STATUS UJIAN PASIEN

1. Identitas
Nama

: Ny. J

Usia

: 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Buddha

Status

: Menikah

Alamat

: Jl. Kalimantan Kelurahan Condong, Kecamatan Singkawang

Tengah

2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015, pukul 13.20 WIB di IGD Abdul
Aziz, Singkawang.
Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai atas dan lutut kanan yang sulit digerakkan serta terdapat luka
terbuka di lutut.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS Vincentius dengan diagnosis Fraktur komplit
kominutif 1/3 distal femur dextra. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
tungkai atas dan lutut kanan yang sulit digerakkan. Nyeri dirasakan post KLL
pada pukul 10.00 WIB hari ini. Pasien merupakan korban kecelakaan tunggal.
Pasien terjatuh dari motor ke arah sebelah kanan dan lutut kanan yang terlebih
dahulu menyentuh aspal. Saat pasien ingin menggerakkan kaki kanannya, pasien
mengatakan lutut nya seperti terbengkok keluar, kemudian pasien menekan
lututnya ke arah dalam untuk mengembalikan posisinya. Selain itu, terdapat luka
terbuka yang menurut pasien ukurannya sekitar 2x1 cm di lutut kanan

mengeluarkan darah yang kemudian dijahit di RS Vincentius. Pasien merasakan

nyeri saat kakinya digerakkan, dan pasien tidak bisa berjalan sendiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami patah tulang sebelumnya. Riwayat hipertensi
disangkal, DM disangkal, asma disangkal, dan hiperkolesterol disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami hipertensi, DM, asma, dan hiperkolesterol.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, menggunakan Jamkesmas. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol.
3. Pemeriksaan Fisik (13/05/2015)
PRIMARY SURVEY
-

AIRWAY: Clear, tidak ada cedera cervical, stridor (-), snoring (-),
gurgling (-)

BREATHING: Spontan, Nafas: 20x/menit, pergerakan dada simetris

kanan=kiri

CIRCULATION: Nadi: 80x/menit, reguler, isi cukup, akral hangat,

cappilary refilltime < 2 detik, TD: 130/80 mmHg

DISABILITY: GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter 3mm/3mm,

refleks cahaya +/+

EXPOSURE: Pakaian tidak dibuka dan diberikan selimut untuk mencegah

hipotermi

SECONDARY SURVEY
Kepala

: normosephalik, simetris

Kulit

: petekie (-), sianosis (-)

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva

(-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

Telinga

: sekret (-/-), serumen (-/-)

Hidung

: sekret (-/-), deviasi septum (-)

Mulut

: faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar

Leher

: trakea di tengah, tiroid membesar (-), pembesaran KGB (-)

Jantung

a. Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

b. Palpasi

: iktus kordis teraba 2 jari medial SC V sinistra

c. Perkusi

: Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Konfigurasi jantung : normal

d. Auskultasi

Paru

: BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

a. Inspeksi

: pergerakan dada simetris

b. Palpasi

: fremitus taktil kanan=kiri

c. Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

d. Auskultasi

: SND vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen

a. Inspeksi

: soepel, distensi (-)

b. Auskultasi

: BU (+)

c. Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

d. Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : - Ekstremitas atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),

sianosis (-)

Ekstremitas bawah : lihat status lokalis

Status Lokalis: Regio Femur Dextra

Look :
-

Bengkak (+)

Warna: sianosis (-)

Luka terbuka di regio genu dextra dan sudah dilakukan suturing

Deformitas: eksorotasi, shortening.

Sudah terpasang bidai

Feel :
-

Suhu : teraba hangat

Nyeri (+)

Sensasi (+)

CRT < 2 detik

Pulsasi: arteri dorsalis pedis (+)

Pengukuran

Kanan

Kiri

Apperent

102 cm

106 cm

Length
True Length

82 cm

86 cm

Anatomical

33 cm

37 cm

Length
LLD : 4 cm

Move :
-

Pergerakan aktif terbatas karena nyeri

Pergerakan pasif terbatas karena nyeri

ROM knee joint dextra terbatas karena nyeri

ROM ankle joint dextra bebas

4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen (13 Mei 2015)

5. Diagnosis
Close
Fraktur

Komplit

Intercondylar

Femur Dextra Tipe

Kominutif

6. Terapi
a.
Medikamentosa
-

RL

Ceftriaxon1gr/12 jam (iv)

20tpm

Ketorolac 1 ampul/8 jam (iv)

Ranitidin 1 ampul/12 jam (iv)

Pemasangan skin traksi dengan beban 5 kg

b. Operatif : Pemasangan ORIF

7. Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanantionam

: bonam