Anda di halaman 1dari 5

PSIKOMOTOR

Dokter Pembimbing :
Pembimbing: Dr. H. Denny P. Machmud, SpTHT

Oleh :
Rivanti Asmara Wijaya
2010730157
KEPANITERAAN KLINIK SMF THT
RS ISLAM PONDOK KOPI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

STATUS PASIEN THT


DENTITAS PASIEN:
Nama

: An. S

Umur

: 4 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

ANAMNESIS
Keluhan utama
-

Keluar cairan dari telinga kiri

Riwayat penyakit sekarang :


-

Sejak 1 minggu SMRS orang tua os mengeluh keluar cairan pada telinga kiri anaknya ,
cairan berwarna putih bening dan kental namun tidak berbau. Cairan yang keluar pada
telinga dirasakan hilang timbul, keluhan tersebut lebih sering keluar saat os meminum es.
Orang tua os mengaku os batuk dan pilek sejak 1 minggu SMRS dan demam sejak
semalam. Keluhan sekret bercampur darah, rasa nyeri dan gatal pada telinga disangkal.
Keluhan pendengaran berkurang disangkal. Orangtua os mengatakan os sering mengorekngorek telinganya dan pernah kemasukan air pada telinga kirinya.

Sedangkan pada

telinga kanan pasien tidak mengalami keluhan.


Riwayat Penyakit Dahulu:
-

2 tahun SMRS os pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:


-

Tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama

Riwayat Alergi:
-

Pasien tidak alergi terhadap makanan dan obat tertentu

Riwayat Kebiasaan:
-

Orangtua os mengatakan anaknya sering membersihkan telinga dan menggunakan cotton


buds

Riwayat pengobatan:
-

Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter dan diberikan obat tetes telinga dan
antibiotik Amoxicillin tetapi tidak ada perbaikan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital

: Tampak sakit ringan


: Compos mentis
: Tidak dilakukan

A. Status Generalis
Kepala

: normochepal

Mata

: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax

: simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/-

Abdomen

: supel, massa -, scar

Ekstremitas

: deformitas -, edema

Kulit

: scar

B. Status LokalisTHT
Telinga kanan

Telinga kiri

- normotia

- normotia

- helix sign (-)

- helix sign (+)

- tragus sign (-)

Aurikula

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

- nyeri tekan

retroaurikuler (-)

retroaurikuler (-)
- hiperemis (+)

- hiperemis (-)
- serumen (-)

CAE

- massa (-)
- Refleks cahaya (+)

Membran Tympani

- serumen (+)
- massa (-)
- sekret (+)
- Refleks cahaya (-)

- Perforasi sentral(+)

- Perforasi (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Rinne
Weber
Schwabach

- Sekret (+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Hidung
Sinus paranasal

: - Inspeksi : Pembengkakan (-)


- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi (-)

Kavum nasi

: massa -/-, benda asing -/-, sekret (+/+)

Mukosa

: hiperemis +/+

Concha

: hipertrofi +/+

Septum

: tidak ada deviasi septum

Pharynx
Nasofaring

: Tidak dilakukan pemeriksa

Mukosa faring

: Hiperemis (+), sekret (-)

Arkus faring

: Simetris kanan dan kiri

Uvula

: Ditengah

Tonsil

: T1/T1, tenang, detritus (-), kripte melebar (-)

Larynx
Epiglotis

: tidak diperiksa

Glotis

: tidak diperiksa

Arytenoid

: tidak diperiksa

Pita suara

: tidak diperiksa

Leher
Trakhea

: deviasi (-)

Tiroid

: pada perabaan tidak teraba adanya pembesaran

KGB

: pada perabaan tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan
DIAGNOSIS
-

OMSK Sinistra dan Otitis Eksterna (Crusta) AS

PENATALAKSANAAN
Pengobatan
Non-medikamentosa
-

Dilarang mengorek-mengorek telinga

Hindari berenang

Menggunakan masker ketika keluar rumah atau ditempat yang banyak debu

Medikamentosa:
-

Clanexi syr 3x1


Rhinofed syr 3x1
Tetes telinga (Otopain) 3x2 tts perhari pada AS
H2O2 2% 3x5 tts perhari AS
Sanmol syr 3x1