Pemeriksaan Fisik

Mencakup

pemeriksaan

fisik

menyeluruh

(sesuai

pemeriksaan

rutin)

dan

pemeriksaan kelenjar mamae.

a. Status Generalis dihubungkan dengan Performance Status : Karnofsky Score, W.H.O./
ECOG score
b. Status Lokalis
1. Inspeksi
Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi
tangan disamping, diatas kepala, dan kacak pinggang. Inspeksi dilakukan pada
kedua payudara,aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk identifikasi tanda
dan gejala tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening
ataupun metastasis jauh.
1. Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)
a. Amati ukuran
b. Simetri kedua mamae
c. Apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misal
Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules.
d. Gambaran kulit jeruk peau dorange
e. Perhatikan kedua papila mamae
Simetris atau tidak
Retraksi
Erosi
Krusta
Eksim
Discharge (ipsilateral, satu muara, bloody)
2. Palpasi
1. Umumnya pemeriksaan dilakukan dalam posisi berbaring, juga dapat kombinasi
duduk dan berbaring. Lengan ipsilateral diatas kepala dan punggung diganjal
bantal kecil.
2. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan
arah jarum jam atau searah jarum jam palpasi lembut, dilarang meremas
mamae.Jaringan sub areolar dan masing-masing kuadran dari kedua payudara
dipalpasi secara sistematis, menyeluruh dan overlap baik secara sirkuler ataupun
radier.
3. Kemudian dengan lembut pijat aerola mamae, papilae mamae,lihat apakah
keluar sekret.
4. Jika terdapat tumor, harus secara rinci periksa dan catat karakteristik tumor
tersebut;
Lokasi (quadran)
Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor dengan MRI)
Nyeri atau tidak

Konsistensi
Permukaan tumor
Bentuk dan batas tumor
mobilitas
Jumlah tumor (yang palpable)
Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis ( meminta lengan pasien
sisi lesi di letakkan di pinggang, agar muskulus pektoralis major kontraksi.
Apabila tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas terbatas,kemungkinan

kanker yang ukurannya cukup besar), dinding toraks.

5. Kemudian dengan lembut pijat aerola mamae, papilae mamae,lihat apakah
keluar sekret, kemudian deskripsikan sekret tersebut dan jika terdapat sekret
papila mamae, harus dibuat sediaan pusan untuk pemeriksaan sitologi.
6. KGB Regional paling baik posisi duduk ketika memeriksa aksila kanan,dengan
tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fossa
aksila secara berurutan. Waktu memeriksa fossa aksila kiri sebaliknya.
(Wan,Desen,et al,2011).
KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu
dengan lain atau dengan jaringan sekitar
KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan diatas
KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan diatas
7. Pemeriksaan Organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis
Tergantung lokasi organ (paru, hati, tulang, cerebral) (PERABOI,2009)

Gambar.1 Tehnik melakukan inspeksi saat lengan disamping,diatas kepala

dan kacak pinggang dan palpasi parenkim payudara untuk identifikasi
kelainan primer (Introduksi Pemeriksaan Payudara.Bedah Onkologi FK UI).

Gambar.2 Tehnik melakukan palpasi aksila,infraklavikula, dan supraklavikula

untuk identifikasi pembesaran getah bening regional (Introduksi Pemeriksaan
Payudara.Bedah Onkologi FK UI).

Adapun tanda dan gejala kanker payudara yang bisa teridentifikasi dari
inspeksi dan palpasi yaitu;

Skin dimpling

Paget Disease

Ulkus

Eritema, Peau dorange

Nipple Retraction, Nipple Discharge ( Suyatno.et al, 2014)

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI KANKER PAYUDARA

Klasifikasi histopatologi kanker payudara adalah berdasarkan atas :
- W.H.O. (W.H.O. Classification of Breast Tumors)
- Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumors
Malignant (Carcinoma)
1. Non Invasive Carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive Carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
a3. Scirrhous carcinoma
b. Special types
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma

b3. Invasive lobular carcinoma

b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindle cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others
Tipe Histopatologi (Page, 2005; Lagios., 2005., Bleiwess & Jaffer, 2005)
Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer : The Atypical Ductal Hyperplasia
1. Pathology of In Situ Breast Cancer
Lobular Carcinoma In Situ
o Pleomorphic LCIS
2. Ductal carcinoma In Situ (DCIS) _ grades / Van Nuys Prognostic Score
Pagets Disease (of the nipple)
3. Pathology of Invasive Breast Cancer
Invasive Ductal Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma
4. Pathology of Special Forms of Breast cancer
Tubular carcinoma
Cribriform carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma
Apocrine carcinoma
Micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma
Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cell
Lipid rich carcinoma
Glycogen rich carcinoma
Secretory carcinoma
Neuroendocrine carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Inflammatory carcinoma
Pyllodes tumor
Sarcoma
Angiosarcoma
Malignant lymphoma
Metastatic Tumors to the Breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid)
Dengan adanya teknologi DNA micro-array / genes profiling, maka kanker payudara
dapat digolongkan berdasarkan pada :
1. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent
2. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis buruk

3. Ekspresi Reseptor Estrogen (ER)

4. Ekspresi Progesteron Reseptor (PR)
5. Ekspresi dari HER-2
Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (estrogen receptor), PR
(progesteron receptor) dan Her-2, maka kanker payudara dapat dibagi atas beberapa tipe
yaitu tipe Luminal A, Luminal B, Tripple Negative (Basal) dan Her-2 positive. Penggolongan
ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (neoadjuvant & Adjuvant
therapy), dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita. Kanker payudara
dengan tipe Luminal A, mempunyai prognosis yang terbaik (Piccard, et al., 2006).
Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades,
yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan
pembentukan tubulus, plemorfisme dari nucleus, jumlah mitosis / mitotic rate. Sehingga
gradasi histologis dapat dibagi atas :
1. Gradasi (grade) I _ berdiferensiasi baik
2. Gradasi (grade) II _ berdiferensiasi sedang
3. Gradasi (grade) III _ berdiferensiasi buruk
Dikatakan Gradasi X, apabila oleh karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat
dinilai. (dikutip dari Schnitt & Guidi, 2004; Bleiweiss & Jaffer, 2005).
Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histologis ini penting untuk menentukan
prognosis dan optimalisasi pengobatan.

KLASIFIKASI STADIUM T.N.M. (UICC / AJCC)

kanker payudara penting di tentukan setelah diagnosis ditegakkan. Stadium akan
mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang digunakan.Klasifikasi stadiun
berdasarkan UICC (Union Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC (American Joint
Committee on Cancer Staging and End Resulls Reporting) dari tahun 2002 telah
mendapatkan revisi beberapa kali.
Klasifikasi stadium berdasarkan TNM adalah berdasar pada :

T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara.

Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam cm, ataupun
radiolgis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tumor primer tidak diketemukan
Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma insitu

Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma insitu
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa ada masa
tumor (Penyakit Paget dengan masa tumor dikelompokkan
berdasar ukuran tumor)

T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang

2cm atau kurang

T1mic : Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5
cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang

lebih dari 2m sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran terpanjang
lebih dari 5 cm
T4 : Tumor dengan ukuran berapapun
dengan infiltrasi / ekstensi pada dinding
dada

T4a : Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot

pektoralis)
T4b : Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau
dorange, ulserasi nodul satelit
pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena
T4c : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit

Catatan : Dinding dada termasuk iga / kosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior
tetapi tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna)

N = N = Nodes (Kelenjar Getah Bening/ KGB

NX : Kelenjar getah bening tidak dapat
dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis pada KGB
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral,
masih mobil
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral
terfiksasi, dan konglomerasi (beberapa
KGB menyatu), atau klinis adanya
metastasis pada KGB Mamaria interna
meskipun tanpa metastasis KGB aksila

N3 : Klinis ada metastasis pada KGB

infraklavilkula ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis pada KGB aksila, atau
klinis terdapat metastasis pada KGB
mamaria interna dan metastasis KGB
aksila

N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau

konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain /
jaringan sekitar
N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna
ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB
aksila
N3c : Metastasis ke KGB supraclavikula

Catatan : Terdeteksi secara klinis artinya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan imaging
(diluar scintigraphy)

Patologi Nodes (pN) (Pathologic Classification of Breast Cancer)

pNx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah

diangkat sebelumnya, atau tidak diangkat
tetapi klinis tidak ada pembesaran)

pN0 : Tidak terdapat metastasis ke

KGB secara patologi, tanpa
pemeriksaan tambahan terhadap ITC
(Isolated Tumor Cells).
Catatan : ITC adalah sel kanker baik
tunggal mapun berkelompok dengan
ukuran tidak lebih dari 0.2 mm, yang
hanya terdeteksi dengan teknik
pemeriksaan / pewarnaan khusus
seperti
Immuno-histo-chemistry staining
(IHC), ataupun RT- PCR (Real Time
Polymerase ChainReaction).

pN0(i-) : Tidak terdapat metastasis pada KGB secara

histopatologis dan IHC negatif
pNo(i+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara
histopatologis dan IHC positif
pNo(mol-) : Tidak terdapat metastasis KGB secara
histologis, pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR)
pNo(mol+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara
histologis, pemeriksaan molekuler positif (RT-PCR)
Catatan :
a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau
tanpa pemeriksaan sentinel node.Klasifikasi berdasarkan
hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB
aksila ditandai dengan sn untuk sentinel node. Contoh
pN0(i+)(sn)
b. RT-PCR : Reverse Transcriptase (real time)
Polymerase Chain Reaction

pN1 : Metastasis pada 1 3 KGB aksila

atau KGB mamaria interna (klinis negatif*
secara mikroskopis yang terdeteksi
dengan Sentinel node diseksi.

pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,00

mm)
pN1a : Metastasis pada KGB aksila 1 - 3 buah
pN1b : Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis
negatif*) secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node
dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah
KGB aksila yang positif, maka adanya metastasis pada
KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai
pN3b untuk menunjukan peningkatan besarnya stadium)

pN2 : Metastasis pada 4 9 KGB aksila

atau secara klinis terdapat
pembesaran KGB mamaria interna tanpa
adanya metastasis KGB aksila.

pN2a : Metastasis pada 4 9 KGB aksila (paling tidak

ada deposit 1 deposit tumor lebih dari 2 mm)

pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih KGB

aksila, atau KGB infra-klavikula,atau
metastasis KGB mamaria interna (klinis)
pada 1 atau lebih KGB aksila yang positif;
atau pada metastasis lebih dari 3 KGB
aksila dengan mikroskopis metastasis
KGB mamaria Interna (klinis negatif*);
atau adanya metastasis pada KGB supra
klavikula ipsilateral.

pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (minimal

1 KGB dengan deposit tumor > 2mm), atau metastasis
pada KGB infra-klavikula

pN2b : Metastasis pada kGB mamaria interna secara

klinis tanpa metastasis KGB aksila.

pN3b : Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral

(klinis*) dan dengan adanya 1 atau lebih KGB aksila
positif; atau lebih dari 3 KGB aksila positif dan dengan
metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang
terdeteksi dengan diseksi sentinel node.
pN3c : Metastasis pada KGB supra-klavikula ipsilateral

Catatan : tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif* adalah tidak terdeteksi dengan
pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik

M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Regrouping (Grup Stadium)
Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium 1

T1*

N0

M0

Stadium IIA

T0

N1

M0

T1*

N1

M0

T2

N0

M0

Stadium IIB
Stadium IIIA

Stadium IIIB

:
:

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0
M0

Stadium IIIC

TiapT

N3

Stadium IV

TiapT

Tiap N M1

Catatan : *T1 termasuk T1mic

Kesimpulan Perubahan pada TNM 2002

Mikrometastasis dibedakan dengan isolated tumor cells (ITC) berdasarkan ukuran
dan histologi sifat keganasan.Telah dimasukkannya penilaian sentinel node dan pewarnaan
immunoihistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor pada status KGB
tergantung dari jumlah KGB yang positif, tidak saja dengan pewarnaan konvensional dengan
H & E, tetapi juga dengan pewarnaan immunohistokimia.

Penilaan metastasis pada KGB infra-klavikula dimasukan sebagai N3 Metastasis

pada KGB mamaria interna, berdasarkan metode deteksi dan ada tidaknya metastasis pada
KGB aksila. Metastasis mikroskopis KGB mamaria interna parasternal yang terdeteksi
dengan cara diseksi sentinel node dan penggunaan limfoskintigrafi (dan bukan dengan
pemeriksaan klinis diklasifikasikan sebagai N1. Metastasis makroskopis dari KGB mamaria
interna (parasternal) yang ditentukan dengan imaging studies (selain limfoskintigrafi) atapun
dengan pemeriksaan klinis diklasifikasikan sebagai N2 jika tidak disertai dengan metastasis
KGB aksila, dan dikatakan sebagai N3 jika didapatkan bersama metastasis KGB aksila.
Metastatasis pada KGB supra-klavikula di klasifikasikan sebagai N3 dan bukan M1.
Stadium klinik (cTNM ) harus dicantumkan pada setiap diagnosis KPD atau suspect
KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan patologi (pasca bedah) KPD
dan merupakan hasil stadium yang terakurat / tertinggi.
Tujuan pencatatan stadium kanker payudara secara akurat adalah :
1. Memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter.
2. Untuk menentukan modalitas terapi yang diberikan.
3. Untuk menentukan prognosis dari masing-masing stadium dengan pemberian modalitas
terapi yang disepakati.
4. Pemeriksaan standard dari masing-masing stadium T terutama untuk menentukan
stadium N ataupun M.

( Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008)

Dafpus:
1. Wan, Desen,et al. Buku Ajar Onkologi Klinis. Jakarta. Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.2011.
2. Manuaba, I.B. Tjakra Wibawa Manuaba,et al. Panduan Penatalaksanaan Kanker
Solid.PERABOI. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia.2009.
3. Rubin P., Hansen J.T. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott William &
Wilkins. Philadelphia.2008.
4. Suyatno. Pasaribu,Emir . Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Jakarta. Sagung
Seto.2014.