Case Report Session

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

OLEH :

Seltri Septiani
Ressy Dara Amelia

RP. 1210
P. 1371

PRESEPTOR

dr. Silvia Ervan Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSJ HB SAANIN
PADANG
2014

LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita,usia 42 tahun, dating kebangsal jiwa RSJ HB Saanin Padang
pada tanggal 28 Maret 2014, diantar kakaknya dengan keluhan: marah-marah tanpa sebab,
mengancam anggota keluarga, mengamuk dan memukuli pintu.
IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan

: Prima Gusti / Prima

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir / Umur

: /

Status Perkawinan

: Janda

Pekerjaan/ Pendidikan

: Tidak bekerja / SMK Negeri 5 Padang

Alamat

:Suriah, Kelurahan Pantai Cermin, kabupaten Solok

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Chaniago

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 81 x/menit

Nafas

: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit

Suhu

: 36,80C

Bentuk badan

: Astenikus

Tinggibadan

: 146 cm

Beratbadan

: 58 kg

Sistem Respiratorik

: Inspeksi

: Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Inspeksi

: Ictus tidak terlihat

Palpasi

: Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi

81x/menit, bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS
I Urat saraf (panca indra) : penciuman, pendengaran dan penglihatan baik
Gejala rangsangan selaput otak

: kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada.
Mata

Gerakan

: Bebas ke segala arah

Persepsi

: Diplopia (-)

Pupil

: Isokor, bulat

Reaksicahaya

: positif/positif

Reaksi konvergensi

: tidakdilakukan

Reaksi Kornea

: tidakdilakukan

: tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop

IIMotorik
-

Tonus

: Eutonus

Turgor

: Baik

Kekuatan

: 555 555
555 555

Koordinasi

: baik

-Refleks Fisiologis (Patella)

: ++/++

: Babinsky tidak ada

Refleks Patologis

III

Sensibilitas

: sensasi halus dan kasar baik

IV

Susunan saraf vegetatif

: Fungsi makan, tidur, dan bangun tidak terganggu

VFungsi-fungsi Luhur :
menggambar,
denganbaik

berbahasa

Aktivitas
dan

membaca,

berhitung

menulis,

dapatdilakukan

VI

Kelainan Khusus

Kaku

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

Nasal Stiffness

: tidak ada

Occulogirik crisis

: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :tidakada

ALLOANAMNESIS
Nama/umur

: Wifra Adnas /48 tahun

Jeniskelamin

: Laki-laki

Alamat/telepon : Jalan Suriah, kelurahan Pantai Cermin Kabupaten Solok

Pekerjaan

:Wiraswasta

Hubungan

: Kakak kandung

Sebabutamadirawat
Pasien marah-marah tanpa sebab, gelisah, suka merusak alat-alat rumah tangga,
memukuli pintu dan merasa dirinya yang paling benar dan pintar.
II

Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan.

III

Riwayatperjalananpenyakit
Tahun 2009 (bulan lupa) :
Pasien gelisah, marah-marah, bicara sendiri dan tidak nyambung. Hal ini terjadi
setelah pasien dan tiga orang anaknya ditinggal oleh suaminya beberapi hari di hotel
di daerah medan. Kemudian suami pasien tidak menjemput pasien kembali sehingga
pasien memutuskan untuk pulang saja ke daerah asalnya yaitu di Solok. Sebelumnya
pasien sering mengalami penganiayaan oleh suaminya.
Tahun 2010 (bulan lupa ) :
Pasien marah-marah tanpa sebab, teriak-teriak, bicara kacau, merusak alat-alat
rumah tangga, pasien kembali di bawa ke RSJ HB Saanin dan dirawat beberapa
bulan, pulang dalam keadaan tenang tapi pasien tidak kontrol.
Tahun 2011 (bulan lupa) :

Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, teriak-teriak, bicara kacau, merusak alatalat rumah tangga, pasien kembali di bawa ke RSJ HB Saanin dan dirawat beberapa
bulan, setelah itu pulang dalam keadaan tenang tapi pasien tidak kontrol.
Tahun 2012 (bulanlupa) :
Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, teriak-teriak, bicara kacau, merusak alatalat rumah tangga, dan mengancam keluarganya. Pasien kembali di bawa ke RSJ HB
Saanin dan dirawat beberapa bulan, setelah itu pulang dalam keadaan tenang tapi
pasien tidak kontrol dan putus obat.
Tahun 2014 (bulan lupa) :
Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, teriak-teriak, bicara kacau, merusak alatalat rumah tangga dan merasa dirinya yang paling benar, pasien kembali di bawa ke
RSJ HB Saanin dan dirawat sampai sekarang.
IV

Riwayat premorbid
-

Bayi

: Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis,

kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.

Anak

: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya, banyak teman

Remaja

:sedikit teman, tidak pernah berkelahi..

Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang

VI

Riwayatpendidikan
-

SD

: SD suriah

SMP

: Suriah

SMK

: SMK Negeri 5 Padang

VII Riwayat Perkawinan

Tahun 1998 :menikah dengan suami, dan memiliki 3 orang anak
VIII Riwayatsosialekonomi
Pasien tinggal bersama ibu dan saudaranya, dirumah permanen, listrik ada, TV
berwarna ada, air minum dari sumur, kendaraan bermotor tidak ada.
IX

Riwayat Penyakit keluarga

pasien

Ket : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.
X

Grafik perjalanan penyakit

2009

2010

Pasien gelisah
marah-marah

2011

pasien putus
obat

2012

2014

pasien putus
obat

pasien putus
obat

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 mai 2014)
I. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium

: komposmentis/baik

Sikap

: gelisah

Tingkah laku motorik

: hiperaktif

Ekspresi fasial

: miskin

Verbalisasi dan cara berbicara

: berbicara lancar,kurang jelas

Kontak psikis

: dapat dilakukan, kurangwajar, sebentar

Perhatian

: kurang

Inisiatif

: ada, banyak

II. Keadaan Spesifik

A Keadaan alam perasaan
1

Keadaan afektif

Hidup emosi

: tumpul

Stabilitas

: labil

Pengendalian

: kurang

Echt-unecht

: echt

Einfuhlung

: inadequat

Dalam-dangkal

: dangkal

Skala differensiasi

: sempit

Arus emosi

: cepat

B Keadaandanfungsiintelek
a

Daya ingat

: kurang

Daya konsentrasi

: kurang

Orientasi

: terganggu (waktu dan personal)

Luas pengetahuan

: sulit dinilai

Discriminatif insight

: terganggu

Dugaantaraf intelegensia

: rata rata normal

Discriminatif judgement

: terganggu

Kemunduran intelek

: tidak ada

C Kelainansensasidanpersepsi
a

Ilusi

Halusinasi

: tidak ada

Akustik

: ada

Visual

: tidak ada

Olfaktorik

: tidak ada

Taktil

: tidak ada

D Keadaan proses berpikir

a

Kecepatan proses berpikir

Mutu proses berpikir

: cepat

Jelas dan tajam

: kurang jelas dan kurang tajam

Sirkumstansial

: tidak ada

Inkoheren

: tidak ada

Terhalang

: tidak ada

Terhambat

: tidak ada

Meloncat-loncat

: tidak ada

Verbigerasiperserative

: tidak ada

Isi pikiran
1

Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Obsesi

: tidakada

Delusi

: ada (waham kepintaran)

Kecurigaan

: tidak ada

Konfabulasi

: tidakada

Rasa permusuhan/dendam

: tidak ada

Perasaan inferior

: tidak ada

Banyak/sedikit

: banyak

10 Perasaan berdosa

: tidak ada

11 Hipokondria

: tidakada

12 Lain-lain

: tidakada

E Kelainandorongan instinctual danperbuatan

1

Abulia

: tidak ada

Stupor

: tidak ada

Raptus

: tidak ada

Kegaduhanumum

:tidak ada

Deviasi seksual

: tidak ada

Ekhopraksia

: tidakada

Vagabondage

: tidak ada

Piromani

: tidakada

Mannerisme

: tidakada

10 Lain-lain

: tidakada

F Anxietas yang terlihat overt:tidakada

G Hubungan dengan realitas : terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah laku.
Resume Multiple Axis
Axis 1.Sindromaklinis
Sebab utama dirawat :
Pasien marah-marah tanpa sebab, gelisah, suka merusak alat-alat rumah tangga,
memukuli pintu dan merasa dirinya yang paling benar dan pintar.
Axis II.Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Gangguan Kepribadian

: kurang bergaul, teman sedikit.

Retardasi mental

: tidak ada

Axis III. Tidak ada

Axis IV.Stressor psikososial dan lingkungan
Ditinggal suami
AxisV.Penilaian fungsisosial
-

Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acar a

masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak sakit.

Pekerjaan sehari-hari dapat dilakukan sendiri.

Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak sakit.

Diagnosis Multiple Axis

I.

F. 20.0 Skizofrenia Paranoid

II.

Tidakada diagnosis

III.

Tidakada diagnosis

IV.

Masalah keluarga

V.

GAF current 71-80, gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

Daftar Masalah
A. Organobiologik:
Tidak terdapat riwayat keluarga ( genetik)
B. Psikologis:
- Mood hipertim
- Riwayat halusinasi auditorik
- Reality Testing Ability (RTA) terganggu
C. Lingkungan dan psikososial :
- perceraian
Diagnosis Differensial
F. 31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
F. 25.0 Skizoafektif tipe Manik
Pemeriksaan Anjuran
- EEG
Terapi
-

CPZ 3x1 tablet @ 50 mg

Risperidon 2x2 mg

Prognosis
Klinis

: Ragu-ragu kearah buruk

Fungsional

: Ragu-ragu kearah buruk

Sosial

: Ragu-ragu kearah buruk