Curso de Fisioterapia
RIO DE JANEIRO
2008.1
RIO DE JANEIRO
2008.1
FOLHA DE APROVAO
BANCA EXAMINADORA
DEDICATRIA
AGRADECIMENTOS
EPGRAFE
RESUMO
ABSTRACT
With the physiotherapy during prenatal, encompassing not only the treatment for
possible clinical pathologies that arise in this period, but also preventive exercises in
maintaining the health of pregnant women, even in the period of delivery, there is an
improvement in quality of life the woman and a facility in childbirth itself. Exercises correctly
oriented and a conduct of appropriate treatment are essential in the course of pregnancy. The
physical activity during this phase of women should not be feared, only monitored,
considering the limitation of each patient. Through research relating to pregnancy physical
activity, there is evidence of the many biological benefits of exercises during pregnancy, as an
example, the reduction of maternal weight gain, reduction of diabetes risks, decrease of
obstetric complications, reducing the duration of delivery, reducing the weight of the baby at
birth, lower risk of fetal and maternal complications, shorter duration of the active phase of
delivery, and others.
Key-words: physiotherapy; pregnancy; health; treatment; exercise; delivery and baby.
SUMRIO
INTRODUO .............................................................................................................. 10
CAPTULO 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER ...................................... 13
1.1 Fisiologia ................................................................................................................... 23
CAPTULO 2 FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ ............................................................. 26
2.1 Hormnios da gravidez ............................................................................................ 27
2.2 Alteraes durante os trs trimestres gestacionais e as modificaes fsicas ......... 28
2.3 Alteraes sistmicas na gravidez......... ....................................................... ............36
CAPTULO 3 TRATAMENTO NO PERODO GESTACIONAL E ASPECTOS
DURANTE O TRABALHO DE PARTO ......................................... 42
3.1 Anamnese e avaliao fsica ..................................................................................... 43
3.2 Orientaes sobre as atividades de vida diria (AVDs) ........................................ 46
3.3 Atuao fisioteraputica nas alteraes sistmicas da gravidez ............................. 49
3.4 Exerccios fsicos durante a gravidez ....................................................................... 55
3.4.1 Risco de exerccios intensivos e contra indicaes ................................................... 59
3.4.2 Diretrizes, recomendaes e precaues para instrues de exerccios fsicos .......... 60
3.4.3 Exerccios e atividades mais recomendados ............................................................ 63
3.5 Aspectos fisioteraputicos durante o trabalho de parto ......................................... 65
CONCLUSO ................................................................................................................ 68
REFERNCIAS ............................................................................................................. 69
INTRODUO
Segundo NETTER, 2003, a coluna vertebral consiste de cinco regies: cervical com
sete vrtebras, torcica com doze vrtebras, lombar com cinco, sacra com cinco vrtebras
fusionadas e coccgea com quatro vrtebras. Dando um total de 33 vrtebras, com 24 delas
formando regies distintas: cervical, torcica e lombar, sendo presente nestas, discos
intervertebrais desde o axis at o sacro, oferecendo um suporte elstico. As vrtebras
aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da regio sacra para a regio
coccgea. A coluna vertebral consiste de quatro curvaturas. As duas curvas que possuem uma
convexidade posterior (concavidade anterior) so denominadas de curvas cifticas (regies
torcica e sacra). As regies que possuem duas concavidades posteriores so a cervical e a
lombar (convexidade anterior) que so denominadas curvas lordticas.
Os corpos vertebrais na regio lombar so maiores e mais largos do que aqueles na
regio torcica e cervical; seus tamanhos maiores permitem sustentar as cargas maiores s
quais a coluna lombar est sujeita (NORDIN, 2001).
A pelve funciona como um escudo protetor para os importantes contedos plvicos,
suporta o tronco e constitui a parte ssea do mecanismo pelo qual o peso do corpo
transferido para os membros inferiores ao andar e, s tuberosidades isquiticas ao sentar. A
pelve constituda pelos seguintes ossos: leo, squio, pbis (que so os ossos do quadril
cada homem possui um par de ossos do quadril, dispostos simetricamente e ligados entre si
pela snfise pbica), sacro e cccix. Eles so presos juntos por alguns dos ligamentos mais
fortes no corpo (POLDEN, 2002).
As trs partes do osso do quadril so unidas, na regio do acetbulo (onde se articula a
cabea do fmur), por uma ligao cartilagnea em forma de Y que ossifica por volta do 1318 ano de vida (SOBOTTA, 2006).
A articulao do quadril do tipo esferide com possibilidade de movimentao em
flexo, extenso, aduo, abduo, rotao medial e rotao lateral (SOBOTTA, 2006).
Amplitude normal de movimentos no quadril:
Extenso- 0, flexo- 120, abduo- 45, aduo- 30, rotao externa- 45 e rotao interna45 (BROWN, 2001).
Existem quatro tipos de forma da abertura superior da pelve humana:
A ginecide, que arredondada, mais favorvel ao parto, sendo a mais comum entre as
mulheres; andride que possui forma de corao, sendo a mais comum entre os homens;
antropide, que possui forma alongada e, finalmente a
Adutor Longo, Adutor Magno, Adutor Curto, Glteo Mximo, Quadrado Femoral, Pectneo,
Obturadores Interno e Externo, Semitendneo, Semimembranoso, Grcil. O msculo
responsvel pela elevao da pelve o Quadrado Lombar (FATTINI, 2002).
O assoalho plvico consiste em mltiplas camadas de msculos que se estendem entre
o pbis e o cccix, formando o suporte inferior da cavidade abdmino-plvica. O assoalho
plvico feminino d passagem para a uretra, vagina e o reto (KISNER, 2005).
Os msculos que compem esta superfcie plvica interna so os msculos: Coccgeo,
o Elevador Ani, que formado pelos msculos Iliococcgeo, Pubococcgeo e Puborretal, o
Bulboesponjoso, Perineal Superficial Transverso, Perineal Profundo Transverso, Msculo do
Esfncter Anal Externo e o Isquiocavernoso (POLDEN, 2002).
J, KISNER, 2005; nomeia os msculos Pubococcgeo, Puborretal e Iliococcgeo
como Msculo Levantador do nus.
O elevador do nus, dos dois lados, forma uma tipia muscular eficiente que suporta e
mantm as vsceras plvicas em posio (SILVA, 2003).
O assoalho plvico pode ser comparado a uma rede de dormir e sua musculatura
possui orientao em oito (8). O assoalho plvico tem como funes o suporte aos rgos
plvicos e a seus contedos, suporta aumentos na presso intra-abdominal, proporciona
controle esfincteriano da bexiga e do intestino e ainda funciona em atividades reprodutivas e
sexuais (KISNER, 2005).
Camada Muscular
Estrutura
Ao
Superficial
M. isquiocavernoso
.Ereo do clitris
(sada)
M. bulboesponjoso
.Esfncter vaginal
M.
transverso
do perneo
M. esfncter anal externo
M.
transverso
profundo
Diafragma urogenital
do perneo
(membrana perineal)
.Compresso da uretra e da
parede ventral da vagina
Diafragma plvico
(suporte muscular primrio)
M. levantador do nus
.Movimentador primrio do
.M. pubococcgeo
.M. puborretal
puborretal no fechamento
.M. iliococcgeo
M. isquiococcgeo
do reto
.Flexiona o cccix
altura e sua base, que forma parte do perneo, tem aproximadamente 4 cm de dimetro. Em
adio aos msculos Perineais Profundos, algumas fibras dos msculos do Elevador Ani
inseridas neles e os msculos Perineais Superficiais tambm irradiam para a plvis atravs
deles. O corpo perineal de importncia considervel por dar apoio parede posterior da
vagina e ainda, indiretamente parede anterior, para uma posio vertical onde uma aloja-se
contra a outra. Isto explica a preocupao que os obstetras e parteiras tm pelo bem-estar do
corpo perineal no parto, particularmente no segundo estgio. No parto, a superfcie plvica
prov uma depresso para guiar a cabea do feto para baixo, em direo ao canal do
nascimento (POLDEN, 2002).
no canal do Pudendo (de Alcock) que esto os vasos pudendos internos, o nervo
pudendo e o nervo perineal. O nervo pudendo o nervo que ativa os msculos do assoalho
plvico (MAP) (NETTER, 2003).
Os msculos do assoalho plvico so constitudos de 70% de fibras do tipo I (fibras de
contrao lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contrao rpida). Assim as fibras do
tipo I so responsveis pela ao antigravitacional dos msculos do assoalho plvico,
mantendo o tnus constante e tambm na manuteno da continncia no repouso. E as do tipo
II so recrutadas durante aumento sbito da presso abdominal contribuindo assim para o
aumento da presso de fechamento uretral (OLIVEIRA, 2006).
BARACHO, 2007, classifica a musculatura do assoalho plvico em trs componentes
bsicos: em camada superior, intermediria e inferior. Camada superior com contrao em
direo horizontal, com participao no mecanismo de continncia. composta pelo msculo
pubococcgeo (contrao em direo anterior) e pelo plat do msculo elevador do nus
(contrao em direo posterior). Camada intermediria com contrao no sentido caudal,
responsvel pelas articulaes do reto, vagina e corpo vesical. O principal componente dessa
camada o msculo longitudinal do nus. Camada Inferior com contrao horizontal e
funo apenas de sustentao dos componentes mais externos do aparelho genital feminino,
representado pelo diafragma urogenital.
Os msculos do assoalho plvico (MAP) tm que estar sempre fortes. Numa guerra
diria contra a gravidade, a MAP que sustenta os rgos plvicos, o beb durante a gestao
e, por sustentarem a bexiga e vias urinrias, so responsveis pela continncia voluntria de
urina, gases e fezes, alm de manter o trofismo vaginal. Caso estes msculos estejam
enfraquecidos, os rgos plvicos podem acabar descendo, saindo de suas posies normais, o
que chamado prolapso genital. A partir da ocorrem incontinncias de urina, gases ou fezes
de diversos graus, momentneas ou no, alm de diminuio significativa e progressiva do
prazer sexual tanto da mulher quanto do parceiro (MORENO, 2004).
Perneo um conjunto de partes moles que fecha inferiormente a cavidade plvica,
atravessado pelo reto, atrs, pela vagina e pela uretra, adiante (REZENDE, 2006).
GROSSE, 2002, tambm afirma que o perneo representa o conjunto das partes moles
que fecham a pelve e, ainda acrescentam que ele que faz o suporte do peso das vsceras na
posio ortosttica. O perneo delimitado por estruturas steo-fibrosas, anteriormente pela
snfise pbica e ramos squio-pubianos, posteriormente pelo sacro, cccix e o grande
ligamento sacro-citico.
Os elementos musculofasciais e ligamentos do perneo feminino atuam de forma
conjunta no mecanismo da mico, evacuao e continncia (BARACHO, 2007).
O sistema genital feminino ou rgos sexuais femininos so divididos em rgos
genitais internos e rgos genitais externos ou ainda, podem ser chamados de genitlia interna
e genitlia externa. A genitlia externa feminina composta pela vulva (incluindo como
estruturas, o monte de Vnus, grandes e pequenos lbios, vestbulo, meato uretral, intrito
vaginal, hmem, clitris, rgos bulbovestibulares, glndulas parauretrais - de Skene e
vulvovaginais - de Bartholin). ela que representa a entrada da vagina. Os grandes lbios se
continuam em direo ao perneo para formarem a comissura posterior ou frcula; os
pequenos lbios fundem-se posteriormente com os grandes lbios na poro mdia ou, muito
raramente, vo mais abaixo at a frcula; o vestbulo est situado internamente em relao aos
pequenos lbios (os orifcios da uretra, vagina, glndulas parauretrais e de Bartholin tm suas
aberturas no vestbulo); clitris, que consta de dois corpos cavernosos que se inserem nos
ramos isquiopbicos e, de poro distal, a glande, a nica visvel (o clitris um rgo ertil,
homlogo ao pnis no homem, porm no incorpora a uretra e corpo esponjoso) (REZENDE,
2006).
A vagina tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento e sobe e desce em direo ao
reto, a partir de sua abertura no perneo, mais comumente na direo que se une ao eixo mais
longo do tero em aproximadamente 90. Ela une-se com o tero via crvix, que se projeta
para dentro da sua abbada. A vagina um canal altamente elstico capaz de considervel
distenso. Dentro de suas paredes est uma camada de msculo liso, cujas fibras esto
dispostas longitudinal e circularmente e o revestimento de epitlio escamoso estratificado.
1.1. Fisiologia
anticoncepcionais. Entretanto, existem outras que sentem graves problemas fsicos e mentais,
e que ficam angustiadas por sua perda da fertilidade. Elas sentem alguns ou todos os sintomas
tpicos da menopausa, so eles: ondas de calor freqentes, suores noturnos, sensibilidade
vaginal, dispareunia (relao sexual difcil e dolorosa), distrbios urinrios, pele seca,
concentrao reduzida, perda de memria, incapacidade para tomar decises, ansiedade,
alteraes do humor, irritabilidade, cansao e depresso. Os sintomas que comeam com a
transio da menopausa geralmente continuam at o perodo ps-menopausa. Alm dos
sintomas fsicos, emocionais e psicolgicos, existem outros problemas relacionados psmenopausa, como a osteoporose e doena arterial (BEREK, 2002).
Anatomia fisiolgica dos rgos sexuais femininos:
Os rgos mais importantes do trato reprodutor feminino so os ovrios, as trompas (ou
tubas) de Falpio, tero e vagina. A reproduo comea com o desenvolvimento dos vulos
nos ovrios. Na metade de cada ciclo sexual mensal, um s vulo expelido, a partir do
folculo ovariano, para o interior da cavidade abdominal, prximo s extremidades fimbriadas
abertas das duas trompas de Falpio. Esse vulo segue, ento, seu trajeto atravs de uma das
trompas de Falpio para o tero; se for fertilizado por um espermatozide, implanta-se no
tero, onde ocorrer desenvolvimento de um feto, com placenta e membranas fetais,
transformando-se, finalmente, em recm-nascido (GUYTON, 2002).
Na ovulao, o vulo ejetado da superfcie do ovrio, o folculo cai e sofre uma fase
de desenvolvimento para se tornar um corpo lteo, que tem aparncia amarela. Ele continua a
produzir estrognios e progesterona e, se no ocorrer a fertilizao do vulo, contrai-se em
aproximadamente dez dias. Caso ocorra a gravidez, o corpo lteo cresce e continua ativo por
trs a quatro meses, quando, ento, provavelmente se degenera. Assim, com o passar dos
anos, a superfcie ovariana perde sua maciez inicial ficando progressivamente enrugada e
pregueada, onde em uma mulher no fim de seus 40 anos existem apenas algumas centenas de
folculos, no mximo (POLDEN, 2002).
O sistema hormonal feminino, semelhana do masculino, constitudo por trs
hierarquias de hormnios:
Um hormnio de liberao hipotalmico, o hormnio de liberao das gonadotropinas
(GnRH).
Nveis mais altos resultam em glicognio vaginal elevado, com predisposio a aftas.
Efeitos da relaxina:
Substituio gradual de colgeno em tecidos alvo (articulaes plvicas, cpsulas
articulares, crvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma maior
extensibilidade e flexibilidade. A relaxina promove a labilizao das articulaes.
Inibio da atividade miometrial durante a gravidez.
Pode ter um papel na marcante habilidade do tero em distender-se, e na produo do tecido
conjuntivo de suporte adicional necessrio para o crescimento das fibras musculares.
Pode ter um papel no amadurecimento cervical.
. E pode ter um papel no crescimento mamrio (POLDEN, 2002).
sentem frio. O corao aumenta de tamanho e acomoda mais sangue, ento o volume da
pulsao cresce e a produo cardaca aumenta de 30 a 40%. Essas mudanas comeam a
ocorrer logo no comeo, e isto deve ser apreciado pelos fisioterapeutas envolvidos em
programas de treinamento, j que uma quantidade padro de exerccio produzir um maior
aumento na produo cardaca nas mulheres grvidas do que naquelas no-grvidas. Esta
situao fica mais complexa quando a mulher aumenta de volume e de peso. A presso
sangnea pode at cair um pouco atravs do segundo trimentre de gravidez, ento, as
mulheres podem facilmente sentir um desfalecimento por ficarem muito tempo em p.
importante tomar cuidado ao se levantar de uma posio deitada. No terceiro trimestre, o peso
do feto pode comprimir a aorta e a veia cava inferior contra a coluna lombar quando a mulher
est deitada, causando vertigens e podendo at mesmo, causar inconscincia; isto chamado
de sndrome de gravidez hipotensiva. A soluo para este problema virar a mulher,
colocando-a de lado (POLDEN, 2002).
Para KISNER, 2005, h um aumento da freqncia cardaca entre 10 a 20 batimentos
por minuto no final da gravidez, retornando aos nveis normais dentro de 6 semanas aps o
parto.
Sistema Respiratrio:
Devido, basicamente, ao estmulo da progesterona sobre o centro respiratrio, a freqncia e a
amplitude das incurses respiratrias esto aumentadas. As modificaes pulmonares
anatmicas e fisiolgicas nas pacientes gestantes conduzem a um aumento da capacidade
inspiratria custa de um decrscimo do volume residual funcional, como necessidade
crescente para facilitar o maior transporte de oxignio para a unidade feto-placentria.
Muitos pesquisadores relatam que a hiperventilao na gravidez responsvel por alcalose
respiratria persistente na gravidez. As alteraes anatmicas esto relacionadas com a
aproximao do tero gravdico ao diafragma. Prximo ao termo, ele pode deslocar o
diafragma para cima em torno de 4 cm, atuando com maior intensidade em gravidez gamelar,
polidrnmio e feto macossmico. Como compensao, h um aumento no dimetro transverso
do trax e retificao do ngulo subcostal. depositado neste achado o maior movimento do
pulmo nas regies apical e mesocostal. Existem vrias evidncias de que a relaxina tornaria
as junes costocondrais mais macias e mveis no perodo gestacional. A mdia respiratria
de repouso aumenta um pouco de 15 para 18 respiraes por minuto, com decrscimo de 20 a
25% da tenso de dixido de carbono. Geralmente, o acrscimo da capacidade respiratria
que ocorre no perodo gestacional acompanhado por uma diminuio da capacidade residual
funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratria. Podem ser observados, no
trato respiratrio superior, congesto e hiperemia nasal com tendncia a coriza, hepistaxe,
acmulo de secrees e predisposio s infeces, como rinite e sinusite. Ainda pode
ocorrer, pelo aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratrio,
obstruo nasal, alteraes na voz e tendncia a processos broncopulmonares infecciosos
(BURTY, 2006).
Sistema Gastrointestinal:
Nuseas e vmitos predominam da 6 16 semana, sendo que as nuseas chegam a afetar
90% das mulheres, especialmente as primparas e obesas; vmitos ocorrem em 60% delas, em
variveis graus. Habitualmente, terminam por volta do 4 ms e, se persistirem os sintomas
aps a 20 semana, outras causas devem ser investigadas. Na regio da boca, as gengivas so
as mais acometidas, estando, geralmente, hiperemiadas e amolecidas, e a salivao
excessiva. O estmago da mulher encontra-se deslocado com o aumento do tero para as
proximidades do fgado. No final da gravidez, h um aumento em at 70% da incidncia de
pirose (queimao retroesternal), que est associada diminuio do tnus do estmago e,
principalmente, do esfncter inferior do esfago devido ao da progesterona, das
prostaglandinas e da diminuio da produo hormonal da motilina, que tem ao estimulante
sobre a musculatura lisa, estando associada ao retardamento do esvaziamento gstrico. A
constipao intestinal pode aparecer durante a gravidez, estando associada obstruo
mecnica do tero com diminuio da motilidade. Associado ao aumento de aldosterona,
existe aumento de 59% na absoro de gua e 45% na de sdio na regio do clon durante a
gravidez (BARACHO, 2007).
Distrbios do sistema gastrintestinal constituem problemas freqentes em gestaes
normais. A gravidez exerce pouca ou nenhuma influncia sobre a secreo ou a absoro
gastrintestinal, mas grande efeito sobre a sua motilidade (REZENDE, 2002).
Sistema Musculoesqueltico:
Os msculos abdominais so alongados at seu limite elstico no final da gravidez. Isso
diminui bastante a habilidade dos msculos de gerar uma contrao forte e, portanto, sua
eficincia de contrao. A mudana no centro de gravidade tambm diminui a vantagem
biomecnica dos msculos abdominais. A influncia hormonal nos ligamentos profunda,
produzindo uma diminuio sistmica na fora tensiva ligamentar. Essa mudana resulta
Sistema Urinrio:
A presena de gonadotrofina corinica humana na urina no comeo da gravidez forma a base
do teste de gravidez ; o nvel cai depois de 12 semanas de gestao. Do comeo ao fim da
gravidez h um aumento no suprimento de sangue para o trato urinrio a fim de enfrentar as
necessidades adicionais do feto para perda de disposio. H um aumento do tamanho e do
peso dos rins, e dilatao da plvis renal. A musculatura dos canais urinrios levemente
hipotnica, ento os canais so um pouco dilatados e tambm parecem se alongar para rodear
o tero dilatado. O possvel resultado destes fatores o armazenamento e estagnao da urina,
e uma predisposio a infeces do trato urinrio.H uma produo aumentada de urina e
pequenas mudanas na reabsoro tubular causadas pela gravidez, que podem resultar em
excreo de quantidades significantes de acar e protena. O diabetes pode ser diagnosticado
pela primeira vez na gravidez, porque este um dos fatores que pode precipitar este incio nas
mulheres geneticamente predispostas condio. Isto normalmente regride aps o parto
(diabete gestacional). Com o desenvolvimento da gravidez, a bexiga muda de posio para se
tornar um rgo intra-abdominal, pressionada acima e deslocada pelo tero (POLDEN,
2002).
Mamas:
J com 3-4 semanas de gestao, uma sensibilidade e formigamento anormais podem ser
experimentados nas mamas, que logo comeam a crescer; apesar disto ser estimulado pelo
nvel crescente de estrgenio, progesterona e relaxina. Este crescimento continua atravs da
gravidez e resulta em um aumento do peso total das mamas de uns 400-800 g. Alm do
crescimento, do aumento no peso da glndula mamria, h tambm um aumento de sua
capacidade secretora. H um aumento de fornecimento de sangue, onde as veias podem se
tornar visveis no peito. Em aproximadamente 8 semanas, as glndulas sebceas na rea
pigmentada em volta dos mamilos, tornam-se dilatadas e mais ativas, aparecendo como
ndulos (tubrculos de Montgomery). O sebo secretado ajuda o mamilo a se tornar mais
macio e mais flexvel. Em 12 semanas de gestao, os mamilos e a rea em volta deles (as
arolas primria e secundria) tornam-se mais pigmentadas, e continuam assim durante mais
uns 12 meses aps o parto. Pensa-se que esta pigmentao devido ao estmulo da produo
de melanina pela pituitria anterior. Antes mesmo da 12 semana, um pouco de fluido aquoso
pode ser externado dos mamilos e aproximadamente na 16 semana, o colostro pode ser
externado. O leite humano aparece aproximadamente no terceiro ou quarto dia ps-parto.
Mas, j ao longo do ltimo trimestre gestacional que a mama torna-se pronta para a lactao
(ACCIOLY, 2005).
As vantagens do aleitamento materno:
Alm das vantagens nutricionais e imunolgicas, o aleitamento materno tem outras vantagens
que fazem dele o produto ideal para alimentar as crianas desde o seu nascimento at, pelo
menos, o 6 ms de vida. As vantagens podem ser tcnicas ( operacionalmente fcil,
imediatamente disponvel), econmicas (no se disperdia nada, evita gastos adicionais),
psicolgicas (leva o desenvolvimento de laos emocionais mais fortes entre a me e o filho),
maternas (involuo mais rpida do tero, pela liberao de ocitocina) (ACCIOLY, 2005).
Pele:
A pigmentao das arolas, como j mencionada, mais pronunciada nas mulheres morenas,
e a pigmentao tambm observada na linha alba, na vulva e na face. s vezes, manchas
grandes aparecem na testa e nas bochechas, elas so chamadas de cloasma ou ento,
manchas da gravidez. Aps a gravidez, ocorrer regresso parcial ou completa da
hiperpigmentao, no devendo ser tratada com despigmentantes durante a gravidez e
lactao. Estrias podem se desenvolver em algumas regies, como ndegas, abdome e mamas,
e podem se tornar pigmentadas. Estas estrias so uma conseqncia da ruptura da derme, a
epiderme de revestimento estirada e a cicatriz resultante por isso visvel e permanente. As
estrias so causadas pela necessidade da pele em esticar rapidamente sobre o corpo dilatado,
mas pode ser agravada pelo amolecimento de colgeno hormonalmente mediado e pelo
desnecessrio aumento de peso. H um aumento de fluxo de sangue para a pele que aumenta a
atividade de glndulas sebceas e sudorparas, aumentando ento a evaporao. Pode-se
esperar que a mulher grvida ingira mais lquido para compensar. A gordura alojada
particularmente nas coxas, braos, abdome e ndegas, e diz-se ser um armazenamento que
subseqentemente recorrido na amamentao, fazendo com que a mulher no coma demais
(como se estivesse comendo por dois) no puerprio (BERNE, 2000).
Cabelos e Unhas:
As unhas podem tornar-se quebradias, recuperando-se aps o parto. O ganho de plos pode
tornar-se incmodo e repetir-se em outras gestaes. Este fenmeno costuma ser interrompido
no puerprio. A perda de cabelo pode ocorrer, porm, melhora com xampus e cuidados
adequados.
Glndulas Sudorparas e Sebceas:
H um aumento da atividade das glndulas sebceas e sudorparas, com aparecimento de acne
e transpirao abundante, que voltam ao normal aps o parto (BARACHO, 2007).
Alteraes de Postura e Equilbrio:
Centro de Gravidade:
O centro de gravidade desloca-se para cima e para frente devido ao alargamento do tero e
das mamas. Isso exige compensaes posturais para dar equlbrio e estabilidade. A cintura
escapular e a parte superior da coluna tornam-se curvadas, com protrao escapular e rotao
interna dos membros superiores, em virtude do aumento das mamas e tambm,
posteriormente, do posicionamento ps-parto para cuidar do beb. A retrao dos msculos
peitorais e a fraqueza dos estabilizadores escapulares tambm contribuem para essa alterao
postural. A lordose cervical aumenta na coluna cervical alta e desenvolve-se uma postura
anteriorizada da cabea para compensar o alinhamento do ombro. A lordose lombar tambm
pode aumentar para compensar o desvio no centro de gravidade e os joelhos hiperestendemse, provavelmente devido alterao na linha de gravidade. O peso transferido para os
calcanhares trazerem o centro de gravidade a uma posio mais posterior. As alteraes na
postura, em geral, no se corrigem espontaneamente aps o parto, e a postura da gestante
pode permanecer como uma postura aprendida.
Equilbrio:
Com o aumento do peso e a redistribuio da massa corporal ocorrem compensaes para
manter o equilbrio. A mulher, geralmente caminha com maior rotao externa nos quadris e
com base de suporte dessa regio alargada. Algumas atividades como andar, inclinar-se,
erguer ou pegar objetos podem tornar-se difceis. Algumas atividades que requerem bom
equilbrio e alteraes rpidas na direo como praticar dana aerbica e andar de bicicleta
podem tornar-se desaconselhveis, especialmente durante o terceiro trimestre (KISNER,
2005).
Hipertenso:
A hipertenso arterial um sinal clnico, no uma doena. Sua presena pode ser secundria a
diferentes entidades clnicas ou subclnicas, podendo coincidir ou ser desencadeada pela
gravidez. Define-se como hipertenso na gravidez, a presena de presso arterial diastlica
(PAD) de 90mmHg ou mais, em duas tomadas, com intervalo no inferior a 4 horas entre elas,
ou pela presena de PAD de 110mmHg em uma nica medida (NEME, 2006).
Diabetes Mellitus:
O Diabetes mellitus (DM) complica a vida de milhes de mulheres em todo o mundo e
compromete cerca de 3,5% de todas as gestaes. As gestantes com predisposio ao DM vo
desenvolv-lo por no conseguirem aumento da produo de insulina necessria
manuteno do metabolismo intermedirio. Por outro lado, na evoluo e controle das
grvidas diabticas, o aumento da necessidade de insulina reflete a boa funo placentria e a
ao de seus hormnios. A primeira metade da gestao caracteriza-se por aumento do
volume de distribuio e consumo da glicose utilizada na produo de gordura e glicognio
heptico, pouco modificando as necessidades de insulina (nessa fase, h reduo das doses de
insulina nas diabticas usurias desse hormnio). Nas diabticas gestacionais, raramente
dianosticadas nessa fase, o uso de insulina no costuma ser necessrio. A segunda metade da
gestao se caracteriza por aumento acentuado das concentraes de hormnios placentrios
(estrgeno, progesterona e lactognio-placentrio), alm do cortisol, que antagonizam a ao
perifrica da insulina, piorando a evoluo do diabetes, aumentando a necessidade desse
hormnio. As gestantes com diabetes bem controladas do ponto de vista metablico, em geral,
apresentam bons resultados perinatais, dando luz a recm-nascidos sadios com
caractersticas similares s gestantes sem doena (NEME, 2006).
Distese dos Retos:
Distese dos retos o afastamento dos msculos retos abdominais na linha mdia, a linha
alba. Desconhece-se a etiologia desta patologia, porm, o que ocorre, que a continuidade da
parede abdominal fica comprometida. Qualquer separao mais larga do que 2cm ou dois
dedos considerada relevante. A distese dos retos ocorre na gravidez possivelmente como
resultado de efeitos hormonais no tecido conjuntivo e alteraes biomecnicas. Sem causar
desconforto. Pode ocorrer acima, abaixo ou na altura da cicatriz umbilical. Parece ser menos
freqente em mulheres com bom tnus abdominal antes da gravidez. A condio de distese
dos retos pode produzir queixas musculoesquelticas, como dor lombar, possivelmente em
posterior da coxa ou para o joelho, mas no para o p. Os sintomas incluem dor ao ficar muito
tempo na posio sentada, em p ou andando, dor ao subir escadas, virar na cama, ficar em p
com apoio unilateral ou durante atividades que envolvem toro; dor que no aliviada por
repouso e freqentemente piora com atividade. Tambm pode haver desconforto, subluxao
ou ambos na snfise pbica (KISNER, 2005).
Disfuno Sacroilaca:
Os possveis efeitos da gravidez sobre a articulao sacroilaca so variados. A frouxido da
articulao pode permitir um novo movimento repetitivo em uma ou ambas as articulaes
sacroilacas a ponto de causar dor, se for aliado com atividade suficiente. O movimento
recentemente permitido pode resultar em superfcies desiguais movendo-se uma na outra, e
depois ficando presas, produzindo uma articulao travada, ao invs de mvel. Isso pode ser
muito doloroso e pode tambm causar esforo e dor do lado oposto, que um mecanismo
compensatrio. Tm sido descritas tanto toro anterior e posterior, como a rotao do lio
sobre o sacro. No se sabe qual a mais comum. Parece provvel que a forma complexa e
tpica da articulao sacroilaca permita um certo nmero de direes possveis de
movimento. Uma outra possibilidade a de que uma articulao se torne mais mvel do que a
outra, e assim, em uma atividade constante, o esforo recaia na articulao menos mvel.
evidente que qualquer alterao na posio do lio afete tambm a posio do acetbulo
(POLDEN, 2002).
Disfuno do Assoalho Plvico:
O parto e o perodo que antecede o parto so fatores contribuintes para disfuno do assoalho
plvico. O processo do trabalho de parto (particularmente o parto vaginal) pode causar
traumas significativos nas estruturas neuromusculares do assoalho plvico. O nervo pudendo
pode ser comprimido e estirado em at 20% de seu comprimento durante o segundo estgio
do trabalho de parto. Outros fatores de risco incluem mltiplos partos, prolongamento do
segundo estgio do trabalho de parto, uso de frceps, laceraes perineais de terceiro grau e o
peso do beb quando ultrapassa 3.600g no nascimento. Classificao geral: Prolapso,
Incontinncia (urinria ou fecal) e Dor/hipertonia. Prolapso- um comprometimento da
estrutura de suporte; descida de uma das vsceras plvicas para fora de seu alinhamento
normal em virtude de dficits musculares e/ou ligamentares, e aumento da presso abdominal;
geralmente h piora com o tempo e com gestaes subseqentes. Incontinncia urinria ou
fecal- a perda involuntria dos contedos da bexiga ou do intestino, em geral, resulta de
pernas por uma combinao de edema da gravidez e aumento do tamanho dos msculos no
compartimento inferior da perna causado por exerccio. Isso se manifesta com dor na face
ntero-lateral da perna que ocorre novamente de forma reprodutvel depois de determinada
quantidade de atividade. Mulheres com edema dependente significativo pela gravidez podem
tambm desenvolver derrames articulares e dor contnua secundria na poro inferior das
pernas.
Condromalcia Patelar:
O distrbio do movimento patelo-femoral, que habitualmente se conhece por condromalcia
patelar, uma causa comum de dor no joelho em mulheres. Fatores predisponentes para
condromalcia so o aumento da frouxido ligamentar, da toro femoral e plvis mais
alargada. Todos esses fatores se combinam para provocar aumento do movimento lateral da
patela durante movimentos de flexo-extenso. As pacientes com esse problema se queixam
de dor contnua na regio anterior do joelho, que aumenta com a flexo do joelho ou com o
ato de se sentar por tempo prolongado. Durante a gestao, esses sintomas freqentemente
aumentam, devido elevao do peso, que eleva a carga na articulao patelofemoral, maior
frouxido ligamentar e ao aumento do edema em torno do joelho (ARTAL, 1999).
Frouxido Articular:
Todas as estruturas articulares correm maior risco de leso durante a gravidez e durante o
perodo ps-parto imediato. H controvrsia quanto ao impacto dos nveis hormonais
ps-parto, em particular quando a mulher est amamentando. Muitas mulheres ficam cientes
do aumento de tal frouxido articular nessa poca, e tambm observam alteraes persistentes
combinadas com o ciclo menstrual. A qualidade tensiva do suporte ligamentar fica diminuda
e, portanto, pode ocorrer leso se as mulheres no forem educadas sobre a proteo articular e
os cuidados que devem tomar (KISNER, 2005).
manter uma boa sade fsica e mental durante a gestao. importante fazer o
acompanhamento regularmente para levar sua gravidez saudavelmente, prevenindo e/ou
tratando possveis alteraes. Os objetivos do tratamento pr-natal moderno so: promover e
manter uma tima sade fsica e emocional do comeo ao fim da gravidez; reconhecer e tratar
corretamente complicaes mdicas ou obsttricas que ocorram durante a gravidez; detectar
anormalidades fetais o quanto antes possvel; preparar e informar os pais sobre a gravidez, o
parto, o puerprio e os cuidados subseqentes de seu beb; a finalidade que a gravidez
resulte em uma me e criana saudveis.
distncia entre o tronco e os membros superiores, a altura e rotao dos membros superiores, a
posio do umbigo, a altura dos pontos altos das cristas ilacas, o nivelamento das espinhas
ilacas anteriores superiores (EIASs), a posio dos joelhos e das patelas (observar se os
joelhos apresentam-se em valgo, varo, se so alinhados), a rotao da tbia em relao aos
joelhos, a posio dos malolos mediais e laterais e os arcos longitudinais dos ps. Observar
tambm a distribuio do peso corporal pelo quadrante inferior e se os contornos sseos e dos
tecidos moles so igualmente simtricos nas duas metades do corpo. Na vista lateral, observar
a posio da cabea em relao ao plano sagital, a rotao dos ombros, a curvatura de cada
segmento espinal, a posio da pelve, a altura das espinhas ilacas anteriores e posteriores, o
alinhamento dos joelhos (se esto retos, flexionados ou hiperestendidos) e a angulao do
tarso em relao tbia. Na vista posterior, observar novamente a posio da cabea, o
nivelamento dos ombros, a distncia entre o tronco e os membros superiores, a posio dos
malolos mediais e laterais e a forma dos arcos longitudinais mediais dos ps, e comparando
aos achados na vista anterior. Verificar tambm o nivelamento das espinhas e ngulos
inferiores das escpulas, a distncia das bordas mediais das escpulas coluna, o alinhamento
da coluna no plano coronal (curvada lateralmente, indica uma possvel escoliose), o
nivelamento das pregas glteas, o nivelamento das espinhas ilacas posteriores superiores
(EIPSs), a simetria das linhas poplteas, alm do alinhamento dos tendes do calcneo e a
angulao dos calcanhares em relao ao solo. A avaliao na posio ortosttica seguida
pela avaliao da paciente na posio sentada e depois, deitada, em decbito dorsal. Aps o
exame esttico (no qual a paciente estava parada), realizado o exame dinmico. Neste,
avalia-se a paciente realizando uma flexo anterior, extenso (onde a paciente solicitada a
hiperestender a coluna), flexo lateral (devemos considerar que a gestante apresenta uma
limitao fisiolgica decorrente do aumento abdominal) e rotao. Por conseguinte, deve ser
realizada a avaliao neurolgica (onde deve ser constatado se existem queixas de parestesia,
dor irradiada e alterao de fora muscular), avaliao muscular (avaliando principalmente os
msculos que atuam na pelve, quadril e coluna lombar). Tambm deve ser feita a palpao,
que fundamental quando a paciente apresenta algum comprometimento especfico (nela, o
terapeuta deve observar diferenas de tenso e textura dos tecidos, espasmos musculares,
trofismo muscular e presena de sinais inflamatrios. Nota-se que a partir do terceiro
trimestre, a EIAS torna-se menos palpvel, fator normal, devido ao aumento do tero). E,
finalmente, a avaliao funcional; o terapeuta pode realiz-la analisando as tarefas e
atividades que a paciente exerce. Dentre as atividades funcionais, importante que a marcha
da paciente seja observada, pois a atividade de caminhar requer um funcionamento perfeito da
regio lombar, plvica e do quadril. Deve-se lembrar que a gestante apresenta alteraes na
marcha tpicas da gravidez (possui a marcha anserina ou andar de pata), por isso, devemos
sempre ter cuidado ao diferenciar o fisiolgico do patolgico (BARACHO, 2007).
O bem-estar fsico relaciona-se ausncia ou a mnimos graus de doena,
incapacidade ou desconfortos relacionados principalmente ao sistema msculo-esqueltico. O
desconforto msculo-esqueltico , mais comumente, definido por um fenmeno de
percepo fsica desagradvel relacionado fadiga aguda e sobrecarga fsica. Sua
identificao pode ser feita atravs de relatos objetivos, como questionrios especficos, a
partir de avaliaes da ocorrncia (presena ou ausncia) e das caractersticas dos sintomas,
tais como: o local, o tipo, a intensidade, a freqncia e a durao do desconforto. Mais
intensos e freqentes no final da gestao, os desconfortos musculoesquelticos podem se
manifestar por sensaes de peso ou repuxos (DE CONTI, 2003).
Postura Sentada: so fundamentais as orientaes quanto postura correta, uma vez que a
posio sentada a mais adotada pela maioria das mulheres durante o dia. essencial evitarse a permanncia por tempo prolongado nessa posio, para a preveno e/ou diminuio de
dores e desconfortos musculoesquelticos e distrbios circulatrios. Especialmente no
trabalho, a cadeira dever ter encosto e assento estofados e regulagem na altura do assento e
do encosto. Deve haver brao de apoio, que apresenta a vantagem de auxiliar a gestante a se
levantar da cadeira, reduzindo o torque sobre as articulaes do joelho. Alm disso, a cadeira
deve ser giratria. As gestantes devem ficar bem posicionadas na cadeira, importante que
sentem sobre os tberes isquiticos, a regio dorsal deve ficar apoiada no encosto, evitando a
hipercifose e os ps devem ficar completamente apoiados no cho e nunca pendurados. Um
apoio de ps pode ser til para evitar a presso sobre a regio popltea pelo assento. Quando a
gestante for se sentar no cho, tem que procurar distribuir o peso do tronco sobre os tberes
isquiticos. A conscientizao de sentar-se sobre os squios pode ser feita com uma bolinha de
tnis (BARACHO, 2007).
apoiar o peso do tronco sobre o cotovelo e colocar as pernas para fora da cama. Para deitar,
executar o processo inverso.
Atividades Domsticas: Para arrumar a cama, por exemplo, a gestante deve agachar-se,
aproveitando essa posio para tonificar o perneo. Durante as atividades que exigem tempo
prolongado na posio de p, como lavar louas, lavar e passar roupas, colocar um apoio no
cho, posicionar um dos ps sobre o apoio, alternando freqentemente com o outro lado para
diminuir a sobrecarga da coluna. O ideal alternar atividades de p com atividades na posio
sentada e repousos regulares. Ao ir ao supermercado, evitar transportar muito peso, as
compras devero ser distribudas em duas sacolas, com pesos equivalentes nos dois braos.
Nunca carreg-las frente do corpo, pois o volume abdominal, somado carga excessiva,
sobrecarregar ainda mais a coluna. Ao ter que carregar objetos pesados, traz-los bem junto
ao corpo. Evitar o encurvamento da coluna ao pegar objetos no cho. recomendvel
agachar, abrindo as pernas para que a barriga se encaixe entre elas. E para se erguer, proceder
da mesma forma. Ainda assim, importante que o objeto seja compactado o suficiente para
caber entre os joelhos e ser carregado o mais prximo do corpo possvel, reduzindo-se os
torques sobre as articulaes da coluna espinal (BARACHO, 2007).
Maneira correta e maneira incorreta para pegar objetos no cho (POLDEN, 2002).
Colocar Objetos no Alto: subir em uma escada para pegar e guardar objetos em lugares
altos. No se deve fazer elevao dos ps, pois isso pode acarretar desequilbrios e aumentar a
lordose lombar. O mesmo cuidado deve ser tomado ao pendurar roupas no varal, que deve ter
altura regulvel, evitando a elevao dos ombros.
Calar Sapatos: Para calar sapatos e meias, a gestante deve ser orientada a se sentar e
cruzar uma perna sobre a outra. A mulher grvida fica mais exposta a sofrer quedas e entorses
no tornozelo, isso ocorre devido frouxido ligamentar mediada por hormnios que,
associada mudana corporal, gera instabilidade, levando a desequilbrios. Alm disso, seus
ps ficam ligeiramente aplainados, h queda do arco plantar medial e aumento do seu
comprimento. Portanto, os sapatos devem oferecer firmeza e conforto. Os sapatos de salto alto
e plataforma so contra-indicados. Os saltos devem ter aproximadamente dois centmetros de
comprimento e as sandlias de tiras mais largas na frente e atrs do mais estabilidade.
Viagens: As gestantes que conduzem veculos devem abotoar o cinto de segurana sobre o
quadril, mais abaixo no abdome para prevenir possveis leses sobre o feto em caso de
acidentes. Evitar a extenso de braos e pernas, mantendo-os semiflexionados, tambm so
recomendaes posturais durante a conduo do veculo. Paradas freqentes em viagens
longas para movimentao, alongamento e alvio da presso sobre a bexiga podem ser
necessrias. Quanto a viagens areas, o American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) recomenda que a gestante possa viajar at 36 semanas, desde que no haja
complicaes mdicas ou obsttricas, e que deve utilizar o cinto de segurana durante todo o
vo para evitar riscos de traumas decorrentes de turbulncia. Na fisioterapia, a avaliao um
processo contnuo. Assim, mesmo quando possvel uma avaliao completa durante o exame
inicial, os sinais e sintomas devem ser continuamente verificados durante o curso do
tratamento. Essa constante avaliao forma a base para a adequao do tratamento s
necessidades individuais das gestantes. As sesses fisioteraputicas devem ser realizadas de
acordo com os achados da avaliao, quando traada uma conduta de tratamento e
atendimento gestante. As orientaes podero ser fornecidas tambm ao longo de todos os
atendimentos, no apenas no momento da avaliao, para que assim, as mesmas se tornem
vigilantes nas posturas adotadas durante a realizao das atividades cotidianas (BARACHO,
2007).
Como foi abordado no captulo II, existem algumas alteraes e patologias induzidas
pela gravidez, das quais, a maioria reversvel depois do nascimento do beb. E algumas,
aps tratadas, so curadas ainda no pr-natal.
Distese dos Retos:
O teste de distese dos retos deve ser realizado com a paciente em decbito dorsal, com os
joelhos flexionados e ps apoiados. O fisioterapeuta deve pedir para a paciente levantar
lentamente a cabea e os ombros da superfcie que est deitada (seja no solo ou na maca),
estendendo as mos em direo aos joelhos, at que as espinhas das escpulas deixem o solo.
Posicionar os dedos de uma das mos horizontalmente sobre a linha mdia do abdome no
umbigo. Se existir uma separao, os dedos afundaro na fenda. A distese medida pelo
nmero de dedos que podem ser posicionados entre os msculos retos. Uma distese dos retos
tambm pode apresentar-se como uma salincia longitudinal ao longo da linha alba. Deve-se
testar as trs reas, acima, abaixo e no nvel do umbigo, pois a distese dos retos pode ocorrer
em qualquer uma destas reas. Aps testar e diagnosticar distese dos retos, pode-se iniciar o
tratamento, que consiste em ensinar a paciente a realizar exerccios corretivos, evitando os
outros exerccios abdominais at que a separao tenha diminudo para 2 cm ou menos. Os
exerccios corretivos para distese dos retos consistem em:
Levantamento da Cabea - a paciente em decbito dorsal com joelhos flexionados e ps
apoiados, mos cruzadas sobre a linha mdia na distese para apoiar a rea. Ensinar a paciente
a expirar e levantar apenas a cabea do solo ou at o ponto um pouco antes de aparecer uma
salincia. Suas mos devem tracionar suavemente os msculos retos em direo linha
mdia. Em seguida, a paciente deve abaixar a cabea devagar e relaxar. Esse exerccio
enfatiza o msculo reto abdominal e minimiza os oblquos.
Levantamento da Cabea com Inclinao Plvica - a paciente fica em decbito dorsal com os
joelhos flexionados e ps apoiados. Os braos ficam cruzados sobre a distese, conforme o
exerccio anterior e tracionam em direo linha mdia. Ensinar a paciente a erguer
lentamente a cabea para fora do solo enquanto realiza uma inclinao plvica posterior, em
seguida, abaixar devagar a cabea e relaxar. Todas as contraes abdominais devem ser feitas
juntas com a expirao de modo a minimizar a presso intra-abdominal.
Deslizamento da Perna paciente em decbito dorsal com joelhos flexionados, ps apoiados e
pelve em inclinao posterior. Instruir a grvida a manter a pelve inclinada enquanto desliza
um p pelo cho (superfcie) at que a perna fique estendida. Ela pra de deslizar a perna no
ponto em que no pode mais manter a inclinao plvica. Ensinar a levantar lentamente a
perna e traz-la de volta para a posio inicial, depois repetir com a outra perna. A respirao
deve ser coordenada com o exerccio de modo que as contraes abdominais ocorram com a
expirao. Esse exerccio s deve ser realizado com as duas pernas ao mesmo tempo se os
msculos abdominais puderem manter a inclinao plvica durante todo o exerccio.
Ela deve sustentar por 3 a 5 segundos e relaxar. Como os msculos do assoalho plvico so
altamente susceptveis fadiga, as contraes no devem ser mantidas por mais de 5
segundos, e tm de ser feitas no mximo 10 repeties por sesso. No caso de haver fadiga,
podem ocorrer compensaes por meio dos msculos glteos, abdominais ou adutores de
quadril. Para maximizar a propriocepo e o controle, importante enfatizar o isolamento do
assoalho plvico e evitar aes musculares substitutivas.
Contraes rpidas - treinar a paciente para realizar contraes repetidas e rpidas dos
msculos do assoalho plvico enquanto mantm uma freqncia respiratria normal e os
msculos acessrios relaxados. Tentar realizar 15 a 20 repeties por srie. importante
desenvolver a resposta dessas fibras do tipo II para poder suportar as presses vindas de cima,
sobretudo ao tossir e espirrar.
Exerccio de Elevador - instruir a mulher a imaginar que est subindo em um elevador.
medida que o elevador vai de um andar para o seguinte, ela deve contrair os msculos do
assoalho plvico um pouco mais. Instruir para que, em seguida, relaxe os msculos aos
poucos, como se o elevador estivesse descendo um andar por vez. Isso requer uma contrao
excntrica.
Hipertonia - ao tratar mulheres com hipertonia, aumentar o tempo de descanso entre as
contraes do assoalho plvico e as sries de contraes. A nfase no relaxamento
igualmente importante para o treinamento de fora nessas pacientes. O uso de eletromiografia
de superfcie para feedback extremamente importante para melhorar a percepo de
contrao e tnus de repouso. Essa reeducao neuromuscular essencial, j que muitas
mulheres tm comprometimentos proprioceptivos significativos nos msculos do assoalho
plvico. Com freqncia so indicadas tcnicas internas de exame e avaliao para obter
melhores resultados com as pacientes. Por exemplo, a facilitao com alongamento manual do
levantador do nus pode ser um tratamento efetivo. Inicialmente, necessrio enfatizar
contraes isoladas do assoalho plvico, tendo em vista que muitas pacientes exibiro
recrutamento excessivo dos msculos acessrios. E assim que a coordenao melhorar, a
paciente progredir para a integrao da atividade do assoalho plvico com AVDs,
estabilizao lombar e outros exerccios funcionais. Usar tambm, durante o pr-natal,
modalidades fsicas como calo superficial, gelo e tcnicas manuais, aliviam o desconforto. A
estimulao eltrica transcutnea ou muscular tambm pode ser usada no ps-parto para
modular a dor e estimular as contraes musculares, respectivamente (KISNER, 2005).
Edema:
Quando h dor, a grvida deve ficar um pouco em repouso, evitando se movimentar em
excesso, ficar muito tempo de p, fazer esforos. Esse problema pode geralmente ser tratado
nas gestantes pela reduo de atividade. Quando os sintomas ocorrem secundariamente
sndrome compartimental, desaconselhvel elevar as pernas acima do nvel do corao, pois
isso reduzir o fluxo de sangue para os msculos e pode exacerbar ainda mais esta sndrome,
que geralmente desaparece aps o final da gravidez.
Condromalcea Patelar:
O tratamento geralmente conservador e consiste em fortalecer os msculos do quadrceps
para permitir que a patela se movimente corretamente. Isso comumente feito de forma
isomtrica. Para reduzir os sintomas, como a dor, podem ser utilizadas bolsas de gelo na face
anterior do joelho, duas a trs vezes por dia. Uma faixa de restrio patelar, que impede a
movimentao lateral da patela, tambm pode ser til (ARTAL, 1999).
Frouxido Articular:
Ensinar mulher a realizar exerccios seguros durante a gravidez e at mesmo depois,
incluindo modificaes para diminuir a sobrecarga articular excessiva. Recomendar tambm
atividades sem apoio de peso ou exerccios aerbicos de menor sobrecarga, como nadar,
caminhar ou andar de bicicleta, especialmente para mulheres que se exercitavam
minimamente antes da gravidez (KISNER, 2005).
ocasionadas pela gravidez. Por isso, emprega tcnicas especficas, alm de exerccios fsicos,
como tcnicas manuais e eletrotermoterapia. Nos atendimentos fisioteraputicos, os aspectos
psicolgicos de cada gestante, seus desejos, particularidades e demandas fsicas devem ser
respeitados e analisados, na certeza de alcanarmos os objetivos propostos. Durante a
gravidez, mais do que em qualquer outra fase da vida da mulher, imprescindvel que ela
adote maiores cuidados com relao ao prprio corpo, especialmente quanto postura, tanto
durante a realizao das atividades dirias como na marcha e at mesmo quando em repouso.
Os exerccios durante a gravidez esto associados com benefcios, como melhora da autoestima e da imagem corporal. Os mecanismos biolgicos responsveis por tais efeitos podem
incluir as adaptaes hormonais e metablicas. O trabalho realizado em grupos de gestantes
oferece resultados positivos, uma vez que possibilita a troca de experincias, alm de
amenizar as ansiedades (BARACHO, 2007).
Tem sido sugerido por muito tempo que as mulheres que eram responsveis por duros
trabalhos ativos estavam fisicamente adaptadas, tendendo a ter partos mais fceis do que
aquelas com estilo de vida mais sedentrio. Os exerccios so de extrema importncia, atuam
de maneira positiva no corpo da me, na hora do parto e no desenvolvimento do feto. Os
efeitos fisiolgicos do exerccio e das atividades esportivas afetam todos os principais
sistemas do corpo. Exercitar-se durante a gravidez no apenas saudvel, como tambm
importante. A gestante que se exercita evita o excesso de peso desnecessrio, melhora a
postura, evita alteraes que possam surgir, evita condies dolorosas, melhora a oxigenao
do feto, reduz o estresse cardiovascular, melhora o estado psicolgico e faz com que tenha um
parto mais facilitado e uma recuperao no ps-parto muito mais rpida. O fisioterapeuta
obstetra ser capaz de aconselhar, estimular e encorajar as mulheres que querem continuar ou
comear uma atividade fsica adequada com o consentimento de seus mdicos. Elas devem
ser encorajadas a se exercitarem pouco e sempre, para permitir que seus corpos imponham a
durao e esforos de suas atividades, e para diminuir a intensidade e freqncia de um
exerccio adequado nos estgios finais da gravidez (POLDEN, 2002).
A mulher exercitando-se poder utilizar uma escala visual para avaliar a intensidade
de seus exerccios. A utilizao da escala de Borg sugerida durante a gravidez. Um escore
de 12 a 14 apropriado para a maioria das gestantes (13 a pontuao para exerccio um
pouco intenso). Deve-se evitar a prtica de exerccios quando houver sintoma do tipo: vmito,
diarria ou nuseas. prudente, ao ministrar um programa de exerccio a uma gestante,
benefcios
biolgicos
do
exerccio
durante
gravidez,
tais
como:
leve a moderado, a FCF geralmente retorna aos nveis normais em 15 minutos, mas em alguns
casos de exerccio materno extenuante a FCF pode permanecer elevada por at 30 minutos. O
feto no tem nenhum mecanismo como a perspirao ou a respirao pelo qual possa dissipar
calor. Contudo, mulheres fisicamente bem preparadas so capazes de dissipar calor e regular
sua temperatura central com mais eficincia, reduzindo assim o risco. H relatos de que
recm-nascidos de mulheres que continuam a praticar exerccios de condicionamento durante
o terceiro trimestre de gravidez tm uma diminuio mdia no peso ao nascimento de 310 g.
No h diferena na circunferncia da cabea ou no comprimento medido do calcanhar at o
topo da cabea. Prope-se que o peso menor resulte da ocorrncia do parto um pouco
antecipado e da menor quantidade de gordura corporal. Estudos adicionais dessas crianas
(at os 5 anos) mostraram um estado de neurodesenvolvimento um pouco melhor, alm de
uma massa corporal magra (KISNER, 2005).
Um parto prematuro, com ou sem liberao, pode ocorrer particularmente nas mulheres no
acostumadas a exerccios vigorosos.
Contra-indicaes a Exerccios Vigorosos na Gravidez:
Para algumas mulheres os exerccios vigorosos so contra-indicados, e estas devem estar
cientes de suas limitaes; contudo, no h razo para que exerccios pr-natais de rotina para
circulao das pernas e da superfcie plvica, assim como movimentos suaves para manter
uma boa postura e conforto da coluna no devam ser ensinados e praticados regularmente.
So contra-indicaes absolutas: doena cardiovascular; infeco aguda; histria de
peridicos abortos espontneos ou risco observado de parto prematuro; gravidez mltipla;
sangramento ou membranas rompidas; hipertenso grave; compresso pelo cordo umbilical,
angstia fetal; tromboflebite ou embolia pulmonar.
So contra-indicaes relativas: mulheres no acostumadas a altos nveis de esforo;
desordens sangneas, tais como doena falciforme e anemia; doenas da tireide; diabete
(um programa cuidadosamente supervisionado de exerccios suaves pode beneficiar algumas
pacientes diabticas); extremo excesso ou falta de peso materno; e apresentao de ndegas
durante o terceiro trimestre gestacional (POLDEN, 2002).
eram anteriormente realizados por ela ou no, devem ser de total conhecimento de seu
mdico, que ir permiti-los, modific-los ou proibi-los, alm de determinar sua intensidade,
freqncia. Partindo do princpio que a gestante esteja sendo acompanhada pelo
fisioterapeuta, este deve assistir a paciente, tratar, orientar, instruir, programar atividades
saudveis, prescrever exerccios corretamente, da forma mais indicada e estar sempre atento a
todas as modificaes, complicaes que possam surgir e todas as reaes do organismo dela.
Durante a gravidez, devem ser tomados alguns cuidados especficos, por exemplo:
Quando for escolher exerccios de alongamento, escolher aqueles que sejam especficos a
um msculo ou grupo muscular, no envolver vrios grupos musculares ao mesmo tempo. O
alongamento assimtrico ou de mltiplos grupos pode promover instabilidade articular.
No permitir que nenhuma articulao seja movimentada alm de sua amplitude fisiolgica
normal.
Ter cuidado ao alongar a musculatura posterior da coxa e adutores, pois o alongamento
excessivo desses grupos musculares pode aumentar a instabilidade ou hipermobilidade
plvica.
Limitar as atividades onde seja feito apoio unilateral, como chutes em p (no futebol, por
exemplo). Alm da possvel perda de equilbrio, essas atividades tambm podem desenvolver
desconforto sacroilaco.
Desaconselhar atividades em que se prenda a respirao aumentando a tendncia de
desencadear a manobra de Valsalva, j que ela pode produzir foras indesejveis para baixo
sobre o tero e o assoalho plvico. Alm disso, prender a respirao causa sobrecarga no
sistema cardiovascular em termos de presso arterial e freqncia cardaca.
necessrio interromper ou adaptar qualquer exerccio que cause dor (KISNER, 2005).
A segurana durante a realizao dos exerccios de grande importncia devido s
mudanas de distribuio de peso, equilbrio e coordenao da gestante. Os exerccios devem
ser modificados se impuserem risco regio abdominal ou trouxerem fadiga para a gestante
(ARTAL, 2004).
O YMCA, 1999, recomenda que as gestantes devam exercitar-se com regularidade
pelo menos trs vezes por semana, em vez de intermitentemente.
Dentre as atividades, existem aquelas que so consideradas de baixo risco, de mdio
risco e de alto arisco. As atividades de baixo risco podem ser recomendadas inclusive para
mulher grvida previamente sedentria que deseja iniciar algum tipo de atividade fsica
durante a gravidez, sendo elas: caminhada (que muito indicada), hidroginstica leve,
bicicleta ergomtrica, tai chi chuan e ioga. As atividades de mdio risco so: ginstica
aerbica, musculao, esportes com raquete, esqui e patinao. A musculao at muito
praticada, porm apresenta alto risco de leses osteoarticulares e diminuio do fluxo
placentrio. E as atividades de alto risco so aquelas consideradas desfavorveis boa
evoluo da gestante pela grande probabilidade de traumas. As atividades so: voleibol,
basquete, esqui aqutico, hipismo, mergulho; estas so totalmente contra-indicadas, no
devendo ser realizadas (BERNE, 2000).
Existem exerccios considerados perigosos durante a gravidez, e estes, assim como as
atividades de alto risco, no devem ser praticados. Os exerccios so: levantamento da perna
estendida bilateral (esse exerccio sobrecarrega os msculos do abdome e da coluna lombar,
no deve ser tentado, com ele pode haver leso lombar ou distese dos retos); exerccio do
poste ( realizado em quadrupedia e uma perna por vez abduzida e rodada externamente; se
a perna elevada demais, as vrtebras lombares podem ser distendidas. Deve ser evitado por
qualquer mulher que tenha sintomas sacroilacos preexistentes ou se tais sintomas se
desenvolverem); extenso do quadril na posio de quadrupedia (ele se torna inseguro e pode
causar dor lombar quando a perna elevada alm da amplitude fisiolgica de extenso do
quadril, fazendo a pelve inclinar-se anteriormente e a coluna lombar hiperestender-se); e
atividade de apoio de peso unilateral (o que inclui ficar em p de modo desleixado com a
maior parte do peso transferido para uma perna e a pelve inclinada para baixo sobre o lado
oposto, podendo provocar irritao da articulao sacroilaca). Alm desses exerccios, a
corrida tambm considerada uma atividade perigosa. As mulheres que nunca correram no
devem iniciar essa prtica durante a gestao; e as gestantes corredoras geralmente
apresentam complicaes obsttricas importantes no terceiro trimestre, alm de leses
articulares e frouxido ligamentar, portanto, no recomendada (KISNER, 2005).
Quanto freqncia e durao: dependendo do objetivo desejado, do nvel de
condicionamento fsico da mulher e da intensidade do exerccio sero estabelecidas a durao
e a freqncia. Quanto maior a intensidade da atividade, maior ser a freqncia e a durao.
recomendado que a mulher, cuja gestao esteja evoluindo normalmente, mantenha um
regime de treinamento fsico com uma intensidade de 60-70% da FC mxima, no alm de 30
minutos trs vezes por semana. A mulher grvida atleta ou em melhores condies fsicas
pode se submeter a programas de intensidades moderadas, mas de maior durao e freqncia.
J a mulher grvida com estilo de vida sedentrio deve comear em nveis baixos de
intensidade e avanar de forma gradual. Entretanto, medida que a gravidez progride, a
mulher tende naturalmente a diminuir o nvel de atividade fsica (MATSUDO, 2007).
O exerccio deve ser decidido pelas limitaes impostas pela gravidez, onde o
elemento competitivo deve ser excludo (POLDEN, 2002).
se sentar encostada em uma parede colocando um p na frente de seu corpo e depois com o
outro, confortavelmente virado para o primeiro, ou pode ficar com as pernas cruzadas, e
certificar-se de que o sacro esteja encostado na parede. Em seguida, ela deve fechar os olhos e
relaxar a regio cervical e os ombros, deixando que o queixo caia um pouco em direo ao
trax. Deve concentrar-se na respirao, sem alterar o ritmo respiratrio normal. importante
que a cada expirao, ela procure soltar sua pelve mais para baixo, no sentido da gravidade,
relaxando e deixando que seus joelhos, quadril e pernas fiquem pesados sobre o cho, e
suas costas bem relaxadas. Tomando conscincia de que sua coluna vertebral est sustentada
desde o cccix at em cima. E relaxando toda vez que colocar o ar para fora, liberando
qualquer tenso dos olhos, mandbula, ombros, pescoo, ventre e perneo. Colocar a palma
das mos suavemente logo acima da snfise pbica. O segundo passo a respirao, onde por
alguns momentos, ela dever expirar bem lentamente atravs da boca. Em seguida, vem a
meditao e conscincia do beb. Relaxada, tranqila, dando uma ateno respirao, a me
ir dirigir a ateno para a presena de seu beb. um momento ntimo entre ela e o beb, no
qual ela poder sentir a ligao direta entre eles. A partir dessa seqncia inicial, ela estar
pronta para as outras seqncias de exerccios, que so: o relaxamento plvico, posies
ajoelhadas, posies eretas, liberao dos ombros, exerccios de ccoras, posies horizontais
e o relaxamento da coluna.
CONCLUSO
O presente estudo demonstrou como importante a atuao do fisioterapeuta no
perodo pr-natal, inclusive no momento do parto.
Durante a gravidez, ocorrem inmeras modificaes no organismo da mulher, tanto
fsicas quanto fisiolgicas. O acompanhamento e tratamento fisioteraputicos so
fundamentais, pois iro monitorar as alteraes fsicas que surgiro ao longo de todo perodo
gestacional. Objetivando, assim, tratar as patologias, no caso de surgirem neste momento, e
cuidar do bem-estar dessas pacientes.
H algum tempo, acreditava-se que as mulheres grvidas no deveriam fazer
exerccios, pois atividades fsicas nesse perodo poderiam causar algum dano a elas e ao feto,
sendo mais recomendado que elas se mantivessem em repouso. Atualmente, os exerccios j
so reconhecidos como benficos sade das pacientes obsttricas, prevenindo e/ou tratando
distrbios e evitando manifestaes dolorosas.
Durante a prtica fisioteraputica, essencial que os fisioterapeutas tenham pleno
conhecimento de todas as modificaes que ocorrem durante esta fase, a fim de impedir o
aparecimento de desconfortos e complicaes, proporcionando segurana para a gestante e
para o feto. necessrio que sejam realizadas uma anamnese e uma avaliao fsica de
qualidade, investigando, principalmente, os dados relacionados gravidez. A partir da
anamnese, do exame fsico, e se for necessrio, exames complementares, podero ser
desenvolvidas boas condutas de tratamento. O fisioterapeuta deve tratar a paciente gestante
com o principal intuito de manter seu bem estar fsico e mental; tratar possveis alteraes
sistmicas que surgirem nesse perodo, prevenir dores e desconfortos, por meio de tcnicas,
manobras e exerccios, levando em considerao todas as modificaes existentes no
organismo da grvida e suas limitaes.
Conclui-se que os exerccios, quando bem monitorados, e levando em considerao as
contra-indicaes e riscos existentes, trazem inmeros benefcios, e para sua eficcia, devem
ser praticados regularmente. Nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial
fetal ao exerccio materno de intensidade leve ou moderada.
Particularmente, os exerccios do assoalho plvico so bastante enfatizados, sendo de
extrema importncia no perodo gestacional. Tambm foi comprovado que o
acompanhamento fisioteraputico durante o trabalho de parto traz respostas benficas me e
ao beb.
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