Dokter Pembimbing : Pembimbing: Dr. H. Denny P. Machmud, SpTHT
Oleh : Rivanti Asmara Wijaya 2010730157 KEPANITERAAN KLINIK SMF THT RS ISLAM PONDOK KOPI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2015
STATUS PASIEN THT
DENTITAS PASIEN: Nama
: An. S
Umur
: 4 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
ANAMNESIS Keluhan utama -
Keluar cairan dari telinga kiri
Riwayat penyakit sekarang :
-
Sejak 1 minggu SMRS orang tua os mengeluh keluar cairan pada telinga kiri anaknya , cairan berwarna putih bening dan kental namun tidak berbau. Cairan yang keluar pada telinga dirasakan hilang timbul, keluhan tersebut lebih sering keluar saat os meminum es. Orang tua os mengaku os batuk dan pilek sejak 1 minggu SMRS dan demam sejak semalam. Keluhan sekret bercampur darah, rasa nyeri dan gatal pada telinga disangkal. Keluhan pendengaran berkurang disangkal. Orangtua os mengatakan os sering mengorekngorek telinganya dan pernah kemasukan air pada telinga kirinya.
Sedangkan pada
telinga kanan pasien tidak mengalami keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu: -
2 tahun SMRS os pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga:
-
Tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama
Riwayat Alergi: -
Pasien tidak alergi terhadap makanan dan obat tertentu
Riwayat Kebiasaan: -
Orangtua os mengatakan anaknya sering membersihkan telinga dan menggunakan cotton
buds
Riwayat pengobatan: -
Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter dan diberikan obat tetes telinga dan antibiotik Amoxicillin tetapi tidak ada perbaikan
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital
: Tampak sakit ringan
: Compos mentis : Tidak dilakukan
A. Status Generalis Kepala
: normochepal
Mata
: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Thorax
: simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/-
Abdomen
: supel, massa -, scar
Ekstremitas
: deformitas -, edema
Kulit
: scar
B. Status LokalisTHT Telinga kanan
Telinga kiri
- normotia
- normotia
- helix sign (-)
- helix sign (+)
- tragus sign (-)
Aurikula
- tragus sign (-)
- nyeri tekan
- nyeri tekan
retroaurikuler (-)
retroaurikuler (-) - hiperemis (+)
- hiperemis (-) - serumen (-)
CAE
- massa (-) - Refleks cahaya (+)
Membran Tympani
- serumen (+) - massa (-) - sekret (+) - Refleks cahaya (-)
- Perforasi sentral(+)
- Perforasi (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Weber Schwabach
- Sekret (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hidung Sinus paranasal
: - Inspeksi : Pembengkakan (-)
- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi (-)
Kavum nasi
: massa -/-, benda asing -/-, sekret (+/+)
Mukosa
: hiperemis +/+
Concha
: hipertrofi +/+
Septum
: tidak ada deviasi septum
Pharynx Nasofaring
: Tidak dilakukan pemeriksa
Mukosa faring
: Hiperemis (+), sekret (-)
Arkus faring
: Simetris kanan dan kiri
Uvula
: Ditengah
Tonsil
: T1/T1, tenang, detritus (-), kripte melebar (-)
Larynx Epiglotis
: tidak diperiksa
Glotis
: tidak diperiksa
Arytenoid
: tidak diperiksa
Pita suara
: tidak diperiksa
Leher Trakhea
: deviasi (-)
Tiroid
: pada perabaan tidak teraba adanya pembesaran
KGB
: pada perabaan tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan DIAGNOSIS -
OMSK Sinistra dan Otitis Eksterna (Crusta) AS
PENATALAKSANAAN Pengobatan Non-medikamentosa -
Dilarang mengorek-mengorek telinga
Hindari berenang
Menggunakan masker ketika keluar rumah atau ditempat yang banyak debu
Medikamentosa: -
Clanexi syr 3x1
Rhinofed syr 3x1 Tetes telinga (Otopain) 3x2 tts perhari pada AS H2O2 2% 3x5 tts perhari AS Sanmol syr 3x1
