Anda di halaman 1dari 12

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG PADA PASIEN DENGAN KELUHAN
PANAS TINGGI, SESAK NAPAS DAN BATUK

DEA HAYKALSANI HARAHAP


030.11.065

UNIVERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN
JAKARTA, FEBRUARI 2015

I. ANAMNESIS
Selamat pagi Pak. Perkenalkan saya dokter muda Dea Haykal yang bertugas hari ini,
silahkan duduk Pak. Hari ini saya akan berbincang-bincang untuk mengetahui kondisi
kesehatan Bapak. Sebelumnya, saya akan melengkapi data mengenai identitas Bapak
terlebih dahulu ya.
Identitas
Pertanyaan
Nama Bapak siapa?
Usia Bapak berapa?
Alamat rumah Bapak dimana?
Apakah Bapak sudah menikah? Jika

Jawaban Pasien
Sutrisno
35 tahun
Saya tinggal di Grogol dok
Sudah dok, anak saya ada 2

sudah, apakah sudah memiliki anak?


Bapak aslinya darimana?
Kalau saya boleh tahu, apa profesi

Saya asli Semarang Dok


Saya wiraswasta, Dok

Bapak?
Maaf, pendidikan terakhir Bapak apa

D3

ya?
Kalau saya boleh tahu, agama Bapak

Islam

apa ya?
Keluhan Utama
Pertanyaan
Jawaban Pasien
Baik Bapak, ada yang bisa saya bantu Akhir-akhir ini saya demam tinggi dok, saya
mengenai keluhan Bapak?
Demam dan sesaknya sudah berapa

juga merasa sesak nafas


Demamnya sudah seminggu ini dok, tapi

lama Pak?

sesaknya baru 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


Pertanyaan
Bagaimana keadaan Bapak sebelum

Jawaban Pasien
Dua minggu sebelum keluhan ini muncul saya

keluhan ini muncul? Apakah Bapak

sakit batuk dan pilek dok

sehat atau ada keluhan?


Berapa lama menderita batuk dan pilek?
Apakah Bapak sering batuk dan pilek?
Demam yang Bapak rasakan selama 1

Sekitar seminggu Dok


Tidak juga Dok
Saya demam terus menerus Dok

minggu ini terjadi terus menerus atau


ada hari bebas demam Pak?

Bagaimana suhunya, naik turun atau

Suhunya menetap Dok

menetap?
Apakah dalam 1 minggu tersebut Bapak

Tidak Dok, tapi kata Istri saya badan saya

pernah mengukur suhunya? Jika pernah,

panas sekali, Dok

berapa suhunya Pak?


Bagaimana dengan sesaknya Pak?

Saya sesak terus menerus Dok

Apakah Bapak sesak terus menerus atau


tidak?
Apakah sesak terjadi saat menarik napas Saya sesak saat menarik napas Dok, tapi tidak
atau saat menghembuskan napas?

ada suara ngik yang saya dengar

Apakah ada bunyi ngik saat sesak?


Apakah ada hal yang memicu sesak

Tidak ada Dok

yang Bapak rasakan?


Apakah sesak yang Bapak rasakan

Sepertinya tidak Dok, saya tetap merasa sesak

dipengaruhi aktivitas atau membaik

walau sedang beristirahat

dengan istirahat
Apakah disertai dengan batuk Pak?
Sejak kapan batuknya muncul Pak?
Batuknya waktu kapan Pak? Apakah

Iya dok saya batuk batuk


Hampir bersamaan dengan sesaknya Dok
Saya batuk terus menerus sepanjang hari Dok

pagi, malam atau sepanjang hari?


Batuknya kering atau berdahak?
Bagaimana dengan jumlah dahaknya,

Berdahak Dok
Cukup banyak Dok

banyak atau sedikit


Apakah dahaknya kental atau encer?
Bagaimana dengan warna dahaknya

Encer Dok
Warnanya kuning kehijauan Dok

Pak?
Apakah dahak disertai darah atau

Tidak ada dok, hanya berwarna kuning

bercak bercak kemerahan pada

kehijauan Dok

dahaknya?
Apakah batuknya semakin hari

Iya Dok, semakin hari batuk saya bertambah

bertambah parah?
Apakah disertai nyeri dada Pak?
Nyeri dadanya disebelah mana Pak,

parah
Iya Dok
Nyerinya di dada kanan Dok

dada kiri atau dada kanan atau


keduanya?
Bagaimana rasa nyeri dadanya Pak?

Nyerinya seperti disayat-sayat Dok

Apakah seperti disayat atau ditindih?


Apakah nyerinya menjalar ke bahu dan

Nyerinya tidak menjalar Dok

lengan Bapak?

Pada saat apa nyeri yang Bapak rasakan

Nyeri dadanya muncul saat kapan saja, dan

timbul? Apakah saat beristirahat masih

tidak hilang saat saya beristirahat

terasa nyeri atau membaik?


Apakah akhir-akhir ini Bapak sering

Iya Dok saya sering merasa lelah

merasa lemah atau lelah?


Bagaimana dengan nafsu makan Bapak? Sepertinya saya makan seperti biasa Dok, tapi
Apakah meningkat, menurun, atau biasa

jika sesak saya tidak bisa makan

saja Pak?
Apakah Bapak mengalami penurunan

Ada sedikit penurunan Dok

berat badan belakangan ini?


Apakah keluhan ini pernah Bapak alami

Ini baru pertama kalinya saya seperti ini Dok

sebelumnya?
Apakah orang orang disekitar Bapak

Tidak ada Dok

ada yang mengalami keluhan yang sama


dengan Bapak?
Apakah sebelumnya Bapak sudah pergi

Saya belum berobat ke dokter Dok, saya juga

ke dokter atau meminum obat?


Apakah akhir akhir ini Bapak kontak

belum minum obat


Tidak Dok

dengan binatang?
Apakah ada keluhan lain yang Bapak

Tidak Dok

rasakan?
Baik Bapak, seperti yang telah Bapak sampaikan bahwa Bapak datang dengan keluhan
demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu, disertai sesak napas terus menerus sejak 2 hari
yang lalu. Selain itu Bapak juga mengatakan bahwa Bapak juga mengalami batuk
berdahak dengan dahak encer warna kuning kehijauan, serta nyeri dada kanan seperti
disayat- sayat yang tidak menjalar. Kemudian keluhan yang Bapak rasakan ini semakin
lama semakin bertambah berat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pertanyaan
Apakah Bapak ada alergi terhadap obat

Jawaban Pasien
Tidak ada Dok

atau makanan tertentu?


Apakah ada obat-obatan yang Bapak

Tidak ada Dok

konsumsi sejak sebelum sakit? Jika iya,


apa obatnya?
Apakah Bapak memiliki riwayat
penyakit seperti kencing manis, HIV,

Tidak Dok

atau asma?
Apakah sebelumnya Bapak memiliki

Tidak Dok

riwayat penyakit paru, seperti TBC,


pneumonia, bronkhitis, atau penyakit
paru lain?
Apakah Bapak sering terpapar polusi

Iya Dok, rumah saya tepat di pinggir jalan raya

udara?
Apakah selama ini Bapak pernah

Tidak pernah Dok

dirawat di Rumah Sakit? Jika iya apa


penyebabnya?
Apakah saat kecil pernah terkena

Saya pernah terkena cacar dulu Dok waktu

penyakit cacar, campak, atau yang

kecil

lainnya?
Riwayat Kehidupan Pribadi dan Kebiasaan
Pertanyaan
Jawaban Pasien
Bapak tinggal di rumah bersama siapa Saya tinggal dengan Istri dan dua anak saya
saja?
Apakah lingkungan rumah Bapak padat Cukup

padat

Dok,

dan

antar

rumah

dan bangunannya saling berdempetan?


berdempetan
Apakah lingkungan rumah Bapak Iya Dok, rumah saya tepat di pinggir jalan jadi
banyak terpapar polusi udara?
Apakah
Bapak
merokok

banyak asap kendaraan bermotor


atau Saya merokok satu hari bisa satu bungkus Dok,

mengkonsumsi

iya, tapi saya tidak mengkonsumsi alkohol

alkohol?

Jika

berapa banyak?
Sudah berapa lama Bapak merokok?
Sudah lama sekali Dok, hampir 20 tahun
Maaf
Pak,
Apakah
Bapak Tidak Dok
mengkonsumsi

narkoba

atau

obat

terlarang? Melakukan seks bebas atau


mungkin memiliki tatto?
Apakah Bapak mendapatkan imunisasi Sepertinya lengkap Dok
lengkap saat kecil?
Apakah Bapak rutin memeriksakan Tidak Dok, saat sedang sakit saja saya
kondisi kesehatan secara berkala?

memeriksakan kondisi saya ke dokter

Riwayat Penyakit Keluarga


Apakah

di

Pertanyaan
keluarga ada

Jawaban Pasien
yang Tidak ada Dok

mengalami keluhan yang sama seperti

Bapak?
Apakah di keluarga ada yang memiliki Tidak ada Dok
penyakit seperti asma, alergi makanan,
sering bersin-bersin di pagi hari atau
eksim Pak?
Maaf orang tua Bapak masih hidup?
Alhamdulillah masih Dok
Apakah di keluarga Bapak ada yang Tidak ada Dok
menderita

penyakit

kencing manis,

darah tinggi, atau penyakit jantung?


Apakah di keluarga Bapak ada yang Tidak ada Dok
memiliki
pneumonia,

penyakit

paru

bronkhitis,

seperti

TBC

atau

penyakit paru lainnya?


Kesimpulan
Baik Pak, dari hasil perbincangan kita hari ini, saya memiliki kecurigaan Bapak menderita
pneumonia. Tapi untuk memastikannya, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium, foto
Rontgen dada dan EKG.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan

Interpretasi Hasil
Keadaan Umum dan Tanda Vital

Kesan sakit
Status gizi
Tingkat kesadaran
Habitus / postur tubuh
Taksiran usia pasien
Cara berjalan
Cara berbaring / duduk
Kelainan suara dan cara bicara
Menetapkan ada tidaknya dyspnoe,
dehidrasi,

edema,

gerakan involunter
Sikap penderita
Kondisi mental pasien
Penampilan pasien
Cacat tubuh
Kulit

ascites,

Sakit sedang
Cukup
Compos Mentis
Atletikus
Sesuai dengan umurnya
Normal
Normal / aktif
Normal
Normal

kejang,
Kooperatif
Optimis
Sosio ekonomi menengah
Tidak ada
Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak

ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan, tidak


Efloresensi
KGB
Suhu tubuh
Nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Berat badan
Tinggi badan
BMI

keriput
Tidak ada efloresensi yang bermakna
Tidak ada pembesaran KGB
39oC
90 x/menit
130/80
24 x/menit
63 kg
170 cm
21,80 (normal)
Periksaan Kepala dan Leher

Kepala

Normocephali, lonjong, simetris, rambut warna


hitam dan tidak terdapat rambut putih, lebat,
tersebar merata, tidak kering, tidak mudah

Wajah
Mata

dicabut
Ekspresi tampak sakit
Alis warna hitam, cukup lebat, tersebar merata,
simetris. Bulu mata hitam, tersebar merata,
tidak mudah rontok. Kelopak mata oedem (-/-)
ptosis (-/-). Bola mata normal, TIO normal.
Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-).
Kornea jernih. Pupil isokor. Lensa jernih.

Telinga

Refleks pupil (+/+). Refleks kornea (+/+)


Ukuran proporsional, daun telinga simetris,
liang telinga lapang, membran timpani normal,

Hidung

serumen (-/-), sekret (-/-)


Bentuk normal, ukuran proporsional, liang
hidung normal, sekret (-/-), concha hiperemis

Bibir

(-/-), deviasi septum (-/-)


Bentuk normal, warna merah gelap, tidak

Gigi dan mulut

pucat, bibir kering


Hygiene baik, jumlah gigi 30, mukosa merah

Lidah

muda, tidak mudah berdarah


Normoglossi, bentuk normal, tidak ada bercak

Mukosa mulut dan palatum

bercak, tidak kering


Warna merah cerah, tidak ada bercak, bau
rokok

Uvula, faring dan tonsil

Warna merah cerah, ukuran normal, tonsil

Bau napas
Leher

T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-)


Bau rokok
Bentuk normal, ukuran normal, gerak normal,

KGB Leher
Kelenjar tiroid
Inspeksi dan palpasi A. Carotis
Pengukuran JVP pada V. Jugularis

kaku kuduk (-), refleks Brudzinsky I (-)


Tidak ada pembesaran KGB
Tidak ada pembesaran tiroid
Normal
5+2 cm H2O

Eksterna dalam posisi berbaring


Trakhea

Letak ditengah, tracheal tug (-)


Pemeriksaan Thorax

Inspeksi (depan, samping, belakang)

Depan:
potongan

Bentuk

dada

normal,

melintang

simetris,

berbentuk

elips,

perbandingan diameter anteroposterior dan


lateral 5:7.
Samping: tidak

tampak

kifosis

maupun

lordosis
Belakang: tidak tampak skoliosis maupun
Inspeksi dinding dada

gibus
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak
pucat, tidak sianosis, tidak ada efloresensi yang
bermakna, roseola spot (-), spider navy (-),
tidak keriput, tulang dada normal mendatar,
tulang iga normal, tidak terlalu horizontal tidak
terlalu

vertikal

sela

iga

normal

tidak

menyempit dan tidak melebar, ictus cordis


Inspeksi gerak napas pada dinding dada

tidak terlihat, pulsasi abnormal (-)


Gerak napas dinding dada terlihat asimetris,
hemithoraks bagian kanan tampak tertinggal,

Inspeksi buah dada

tipe pernapasan abdominalthorakal


Normal. Tidak ada pembesaran, tidak ada
massa/benjolan, areola mammae sepasang,
simetris, warna kecoklatan, peau dorange (-/-).
Papila mammae sepasang, simetris, retraksi

Palpasi gerak napas pada dinding dada

(-/-), sekret (-/-)


Gerak napas dinding dada teraba asimetris,

Palpasi vocal fremitus

hemithoraks bagian kanan tertinggal


Vocal fremitus teraba asimetris, meningkat

Palpasi ictus cordis

pada hemithoraks bagian kanan


Teraba ictus cordis setinggi ICS IV 1 cm

Palpasi thrill pada 4 area katup

medial pada linea midclavicularis kiri


Tidak teraba adanya thrill pada keempat katup

Palpasi sudut angulus sub costae


Perkusi lapang paru depan
Perkusi batas paru dan hepar

jantung
Sudut angulus sub costae 80o C
Redup pada medial dan inferior paru kanan
Pada pasien batas paru dan hepar setinggi ICS
V pada linea midclavicularis kanan dengan

Perkusi peranjakan paru


Perkusi batas paru dan jantung kanan

suara redup
Peranjakan didapatkan sebesar 2 jari pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan tidak dapat
ditentukan. Sepanjang ICS III dan ICS V garis

Perkusi batas paru dan lambung

sternalis kanan terdengar suara redup


Batas paru dan lambung setinggi ICS VIII pada
garis aksilaris anterior kiri dengan suara

Perkusi batas paru dan jantung kiri

timpani
Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V 1
cm medial pada linea midclavicularis kiri

Perkusi batas jantung atas

dengan suara redup


Batas jantung atas setinggi ICS III pada linea

Pemeriksaan Margin of Isthmus Kronig

parasternal kiri dengan suara redup


Margin of Isthmus Kronig sonor 3 jari

Perkusi punggung

pemeriksa / 4 cm simetris pada kanan dan kiri


Asimetris.
Hemithoraks
kanan
redup,

Auskultasi paru

hemithoraks kiri sonor


Suara napas trakeal dengan perbandingan
inspirasi dan ekspirasi sebesar 1:3 ; suara napas
bronkial dengan perbandingan inspirasi dan
ekspirasi sebesar 1:2 ; suara napas trakeal
dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi
sebesar 1:1 ; suara napas vesicular dengan
perbandingan inspirasi dan ekspirasi sebesar
3:1 ; terdapat suara napas tambahan berupa
ronkhi basah halus (+) dan suara napas
melemah pada paru kanan

Auskultasi jantung

Irama teratur dengan frekuensi 90 x/menit, BJ I


dan BJ II normal, dengan intensitas BJ I lebih
kuat di mitral dan trikuspid, BJ II lebih kuat di
aorta dan pulmonal. Tidak terdengar split dan
BJ tambahan seperti opening snap, ejection
sound dan sistolic click. Tidak terdengar bising
jantung.
Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi bentuk abdomen

Bentuk

Inspeksi dinding abdomen

simetris.
Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak
ikterik,

abdomen

tidak

normal,

kemerahan,

mendatar

tidak

dan

tampak

efloresensi yang bermakna, tidak tampak


spider navy, tidak tampak roseola spot. Kulit
perut tidak keriput, tidak tampak dilatasi vena.
Umbilikus normal.
Inspeksi dinding abdomen saat bernapas Gerak dinding perut saat bernapas normal,
tidak ada bagian yang tertinggal, mengembang
saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi,
Inspeksi gerak peristaltik usus
Auskultasi
Perkusi

orientasi

pada

tipe pernapasan abdomino-thorakal.


Tidak tampak gerak peristaltik usus
BU 3 x/menit. Tidak terdengar arterial bruit.
Tidak terdengar venous hum.
kuadran Pada keempat kuadran terdengar timpani

abdomen
Perkusi batas bawah dan batas atas Batas bawah hepar setinggi ICS VII pada linea
hepar

midclavicularis kanan dengan suara pekak dan


batas atas hepar setinggi ICS V pada linea

Perkusi shifting dullnes


Palpasi

midclavicularis kanan dengan suara redup


Shifting dullnes (-)
Abdomen supel, massa (-), nyeri tekan (-),
nyeri

lepas

(-),

pembesaran

hepar

(-),

pembesaran vesica fellea (-) dan murphy sign


(-), pembesaran lien (-), pembesaran ginjal (-)
dan ballotemen (-), undulasi (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ektremitas atas
Inspeksi

Bentuk

normal,

tidak

ada

deformitas,

proporsional dengan tubuh. Kulit normal, tidak


keriput, warna sawo matang, tidak ikterik,
tidak pucat, tidak tampak efloresensi yang
bermakna. Rambut halus normal dominan pada
daerah ekstensor. Kuku normal kemerahan.
Atrofi otot (-), edema (-), gerak involunter (-),
kekuatan otot normal. Pembengkakan sendi (-).
Palpasi

Koordinasi gerak normal


Suhu febris, sedikit kering, edema pitting/non
pitting (-), nyeri (-). Atrofi (-), kekuatan otot
baik, rigiditas (-), tremor (-), refleks biseps dan
triseps (+)

Ekstremitas bawah
Inspeksi

Bentuk

normal,

tidak

ada

deformitas,

proporsional dengan tubuh. Kulit normal, tidak


keriput, warna sawo matang, tidak ikterik,
tidak pucat, tidak tampak efloresensi yang
bermakna. Rambut halus normal dominan pada
daerah ekstensor. Kuku normal kemerahan.
Telapak kaki normal. Atrofi otot (-), edema (-),
kekuatan otot normal. Pembengkakan sendi (-).
Palpasi

Koordinasi gerak normal


Suhu febris bagian akral teraba dingin, edema
pitting/non pitting (-), nyeri (-). Atrofi (-),
kekuatan otot baik, rigiditas (-), refleks patela
dan achilles (+), refleks babinski (-), refleks
brudzinsky (-), refleks kernig (-), refleks
lasseque (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan
Laboratorium darah

Interpretasi Hasil
- Leukosit : 20.000 (Leukositosis)
- Peningkatan LED

Foto Rontgen thoraks

- Hitung jenis shift to the left


Perselubungan
homogen

dengan

air

bronchogram pada medial dan inferior paru


kanan, sinus costophrenicus kanan tajam, batas
jantung kanan menghilang, tidak tampak
pembesaran jantung dan tidak ada kranialisasi,
Kultur dahak
EKG

tulang dan jaringan lunak tampak baik


Streptococcus pneumoniae (+)
Sinus takikardi dan pattern normal