com
Pendahuluan
Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab
terhadap pergerakan. Komponen utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem
ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendo, ligamen, bursa, dan jaringan-jaringan khusus
yang menghubungkan struktur-struktur ini. Beragamnya jaringan dan organ sistem
muskuloskeletal dapat menimbulkan berbagai macam gangguan. Beberapa gangguan tersebut
timbul primer pada sistem itu sendiri. Tanda utama gangguan sistem muskuloskeletal adalah
nyeri dan rasa tidak nyaman , yang dapat bervariasi dari tingkat yang paling ringan sampai
yang
sangat
berat.11111kkkkkkkkkkkkkkkkk111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Penyakit infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di dunia. Salah
satu penyakit infeksi yang mengenai tulang adalah osteomielitis. Osteomielitis umumnya
disebabkan oleh bakteri. Namun jamur dan virus juga bisa menjadi penyebabnya.
Osteomielitis dapat mengenai tulang-tulang panjang, vertebra, tulang tengkorak dan
mandibula. Banyak anggapan yang berkembang tentang penyakit ini, bahwa penyakit ini
akan berlanjut menyebar pada tulang dan akhirnya pada seluruh tubuh. Padahal yang
sebenarnya adalah osteomielitis tidak menyebar ke bagian lain tubuh karena kelenjar lain
tersebut punya aliran darah yang baik (terproteksi oleh sistem imun tubuh). Kecuali apabila
terdapat sendi buatan di bagian tubuh yang lain dalam keadaan ini benda asing tersebut
menjadi pathogen. Diagnosa osteomielitis ditentukan berdasarkan gambaran klinis penyakit
dan juga gambaran radiologik.1
Selain infeksi pada tulang, infeksi juga dapat menyerang persendian. Keberhasilan
pengobatan terhadap ostheomielitis ditentukan oleh faktor-faktor diagnosis dini dan
penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotik dan tindakan pembedahan.1
Pembahasan
Anamnesis
Sebelum mendiagnosis pasien, dokter hendaknya melakukan anamnesis terlebih
dahulu yang meliputi :
1. Keluhan utama : luka di kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh, sebelumnya pasien
pernah mengalami kecelakan lalu lintas yang mengakibatkan patah tulang dan luka.
Berikut adalah pertanyaan yang dapat diajukan kepada pasien berkaitan dengan keluah utama
pasien :
Menanyakan kepada pasien, apakah dulu pernah mengalami kejadian yang serupa?
4. Riwayat penykit keluarga, Ialah penyakit keturunan atau familier, yang terdapat dalam
keluarga pasien (sedarah) atau penyakit menular pada orang-orang yang amat dekat hidupnya
atau berhubungan dengan pasien (isteri/suami)
5. Riwayat sosial, diusahan untuk mendapatkan data-data mengenai prilakunya di lingkungan
yang berhubungan dengan keluhan utamnya
Pemeriksaan fisik
Salah satu pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah memeriksa tanda-tanda vital yang
terdiri dari suhu, tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan
1. Tanda-tanda vital : Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
perubahan sistem tubuh
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 120/ menit
Pernapasan : 20 kali/ menit
Suhu : 37,9 C
Nilai Normal TTV
Nadi
Bayi
: 120-130 x/mnt
Anak
: 80-90 x/mnt
Dewasa
: 70-80 x/mnt
Lansia
: 60-70 x/mnt
Tekanan Darah
Bayi
: 70-90/50 mmHg
Anak
: 80-100/60 mmHg
Remaja
: 90-110/66 mmHg
Dewasa muda
: 110-125/60-70 mmHg
Dewasa tua
: 130-150/80-90 mmHg
Suhu Tubuh
Normal
: 36,6oC - 37,2 oC
Sub Febris
: 37 oC - 38 oC
Febris
: 38 oC - 40 oC
Hiperpireksis
: 40 oC - 42 oC
Hipotermi
: Kurang dari 36 oC
Hipertermi
: Lebih dari 40 oC
Pernapasan / Respirasi
Bayi
: 30-40 x/mnt
Anak
: 20-30 x/mnt
Dewasa
: 16-20 x/mnt
Lansia
: 14-16 x/mnt
2. Inspeksi
a. Keadaan umum
b. Jaringan granulasi
darah sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, sampai matang menjadi jaringan parut.
c. Pus
: Sebuah eksudat, biasanya berwarna putih-kuning, kuning, atau
kuning-coklat. terbentuk di lokasi peradangan selama infeksi. Akumulasi nanah di ruang
jaringan tertutup dikenal sebagai abses. Nanah umumnya terdiri dari sel darah putih dan
bakteri mati, termasuk juga buangan (sekresi) dari kondisi peradangan. Nanah (pus)
merupakan salah satu tanda adanya infeksi bakteri pada kulit. Luka dapat bernanah jika
perawatan atau pengobatan luka atau bekas lukanya tidak baik / kotor. Membersihkan nanah
bisa mengurangi kemungkinan infeksi. Tujuan utama pembersihan nanah adalah untuk
mengobati kulit bernanah.
d. Darah
e. Oedema : Pembengkakan adalah akibat dari akumulasi cairan yang berlebihan dibawah kulit
dalam ruang-ruang didalam jaringan-jaringan
3. Palpasi
Meraba apakah pada saat perabaan ada nyeri tekan dan apakah ada rasa hangat pada bagian
yang di raba.
4. Pergerakan
Pada saat melakukan pergerakan akral terasa hangat serta terdapat pulsasi arteri dorsalis pedis
dan pada saat dilakukan Capillary refill time tes didapati hasil kurang dari 2s. Capillary refill
time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan
jumlah aliran darah ke jaringan (perfusi).2
Jaringan membutuhkan oksigen untuk hidup, oksigen dibawa kebagian tubuh oleh system
vaskuler darah.
Nilai normal : Jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari
2 detik
CRT memanjang (> 2 detik) biasanya ditemukan pada :
Dehidrasi (hipovolumia)
Syok
Peripheral vascular disease
hipotermia
Pemeriksaan penunjang
Untuk memastikan diagnosis osteomyelitis, diperlukan hasil pemeriksaan laboratorium
dan radiologik yang adekuat. Pemeriksaan yag dapat di lakukan diantaranya :3
1. Hematologi rutin (CBC)
Penilaian dasar komponen sel darah yang dilakukan dengan menentukan jumlah sel
darah dan trombosit, persentase dari setiap jenis sel darah putih dan kandungan hemoglobin
(Hb). Hematologi rutin meliputi pemeriksaan Hb, eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit.
Jumlah leukosit mungkin tinggi, leukosit bisa meningkat sampai 30.000/ul, tetapi
sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah
leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik;
penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan
adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan
ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan
osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.
2. Kultur
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang
menyebabkan osteomielitis dan
memiliki penggunaan
yang
darah positif
mungkin
menghalangi
kebutuhan
untuk
prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau
aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.3
3. Foto Rontgen
Hasil radiografi biasanya hanya menampilkan pembengkakan jaringan lunak dan
hilangnya
planus
jaringan
yang
terlihat.
Namun,
radiografi
bermanfaat
dalam
Diferent diagnosis
1. Artritis septik
Artritis bakterialis ialah jenis artritis yang disebabkan terutama oleh bakteri
stafilokok dan saat ini sudah menjadi masalah yang serius karena kemampuan
bakteri untuk dapat menyebar mencapai sendi baik secara hematogen maupun
penyebaran langsung dari osteomielitis. Artritis bakterialis tidak hanya disebabkan
oleh kuman stafilokok, karena ternyata masih terdapat beberapa jenis kuman lain
yang dapat menyebabkan seseorang terkena artritis bakterialis, namun sebagian
besar kasus dari artritis bakterialis maupun osteomielitis terutama disebabkan oleh
Staphylococcus aureus sehingga penyakit ini juga dapat dinamakan artritis sepsis
stafilokok. Diduga, jenis kuman stafilokok ini memiliki kemampuan untuk dapat
yang
sakit
berat
misalnya:
keganasan,
alkoholisme,
diabetes).
Pseudomonas juga ikut andil menjadi salah satu penyebab dari artritis bakterialis,
misalnya pada penyalahgunaan obat intravena dan, pada penderita di bawah usia 2
tahun umumnya artritis bakterialis disebabkan oleh Haemophilus influenzae.
Bakteri Salmonella dapat pula menyebabkan artritis bakterialis pada penderita
anemia sel sabit. Beberapa kondisi yang menjadi faktor predisposisi dari artritis
bakterialis ialah:
Trauma
Diabetes mellitus
Penggunaan steroid
Gagal ginjal
Keadaan keganasan
Gejala Klinis
Gejala klinis yang tampak terjadi, yaitu :6
o
Karena sendi sakit, maka tubuh secara otomatis berusaha untuk melindunginya
dengan mengontraksikan otot-otot disekitar sendi
Adanya demam
Working diagnosis
Osteomyelitis kronik
Osteomyelitis sering di temukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi
dan infant. Anak laki-laki lebih sering di badingkan anak permupuan (4:1). Lokasi yang
terserang adalah tulang-tulang panjang misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulan dan
fibula. Infeksi pada osteomyelitis dapat terjadi lokal atau dapat menyebar melalui periosteum,
korteks, sumsum tulang, dan jaringan retikular. Jenis bakteri bevariasi berdasarkan pada
umur pasien dan mekanisme dari infeksi itu sendiri.6
Epidemiologi
Sekitar 20% kasus dewasa osteomyelitis adalah hematogen, yang lebih sering terjadi
pada laki-laki untuk alasan yang tidak diketahui. Namun kejadian keseluruhan osteomyelitis
vertebral diyakini telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir karena penggunaan narkoba
suntikan, bertambah usia penduduk, dan tingkat lebih tinggi dari infeksi nosocomial karena
alat intravascular dan instrumentasi lainnya.7,8 Insiden keseluruhan osteomyelitis lebih tinggi
di Negara Berkembang.
Etiologi
Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui
pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui trauma,
termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.11
Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis. Pada anakanak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk
karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang dewasa
tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang panggul.11
Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal
dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk
terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya. Bagaimanapun,
abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh
Staphylococcus aureus, yang merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan
mukosa membran.11
Tabel 1.1 Organisme Penyebab Ostemyelitis
Umur
Organisme
Neonatus (lebih kecil dari 4 S.aureus, Enterobacter species,and group A and B Streptococcus
species
bulan)
Anak-anak (4 bulan 4 S. aureus, group A Streptococcus species, Haemophilus
species,Haemophilus influenzae, and Enterobacterspecies
tahun)
Anak-anak, remaja ( 4 tahun- S. aureus (80%), group A Streptococcus
species, H. influenzae, and Enterobacterspecies
dewasa)
S. aureus andoccasionally Enterobacter orStreptococcus species
Orang dewasa
Patogenesis
Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisi karena pada daerah tersebut peredaran
darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid.11
Penyebaran dapat terjadi :11
1. kearah korteks membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya
2. menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak dan abses dapat menembus
kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan kematian tulang yang disebut sequester
dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang
penting adalah bayangan psoas menjadi kabur.
Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar, biasanya pada
osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul penulangan
antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging).
2. Osteomielitis pada tulang lain.6,11
Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit
kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau difuse. Reaksi periosteal
biasanya tidak ada atau sedikit sekali.
Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.
Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan
dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas,
bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple. Sering terlihat sklerosis pada
tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.
Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberculosis
abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan.
3. Tipe khusus osteomielitis6,11
Abses Brodie
Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat ujung tulang.
Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat
skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.
Osteomielitis sklerosing Garre
Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi yang
tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang terkena dengan pelebaran
tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential yang penting adalah osteoid osteoma.
Pencegahan
Pada umumnya sebelum terjadinya suatu penyakit kita dapat mencegahnya. Seperti
halnya osteomyelitis yang terdapat pada kasus, kita dapat mencegahnya dengan beberapa cara
seperti:
Melakukan atau menjamin pihak pemberi pelayanan kesehatan menjamin prosedur yang
steril ketika aspirasi ataupun artroskopi
Melakukan terapi penyakit infeksi bakteri dengan tepat untuk mengurangi atau
menghindari serangan melalui aliran darah
Penatalaksanaan
Penatlaksanaan osteomielitis akut adalah :11
1. Rawat inap dan bed rest total, serta diberikan obat penghilang rasa nyeri
2. Dapat dilakuakan pemberian nutrisi tambahan secara intravena
3. Dilakukan imobilisasi pada tulang yang terkena dengan removable splint atau traksi
untuk :
o Mengurangi nyeri
o Mencegah penyebaran
o Mencegah kontraktur jaringan lunak
4. Pemberian antibiotik dapat dilakukan :
o Melalui mulut
o Melalui infus : jika dilakuakn pemberian melalui infus, maka diberikan selama
2 minggu, kemudian diganti menjadi melalui mulut
5. Jika dala 24 jam pertama gejala tidak membaik, maka perlu dipertimbangkan untuk
dilakukan tindakan operasi untuk mengurangi tekanan yang terjadi dan untuk
mengeluarkan nanah yang ada. Setelah itu dilakukan irigasi secara kontinyu dan
dipasang drainase.
6. Teruskan pemberian antibiotik selama 3-4 minggu hingga nilai Laju Endap Darah normal
Contoh antibiotik yang dapat diberikan : Golongan penisilin, golongan sefalosporin
generasi ke tiga, golongan kuinolon, dan aminoglikosida.12
A.Terapi Antibiotik
Osteomielitis hematogen akut paling bagus diobati dengan evaluasi tepat terhadap
mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme tersebut dan 4-6 minggu
terapi antbiotik yang tepat.12
Debridement tidak perlu dilakukan jika diagnosis osteomielitis hematogen telah cepat
diketahui.
Anjuran
pengobatan
sekarang
jarang
memerlukan
debridement.
Bagaimanapun, jika terapi antibiotik gagal, debridement dan pengobatan 4-6 minggu
dengan antibiotik parenteral sangat diperlukan. Setelah kutur mikroorganisme
dilakukan, regimen antibiotik parenteral (nafcillin [Unipen] + cefotaxime lain
[Claforan] atau ceftriaxone [Rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis
organisme tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotik ditinjau
kembali. Anak-anak dengan osteomielitis akut harus menjalani 2 minggu pengobatan
dengan antibiotik parenteral sebelum anak-anak diberikan antibiotik oral.12
Osteomielitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan umumya diobati
dengan antibiotik dan tindakan debridement. Terapi antibiotik oral tidak dianjurkan
untuk digunakan. Tergantung dari jenis osteomielitis kronis, pasien mungkin diobati
dengan antibiotik parenteral selam 2-6 minggu. Bagaimanapun, tanpa debridement
yang bagus, osteomielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regimen
antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk pasien rawat jalan
menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai dalam jangka waktu lama
(contohnya : kateter Hickman) akan menurunkan masa rawat pasien di rumah sakit.12
Terapi secara oral menggunakan antibiotik fluoroquinolone untuk organisme gram
negatif sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan osteomielitis. Tidak ada
fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai antistaphylococcus yang optimal,
keuntungan yang penting dari insidensi kebalnya infeksi nosokomial yang didapat
dengan bakteri staphylococcus. Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak
menyediakan pengobatan terhadap patogen yang anaerob.
B. Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas
debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah
debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/
menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya.
Prognosis
osteomielitis
kronik
umumnya
buruk
walaupun
dengan
pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya.
Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya
sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu
prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi
antibiotik profilaksis sebelum dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi
untuk mendapatkan osteomielitis.13
Komplikasi yang mungkin muncul dari osteomielitis antara lain:13
Osteomielitis kronis
Amputasi
Terapi yang tidak ade kuat dapat menyebabkan kekambuhan infeksi dan
pengembangan menjadi infeksi kronik. Komplikasi yang jarang terjadi dari infeksi tulang
adalah fraktur patologis, amyloidosis sekunder, dan karsinoma sel skuamosa pada saluran
sinus lubang kulit.
Kesimpulan
Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya disebabkan
oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua usia tetapi
umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis umumnya disebabkan oleh
bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain bakteri, jamur dan
virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur
bagian distal, humerus , radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan
mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena
merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.
Oteomielitis didiagnosis banding dengan athritis septic dan soft tissue infection sebab
memiliki gambaran radiologik dan beberapa gejala klinis yang mirip. Gambaran radiologik
osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi
periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.
Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau dengan
debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama perjalanan penyakitnya, untuk
yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6.
Jakarta: EGC; 2005.h.1283-8.
2.
3.
4.
5.
6.
Noer S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakrta: Balai Penerbit FKUI; 1998.h.85-92
7.
8.
9.
10.
11.
Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, et al. Ilmu ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3. Jakarta:
EGC; 2009.h.2639-49
12.
13.
Yatim F. Penyakit tulang dan persendian. Jakarta: Pustaka Populer Obor; 2006.h.562