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Integrao

da sade mental
nos cuidados
de sade primrios
Uma perspectiva global

Integrao da sade mental


nos cuidados de sade
primrios
Uma perspectiva global

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Wonca
Dr Gabriel Ivbijaro
Wonca Working Party on Mental Health
The Wood Street Health Centre
6 Linford Road, Walthamstow
Londres E17 3LA
Reino Unido
Tel: +44 208 430 7712
Fax: +44 208 430 7711
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Ministrio da Sade
Av. Joo Crisstomo, 9, 1
1049-062, Lisboa
PORTUGAL

Dados de Catalogao de Publicaes na Biblioteca


da OMS
Integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios: uma perspectiva global.
1. Perturbaes mentais. 2. Servios de sade mental.
3. Cuidados de sade primrios.
I. Organizao Mundial de Sade.

ISBN 978-989-96263-3-1
Dep. Legal 300171/09

II. Organizao Mundial de Mdicos de Famlia.

Coordenao
da verso Portuguesa:

ISBN 978 92 4 156368 0

Prof. Doutor Jos Miguel

Organizao Mundial de Sade e Organizao

Caldas de Almeida

Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca) 2008

(classificao NLM: WM 140)

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Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Sua (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22
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Capa da frente, terceira foto; e pgina 13: OMS/Henrietta Allen
Impresso em Portugal.
Outubro 2009

ndice
Agradecimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i
Abreviaturas e siglas usadas neste relatrio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial
de Mdicos de Famlia.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Sumrio executivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Mensagens Chave deste relatrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
mbito do relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Mensagens chave deste relatrio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

PARTE 1: Contextualizao dos cuidados primrios


para a sade mental .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental

....................

16

Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto


de uma pirmide de cuidados de sade.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Mensagens chave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A combinao ptima de servios a pirmide da OMS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Sumrio do captulo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental


nos cuidados primrios.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Mensagens chave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Introduo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1. A carga das perturbaes mentais grande.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3. O dfice do tratamento para perturbaes mentais enorme.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4. Os cuidados primrios para sade mental melhoram o acesso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6. Os cuidados primrios para a sade mental so baratos e tm uma boa
relao custo-benefcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
7. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade. 46
Sumrio do captulo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Parte 2: Cuidados primrios para a sade mental na prtica. 53


Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
10 princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios. . . . . . . . . . . . . . . . 55

Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos


por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na regio da Patagnia. . . . . . 63
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas


em prticas de clnica geral em zonas centrais degradadas de Sydney.. . . 77
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Belize: Cuidados de sade mental


a nvel nacional baseados nos distritos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental


na cidade de Sobral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Resumo do caso .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental


no distrito de Macul, em Santiago do Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Resumo do caso .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental


no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de Kerala.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental


nos cuidados de sade primrios.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade


mental na provncia Oriental .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Resumo do caso .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma


parceria para os cuidados de sade mental primrios Distrito
de Ehlanzeni, provncia de Mpumalanga, e distrito de Moorreesburg,
provncia de Western Cape . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Resumo dos casos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Lies-chave aprendidas (exemplo um de boas prticas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Lies-chave aprendidas (exemplo dois de boas prticas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada


no distrito de Sembabule .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de


sade primrios para a sade mental em comunidades desfavorecidas
em Londres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Lies-chave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Concluses do Relatrio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209


Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios
para a sade mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Mensagens chave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Introduo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
As funes de avaliao e de diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
As funes de tratamento, apoio, referenciao e preveno.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
As tcnicas de comunicao.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
A educao e as oportunidades de formao.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Concluso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Agradecimentos
Editores principais da OMS-Wonca:
Michelle Funk, Organizao Mundial de Sade (OMS), Geneva, Sua; Gabriel Ivbijaro (Reino
Unido), Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca).

Equipa de redaco e editorial principal da OMS-Wonca:


Michelle Funk (OMS/Geneva), Gabriel Ivbijaro (Wonca), Benedetto Saraceno (OMS/Geneva),
Melvyn Freeman (Johannesburgo, frica do Sul), JoAnne Epping-Jordan (Nyon, Sua), Edwige
Faydi (OMS/Geneva), Natalie Drew (OMS/Geneva).

Grupos consultivos da OMS-Wonca:


OMS
Ala Alwan, Tim Evans, Benedetto Saraceno, Michelle Funk, Edwige Faydi, Natalie Drew,
Custodia Mandlhate, Anne Andermann, Abdelhay Mechbal, Ramesh Shademani, Thomson
Prentice, Matshidiso Moeti.

Wonca
Chris Dowrick, Gabriel Ivbijaro, Tawfik A M Khoja, Michael Kidd, Michael Klinkman, Lucja
Kolkiewicz, Christos Lionis, Alfred Loh, Eleni Palazidou, Henk Parmentier, Richard Roberts,
Helen Rodenburg, Igor Svab, Chris van Weel, Evelyn van Weel-Baumgarten.

Contribuies e reviso:
OMS
MMatshidiso Moeti, Therese Agossou and Carina Ferreira-Borges, OMS Diviso Regional
para frica; Custodia Mandlhate, WR/Zimbabwe; Jorge Jacinto Rodriguez and Maristela
Monteiro, WHO Regional Office for the Americas; Victor Aparicio, PAHO/WHO Representative (PWR)/Panama; Hugo Cohen, PWR/Argentina; Sandra Jones, PWR/Belize; Devora
Kestel, CPC/Barbados; Vijay Chandra, WHO Regional Office for South-East Asia; Linda Milan
and Xiangdong Wang, WHO Regional Office for the Western Pacific; Matthijs Muijen, WHO
Regional Office for Europe; Mohammad Taghi Yasami, WHO Regional Office for the Eastern
Mediterranean; Shekhar Saxena, Jose Bertolote, Vladimir Poznyak, Mark Van Ommeren,
Nicolas Clark, Tarun Dua, Alexandra Fleischmann, Daniela Fuhr, Jodi Morris, Dag Rekve
and Maria Renstrom, WHO/Geneva.

Membros da Wonca
Abdulrazak Abyad, Social Service Association and Abyad Medical Center, Tripoli, Lebanon;
Stella Argyriadou, Health Centre, Chrisoupolis, Kavala, Greece; Jill Benson, Department
of General Practice, University of Adelaide, Adelaide, Australia; Chuba Chigbo, Stockwell
Lodge Medical Centre, Cheshunt, United Kingdom; Alan Cohen, Sainsbury Centre for Mental Health, London, United Kingdom; Chris Dowrick, School of Population, Community &
Behavioural Sciences, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom; Tawfik A M Khoja,
Health Ministers Council for Gulf Cooperation Council States, Riyadh, Saudi Arabia; Michael

Agradecimentos

Kidd, University of Sydney, Balmain, Sydney, Australia; Michael Klinkman, University of


Michigan Health System, Department of Family Medicine, Ann Arbor, Michigan, United
States of Amer- ica; Lucja Kolkiewicz, East London Foundation Trust, Centre for Forensic
Mental Health, London, United Kingdom; Nabil Kurashi, King Faisal University, Al Khobar,
Saudi Arabia; Te-Jen Lai and Meng-Chih Lee, Chung Shan Medical University, Taichung,
Taiwan, China; Christos Lionis, School of Medicine, University of Crete, Heraklion, Greece;
Juan Mendive, La Mina Health Centre, Barcelona Spain; Comfort Osonnaya and Kingsley Osonnaya, Association of Health Care Professionals, Grays, United Kingdom; Eleni
Palazidiou, East London Foundation Trust, Tower Hamlets Centre for Mental Health,
London, United Kingdom; Henk Parmentier, Heathfield Road Surgery, Croydon, United
Kingdom; Helen Rodenburg, Island Bay Medical Centre, Wellington, New Zealand; David
Shiers, National Institute of Mental Health in England, Stoke on Trent, United Kingdom;
Igor Svab, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia; Andre Tylee, Institute of Psychiatry, London, United Kingdom; Evelyn van Weel-Baumgarten, Radboud University Medical
Centre, Nijmegen, the Netherlands; Ian Wilson, University of Western Sydney, Sydney,
Australia; Hakan Yaman, University of Akdeniz, Faculty of Medicine, Antalya, Turkey;
Filippo Zizzo, Italian National Health Service, Milan, Italy.

Outras contribuies internacionais


Arvin Bhana, Human Sciences Research Council, Durban, South Africa; Helen Bruce, East
London NHS Foundation Trust, London, United Kingdom; Jose Miguel Caldas de Almeida,
Departamento de Sade Mental, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de
Lisboa, Lisbon, Portugal; Dixon Chibanda, University of Zimbabwe, Medical School, Harare,
Zimbabwe; John Cosgriff, Centre for Youth Health, Manukau, South Auckland, New Zealand; M. Parameshvara Deva, Department of Psychiatry, SSB Hospital, Kuala Belait, Brunei
Darussalam; Alan Flisher, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Sandra Fortes,
University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil; Linda Gask, University of Manchester,
Manchester, United Kingdom; Gaston Harnois, WHO Collaborating Centre, Douglas Hospital Research Centre, Verdun, Quebec, Canada; Helen Herrman, University of Melbourne,
Melbourne, Australia; Frances Hughes, Profocs Limited, Porirua, New Zealand; Tae-Yeon
Hwang, WHO Collaborating Center for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yongin Mental Hospital, Yongin City, Republic of Korea; Martin Knapp, London
School of Economics, London, United Kingdom; Marc Laporte, WHO Collaborating Centre,
Douglas Hospital Research Centre, Verdun, Quebec, Canada; Itzhak Levav, Ministry of Health,
Jerusalem, Israel; Crick Lund, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Bob Mash,
Stellenbosch University, Tygerberg, South Africa; Alberto Minoletti, Ministry of Health, Santiago, Chile; Angela Ofori-Atta and Sam Ohene, University of Ghana, Medical School, Accra,
Ghana; Akwasi Osei, Ghana Health Service, Accra, Ghana; Vikram Patel, London School
of Hygiene & Tropical Medicine and Sangath Centre, Goa, India; Soumitra Pathare, Ruby
Hall Clinic, Pune, India; Inge Peterson, School of Psychology, University of KwaZulu-Natal,
Durban, South Africa; Fran Silvestri, International Initiative for Mental Health Leadership,
Auckland, New Zealand; Heather Stuart, Queens University, Community Health and Epidemiology, Kingston, Ontario, Canada; Leslie Swartz, University of Stellebosch, Matieland, South
Africa; Paul Theodorakis, Municipality of Athens, Athens, Greece; Graham Thornicroft, Institute of Psychiatry at the Maudsley, Kings College London, London, United Kingdom; Peter
Ventevogel, Public Health & Research Department HealthNet TPO, Amsterdam, the Netherlands; Jonathan Wells, Child and Adolescent Mental Health Services East, Emanuel Miller
Centre, London, United Kingdom.

ii

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Contribuies para os estudos de casos dos pases:


Argentina
Jose Lumerman, Instituto Austral de Salud Mental, Neuqun, Patagnia, Argentina
Pamela Collins, Columbia University, Nova Iorque, EUA
Maximo Boero, Subsecretrio da Sade da Neuqun Province, Neuqun, Patagnia, Argentina

Austrlia
David Burke, St Vincents Hospital, Sydney, Austrlia
Ayse Sengoz, AS Consulting, Bondi, Austrlia
Elizabeth Abbott, Area Mental Health, South East Sydney e Illawarra Area Health, Kogarah,
Austrlia

Belize
Claudina E. Cayetano, Programa de Sade Mental,, Ministrio da Sade, Belmopan, Belize
Eleanor Bennett, Programa de Sade Mental da Cidade do Belize, Belize
Sandra Jones, PWR/Belize, Cidade do Belize, Belize

Brasil
Sandra Fortes, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, Brasil
Luis Fernando Tfoli, Escola de Medicina, Universidade Federal de Cear, Fortaleza, Brasil
Dinarte A. Ballester, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Escola de
Medicina, Porto Alegre, Brasil
Daniel Almeida Goncalvez, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil
Luiz Fernando Chazan, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado de Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Naly Soares de Almeida, Secretariado de Sade Municipal de Maca, Maca, Brasil
Maria Zenith Nunes Carvalho, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis,
Brasil
Rui Carlos Stockinger, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis, Brasil
Paulo Klingelhoefer de S, Escola Mdica de Petropolis /FMP/FASE, Petropolis, Brazil

Chile
Alberto Minoletti, Ministrio da Sade, Santiago, Chile
Olga Toro, Servio de Sade Metropolitano de Leste, Santiago, Chile
Marianela Castillo, Centro de Sade de Famlia Felix de Amesti, Santiago, Chile

ndia
Shoba Raja, BasicNeeds, Bangalore, ndia
Saju Mannarath, BasicNeeds, Bangalore, ndia
Thankachan Sagar, Mental Health Centre, Thiruvananthapuram, ndia

Repblica Islmica do Iro


Mohammad Taghi Yasamy, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, Cairo,
Egipto

Agradecimentos

iii

Ahmad Hajebi, Departamento de Psiquiatria, Instituto Psiquitrico de Teero, Universidade


de Cincias Mdicas, Teero, Republica Islmica do Iro
Ahmad Mohit, Universidade de Cincias Mdicas de Teero, Teero, Republica Islmica do Iro

Arbia Saudita
Abdullah Dukhail Al-Khathami, Ministrio da Sade, Al-Khobar, Arbia Saudita
Aqeel Alghamdi, Directorado Geral de Sade da Provncia Leste, Dammam, Arbia Saudita
Mohammed Ali Al-Zahrani, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita
Khalid AbdulRahman Al-Turki, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita
Mahdi BumadiniAl-Quhtani, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia Saudita
Sheikh Idris Abdel Rahim, College of Medicine, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia
Saudita

frica do Sul (Mpumalanga)


Sannah Mohlakoane, Department of Health and Social Services, Nelspruit, frica do Sul
Melvyn Freeman, Joanesburgo, frica do Sul
Rita Thom, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, Joanesburgo,
frica do Sul

frica do Sul (Moorreesburg)


Gunter Winkler, Department of Health, Provincial Government of the Western Cape,
Malmesbury, frica do Sul
Lynette Theron, Department of Health, Provincial Government of the Western Cape,
Malmesbury, frica do Sul

Uganda
Sheila Ndyanabang, Ministrio da Sade, Kampala, Uganda
Irene Among, Basic Needs, Kampala, Uganda
Thomas Walunguba, Hospital de Masaka, Kampala, Uganda
Gerald Kakande, Ntete Centro de Sade IV, Sembabule, Kampala, Uganda

Reino Unido da Gr Bretanha e da Irlanda do Norte


Sally Gorham, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido
Alison Goodlad, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido
Natalie Keefe, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido
Maya Doolub, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido
Mensah Osei-Asibey, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido
Waltham Forest Community & Family Health Services, Walthamstow, Londres, Reino Unido

Apoio de secretariado e administrativo


Adeline Loo (WHO/Geneva), Elodie Martin (WHO/Geneva)
Yvonne Chung (Wonca)

Design grfico e composio:


Ins Communication, www.inis.ie

Reviso:
Susan Kaplan

iv

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Abreviaturas e siglas usadas


neste relatrio
SIGLAS

TTULO COMPLETO

ADIC

Agncia de Desenvolvimento Internacional do Canada

CAPS

Centro de Ateno Psicossocial

CSMC

Centro de sade mental comunitrio (exemplo do Chile)

CSF

Centro de Sade Familiar (exemplo do Chile)

DPCO

Doena pulmonar crnica obstrutiva

EASM

Equipa de apoio de sade mental (exemplo do Brasil)

ESF

Estratgia de Sade Familiar (exemplo do Brasil)

ETI

Equivalncia de Tempo Inteiro

IC

Intervalo de Confiana

INSEC

Instituto Nacional para Sade e Excelncia Clnica

MEEM

Mini exame do estado mental

OMMF

Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

OMS

Organizao Mundial de Sade

OPS

Organizao Pan Americana de Sade

OCS

Organizaes de Cuidados Primrios (exemplo do Reino Unido)

PCSMU

Pacote de Cuidados de Sade Mnimos do Uganda

SMI

Sintoma medicamente inexplicado

SNS

Servio Nacional de Sade (exemplo do Reino Unido)

SUS

Sistema nico de Sade (exemplo do Brasil)

SVAM

Servios Voluntrios Alm Mar

VIH/SIDA

Vrus de Imunodeficincia Humana/Sindroma de Imunodeficincia Adquirida

Wonca

Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia

vi

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Mensagem da Organizao
Mundial de Sade e da
Organizao Mundial de
Mdicos de Famlia
Durante demasiado tempo, as perturbaes mentais tm sido largamente ignoradas no mbito
dos esforos desenvolvidos para reforar os cuidados de sade primrios. Isto tem acontecido
apesar de as perturbaes mentais poderem ser encontradas em todos os pases, em mulheres
e homens, em todas as etapas da vida, entre ricos e pobres, e tanto em localizaes rurais como
urbanas; e apesar de a integrao da sade mental nos cuidados primrios facilitar servios
holsticos e centrados no indivduo, e como tal, ter um papel fulcral em relao aos valores e
princpios da Declarao de Alma Ata
Percepes errneas em relao natureza das perturbaes mentais e ao seu tratamento tm
contribudo para que estas tenham sido negligenciadas. Por exemplo, muitas pessoas pensam
que as perturbaes mentais afectam apenas um pequeno subgrupo da populao, mas a realidade que 60% das pessoas que vo a consultas a nvel dos cuidados primrios tm uma
perturbao mental diagnosticvel. Outras pessoas pensam que as perturbaes mentais no
podem ser tratadas, mas sabido que existem tratamentos eficazes e que estes podem ser utilizados com sucesso a nvel dos cuidados primrios. Alguns acreditam que as pessoas com
perturbaes mentais so violentas ou instveis, e portanto devem ser encarceradas, quando
na verdade a vasta maioria dos indivduos afectados no so violentos e so capazes de viver
produtivamente dentro das suas comunidades.
Este relatrio fala sobre vrias pessoas que receberam cuidados de sade mental a nvel dos
servios de cuidados primrios. Juan, do Chile, tem sofrido de esquizofrenia durante toda
a sua vida adulta. Antes dos servios integrados para problemas de sade mental terem sido
introduzidos nos cuidados primrios, a sua doena foi mal gerida e ele foi repetidamente enviado para um hospital psiquitrico, onde sofreu e testemunhou numerosos abusos de direitos
humanos. Esta parte da sua histria infelizmente bastante comum. No entanto, com a criao
de servios de cuidados primrios para a sade mental na sua comunidade, a doena de Juan
passou a ser bem gerida e ele pde reintegrar-se na sua famlia. Nos ltimos quatro anos, ele
no teve que voltar ao hospital psiquitrico.
Numa parte diferente do mundo, Daya, do Zimbabu, foi diagnosticada com VIH/SIDA
quando estava grvida da sua primeira criana. Daya caiu numa depresso profunda, que continuou aps o nascimento do seu beb. Felizmente, o seu profissional de cuidados primrios
identificou a depresso de Daya, iniciou tratamento e referenciou-a a outros servios baseados
na comunidade. Depois de vrias semanas de tratamento, Daya finalmente sentiu as nuvens
negras a evaporarem-se e ficou novamente capaz de gozar a sua vida e apreciar o milagre da
sua primeira criana.

Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

vii

Como estas e outras histrias neste relatrio ilustram de forma tocante, o ponto de partida
dos cuidados primrios so as pessoas. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de assegurar que as pessoas tenham acesso a cuidados de
sade mental quando precisam. As pessoas podem ter acesso a servios de sade mental mais
perto da sua casa, continuando desta forma junto das suas famlias e mantendo as suas actividades quotidianas. Alm disso, evitam custos indirectos associados com a procura de cuidados
especializados em locais distantes. Cuidados de sade mental prestados a nvel dos cuidados
primrios minimizam o estigma e a discriminao, e eliminam o risco das violaes de direitos
humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos. Por outro lado, como este relatrio demonstrar, a integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios gera bons resultados de
sade a custos razoveis. No entanto, os sistemas gerais de cuidados primrios tm que ser fortalecidos antes que se possa razoavelmente esperar que a integrao da sade mental floresa.
A partilha da nossa comum condio humana obriga-nos a respeitar a aspirao universal por
uma vida melhor, e a apoiar os esforos para alcanar um estado de completo bem-estar fsico,
mental, e social, e no meramente a ausncia de doena e enfermidade. Atravs de cuidados
primrios integrados pode-se reduzir a considervel carga global das perturbaes mentais
no tratadas, melhorando assim a qualidade de vida de centenas de milhes de pacientes e das
suas famlias.
essencial que os pases examinem e implementem os 10 princpios comuns para a integrao
bem sucedida descritos neste relatrio. Do nosso lado, a OMS e a Organizao Mundial de
Mdicos de Famlia esto empenhadas em ajudar os pases a implementar e melhorar os cuidados de sade mental a nvel dos cuidados primrios, e instam todas as outras entidades
a colocar o mesmo empenho na luta por este objectivo.

Dra. Margaret Chan

Professor Chris van Weel

Directora Geral

Presidente Mundial

Organizao Mundial de Sade

Organizao Mundial de Mdicos


de Famlias (Wonca)

viii

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Sumrio executivo
Mensagens Chave deste relatrio
1. As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e,
se no tratadas, cobram um enorme preo em termos de sofrimento,
invalidez e perda econmica.
2. Apesar das possibilidades existentes de tratar com sucesso as perturbaes
mentais, apenas uma pequena minoria daqueles que o necessitam recebem
o tratamento mais bsico.
3. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios a
maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento e assegurar que as
pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam.
4. Os cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos de
custo, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes.
5. Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar, e referenciar pessoas com perturbaes mentais de
forma eficaz; essencial que os profissionais de cuidados primrios estejam
adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho na rea de sade
mental.
6. No h um modelo nico de boa prtica que possa ser seguido em todos os
pases. Pelo contrrio, sucessos tm sido alcanados atravs da aplicao
sensata de princpios gerais a nvel local.
7. A integrao mais bem sucedida quando a sade mental incorporada
na poltica de sade e nas estruturas legislativas e apoiada por lideranas
credveis, recursos adequados e administrao continuada.
8. Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para
a sade mental devem estar coordenados com uma rede de servios a
diferentes nveis de cuidados e complementados por um desenvolvimento
mais geral do sistema de sade.
9. Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a
transio para cuidados primrios integrados para a sade mental.
10. A sade mental fundamental em relao aos valores e princpios da
Declarao de Alma Ata; cuidados holsticos nunca sero atingidos at a
sade mental ser integrada nos cuidados primrios.

Este relatrio sobre a integrao da sade mental nos cuidados primrios, que foi desenvolvido
conjuntamente pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Organizao Mundial de
Mdicos de Famlia (Wonca), apresenta a justificao e as vantagens de se prestarem servios
de sade mental a nvel dos cuidados primrios. Ao mesmo tempo, fornece conselhos sobre
como implementar e melhorar cuidados primrios para a sade mental, e descreve como uma
variedade de sistemas de sade realizaram esta transformao com sucesso.
As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, cobram
um enorme preo em termos de sofrimento, invalidez e perda econmica. Apesar das
Sumrio executivo

possibilidades existentes de tratar distrbios mentais com sucesso, apenas uma pequena minoria daqueles que o necessitam recebem apenas o tratamento mais bsico. Integrar servios de
sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento
e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental que necessitam. Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de preo, e investimentos neste
domnio podem trazer benefcios importantes.
Este relatrio est dividido em partes distintas de modo a responder a diferentes necessidades.
A Parte 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para sade mental dentro do sistema de sade mais geral.
O Captulo 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade
mental dentro do sistema de sade mais geral. Descreve como os cuidados primrios para
a sade mental integrados funcionam da melhor forma quando so apoiados por outros
nveis de cuidados, incluindo servios baseados na comunidade e servios hospitalares.
A WHO Service Organization Pyramid for an Optimal Mix of Services for Mental Health
(Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao Ideal de Servios para a
Sade Mental) descreve os componentes necessrios de qualquer sistema de sade mental
e mostra como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para oferecer cuidados abrangentes e integrados. Os cuidados primrios para a sade mental formam uma
parte necessria de cuidados de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial
de cuidados primrios gerais. No entanto, por si s nunca suficiente para satisfazer toda a
variedade de necessidades relativamente sade mental da populao.
O Captulo 2 descreve o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos
cuidados primrios (ver Caixa ES.1). Esboa o impacto actual das perturbaes mentais
pelo mundo fora, e os dfices comuns na resposta do sector da sade. Este captulo explica
em seguida como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs dos cuidados primrios melhora a acessibilidade e promove os direitos humanos e, em ltima anlise,
produz melhores resultados a nvel da sade com menores custos para indivduos, famlias
e governos.
A Parte 2 explica como integrar a sade mental nos cuidados primrios com sucesso e reala
10 princpios comuns que so vitais para esta iniciativa (ver caixa ES.2). Tambm apresenta 12
casos-exemplo detalhados para ilustrar como uma variedade de sistemas de sade realizaram
esta transformao. Os exemplos de boa prtica ilustram vrios pontos importantes. Primeiro,
no h uma nica abordagem que possa ser seguida por todos os pases. Pelo contrrio, o
sucesso atingido atravs da aplicao sensata a nvel local dos 10 princpios gerais esboados
na caixa ES.2. Segundo, necessria uma gesto cuidadosa. Terceiro, especialmente quando
profissionais de cuidados sade primrios abordam a sade mental pela primeira vez, essencial um programa de formao e assistncia gradual e detalhado. Finalmente, um sistema geral
de cuidados primrios eficaz um pr-requisito essencial para a integrao bem sucedida de
servios de sade mental.
Os 12 exemplos de boa prtica so sumarizados em seguida.

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Caixa ES.1

Sete razes vlidas para integrar a sade mental nos cuidados primrios
1. A carga de perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais
ocorrem em todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial
para os indivduos afectados e as suas famlias, e levam a dificuldades
econmicas e sociais significativas que afectam a sociedade no seu todo.
2. Os problemas de sade mentais e fsicos esto interligados. Muitas
pessoas sofrem tanto de problemas de sade fsicos como mentais.
Servios de cuidados primrios integrados ajudam a assegurar que as pessoas so tratadas de uma maneira holstica, satisfazendo as necessidades
de sade mental de pessoas com doenas fsicas, assim como as
necessidades de sade fsica de pessoas com perturbaes mentais.
3. O dfice de tratamento em relao s perturbaes mentais enorme.
Em todos os pases h uma diferena significativa entre a prevalncia
de perturbaes mentais, de um lado, e o nmero de pessoas a receber
tratamento e cuidados, do outro lado. Cuidados primrios para a sade
mental ajudam a diminuir esta diferena.
4. Cuidados primrios para sade mental optimizam o acesso. Quando
a sade mental integrada nos cuidados primrios as pessoas podem ter
acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas, conservando
assim as suas famlias juntas e possibilitando a manuteno das suas
actividades quotidianas. Cuidados primrios para sade mental tambm
facilitam iniciativas realizadas junto da populao e a promoo de sade
mental, assim como a monitorizao e a gesto a longo-prazo de indivduos
afectados.
5. Cuidados primrios para sade mental promovem o respeito pelos
direitos humanos. Servios de sade mental prestados em cuidados
primrios minimizam o estigma e a discriminao. Tambm eliminam o
risco de violaes de direitos humanos que podem ocorrer em hospitais
psiquitricos.
6. Cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos
de custo e apresentam um boa relao custo-benefcio. Servios de
cuidados primrios para a sade mental so menos caros que hospitais
psiquitricos para os pacientes, comunidades, assim como para os governos. Alm disso, pacientes e famlias evitam custos indirectos associados
com a procura de cuidados especializados em locais distantes. O tratamento de perturbaes mentais comuns tem uma boa relao custo-benefcio,
e investimentos por parte de governos podem trazer benefcios importantes.
7. Cuidados primrios para sade mental geram bons resultados em
termos de sade. A maioria das pessoas com perturbaes mentais
que so tratadas em cuidados primrios apresentam bons resultados,
particularmente quando ligados a uma rede de servios ao nvel secundrio
e na comunidade.

Sumrio executivo

Argentina: cuidados primrios para a sade mental dirigidos por mdicos na Provncia de
Neuqun, na Regio da Patagnia. Mdicos de cuidados primrios realizam o diagnstico,
tratamento, e reabilitao de pacientes com distrbios mentais severos. Os pacientes recebem
tratamento ambulatrio na suas comunidades. Psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para examinar e aconselhar em casos complexos. Um centro de reabilitao
baseado na comunidade oferece cuidados clnicos complementares e serve como um local para
o treino de internos de medicina geral e de profissionais de cuidados primrios. O programa
tem levado a um aumento da procura de cuidados de sade mental e tem permitido a pessoas com perturbaes mentais permanecer nas suas comunidades e socialmente integrados.
Dado que os psiquiatras so solicitados com moderao e evitam-se cuidados institucionais, os
custos so mais baixos e o acesso a servios procurados optimizado.
Austrlia: cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em clnicas de clnica
geral em reas urbanas degradadas de Sidney. Mdicos de clnica geral prestam cuidados primrios para a sade mental, com o conselho e apoio de enfermeiros comunitrios de
psico-geriatria, psiclogos, e psiquiatras geritricos. A chave para este modelo so cuidados
compatveis, colaborativos, e partilhados entre cuidados primrios, servios comunitrios,
e servios especializados, que incluem cuidados comunitrios para os idosos, medicina geritrica, e psiquiatria para idosos. Com o passar do tempo, os clnicos gerais tm precisado de
menos conselhos e apoio, e tm atingido melhores resultados em termos da manuteno da
continuidade dos cuidados.
Belize: cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos. Profissionais de
enfermagem psiquitrica desempenham vrias actividades de cuidados primrios, incluindo
visitas ao domiclio e a formao de profissionais de cuidados primrios. A sua introduo
tem facilitado numerosas melhorias: os internamentos no hospital psiquitrico foram reduzidos; os servios ambulatrios aumentaram; e programas de preveno e promoo de sade
mental baseados na comunidade esto agora estabelecidos. Embora esta abordagem ainda
no tenha resultado num servio de sade mental totalmente integrado, um nmero de lies
importantes foram aprendidas. Em pases em que h poucos especialistas de sade mental treinados, uma abordagem em duas etapas, na qual as capacidades dos profissionais de cuidados
primrios so desenvolvidas ao longo do tempo, pode ser mais adequada que uma tentativa de
alcanar cuidados de sade mental totalmente integrados em apenas uma etapa.
Brasil: cuidados primrios integrados para sade mental na cidade de Sobral. Profissionais
de cuidados primrios desempenham avaliaes da sade fsica e mental de todos os pacientes.
Eles tratam os pacientes se forem capazes de o fazer, ou solicitam uma avaliao por parte
de uma equipa especializada em sade mental, que faz visitas regulares aos centros de sade
familiar. Consultas conjuntas so realizadas com a participao de especialistas de sade mental, profissionais de cuidados primrios e pacientes. Este modelo no s assegura cuidados
de sade mental de boa qualidade, mas serve tambm como uma ferramenta de formao
e superviso, atravs da qual profissionais de cuidados primrios adquirem capacidades que
possibilitam maior competncia e autonomia em lidar com perturbaes mentais. Ao longo do
tempo, os profissionais de cuidados primrios tm adquirido mais auto-confiana, competncia, e independncia em lidar com os problemas de sade mental dos seus pacientes. Sobral
recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem na integrao de sade mental em cuidados primrios.

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Chile: cuidados primrios para a sade mental integrados no distrito de Macul em Santiago.
Clnicos gerais fazem o diagnstico de perturbaes mentais e receitam medicaes quando
necessrio; psiclogos disponibilizam terapia individual, familiar, ou de grupo; e outros membros da equipa de sade familiar desempenham funes de suporte. Um centro comunitrio de
sade mental presta apoio e superviso continuados a clnicos gerais. Vias de acesso ao tratamento claros com linhas de responsabilidade e referenciao ajudam todos os membros das
equipas multi-disciplinares de sade familiar. Dados do servio de sade mostram que, com o
passar do tempo, mais pessoas com perturbaes mentais tm sido identificadas e tratadas com
sucesso no centro de sade familiar. A satisfao dos utilizadores tambm tem aumentado.
ndia: cuidados primrios para a sade mental integrados, no Distrito de Thiruvananthapuram, no Estado de Kerala. Tcnicos de sade qualificados diagnosticam e tratam
perturbaes mentais como parte das funes de cuidados primrios gerais. Uma equipa multidisciplinar distrital de sade mental oferece servios clnicos junto da populao, incluindo
a gesto directa de casos complexos, formao em servio, e apoio aos tcnicos mdicos qualificados e a outros profissionais de cuidados primrios no centro de cuidados primrios. Ao
longo do tempo, centros de cuidados primrios tm assumido a responsabilidade por dirigir independentemente consultas de sade mental com apoio mnimo por parte da equipa de
sade mental. Por outro lado, a disponibilidade grtis e imediata de medicaes psicotrpicas
nas consultas tem permitido aos pacientes receber tratamento nas suas comunidades, reduzindo imensamente desta maneira as despesas e o tempo gastos nas deslocaes para hospitais.
Republica Islmica do Iro: integrao a nvel nacional da sade mental nos cuidados
primrios. Clnicos gerais prestam cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades mdicas gerais, e assim os pacientes recebem servios integrados e holsticos nos
centros de cuidados primrios. Se os problemas so complexos, os pacientes so referidos aos
centros de sade distritais ou da provncia, que recebem apoio de especialistas de sade mental. Profissionais de sade comunitrios assistem no processo identificando e referindo pessoas
nas suas aldeias para observao nos cuidados primrios. Uma importante caracterstica da
integrao Iraniana da sade mental tem sido o seu mbito nacional, especialmente nas reas
rurais. Uma poro significativa da populao do pas est agora coberta por cuidados de
sade mental aceitveis, acessveis e de baixo custo.
Arbia Saudita: cuidados primrios para a sade mental integrados, na Provncia Leste.
Mdicos de cuidados primrios prestam servios de sade mental bsicos atravs de cuidados
primrios, e mdicos de cuidados primrios seleccionados, que receberam formao adicional,
servem como fontes de referenciao para casos complexos. Um centro comunitrio de sade
mental presta servios complementares, tais como reabilitao psico-social. Como resultado
da formao e do apoio continuado pela parte de especialistas de sade mental baseados no
centro de sade mental comunitria, o conhecimento e a gesto de perturbaes mentais por
parte dos mdicos tem melhorado. Muitas pessoas com perturbaes mentais que de outra
maneira no teriam sido detectadas, ou que teriam ento sido hospitalizadas, so agora tratadas na comunidade.
frica do Sul: servios de cuidados primrios integrados para sade mental no Distrito
Ehlanzeni, na Provncia de Mpumalanga. Dois modelos de servios distintos so usados. No
primeiro modelo, um enfermeiro qualificado observa todos os pacientes com perturbaes

Sumrio executivo

Caixa ES.2

10 Princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios


1. A poltica e os planos tm que incorporar cuidados primrios para a sade
mental. O comprometimento da parte do governo em relao integrao de
cuidados de sade mental, e uma poltica e legislao formais que concretizam
este comprometimento, so fundamentais para o sucesso. A integrao pode ser
facilitada no apenas atravs da poltica de sade mental, mas tambm atravs de
uma poltica de sade geral que enfatiza os servios de sade mental ao nvel dos
cuidados primrios. Directivas nacionais podem ser fundamentais para encorajar e
dar forma a melhorias. Por outro lado, a identificao de necessidades a nvel local
pode dar incio a um processo que se desenvolve e prospera com a subsequente
facilitao por parte do governo.
2. Activismo e campanhas de informao so necessrias para mudar atitudes e comportamentos. So importantes aspectos da integrao da sade
mental. A informao pode ser usada de maneira propositada e estratgica
para influenciar os outros a criar mudana. Tempo e esforo so necessrios
para sensibilizar as lideranas polticas nacionais e locais, as autoridades de
sade, rgos de direco e profissionais de cuidados primrios relativamente
importncia da integrao da sade mental. Estimativas da prevalncia de
perturbao mentais, a carga que impem se deixadas sem tratamento, as violaes de direitos humanos que ocorrem frequentemente em hospitais psiquitricos,
e a existncia de tratamentos eficazes baseados nos cuidados primrios, so
frequentemente argumentos importantes.
3. necessria a formao adequada dos profissionais de cuidados primrios.
Formao pr-servio e em servio de profissionais de cuidados primrios sobre
questes de sade mental um pr-requisito essencial para a integrao da
sade mental. No entanto, profissionais de sade tambm tm que desenvolver
as suas competncias e ter superviso especializada ao longo do tempo. Modelos
de cuidados colaborativos ou partilhados, nos quais consultorias e intervenes
conjuntas so realizadas entre profissionais de cuidados primrios e especialistas
de sade mental, so uma maneira particularmente promissora de fornecer
formao e apoio continuados.
4. As tarefas de cuidados primrios tm que ser limitadas e realizveis.
Geralmente, os profissionais de cuidados primrios trabalham no seu melhor
quando as suas tarefas so limitadas e realizveis. Decises sobre reas de
responsabilidade especficas devem ser tomadas depois de uma consulta s
diferentes partes interessadas na comunidade, uma avaliao dos recursos
humanos e financeiros disponveis, e uma considerao cuidadosa dos pontos
fortes e fracos do sistema de sade actual relativamente abordagem da sade
mental. As funes dos profissionais de cuidados primrios podem ser alargadas
medida que os profissionais adquirem mais competncias e confiana.
5. Profissionais e instituies especializadas de sade mental devem estar
disponveis para apoiar os cuidados primrios. A integrao de servios de
sade mental nos cuidados primrios essencial, mas deve ser acompanhada
por servios complementares, em particular por componentes de cuidados
secundrios aos quais os profissionais de cuidados primrios podem recorrer para
referenciao, apoio, e superviso. Este apoio pode vir de centros comunitrios
de sade mental, hospitais de nvel secundrio, ou de profissionais qualificados

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

a trabalhar especificamente dentro do sistema de cuidados primrios. Os especialistas podem variar desde enfermeiros psiquitricos a psiquiatras.
6. Os pacientes devem ter acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais
nos cuidados primrios. Acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais
vital para a integrao bem sucedida da sade mental nos cuidados primrios.
Isto obriga os pases a distribuir directamente medicamentos psicotrpicos
aos servios de cuidados primrios em vez de o fazer atravs de hospitais
psiquitricos. Os pases precisam tambm de rever e actualizar a legislao e
as normas para permitir a profissionais de cuidados primrios receitar e fornecer
medicamentos psicotrpicos, particularmente quando especialistas de sade
mental e mdicos so escassos.
7. A integrao um processo, no um acontecimento. At quando uma
poltica existe, a integrao demora tempo e tipicamente envolve uma srie
de desenvolvimentos. Reunies com um conjunto de de partes interessadas
so essenciais e, em alguns casos, h que superar cepticismos e resistncias
considerveis. Depois de a ideia de integrao ter ganho aceitao geral ainda
h muito trabalho a fazer. Os profissionais de sade precisam de formao e
pode ser necessrio contratar pessoal adicional. Antes que qualquer destas
coisas possa ocorrer, vai ser necessrio aprovar e distribuir oramentos.
8. Um coordenador de servios de sade mental crucial. A integrao da
sade mental nos cuidados primrios pode ser gradual e oportunista, invertendo ou mudando a direco, e problemas inesperados podem por vezes
ameaar os resultados ou at a sobrevivncia do programa. Os coordenadores
de sade mental so cruciais na conduo dos programas volta destes desazfios e na promoo do processo de integrao.
9. A colaborao com outros sectores governamentais no relacionados com
a sade, com organizaes no governamentais, com profissionais de
sade ao nvel da aldeia ou da comunidade e com voluntrios necessria.
Sectores governamentais fora da rea da sade podem trabalhar de forma eficaz
com os cuidados primrios para ajudar pacientes com perturbaes mentais a
ganhar acesso a iniciativas educativas, sociais e de emprego necessrias para
a sua recuperao e completa integrao na comunidade. Organizaes no
governamentais, profissionais de sade ao nvel da aldeia ou da comunidade
e voluntrios tm frequentemente um papel importante no apoio a cuidados
primrios para a sade mental. Profissionais de sade ao nvel da aldeia ou
comunidade podem ser usados para identificar e referir pessoas com distrbios
mentais a instituies de cuidados primrios; organizaes no governamentais
baseadas na comunidade podem ajudar os pacientes a tornarem-se mais funcionais e a diminuir a sua necessidade de hospitalizao.
10. Recursos financeiros e humanos so necessrios. Apesar dos cuidados
primrios para a sade mental terem uma boa relao custo-benefcio, so necessrios recursos financeiros para estabelecer e manter um servio. Custos de
formao tm que ser cobertos e profissionais de sade primrios e comunitrios
podem ser precisos. Especialistas de sade mental que prestam apoio e
superviso tambm tm que ser contratados.

Sumrio executivo

mentais no centro de cuidados primrios. No segundo modelo, perturbaes mentais so


geridas como qualquer outro problema de sade, e todos os profissionais de cuidados
primrios tratam pacientes com perturbaes mentais. Significativamente, os centros tm tido
a tendncia de adoptar o modelo que melhor se presta aos recursos que tm disponveis e s
suas necessidades locais. Comeando com um ponto de partida em que no existiam quaisquer servios em 1994, metade dos centros no distrito estavam a prestar servios de sade
mental em 2002, e no comeo de 2007 mais de 80% das clnicas estavam a prestar servios. Os
enfermeiros de cuidados primrios e os pacientes esto geralmente satisfeitos com a abordagem integrada.
frica do Sul: uma parceria para cuidados primrios de sade mental no Distrito de
Moorreesburg, na Provncia do Cabo Ocidental. Enfermeiros de cuidados primrios gerais
prestam servios de sade mental bsicos no centro de cuidados primrios, e enfermeiros
especializados em sade mental e um psiquiatra visitam o centro ocasionalmente para gerir
casos complexos ou providenciar superviso aos enfermeiros de cuidados primrios. Dado
que os pacientes so examinados dentro da mesma clnica, o acesso a cuidados de sade mental melhorado e o estigma potencial reduzido. Os profissionais de cuidados primrios esto
geralmente satisfeitos com o modelo. Eles apreciam as visitas regulares por parte do enfermeiro de sade mental e do psiquiatra, os quais prestam formao continuada no servio,
assim como apoio nos casos complexos. O modelo est a ser actualmente examinado ao nvel
de provncia e a nvel nacional para possvel implementao em partes do pas com caractersticas semelhantes.
Uganda: cuidados primrios integrados para sade mental no Distrito de Sembabule.
Profissionais de cuidados primrios identificam problemas de sade mental, tratam pacientes
com perturbaes mentais comuns e pouco complicadas ou com perturbaes mentais crnicas estveis, lidam com emergncias, ou referenciam pacientes que precisam de mudanas
na medicao ou hospitalizao. Servios hospitalares especializados em intervenes junto
da comunidade facilitam a tutoria continuada e a formao de profissionais de cuidados
primrios. Por outro lado, equipas de sade em aldeias, que incluem voluntrios, ajudam a
identificar, referenciar, e monitorizar pessoas com perturbaes mentais. O tratamento de
sade mental em cuidados primrios, comparado com o antigo modelo de cuidados institucionais, tem melhorado o acesso, produzido melhores resultados e minimizado a disrupo
na vida das pessoas.
Reino Unido da Gr Bretanha e Irlanda do Norte: Cuidados primrios para sade mental para comunidades desfavorecidas em Londres. Um consultrio de cuidados primrios
no leste de Londres desenvolveu uma maneira inovadora de incluir e integrar populaes desfavorecidas, incluindo imigrantes e pessoas sem abrigo, o que levou a cuidados primrios
holsticos para sade mental e necessidades de sade fsica melhorados, identificao precoce
de doena e da comorbilidade, reduo do estigma e incluso social. Esta prtica tambm tem
mostrado progresso significativo na ajuda a pacientes com intervenes de reabilitao psicossocial. Uma caracterstica chave desta boa prtica a ligao forte que tem desenvolvido com
servios de sade e comunitrios de nvel secundrio, assim como uma variedade de organizaes e servios que lidam com emprego, habitao, e assuntos legais.

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

A Parte 2 conclui enfatizando a necessidade de considerar os 10 princpios para a integrao,


juntamente com o conjunto de directrizes para o fortalecimento do sistema de sade constantes no Pacote de Orientao sobre Poltica e Servio de Sade Mental da OMS (WHO
Mental Health Policy and Service Guidance Package), para fazer dos cuidados primrios integrados para sade mental uma realidade.
O Anexo 1 fornece informao sobre as capacidades e competncias que so necessrias para
observar, diagnosticar, tratar, apoiar, e referenciar de forma efectiva pessoas com perturbaes mentais. O contexto dos cuidados primrios apresenta desafios especficos para os
profissionais de sade, incluindo populaes de pacientes diversas e problemas de comorbilidade mental e fsica. Os profissionais de cuidados primrios devem realizar duas funes
chave para prestarem cuidados primrios para sade mental de boa qualidade: observao
e diagnstico de perturbaes mentais; e servios de tratamento, apoio, referncia, e preveno. Para realizar estas funes, os profissionais de cuidados primrios necessitam de
capacidades de comunicao de nvel avanado. Educao sobre tpicos de sade mental
deve ocorrer durante a educao pr-servio, o estgio ou o internato dos profissionais de
cuidados primrios, assim como ao longo das suas carreiras, sob a forma de cursos de curta
durao, educao continuada, e superviso e apoio contnuos.
A integrao da sade mental requer liderana e empenho a longo prazo. No entanto, os cuidados primrios integrados para a sade mental so um objectivo alcanvel, e, como j foi
demonstrado por numerosos sistemas de sade, podem atingir-se melhorias significativas
neste domnio. Os cuidados primrios integrados para sade mental no so s a abordagem
mais desejvel; so tambm uma abordagem vivel at em pases de rendimento baixo ou
mdio.

Sumrio executivo

Introduo
Trinta anos depois da Declarao de Alma Ata sobre cuidados de sade primrios ter sido
adoptada, os seus princpios chave permanecem alicerces fundamentais para a melhoria da
sade a nvel mundial. O primeiro princpio da Declarao reafirma a Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS): a sade um estado de bem-estar fsico, mental, e social
completo e no meramente a ausncia de doena ou incapacidade1. Reiterando a importncia
dos cuidados primrios, o Relatrio Mundial de Sade 2008 da OMS argumenta que uma renovao e um reforo dos cuidados primrios agora mais importante do que nunca.2
No entanto, a viso dos cuidados primrios para sade mental ainda no foi realizada na maioria dos pases. Falta de apoio poltico, gesto inadequada, servios de sade sobrecarregados e,
por vezes, resistncia da parte dos responsveis pela formulao de polticas e pela parte dos
profissionais de sade, tm dificultado o desenvolvimento de servios.3 Em vez disso, muitos pases ainda confiam em abordagens ao tratamento ultrapassadas com base em hospitais
psiquitricos, que so maioritariamente ineficazes e com uma alta propenso a violaes dos
direitos humanos. Muitos pases de baixo e mdio rendimento no tm sequer infra-estrutura e servios bsicos de cuidados primrios, o que dificulta o sucesso da integrao da sade
mental.
A negligncia para as questes de sade mental continua apesar da existncia de evidncia
sobre a alta prevalncia de distrbios mentais, e os custos substanciais que estes distrbios
impem aos indivduos, famlias, comunidades, e sistemas de sade quando no tratados.
A negligncia tem continuado tambm, apesar de muitos estudos terem mostrado que existem
tratamentos efectivos e que estes podem ser prestados com sucesso em settings de cuidados
primrios.
Assim, em justaposio com as comemoraes de Alma Ata e com apelos a favor de uma
ateno renovada nos cuidados primrios, a dura realidade que nunca se asseguraro cuidados holsticos enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios.
O que precisa de ser feito bastante claro. necessrio encerrar os grandes hospitais psiquitricos, e em vez disso, o tratamento e os cuidados de sade mental precisam de ser prestados
atravs de centros de cuidados primrios e de outros servios baseados na comunidade.4 Para
que esta transio ocorra de forma bem sucedida, os profissionais de cuidados primrios tm
que ser treinados e apoiados por nveis de servio mais especializados.
Como este relatrio mostrar, tratar as perturbaes mentais to cedo quanto possvel, holsticamente, e perto da casa e da comunidade da pessoa, leva aos melhores resultados de sade.
Alm disso, os cuidados primrios oferecem oportunidades incomparveis para a preveno
das perturbaes mentais e a promoo da sade mental, para a educao da famlia e da
comunidade e para a colaborao com outros sectores.

10

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Definio de cuidados primrios para a sade mental


Neste relatrio, os cuidados primrios para a sade mental referem-se especificamente aos
servios de sade mental que esto integrados nos cuidados de sade gerais a nvel dos
cuidados primrios. Os cuidados primrios para a sade mental dizem respeito a todas as
perturbaes mentais diagnosticveis, assim como a questes de sade mental que afectam o
bem-estar fsico e mental. Servios dentro desta definio incluem:
intervenes de primeira linha prestadas como uma parte integral dos cuidados de sade
gerais; e
cuidados de sade mental prestados por profissionais de cuidados primrios qualificados
e apoiados para prestar cuidados de sade mental.
Embora este relatrio reconhea a importncia de programas baseados na comunidade, estes
no so o foco deste relatrio; nem o so os cuidados auto-geridos, cuidados no domiclio
ou cuidados de sade mental informais prestados por membros da comunidade. Da mesma
maneira, este relatrio no enfatiza a preveno de perturbaes mentais ou a promoo
de sade mental, a no ser que estes programas sejam realizados como parte dos cuidados
primrios em dispositivos de sade geral. Finalmente, questes relacionadas com a colaborao
com outros ministrios governamentais, tais como a educao, assistncia social e trabalho,
assim como o envolvimento de utentes e membros de famlia, so abordados apenas na medida em que eles tenham um impacto em servios de cuidados primrios para a sade mental.
Apesar deste relatrio usar uma definio restrita dos cuidados primrios para a sade mental, ele reconhece plenamente que necessria a existncia de servios de sade mental de
vrios tipos em qualquer pas ou sistema de sade. Os cuidados primrios para a sade mental formam uma parte necessria dos cuidados abrangentes de sade mental, assim como
uma parte essencial dos cuidados primrios gerais. No entanto, por si s nunca so suficientes para preencher todas as diferentes necessidades de sade mental da populao.
Detalhes adicionais so fornecidos na Parte 1, Captulo 1, que descreve a combinao ideal de
servios de sade mental como parte de sistemas baseados em cuidados primrios. A estrutura
especfica de qualquer sistema depender invariavelmente do contexto nico de cada pas ou
sistema de sade, mas dever de qualquer maneira incorporar os princpios gerais esboados
pelo modelo de servios contido na Declarao de Alma Ata.

mbito do relatrio
Este relatrio est dividido em partes distintas, com diferentes necessidades em vista.
A Parte 1 disponibiliza o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade
mental dentro do sistema de sade mais geral. apresentado um modelo de organizao de
servios para mostrar como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para prestar
cuidados de sade mental abrangentes e integrados. A Parte 1 descreve tambm o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios. Esta parte
esboa a carga actual das perturbaes mentais a nvel mundial e os dfices comuns na resposta
por parte do sector de sade. Explica depois como a prestao de tratamento e cuidados de
sade mental atravs dos cuidados primrios melhorar o acesso e promover o respeito pelos
Introduo

11

direitos humanos, e em ltima anlise produzir melhores resultados de sade. Com custos
mais baixos tanto para os indivduos, como para as famlias e os governos.
A Parte 2 explica em detalhe como integrar com sucesso a sade mental nos cuidados
primrios. So apresentados dez princpios gerais, que podem ser aplicados a todos os esforos
de integrao da sade mental, independentemente do nvel de recursos do pas. A Parte 2
tambm apresenta casos-exemplo detalhados para ilustrar como vrios sistemas de sade realizaram esta transformao.
O Anexo 1 fornece informao sobre como diagnosticar e tratar perturbaes mentais nos cuidados primrios. Descreve tambm as competncias base necessrias para gerir perturbaes
mentais a nvel dos cuidados primrios de forma efectiva. Finalmente, o Anexo 1 considera os
modelos de formao e educao, que melhor podem preparar os profissionais de sade para
cuidados de sade mental integrados.

Mensagens chave deste relatrio


As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, criam
enormes custos em termos de sofrimento, incapacidade e perdas econmicas.
Apesar das possibilidades actuais para tratar com eficcia as perturbaes mentais, apenas
uma pequena minoria daqueles que tm necessidades neste campo recebem pelo menos
o tratamento mais bsico.
Integrar os servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de
preencher o dfice de tratamento existente e assegurar que as pessoas recebem os cuidados
de sade mental de que precisam.
Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de custos, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes.
Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar
e referenciar pessoas com perturbaes mentais; essencial que os profissionais de sade
mental estejam adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho de sade mental.
No h um nico modelo de boas prticas que possa ser seguido por todos os pases. Pelo
contrrio, o sucesso tem sido atingido atravs de uma aplicao sensata de princpios gerais
a nvel local.
A integrao melhor sucedida quando a sade mental incorporada na poltica de sade
e nos enquadramentos legislativos do sector e apoiada por lideranas credveis, recursos
adequados e governao continuada.
Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para a sade mental
devem estar coordenados com uma rede de servios a diferentes nveis de cuidados, e complementados pelo desenvolvimento do sistema de sade mais geral.
Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a transio para os
cuidados primrios para a sade mental integrados.
A Sade mental central em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata;
cuidados holsticos nunca sero alcanados enquanto a sade mental no for integrada nos
cuidados primrios.

12

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Referncias Introduo

Introduo

Constitution of the World Health Organization. Geneva, World Health Organization, 1946.

World Health Report 2008. Geneva, World Health Organization, 2008.

Saraceno B et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middleincome countries. The Lancet, 2007, 370:11641174.

World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health
Organization, 2001.

13

14

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

PARTe 1

Contextualizao
dos cuidados primrios
para a sade mental

Contextualizao dos cuidados primrios


para a sade mental
O Captulo 1 apresenta o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade
mental dentro do sistema mais geral dos cuidados de sade. O captulo descreve como os
cuidados primrios integrados para a sade mental funcionam melhor quando so apoiados
por outros nveis de cuidados, incluindo os servios com base na comunidade e os servios
hospitalares. Um modelo de organizao de servios da Organizao Mundial de Sade (OMS)
apresentado para mostrar como diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para
prestar cuidados abrangentes e integrados.
O Captulo 2 descreve o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos
cuidados primrios. O captulo esboa a carga actual das perturbaes mentais a nvel mundial, e os problemas normalmente encontrados na resposta do sector da sade. O captulo
explica depois como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs de cuidados primrios melhorar o acesso e promover os direitos humanos, produzindo em ltima
anlise melhores resultados de sade com custos mais baixos para indivduos, famlias,
e governos (ver Caixa 1.1).

Caixa 1.1

Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios




A carga das perturbaes mentais grande.


Os problemas de sade mental e fsica esto interligados.
O dfice de tratamento para perturbaes mentais enorme.
Os cuidados primrios para sade mental melhoram o acesso.
Os cuidados primrios para sade mental promovem o respeito
pelos direitos humanos.

Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em


termos de custo e tm uma boa relao custo-benefcio.
Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados
de sade.

16

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Captulo 1

Cuidados primrios
para a sade mental
no contexto de uma pirmide
de cuidados de sade
Os cuidados primrios para a sade mental so um componente essencial de qualquer sistema
de sade que funcione adequadamente. No entanto, para serem totalmente eficazes e eficientes,
os cuidados primrios para a sade mental tm que ser complementados por outros nveis
de cuidados. Estes incluem componentes de cuidados secundrios aos quais os profissionais de cuidados primrios podem recorrer para referenciao, apoio e superviso. Ligaes
com servios informais e servios baseados na comunidade so tambm necessrias. crucial
compreender e apreciar estas relaes para compreender o papel dos cuidados primrios integrados de sade mental dentro do contexto do sistema geral de sade.

Mensagens chave
Os cuidados primrios para a sade mental constituem uma parte necessria de cuidados de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial dos cuidados primrios
gerais.
A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para
Sade Mental da OMS descreve os componentes necessrios para qualquer sistema de sade
mental.
Os cuidados primrios para a sade mental, tal como definidos no modelo da OMS, so
fundamentais, mas devem ser apoiados por outros nveis de cuidados incluindo servios
baseados na comunidade e servios hospitalares, servios informais, e cuidados auto-geridos para preencher toda a variedade de necessidades de sade mental da populao.

A combinao ptima de servios a pirmide da OMS


A OMS desenvolveu previamente um modelo descrevendo a combinao ptima de servios
de sade mental. A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de
Servios para Sade Mental da OMS prope a integrao dos servios de sade mental com os
cuidados de sade gerais. Os cuidados primrios de sade mental integrados so um componente fundamental deste modelo, e so apoiados por outros nveis de cuidados inclundo
servios baseados na comunidade e servios hospitalares.1
Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade

17

O modelo da OMS baseado no princpio segundo o qual nenhum servio pode por si s
preencher todas as necessidades de sade mental da populao. Apoio, superviso, colaborao, partilha de informao e educao atravs dos diferentes nveis de cuidados so
essenciais em qualquer sistema. O modelo assume tambm que pessoas com perturbaes
mentais precisam de estar envolvidas, embora em graus diferentes, na sua prpria recuperao. O modelo promove o uso adequado de recursos, o envolvimento dos indivduos nos seus
prprios cuidados de sade mental, e uma orientao baseada nos direitos humanos e na
comunidade. Para o sistema formal de sade ser eficaz, a Organizao Mundial de Mdicos de
Famlia (Wonca) defende que cada famlia deve ter um mdico de famlia. Para os mdicos de
famlia serem eficazes, eles devem ter acesso aos vrios tipos de servios especializados, tanto
em settings hospitalares como na comunidade. Independentemente do nvel de recursos, todos
os pases devem ter como objectivo obter a combinao ptima de servios de todos os nveis
da pirmide, e avaliar regularmente o que est disponvel, com o objectivo de melhorar gradualmente o conjunto dos servios disponveis.

Figura 1.1

A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios


para a Sade Mental

Baixa

Altos

Servios
psiquitricos
em hospitais
gerais

Servios de
sade mental
comunitrios

CUSTOS

FREQUNCIA DE NECESSIDADE

Instituies
de longa
estadia e
servios psiquitricos
especializados

servios informais

Servios de cuidados primrios


para a sade mental
Cuidados informais comunitrios

Cuidados auto-geridos

Alta

Baixos
QUANTIDADE DE SERVIOS NECESSRIOS

18

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O modelo da OMS foi desenvolvido pela OMS e pela Wonca para enfatizar a dimenso de
auto-cuidados que requerida a cada nvel de servio (ver Figura 1.1). Os auto-cuidados
esto presentes na base da pirmide, e este nvel refere-se a cuidados sem uma contribuio
profissional individual. A todos os nveis do sistema, auto-cuidados so essenciais e ocorrem simultaneamente com outros servios. Isto est refletido na natureza tri-dimensional da
pirmide. A cada nvel mais elevado da pirmide, os indivduos passam a ter um contacto crescente com assistncia professional. No entanto, os cuidados auto-geridos continuam a todos os
nveis, o que por sua vez promove e encoraja a recuperao e melhor sade mental.
Os diferentes nveis do modelo OMS esto ilustrados na Figura 1.1.

Sistema de sade formal


O sistema de sade formal inclui uma variedade de settings e nveis de cuidados prestados
por profissionais de sade com diferentes antecedentes profissionais. Os detalhes variam de
pas para pas mas os settings incluem cuidados primrios, servios baseados na comunidade
incluindo equipas comunitrias, e servios ambulatrios, hospitais gerais, e, para uma pequena
minoria dos pacientes, dispositivos de longa estadia. Os profissionais de sade tambm variam
consideravelmente, mas incluem mdicos de clnica geral e outros profissionais de cuidados
primrios, profissionais de sade comunitrios, psiclogos, assistentes sociais e psiquiatras.

Servios de cuidados primrios para a sade mental


Os cuidados de sade mental prestados nos servios de cuidados primrios gerais so
o primeiro nvel de cuidados dentro do sistema de sade formal. Servios essenciais a este
nvel incluem a identificao precoce de perturbaes mentais, o tratamento de perturbaes
mentais comuns, a gesto de pacientes psiquitricos estabilizados, a referenciao para outros
nveis quando necessrio, a ateno s necessidades de sade mental de pessoas com problemas fsicos, e a promoo e preveno de sade mental. Em pases desenvolvidos os cuidados
primrios so prestados principalmente por mdicos, enquanto em pases de baixo e mdio
rendimento, os enfermeiros prestam a maior parte dos cuidados primrios.
A continuidade dos cuidados um elemento chave de cuidados primrios eficazes, e quando
h uma relao continuada entre um profissional de sade individual e um paciente, a qualidade dos servios de sade mental nos cuidados primrios dever melhorar.
Os servios ao nvel de cuidados primrios so geralmente os mais acessveis, baratos
e aceitveis para as comunidades. Quando a sade mental est integrada como parte destes
servios, o acesso melhorado, mais provvel que as perturbaes mentais sejam identificadas e tratadas, e os problemas de comorbilidade fsica e mental sejam geridos de uma maneira
contnua.

Os servios psiquitricos em hospitais gerais


Para algumas pessoas com perturbaes mentais graves a hospitalizao pode ser necessria
em alguns perodos das suas vidas. Os Hospitais gerais distritais oferecem uma localizao
acessvel e aceitvel para os cuidados mdicos e a superviso de pessoas com um agravamento
agudo de perturbaes mentais 24 horas por dia, da mesma maneira que gerem agravamentos
agudos de doenas fsicas. Os servios de sade mental prestados nos hospitais gerais distritais
Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade

19

tambm permitem acesso 24 horas por dia a servios para quaisquer problemas de sade fsica
que possam ocorrer durante o internamento.
Idealmente, os hospitais gerais distritais devem ter unidades dedicadas ao tratamento de perturbaes mentais e estas unidades devem ter uma organizao de espaos que facilite uma
boa observao e cuidados adequados, minimizando desta maneira o risco de negligncia e
suicdio.
Para minimizar o risco de violaes de direitos humanos, as instituies devem aderir a polticas e directrizes claras que apoiam o tratamento e gesto de perturbaes mentais dentro de
uma estrutura que promove a dignidade e os direitos humanos, e que usa prticas clnicas baseadas em evidncia cientfica.

Servios de sade mental comunitrios


Os servios de sade mental comunitrios so basicamente servios de sade mental especializados baseados na comunidade. Incluem centros de dia, servios de reabilitao, equipas
de crise mveis, servios teraputicos e residenciais supervisionados, lares comunitrios,
apoio domicilirio, apoio a famlias e outros servios de apoio. Apesar de apenas alguns pases
serem capazes de assegurar o conjunto completo de servios de sade mental baseados na
comunidade, uma combinao de componentes baseados nas necessidades e requisitos locais
essencial. Os servios de sade mental comunitrios fortes so particularmente essenciais
como parte de qualquer programa de desinstitucionalizao, assim como para prevenir hospitalizaes desnecessrias.
Tem sido verificado que as pessoas que recebem bons cuidados comunitrios tm melhores
resultados de sade e de sade mental, e melhor qualidade de vida, do que as tratadas em
hospitais psiquitricos. Para maximizar a sua efectividade, so necessrias ligaes fortes com
outros servios para cima e para baixo na pirmide de cuidados.

Servios para longas estadias e servios psiquitricos especializados


Para uma pequena minoria de pessoas com perturbaes mentais so necessrios cuidados
especializados para alm do que pode ser oferecido nos hospitais gerais. Por exemplo, pessoas
com situaes complexas ou resistentes ao tratamento precisam por vezes de ser referenciadas
a centros especializados para mais exames ou tratamento. Outras precisam ocasionalmente de
cuidados continuados em dispositivos residenciais devido s suas perturbaes mentais graves
ou sua incapacidade intelectual e falta de apoio familiar. A psiquiatria forense um outro
tipo de servio especializado que se integra nesta categoria.
A necessidade de referenciao para servios especializados ou de longa estadia reduzida
quando os hospitais gerais esto providos com profissionais de sade altamente especializados tais como psiquiatras e psiclogos. No entanto, isto raramente possvel em pases de
baixo rendimento onde a proporo de profissionais de sade mental em relao populao
muito baixa.
As instituies de longa estadia ou de servios especializados no devem ser equiparados
com os hospitais psiquitricos que dominaram os cuidados de sade mental durante a maior
parte do sculo XX. Os hospitais psiquitricos tm uma histria de srias violaes de direitos

20

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

humanos, resultados clnicos pobres e programas de reabilitao inadequados. So tambm


caros e consomem uma proporo desproporcionada das despesas de sade mental. A OMS
recomenda que os hospitais psiquitricos sejam encerrados e substitudos por servios nos
hospitais gerais, servios de sade mental comunitrios e servios integrados nos cuidados
primrios. (Ver Parte 1, Captulo 2 para considerao adicional dos problemas dos hospitais
psiquitricos.)

O sistema de sade informal


O sistema de sade mental informal inclui servios comunitrios informais, assim como
cuidados auto-geridos sem contribuies especficas de profissionais de sade. Estes dois
nveis de servio so descritos em seguida.

Cuidados comunitrios informais


Os cuidados comunitrios informais abrangem servios prestados na comunidade que no so
parte dos sistemas de sade e da assistncia social formais. Exemplos destes cuidados incluem
curandeiros tradicionais, profissionais de outros sectores, tais como professores, polcias,
e trabalhadores de sade em aldeias, servios prestados por organizaes no governamentais,
associaes de utentes e famlias, e pessoas leigas. Este nvel de cuidados pode ajudar a prevenir
recadas entre pessoas que receberam alta de hospitais. Os servios informais so normalmente
acessveis e aceitveis porque integram a comunidade. No entanto, os cuidados comunitrios
informais no devem formar o ncleo da prestao de servios de sade mental, e no seria
recomendvel que os pases dependessem unicamente destes servios.

Cuidados auto-geridos
A maioria das pessoas devem ser encorajadas a gerirem os seus problemas de sade mental por
si mesmas, ou com o apoio da famlia ou dos amigos. Os cuidados auto-geridos formam a base
da pirmide de servio da OMS, na qual todos os outros cuidados esto baseados.
A nfase neste modelo em cuidados auto-geridos no deve ser confundida com uma atitude de
culpar os indivduos por terem perturbaes mentais, nem por desviar a responsabilidade, de
uma forma inadequada, para as pessoas no sentido de elas se deixarem de coisas. Pelo contrrio, o modelo enfatiza parcerias entre os profissionais de sade e o paciente, assim como
colaborao para promover um papel activo das pessoas com perturbaes mentais no seu
prprio tratamento. Os papis dos indivduos podem variar desde a colaborao na tomada de
decises relacionadas com o seu tratamento, e aderir activamente medicao receitada, at
mudar comportamentos relacionados com a sade tais como o uso de lcool e drogas ou a lidar
com o stress. Os cuidados auto-geridos so importante no s para as perturbaes mentais,
mas tambm para a preveno e o tratamento de problemas de sade fsica.
Os cuidados auto-geridos so especialmente efectivos quando so apoiados por programas de
promoo da sade que envolvem toda a populao e os servios de sade formais. As intervenes de promoo da sade podem ter um papel importante na melhoria da literacia de
sade mental atravs da ajuda que podem dar s pessoas para reconhecer os problemas ou
doenas, melhorar o seu conhecimento sobre as causas das perturbaes e o seu tratamento,
e inform-las sobre onde se devem dirigir para obter ajuda.
Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade

21

Os cuidados auto-geridos devem ser facilitados atravs de todos os servios e a todos os nveis
da pirmide de servios da OMS.

Sumrio do captulo
A integrao dos servios de sade mental nos cuidados primrios essencial, mas deve ser
acompanhada pelo desenvolvimento de servios complementares, particularmente a nvel
secundrio. A pirmide de servios da OMS descreve a combinao ptima de servios de
sade mental para alcanar este tipo de abrangncia e integrao, e em ltima anlise para
produzir os melhores resultados de sade para a populao.
Nunca demais enfatizar a necessidade de boas articulaes entre os cuidados primrios e os
outros nveis de cuidados. Deve ser implementado um sistema claro de referenciao, referenciao de retorno e de articulao definido em conjunto com administradores de sade e com
profissionais de sade a todos os nveis de servios.
Integrar a sade mental nos cuidados primrios exige liderana e empenho a longo-prazo.
No entanto, para aqueles que escolhem este caminho, os benefcios so substanciais. O captulo seguinte descreve o racional para integrar os servios de cuidados primrios e sublinha
os benefcios para os indivduos, famlias, comunidades e governos.

Referncia Captulo 1
1

22

Funk M et al. Mental health policy and plans: promoting an optimal mix of services in developing
countries. International Journal of Mental Health, 2004, 33:416.

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Captulo 2

Sete boas razes


para integrar a sade mental
nos cuidados primrios
Mensagens chave
As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas, e esto fundamentalmente
interligadas com doenas crnicas, tais como o cancro, doenas cardacas e VIH/ SIDA.
A maior parte das perturbaes mentais permanecem no detectadas e no tratadas,
resultando numa carga substancial e largamente evitvel para os pacientes, as famlias e as
comunidades
Integrar a sade mental nos cuidados primrios permite o acesso a servios ao maior nmero
de pessoas a preos acessveis, e de uma maneira que minimiza o estigma e a discriminao.
O tratamento das perturbaes mentais nos cuidados primrios tem uma boa relao custo-benefcio e os investimentos nesta rea podem trazer benefcios importantes.

Introduo
Os benefcios de integrar a sade mental nos cuidados primrios so significativos. Algumas
das vantagens principais so: a integrao assegura que a populao no seu todo tem acesso aos
cuidados de sade mental de que precisa; e a integrao aumenta a probabilidade de resultados positivos, tanto para problemas de sade mental como para problemas de sade fsica (ver
Figura 1.2).
Abrangendo estes e outros benefcios, so enumeradas, de seguida, sete razes principais para
integrar a sade mental nos cuidados primrios.. Cada uma destas vantagens analisada em
maior detalhe ainda dentro deste captulo
1. A carga das perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais esto presentes em
todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial para os indivduos afectados
e as suas famlias, e produzem dificuldades econmicas e sociais substanciais que afectam
a sociedade no seu todo.
2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados. Muitas pessoas sofrem tanto
de problemas de sade fsica como mental. Os servios de cuidados primrios integrados
podem ajudar a assegurar que as pessoas so tratadas de uma maneira holstica, respon-

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

23

dendo s necessidades de sade mental das pessoas com doenas fsicas, assim como s
necessidades de sade fsica das pessoas com perturbaes mentais.
3. O dfice de tratamento para perturbaes mentais enorme. H um dfice significativo em todos os pases entre a prevalncia de perturbaes mentais de um lado, e, do outro
lado, o nmero de pessoas que recebem tratamento e cuidados. Os cuidados primrios para
a sade mental ajudam a diminuir este dfice.
4. Os cuidados primrios para a sade mental melhoram o acesso. Integrar a sade mental
nos cuidados primrios a melhor maneira de assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. Quando a sade mental est integrada nos cuidados
primrios, as pessoas tm acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas,
mantendo-se, desta maneira, junto das suas famlias e mantendo as suas atividades dirias.
Os servios de cuidados de sade primrios tambm facilitam iniciativas comunitrias
junto da populao e a promoo da sade mental, assim como a monitorizao e a gesto
a longo-prazo dos indivduos afectados.
5. Os cuidados primrios para a sade mental promovem o respeito pelos direitos
humanos. Os servios de sade mental prestados em cuidados de sade primrios minimizam o estigma e a discriminao. Eles eliminam tambm o risco das violaes dos direitos
humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos.

Figura 1.2

Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
A prevalncia das perturbaes mentais
A comorbilidade dos problemas de sade mental e fsica
O dfice de tratamento

A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios

O acesso
melhorado

acessvel
em termos de
custo

O respeito
pelos direitos
humanos

A relao
custo-benefcio

Bons resultados de sade


24

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

6. Os cuidados primrios para sade mental so baratos e tm uma boa relao custo-benefcio. Os servios de cuidados primrios para a sade mental so menos caros que
os hospitais psiquitricos, tanto para os pacientes, como para as comunidades e os governos. Alm disso, os pacientes e as suas famlias evitam os custos indirectos associados
com a procura de cuidados especializados em localizaes distantes. O tratamento das
perturbaes mentais comuns tem uma muito boa relao custo-benefcio, e at pequenos
investimentos por parte dos governos podem trazer benefcios importantes.
7. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade. A maioria
das pessoas com perturbaes mentais tratadas em cuidados de sade primrios tm bons
resultados particularmente quando esto ligadas a uma rede de servios a nvel secundrio
e na comunidade.

1. A carga das perturbaes mentais grande


As perturbaes mentais esto presentes em todo o mundo
Centenas de milhes de pessoas so afectadas por perturbaes mentais a nvel mundial.
A OMS estima que 154 milhes de pessoas sofrem de depresso e 25 milhes de pessoas de
esquizofrenia; 91 milhes de pessoas so afectadas por perturbaes do abuso de lcool e 15
milhes por perturbaes do abuso de drogas.1 Pelo menos 50 milhes de pessoas sofrem de
epilepsia e 24 milhes de Alzheimer e outras formas de demncia.2 Cerca de 877 000 pessoas
morrem devido a suicdio cada ano.3
A nvel nacional, a prevalncia total das perturbaes mentais no perodo de um ano varia
desde 4% a 26% (ver Tabela 1.1).4 A variabilidade na prevalncia de pas para pas pode ser
devido a limitaes transculturais dos instrumentos de diagnstico e avaliaes enviesadas.
As estimativas de prevalncia tambm so susceptveis a serem influenciadas por estigma
e discriminao.
A prevalncia geral das perturbaes mentais tem mostrado ser quase a mesma para homens e
mulheres. No entanto, quase todos os estudos mostram um prevalncia mais alta de depresso
entre as mulheres do que entre os homens, com uma proporo entre 1,5:1 e 2:1, assim como
percentagens mais altas da maior parte das perturbaes de ansiedade e de conduta alimentar.
Pelo outro lado, os homens tm percentagens mais altas da perturbao do dfice de ateno
e hiperactividade, autismo e distrbios do abuso de substncias adictivas5. A prevalncia entre
crianas e adolescentes e entre pessoas idosas apresentada nas caixas 1.2 e 1.3.
Geralmente, as pessoas idosas sofrem de problemas de sade mental e de perturbaes mentais comuns em percentagens semelhantes s de pessoas adultas mais jovens. A prevalncia
de perturbaes depressivas entre pessoas acima de 65 anos de idade segundo estimativas
conservadoras entre 10% e 15%, embora certas estimativas cheguem at 45%10. Outras perturbaes inclundo demncia, outras deficincias cognitivas, luto e suicdio so mais comuns
entre as pessoas idosas, em comparao com populaes mais jovens.11

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

25

Tabela 1.1 A prevalncia de perturbaes mentais em 14 pases


Percentagem de prevalncia de
qualquer perturbao mental (IC 95%)

Pas
China (Pequim)
China (Shangai)

9.1 (6.012.1)
4.3 (2.75.9)

Blgica

12.0 (9.614.3)

Colombia

17.8 (16.119.5)

Frana

18.4 (15.321.5)

Alemanha

9.1 (7.310.8)

Itlia

8.2 (6.79.7)

Japo

8.8 (6.411.2)

Lbano

16.9 (13.620.2)

Mxico

12.2 (10.513.8)

Holanda

14.9 (12.217.6)

Nigria

4.7 (3.65.8)

Espanha

9.2 (7.810.6)

Ucrnia

20.5 (17.723.2)

Estados Unidos da Amrica

26.4 (24.728.0)

IC, intervalo de confiana


Fonte: adaptada a partir do WHO World Mental Health Survey Consortium 4

Caixa 1.2

Sade mental da infncia e adolescncia


Cerca de uma em cada cinco crianas sofre de uma perturbao mental.6,7
Perturbaes regularmente observadas em cuidados primrios incluem a
perturbao do dfice da ateno e hiperactividade, perturbaes de conduta,
delirium, perturbao da ansiedade generalizada, perturbaes depressivas,
perturbao ps-traumtica de stress e perturbao de ansiedade de separao. Nos EUA, as estimativas das perturbaes mentais entre crianas e
adolescentes a receber cuidados mdicos varia entre 15% e 30%. A depresso
na adolescncia continua frequentemente, sem diminuio, na idade adulta.8

Caixa 1.3

Sade mental das pessoas idosas


A populao do mundo est a envelhecer rapidamente. A nvel global, o nmero
de pessoas com 60 ou mais anos vai aumentar de 606 milhes em 2000 para
1.9 bilies em 2050. Nos pases menos desenvolvidos a populao idosa vai
quadriplicar de 375 milhes em 2000 para 1,5 bilies em 2050.9 A taxa de crescimento mais rpida para os idosos, que tm uma maior probabilidade de
sofrer de doenas crnicas e de precisar de servios de sade. A sua sade
mental influenciada pelo seu acesso a servios de sade, a educao, emprego, habitao, servios sociais e de justia e tambm influenciada pela sua
proteco em relao a abusos e a discriminao.

26

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

As perturbaes mentais impem uma carga substancial


se no tratadas
Em 2002, as perturbaes mentais e de abuso de substncias adictivas foram responsveis por
13% da carga global de doena, definida como morte prematura combinada com anos vividos
com invalidez.12 Quando se toma em conta apenas o componente de invalidez no clculo da
carga de doena, as perturbaes mentais eram responsveis por 31% de todos os anos vividos
com invalidez. E este nmero est a aumentar. Em 2030 a depresso, por si s, ser provavelmente a segunda maior causa da carga de doena menor apenas do que VIH/SIDA (ver
Tabela 1.2). Em pases de alto rendimento a depresso tornar-se- no factor de maior contributo para a carga de doena.13

Tabela 1.2 Classificao actual e projectada dos principais contribuidores para a carga
global de doena
Doena ou leso

Lugar em 2002

Lugar em 2003

Mudana na
classificao

Condies perinatais

-4

Infeces respiratrias inferiores

-6

VIH/SIDA

+2

Perturbaes depressivas unipolares

+2

Doenas diarricas

12

-7

Doena cardaca isqumica

+3

Doena crebrovascular

+1

Acidentes de trnsito

+4

Malria

15

-6

Tuberculose

10

25

-15

Doena pulmonria obstructiva crnica

11

+4

Anomalias congnitas

12

20

-8

Perda auditiva, incio na idade adulta

13

+4

Cataratas

14

10

+4

Violncia

15

13

+2

Violncia auto-infligida

17

14

+3

Diabetes Mellitus

20

11

+9

Fonte: Mathers et al. 13

O impacto total das perturbaes mentais vai bem alm do que representado pelas estimativas da carga de doena. Muitas pessoas com perturbaes mentais so ostracizadas pela
sociedade. Caiem na pobreza e ficam sem abrigo porque no recebem o tratamento e os cuidados de que precisam. Em alguns pases, as perturbaes mentais so consideradas fenmenos
mgicos e sobrenaturais causados por espritos que tomam conta do corpo. As pessoas com
perturbaes mentais so consideradas perigosas ou contagiosas e so abandonadas pelas
suas famlias. Consequentemente, estas pessoas ficam fisicamente exiladas da sociedade, banidas para os limites da vila onde so acorrentadas a troncos de rvores, deixadas sozinhas,
semi-nuas ou vestidas com farrapos, escondidas do resto da sociedade. Algumas so agredidas e deixadas com pouca comida para purgar os espritos malficos atravs do sofrimento
fsico.14,15
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

27

Muitas so discriminadas na sua procura por trabalho ou educao, e outras so despedidas


dos seus empregos. Desta maneira, so impedidas de se integrarem na sociedade e de participarem na vida social, econmica e poltica.16
Mesmo quando o estigma e a discriminao so mnimos, as perturbaes mentais podem
comprometer substancialmente o funcionamento social, profissional e familiar.17-20 As perturbaes mentais tambm afectam, e so afectadas por, doenas crnicas, tais como cancro,
doenas cardio-vasculares, diabetes, e VIH/SIDA. Sem tratamento, as perturbaes mentais
podem contribuir para comportamentos pouco saudveis, no aderncia a regimes de sade
prescritos, um funcionamento imunitrio diminudo e maus prognsticos. (Para mais informao, ver seco 2, Os problemas de sade mental e fsica esto interligados.) Os filhos de
pessoas com perturbaes mentais esto tambm em maior risco. A depresso parental leva
as crianas a usarem mais as urgncias e os servios de internamento e especializados, em
comparao com as crianas que no tm pais deprimidos.21 Estima-se que 20% do atraso
de crescimento poderia ser evitada atravs de intervenes para tratar a depresso materna.22

As perturbaes mentais so prevalentes nos settings de


cuidados primrios
A prevalncia das perturbaes mentais nos settings de cuidados primrios tem sido extensivamente pesquisada numa variedade de pases. Ao longo dos anos, a prevalncia entre adultos
foi documentada como variando entre 10% e 60%.17,23-36 Nos settings onde prevalncias altas
foram encontradas, como por exemplo em Santiago do Chile, onde uma prevalncia de 53,5%
foi encontrada no princpio dos anos 90 37, levantamentos feitos em seguida mostraram
resultados semelhantes: variando entre 51,9 e 59,9%. 25, 38-41 As perturbaes mentais principais
presentes em settings de cuidados primrios so a depresso (variando entre 5% e 20%),18-20,32,41-46
a perturbao da ansiedade generalizada (4% a 15%),18-20, 46-48 o abuso e dependncia
do lcool (5% a 15%),18,31,41,47,49-51 e as perturbaes de somatizao (0,5% a 11%).19,20, 46,47
Os estudos sobre crianas e adolescentes tm tambm demonstrado uma prevalncia alta de
perturbaes mentais nos settings de cuidados primrios. Por exemplo, perturbaes mentais
foram observadas em 20% das crianas entre os 7 e 14 anos de idade em Ibadan, Nigria;52 30%
das crianas entre os 6 e 11 anos de idade em Valencia, Espanha;26 e 43% das crianas entre os
6 e 18 anos de idade em Al Ain, nos Emirados rabes Unidos.33 Os diagnsticos mais comuns
foram perturbaes de ansiedade, depresso major, perturbaes da conduta e perturbao do
dfice de ateno/hiperactividade.26, 33, 52
Entre as pessoas idosas nos cuidados primrios, a prevalncia das perturbaes mentais pode
ser to alta como 33%, como demonstrado em estudos em So Paulo, no Brasil53 e em Linkoping, na Sucia.28 Os diagnsticos mais comuns so depresso e demncia.28,53,54
Vrios estudos em instituies de cuidados primrios tm medido a prevalncia de outras
perturbaes mentais especficas, devido sua importncia para a sade pblica.
A prevalncia da depresso ps-parto foi de 14% em Manisa, na Turquia24, e 19% em Ilorin,
na Nigria.53
A prevalncia das perturbaes da personalidade no Reino Unido foi de 24%.56

28

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

A prevalncia da perturbao do stress ps-traumtico entre vtimas de terramotos em


Taiwan, na China era (foi de) 11%.57
A prevalncia da perturbao de pnico em Leicester, no Reino Unido, foi de 6%, com uma
percentagem alta de comorbilidade (65% com depresso major, 34% com fobia simples,
30% com fobia social, e 18% com perturbao da ansiedade generalizada).23
A taxa do aparecimento de perturbaes mentais comuns (uma mistura de sintomas somticos, de ansiedade, e depressivos) num estudo de acompanhamento de 12-meses foi de 16%
em Harare, no Zimbabu.34

2. Os problemas de sade mental e fsica esto


interligados
Dados cientficos credveis tm revelado as mltiplas ligaes multi-direccionais existentes
entre a sade e a doena mental e fsica.22 Os pensamentos, sentimentos e comportamentos
de sade tm um grande impacto no estado de sade fsica. Pelo outro lado, o estado de sade
fsica tem considervel influncia sobre o bem-estar e a sade mental.
As perturbaes mentais podem ser precursores em relao a problemas de sade fsica, ou
consequncias de problemas de sade fsica, ou o resultados de efeitos interactivos. Por exemplo, h provas de que a depresso predispe os indivduos a desenvolver enfartes do miocrdio.58
e pelo outro lado enfartes do miocrdio aumentam a probabilidade de depresso.59 De forma
semelhante, os ataques de pnico esto fortemente associados com a asma. As pessoas com
perturbao de pnico tm uma maior prevalncia de asma, e as pessoas com asma tm uma
maior prevalncia de ataques de pnico.60
A maioria das condies de comorbilidade requerem um tratamento coordenado e holstico de
sintomas tanto de sade fsica como mental, e os cuidados primrios tm as melhores condies para prestar este tipo de servio (ver Caixa 1.4).

Caixa 1.4

A histria de Teresa*, 63 anos de idade, da Nova Zelndia


Gerir uma diabetes insulino-dependente e uma perturbao bipolar (manaco-depressiva) no fcil para ningum. Teresa no era uma excepo e dcadas
de cuidados de sade fragmentados s estavam a piorar os seus problemas.
Teresa precisava de injeces dirias de insulina para controlar os seus nveis
de acar no sangue. Ainda por cima, o seu estado mental era lbil e voltil e
ela precisava frequentemente de cuidados urgentes para gerir os seus sintomas.
Com vinte e cinco quilos de peso a mais, Teresa consumia uma dieta que
consistia principalmente em grandes quantidades de conservas e de bebidas
refrigerantes, bolachas e batatas fritas.
Ao longo dos anos, Teresa tinha sido vista por muitos profissionais e especialistas diferentes de cuidados primrios. Ela vivia em casa com a sua famlia,
mas isto mostrou ser demasiado difcil e ela foi posta em vrios tipos de

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

29

instituies de cuidados residenciais. O resultado final foi que os seus cuidados


de sade eram fragmentados e reactivos, contribuindo para o seu mau estado
de sade fsica e mental.
No fim, Teresa foi transferida para uma residncia apoiada, que consistia em
cinco casas comunitrias e era gerida por uma organizao no governamental
local. As casas tinham pessoal constitudo por enfermeiros de sade mental e
profissionais de sade mental comunitria com larga experincia.
Assim que se instalou na casa comunitria, Teresa e os seus profissionais de
sade mental estabeleceram um plano de cuidados e de estilo de vida. Como
parte deste plano, Teresa foi ao centro local de cuidados primrios, onde foi
atribuda a um gestor de casos que ficou responsvel por coordenar todos os
cuidados de Teresa. No centro de cuidados primrios ela tinha acesso a um
clnico geral e a um enfermeiro especializado em diabetes, que comunicavam
regularmente com a sua equipa de sade mental. Pela primeira vez na sua vida,
a Teresa estava a experimentar os benefcios de cuidados primrios integrados.
Desde o dia da chegada casa comunitria Teresa comeou a ter acesso a
alimentos frescos. Foram-lhe dadas opes alimentares saudveis e mais tarde
foi encorajada a tomar a responsabilidade por escolher a sua dieta. Teresa
acabou por trabalhar na horta da casa e comeou a ir s compras nos mercados locais acompanhada por pessoal da instituio.
Quando o nvel de acar no sangue de Teresa comeou a estabilizar o seu
estado mental melhorou. Em particular, ela ficou menos agitada, exigente e
agressiva. Hoje, a diabetes e a perturbao bipolar da Teresa esto ambas sob
controlo. A chave para este sucesso tem sido a superviso por profissionais de
cuidados primrios, assim como a responsabilidade conjunta e a colaborao
entre os cuidados primrios e os cuidados de sade mental especializados.
* Nome alterado para proteger a confidencialidade.

Problemas de sade fsica so comuns em pessoas com


perturbaes mentais
As perturbaes mentais influenciam a sade e doenas fsicas de vrias maneiras.
Os estados de humor ansioso e depressivo despoletam mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e criam uma susceptibilidade acrescida a uma variedade de
doenas fsicas. Sabe-se, por exemplo, que o stress est relacionado com o desenvolvimento
da gripe comum e que o stress atrasa a cicatrizao de feridas.61
As perturbaes mentais podem tambm afectar o comportamento de sade das pessoas
que delas sofrem. Por exemplo, a depresso, as perturbaes de ansiedade e a esquizofrenia esto associadas com o uso de tabaco, e perturbaes como esquizofrenia e depresso
podem reduzir a aderncia a teraputicas medicamentosas. As pessoas com perturbaes
mentais esto em maior risco de contrair VIH e tuberculose.22

30

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Algumas intervenes de tratamento para perturbaes mentais, particularmente para


a esquizofrenia, podem levar a um maior risco de sindroma metablico e de diabetes.62,63
As pessoas com perturbaes mentais tm por vezes dificuldade em ter acesso aos cuidados de sade fsica de que necessitam. Uma investigao em larga escala desenvolvida pela
Comisso de Direitos de Invalidez de Inglaterra e Pas de Gales revelou que os servios de
sade discriminam as pessoas com perturbaes mentais64. Estas tm uma menor probabilidade de receberem exames mdicos e de receberem tratamento baseado em evidncia
cientfica. No Canad, pessoas com esquizofrenia e demncia tm uma muito menor probabilidade de realizarem operaes de revascularizao do que pessoas sem estas doenas.65
O efeito cumulativo destes factores significa que as pessoas com perturbaes mentais tm
uma maior probabilidade que outras pessoas de desenvolver problemas significativos de sade
fsica, incluindo diabetes, doenas cardacas, AVC e doenas respiratrias.22 Tm tambm uma
taxa de mortalidade mais alta do que a populao geral.66 Os indivduos com perturbaes
mentais graves tm uma maior probabilidade de sofrerem um AVC ou de desenvolverem uma
doena coronria antes dos 55 anos de idade e de sobreviver menos de cinco anos subsequentemente.67 portanto especialmente importante que as pessoas com perturbaes mentais sejam
examinadas regularmente para detectar indicadores de problemas de sade fsica.

Os problemas de sade mental so comuns em pessoas com


doenas fsicas
O diagnstico e o tratamento de doenas fsicas como o cancro, doena coronria e asma
podem gerar problemas de sade mental nos indivduos afectados, o que por sua vez pode
afectar adversamente os resultados de sade. Os problemas de sade mental variam desde um
aumento do stress, preocupao em relao doena e disrupes na vida familiar e profissional, at perturbaes mentais diagnosticveis. A depresso, ansiedade e deficincia cognitiva
so as consequncias mais comuns dos problemas de sade fsica. Por exemplo, num estudo
comunitrio nacional de larga escala 52% das pessoas com doena cardio-vascular mostravam
sintomas de depresso, e entre estas 30% preenchiam os critrios para um episdio depressivo
major.68 A diabetes e a hipertenso coexistem frequentemente com a depresso e demncia.54
A anemia encontra-se frequentemente em pessoas idosas e pode ser um factor de risco para a
deficincia cognitiva.69 Um diagnstico de VIH/SIDA aumenta o risco de se ter uma perturbao mental (ver Caixa 1.5).70

Caixa 1.5

A histria de Daya*, 26 anos de idade, do Zimbabu


Daya nunca pensou que um perodo to feliz da sua vida pudesse ser
transformado num instante por notcias devastadoras.
Aos 24 anos de idade, Daya estava casada e espera da sua primeira criana.
Mas uma visita de rotina ao centro de cuidados primrios durante o seu terceiro
ms de gravidez mudou tudo de um momento para o outro. A enfermeira de
cuidados primrios deu-lhe uma notcia chocante: Daya era VIH seropositiva.
Agitada e confusa, Daya recusou uma sesso de terapia e correu para casa
para confrontar o seu marido. Ele rejeitou as notcias categricamente,

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

31

dizendo que os resultados do teste deviam estar incorrectos e acrescentando


que no era possvel que ela fosse VIH positiva. Ele recusou-se a visitar o centro
de sade para um teste de VIH, tornando claro a Daya que no era necessrio.
Pensando que talvez o seu marido estivesse certo, Daya decidiu ir fazer um
segundo teste de VIH a um centro de sade diferente. As notcias foram ms:
mais uma vez os seus resultados eram positivos.
Ao ouvir estas notcias, o marido de Daya tornou-se violentamente furioso.
Acusou Daya de ser uma prostituta e espancou-a severamente.
Daya fez algo na manh seguinte que teria considerado impensvel h apenas
semanas atrs. Frustrada, zangada, e incerta quanto ao futuro da sua gravidez
e do seu casamento, magoada e exausta, Daya tomou uma dose excessiva
de comprimidos anti-malria. O seu marido, depois de a levar para o hospital,
olhou-a nos olhos e disse-lhe que o seu casamento estava acabado. Essa foi a
ltima vez que Daya viu o seu marido.
Felizmente, Daya recuperou da sua tentativa de suicdio e foi depois viver com
os seus pais durante o resto da sua gravidez. Durante este perodo tornouse cada vez mais metida consigo e triste, tinha frequentes perodos de insnia
e estados depressivos, e continuou a pensar em suicdio. Na 37a semana da
gravidez Daya deu luz uma menina a quem deu o nome de Chipo*.
O nascimento de Chipo no resolveu a depresso da Daya. Daya continuou a
sentir-se triste e estava a ter problemas em alimentar Chipo adequadamente.
Durante uma consulta ps-natal de rotina, o profissional de cuidados primrios
de Daya deu-se conta do problema e decidiu investigar. Daya foi referenciada
a um conselheiro comunitrio, que a inscreveu num programa de terapia num
grupo comunitrio para novas mes.
No programa de terapia de grupo Daya finalmente comeou a falar sobre tudo
o que lhe tinha acontecido no ltimo ano. Revelou ser seropositiva, a violncia
e o abandono por parte do seu marido e as dificuldades que estava a ter com
Chipo. Daya tambm partilhou o seu medo profundo de que Chipo pudesse se
tornar VIH positiva, apesar da medicao administrada durante o parto. Ela falou
sobre o seu medo de morrer de SIDA e os seus pensamentos ocasionais sobre
matar-se a si mesma e ao bb.
A Daya continuou a ir terapia de grupo e, devido recomendao da
enfermeira de cuidados primrios, tambm comeou a tomar uma medicao
anti-depressiva. Durante a sua quarta semana de terapia de grupo e medicao,
a Daya comeou a sorrir outra vez. O seu bb, a Chipo, estava agora a
tolerar leite em p e a Daya j no se sentia suicida. Graas combinao de
medicao anti-depressiva e de terapia de grupo as nuvens negras comearam
finalmente a dissipar-se para a Daya. Ela era novamente capaz de gozar a sua
vida e de apreciar o milagre do nascimento da sua filha.

32

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Este caso ilustra a importncia de combinar os vrios mtodos de tratamentos


da depresso medicao e terapia de grupo o que possvel mesmo em
sistemas de sade com poucos recursos. Isto mostra tambm a importncia
dos profissionais de cuidados primrios se manterem vigilantes em relao a
complicaes de sade mental que possam advir de VIH/SIDA e da gravidez.
* Nomes alterados para proteger confidencialidade.

Os problemas de sade mental podem ser somatizados


Por todo o mundo, as pessoas experienciam emoes atravs do seu corpo. A ansiedade, por
exemplo, pode ser experienciada como um n no estmago ou como palmas das mos suadas.
A depresso pode ser experienciada como cansao fsico e lentido e at como tendo um corpo
pesado ou doloroso. Alm disso, as pessoas podem ir a uma instituio de cuidados primrios
para pedir ajuda numa variedade de problemas sociais, familiares e emocionais, mas podem
sentir que para serem ajudadas tm que se queixar do que eles vem como queixas legtimas,
ou seja, fsicas (ver Caixa 1.6).
Cerca de um tero de todos os sintomas somticos so medicamente inexplicados em settings
de cuidados de sade geral. Os sintomas medicamente inexplicados comuns incluem dores,
fadiga e tonturas, enquanto os sindromas definidos incluem o sindroma do colon irritvel,
fibromialgia, o sindroma de fadiga crnica, dores plvicas crnicas e a disfuno temporomandibular. Embora os sintomas medicamente inexplicados no sejam necessariamente
causados por problemas de sade mental, cerca de 15% dos pacientes examinados nos cuidados primrios tm sintomas medicamente inexplicados juntamente com stress psicolgico
e comportamento de procura de ajuda.22 As expresses de sofrimento emocional incluem
pensar demasiado, sentir coisas a rastejar pelo corpo, um corao pesado, sofrer dos nervos, sentir-se quente, gs, calor na cabea, sensao de picadas no meu corpo e uma
sensao de peso por todo o meu corpo. 71,72

Caixa 1.6

A histria de Anne*, 67 anos de idade, do Reino Unido


O mdico de cuidados primrios de Anne nunca teria pensado que a sua longa
lista de sintomas poderia ser traada volta de uma banheira. Como ele viria a
saber mais tarde, no entanto, isso era de facto o caso.
Aos 67 anos de idade, Anne tinha uma vida difcil. Tinha criado as suas quatro
crianas sozinha e vivia agora num pequeno apartamento de dois quartos
subsidiado pelo governo.
Um dia, Anne foi ao seu mdico de cuidados primrios queixando-se de dores
nas costas, dificuldade em dormir e fadiga constante. O mdico receitou-lhe uma medicao anti-depressiva, que ajudou a melhorar a sua disposio
mas no resolveu as dores de costas. Anne voltou vrias vezes sem nenhuns
resultados e foi subsequentemente inscrita num programa de gesto de

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

33

casos de cuidados primrios desenhado especialmente para pessoas que


vo frequentemente ao centro de sade, tm problemas mdicos variados
e requerem mais tempo do que o que pode ser dado numa consulta normal.
A primeira consulta de Anne com o enfermeiro responsvel pela gesto do seu
caso durou uma hora inteira, muito mais longa do que a consulta de cuidados
primrios tpica de 15 minutos. Nesta consulta Anne contou ao enfermeiro que
dois dos seus filhos adultos casados tinham voltado a viver na sua casa, e que
foi s aps isto acontecer que os seus problemas com as costas e com o sono
tinham comeado. Anne disse que viviam muito apertados, dado que agora
havia cinco adultos no apartamento. Os comprimidos ajudavam a Anne a dormir, conforme contou ao enfermeiro, mas no era repousante e acordava cedo
quando a sua famlia se preparava para ir trabalhar.
Quando ouviu as dificuldades de Anne em sua casa o enfermeiro referenciou-a
a um assistente social comunitrio para uma visita ao domiclio, pensando que
isto poderia ajudar a esclarecer a situao de Anne e alguns dos factores de
stress na sua vida.
O assistente social comunitrio encontrou Anne em casa, cansada e triste.
Anne contou ao assistente social, Eu no me consigo mexer porque as minhas
costas esto to doridas, e os comprimidos no esto a ajudar. No consigo
dormir e no posso continuar assim.
Quando o assistente social sugeriu que Anne se fosse deitar, ela respondeu que
s tinha a poltrona para usar. Surpreendido, o assistente social pediu a Anne
que explicasse onde todas as pessoas estavam a dormir. Tornou-se rapidamente
claro que Anne no dormia em nenhum dos dois quartos; estes estavam a ser
usados pelos seus filhos adultos e os seus cnjuges. Depois de mais algumas
perguntas, a Anne revelou que desde que os seus filhos se tinham mudado para
casa dela, tinha estado a dormir todas as noites na banheira. Alm do mais,
ia dormir tarde e acordava cedo para que os seus filhos e os seus cnjuges
pudessem tomar banho antes de ir para o trabalho.
O assistente social referenciou Anne imediatamente para o departamento de
habitao para encontrar uma casa maior, e arranjou um subsdio financeiro de
emergncia para comprar uma cama. Resolvida a sua situao de dormir, Anne
pde interromper a sua medicao anti-depressiva dentro de seis semanas e
com fisioterapia as suas costas comearam a melhorar.
Este caso demonstra que essencial que os profissionais de cuidados primrios
tomem em conta as necessidades de sade fsica, mental e social de todos os
pacientes
*Nome alterado para proteger confidencialidade.

34

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

3. O dfice do tratamento para perturbaes mentais


enorme
A negligncia global da sade mental est bem documentado.73 Na maior parte dos pases,
as questes de sade mental so negligenciadas na poltica e na planificao dos cuidados de
sade, e so apenas atribudos recursos limitados para os servios de sade mental.74 Alm do
mais, os poucos recursos que so dedicados sade mental so frequentemente usados inapropriadamente: a maioria dos recursos para sade mental so gastos em cuidados caros em
hospitais psiquitricos em vez de em cuidados primrios, cuidados comunitrios ou cuidados
hospitalares perto de onde as pessoas vivem.75 Sessenta e oito por cento das camas psiquitricas em todo o mundo so de hospitais psiquitricos.74

O dfice de tratamento total substancial


Em todos os pases h um dfice significativo entre a prevalncia de perturbaes mentais, por
um lado, e o nmero das pessoas a receber cuidados e tratamento, pelo outro lado. Uma anlise
principalmente de pases de alto rendimento revelou um enorme fosso (ver Tabela 1.3).76

Tabela 1.3 Os dfices mdios de tratamento em 22 pases e 37 estudos


Perturbao mental

Dfice mdio
de tratamento
(percentagem)

Esquizofrenia e outras perturbaes psicticas


no-afectivas

32

Depresso

56

Distimia

56

Perturbao bipolar

50

Perturbao de pnico

56

Perturbao de ansiedade generalizada

58

Perturbao obssessivo-compulsiva

60

Abuso e dependncia de lcool

78

Fonte: adaptado de Kohn et al. 76

Em pases de baixo e mdio rendimento o dfice de tratamento provavelmente muito


maior. Por exemplo, dados disponveis mostram que h um dfice de tratamento de 67% para
depresso major em frica, comparado com um dfice de 45% na Europa. Em pases de alto
rendimento 35% a 50% das pessoas com perturbaes mentais no tinha recebido tratamento
nos ltimos 12 meses. Este nmero saltava para entre 76% e 85% em pases de baixo e mdio
rendimento.4
Um estudo recente na Europa mostrou que pouco menos que metade (48%) das pessoas definidas como tendo necessidade de cuidados de sade mental estavam a receber servios formais.
Isto em contraste com apenas 8% das pessoas com diabetes que no tinham usado servios
para a sua condio fsica.77

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

35

Os servios de cuidados primrios para sade mental so


inadequados
Apesar do grande nmero de pessoas com perturbaes mentais que frequentam os cuidados
primrios, o seu reconhecimento e tratamento geralmente inadequado. Em muitas partes to
mundo, os profissionais de cuidados primrios no detectam as perturbaes mentais, e por
diversas razes tambm falham na prestao de tratamento de acordo com a evidncia cientfica nos casos que conseguem identificar.

A falta de sucesso na deteco das perturbaes mentais


O reconhecimento das perturbaes mentais nos cuidados primrios por parte de profissionais
de cuidados primrios baixo a moderado na melhor das hipteses. H uma variao considervel entre pases (ver Caixa 1.7), com a proporo de perturbaes mentais detectadas por
mdicos variando entre 10% e 75% (ver Tabela 1.4).37 Os mdicos tm uma maior probabilidade de identificar uma perturbao de somatizao ou uma depresso do que ansiedade
generalizada ou o uso nocivo de lcool.

Tabela 1.4

Reconhecimento como um caso psicolgico de perturbaes CID-10 actuais por mdicos


a tratar o paciente
Qualquer
Uso nocivo
diagnstico
de lcool
(excepto o
uso nocivo de
lcool)a
% reconhecida % reconhecida % reconhecida % reconhecida % reconhecida

Rio de Janeiro, Brasil

Depresso

Perturbao
generalizada
de ansiedade

Perturbao
de
somatizao

44

32

43

36

Santiago, Chile

74

61

89

74

98

Shangai, China

21

20

12

16

45

Paris, Frana

62

50

66

47

46

Berlin, Alemanha

57

55

56

56

14

Mainz, Alemanha

56

65

96

60

29

Atenas, Grecia

22

13

11

17

Bangalore, ndia

46

35

31

40

Verona, Itlia

70

74

100

75

10

Nagasaki, Japo

19

23

18

Gronigen, Holanda

60

59

75

51

31

Ibadan, Nigria

40

67

33

55

33

Ancara, Turquia

28

26

34

24

21

Manchester, Reino
Unido

70

72

100

63

Seattle, Estados Unidos


da America

57

47

80

57

12

Total

54

46

64

49

No disponvel

Em adio aos diagnsticos listados acima, distmia, agorafobia, pnico, hipocondria e neurastenia.

Fonte: adaptado a partir de stn & Sartorius 37

36

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

A falta de sucesso na deteco de perturbaes mentais pode ter consequncias graves. A disfuno ocupacional e familiar, e a incapacidade fsica no explicvel pelo estado de sade
fsica, so efeitos comuns. Outras consequncias incluem uma maior utilizao dos cuidados
de sade, desempenho escolar medocre e possivelmente delinquncia.

Caixa 1.7

Bolsas de sucesso na deteco e tratamento de perturbaes mentais


Em alguns pases, o tratamento das perturbaes mentais tem estado a
aumentar constantemente. Nos anos 80 nos EUA apenas 19% das pessoas
com perturbaes mentais recentes tinham recebido tratamento nos 12 meses
anteriores. Nos anos 90, este nmero subiu para 25% e em 2001 foi de 41%.
Vrios factores podem estar a causar este aumento, incluindo a educao e
promoo baseadas na comunidade; o aumento da procura por parte dos
utentes; a melhor formao de trabalhadores de sade; o desenvolvimento
e implementao de guias de orientao baseadas na evidncia cientfica; e
servios mais acessveis.78 Esta tendncia no ainda evidente na maior parte
do mundo especialmente em pases de baixo e mdio rendimento.

A falta de sucesso no tratamento adequado das perturbaes


mentais
Mesmo que uma perturbao seja diagnosticada correctamente, a prestao de tratamento
baseado em evidncia cientfica no est assegurada. Um estudo sobre depresso baseado nos
cuidados primrios em seis pases mostrou que a proporo de pessoas a receber qualquer
tratamento potencialmente eficaz variava entre um mximo de 40% em Seattle, EUA e um
mnimo de 1% em So Petersburgo, Federao Russa. Os custos pagos directamente pelo
paciente na altura do tratamento eram uma barreira maior em relao a cuidados adequados
do que o estigma; a percentagem de pessoas que declararam ter tido barreiras financeiras variava desde 24% em Barcelona, Espanha, at 75% em So Petersburgo.35
Poucas pessoas com depresso major em pases em desenvolvimento esto a receber antidepressivos ou outros tratamentos baseados na evidncia cientfica;37 e os anti-depressivos
podem ser usados em doses demasiado baixas para serem eficazes. Muitas vezes, as benzodiazepinas que no so indicadas para a depresso so receitadas em vez de anti-depressivos.53
As razes normais para os profissionais de sade no receitarem anti-depressivos incluem
o custo, fornecimento inadequado, falta de formao e cepticismo em relao sua eficcia.80

A sub-deteco e o sub-tratamento existem por vrias razes


H muitas razes pelas quais as perturbaes mentais so sub-detectadas e sub-tratadas nos
cuidados primrios. Estas podem ser divididas de forma geral em factores dos pacientes,
factores dos profissionais de sade, factores do sistema de sade e factores sociais e ambientais.

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

37

Factores dos pacientes


Muitos pacientes no reconhecem que tm sintomas de uma perturbao mental e concentram-se em vez disso em problemas de sade fsica, tais como sintomas gastro-intestinais,
fadiga, dores de cabea,82 sindromas dolorosos e perturbaes do sono.37,83 Outros sub-estimam a gravidade dos seus problemas e acreditam errneamente que podem geri-los sem ajuda
dos servios de sade formais.86 Os pacientes podem ver-se a si prprios como moralmente
fracos, incapazes de cuidar de si mesmos, incapazes de lidar com a responsabilidade, perigosos
ou indignos de respeito.84,85 Os receios em relao hospitalizao involuntria e as preocupaes quanto vergonha devido ao uso de servios de sade mental tambm impedem as
pessoas de procurar ajuda.86

Factores dos profissionais de sade


Muitos profissionais de sade no recebem uma formao adequada sobre os tpicos de sade
mental. Na maior parte dos pases, a formao dos profissionais dos cuidados primrios varia
entre algumas horas at um mximo de uma ou duas semanas. Outros factores so as falsas
concepes sobre a natureza dos problemas de sade mental (ver tambm a Caixa 1.8), os preconceitos contra as pessoas com perturbaes mentais, e o tempo inadequado para avaliar
e tratar perturbaes mentais nos settings clnicos. 79,80,82,87
As doenas fsicas podem desviar a ateno das perturbaes mentais87 por parte dos profissionais de sade e pode haver uma relutncia subjacente em sugerir diagnsticos e tratamentos
a que os pacientes iro resistir.92 A falta de interesse ou de ateno da parte dos profissionais
de sade podem facilmente desviar os pacientes de mencionar questes de sade mental no
contexto das consultas clnicas.88
tambm comum o burnout entre os profissionais de cuidados primrios. Os sentimentos de esgotamento podem ser gerados por uma formao e apoio inadequados, competio,
pagamento inadequado, adeso reduzida dos pacientes ao tratamento (ver Caixa 1.9), sentimentos de impotncia face s dificuldades sociais e econmicas dos pacientes e pelo facto dos
prprios profissionais sofrerem estigma devido sua associao com pessoas que tm perturbaes mentais.

Caixa 1.8

Uso imprprio e abuso de tratamentos de sade mental: um problema emergente


Ocasionalmente, os profissionais dos cuidados primrios receitam tratamentos
de sade mental a pessoas que no precisam deles.81 Este fenmeno por
vezes referido como abuso. Apesar de claramente no ser to frequente como
a sub-deteco e o sub-tratamento, o abuso desperdia recursos e pode
ser nocivo para os pacientes. O abuso pode ser o resultado de capacidades
insuficientes de diagnstico e tratamento.37,79 Por exemplo, em alguns pases
os profissionais de sade esto cada vez mais a receitar anti-depressivos e
ansiolticos a pessoas que esto a sentir-se infelizes mas que no preenchem
os critrios mnimos para uma perturbao mental.79 Os medicamentos
psicotrpicos so tambm por vezes indevidamente usados em vez de outros
modos de tratamento baseados na evidncia cientfica, como o caso da
psicoterapia.

38

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Caixa 1.9

Adeso a tratamento de longo-prazo: um desafio multi-facetado


A taxa de adeso mdia ao uso de medicao a longo-prazo apenas um
pouco acima de 50% em pases de alto rendimento, e pensa-se que ainda
mais baixa em pases de baixo e mdio rendimento.89 Os pacientes so muitas
vezes acusados quando o tratamento receitado no seguido, apesar dos
dados que mostram que os profissionais e sistemas de sade podem ter
uma grande influncia na adeso dos pacientes. Na realidade, a adeso a
tratamentos de medicao de longo-prazo um desafio multi-facetado que
requer a considerao e a melhoria de vrios factores com influncia, incluindo
uma relao profissional de sade-paciente baseada em confiana, um plano
de tratamento negociado, a educao do paciente sobre as consequncias de
boa e m adeso, a obteno de apoio por parte da famlia e da comunidade,
a simplificao do regime de tratamento e a gesto dos efeitos secundrios
do tratamento.37,90,92 As competncias e as qualificaes requeridas aos profissionais dos cuidados primrios para uso nesta abordagem centrada no paciente
so descritas em detalhe no Anexo 1 deste relatrio.

Factores do sistema de sade


Recursos financeiros e humanos inadequados tambm contribuem para a falta de cuidados de
sade mental adequados e para o largo dfice entre o nmero de pessoas que necessitam de
cuidados e o de que os recebem. Isto particularmente verdade em pases de baixo e mdio
rendimento, onde a maior parte das naes dedicam menos de 1% das suas despesas de sade
a sade mental.74 Em frica h apenas 0,04 psiquiatras, 0,20 enfermeiros psiquitricos e 0,05
psiclogos por cada 100 000 habitantes em comparao com nmeros muito mais desejveis de
9,8, 24,8, e 3,1 respectivamente na Europa.74 Informao adicional sobre o nmero dos profissionais de sade mental nos vrios pases pode-se ver na Tabela 1.5.

Tabela 1.5 Nmero mdio de profissionais de sade mental por 100 000 habitantes nas
regies da OMS
Psiquiatras

Enfermeiros
psiquitricos

Psiclogos

frica

0.04

0.20

0.05

Amricas

2.00

2.60

2.80

Mediterrneo Oriental

0.95

1.25

0.60

Europa

9.8

sia Sudoeste

0.20

0.10

0.03

Pacfico Ocidental

0.32

0.50

0.03

Mundo

1.20

2.00

0.60

Regio

24.8

3.10

Fonte: Mental Health Atlas 2005, Geneva, World Health Organization74

Outros factores do sistema de sade incluem falta de seguro adequado ou de reembolso por
parte do governo por tratamentos de sade mental, sistemas de sade mal estruturados ou
fragmentados, falta de dispositivos para populaes vulnerveis e com necessidades especiais80
e leis sobre patentes farmacuticas.82
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

39

Factores sociais e ambientais


Os factores sociais e ambientais que impedem o diagnstico e tratamento das perturbaes
mentais incluem o estigma, discriminao e ideias erradas sobre as perturbaes mentais.
A populao geral tem tendncia a associar perturbaes mentais com comportamento
psictico, irracional e violento, ou alternativamente no considera as perturbaes mentais
como verdadeiramente tratveis.88
As razes 1 a 3 para integrar a sade mental nos cuidados primrios mostraram
que a carga das perturbaes mentais grande e que no entanto o dfice de
tratamento enorme. Por todo o mundo, milhes de pessoas no esto a receber
os cuidados de que desesperadamente precisam. Por estas e outras razes, os
benefcios de integrar a sade mental nos cuidados primrios so significativos.
As razes seguintes, 4 a 7, explicaro como a integrao assegura que a populao como um todo tem acesso aos cuidados de sade mental de que precisa,
como o estigma e a discriminao so reduzidos, e como os cuidados so mais
baratos e tm uma melhor relao custo-benefcio para os indivduos, comunidades e governos.

4. Os cuidados primrios para sade mental melhoram


o acesso
Integrar a sade mental nos cuidados primrios a melhor maneira de assegurar que as
pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam.
Quando a sade mental est integrada nos cuidados primrios, as pessoas podem ter acesso
a servios de sade mental mais perto das suas casas, conservando-se desta maneira junto das
suas famlias e mantendo as suas actividades dirias. Apesar das distncias entre os centros de
cuidados primrios permanecerem um problema em muitas partes do mundo, tm-se verificado progressos significativos e para a vasta maioria das pessoas os cuidados primrios so
muito mais acessveis do que os servios de sade mental especializados.
Os servios dos cuidados primrios integrados tambm facilitam a promoo da sade mental. Por exemplo, intervenes com base nos cuidados primrios com o objectivo de melhorar
a qualidade das relaes pais-criana podem melhorar substancialmente o desenvolvimento
emocional, social, cognitivo e fsico das crianas.93,94
Os cuidados primrios oferecem oportunidades para a educao da famlia e da comunidade.
Os profissionais de sade esto numa boa posio para oferecer educao familiar durante
o decorrer do trabalho clnico de rotina. Os membros da famlia solidrios podem melhorar
os resultados de sade drasticamente quando compreendem a perturbao mental e percebem
qual a melhor maneira de reagir em certas circunstncias.
Os cuidados primrios integrados tambm facilitam a identificao e tratamento precoces de
perturbaes,95,96 e quando necessrio, funcionam como um ponto de entrada e referncia para
os cuidados de sade mental mais especializados. As referenciaes geradas pelos profissionais

40

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

de cuidados primrios so normalmente mais apropriadas e melhor direccionadas, minimizando desta forma o desperdcio de recursos financeiros e humanos escassos.
A colaborao com os outros sectores muito mais fcil e eficaz ao nvel dos cuidados
primrios. Os profissionais dos cuidados primrios esto cientes dos recursos comunitrios
existentes e podem referenciar os pacientes para servios sociais complementares.

5. Os cuidados primrios para a sade mental promovem


o respeito pelos direitos humanos
Os servios de sade mental prestados nos cuidados primrios minimizam o estigma e a discriminao. Tambm eliminam o risco de violaes dos direitos humanos associado com os
hospitais psiquitricos.

Os hospitais psiquitricos so antiquados e ineficazes


Na maior parte dos pases com poucos recursos, as pessoas com perturbaes mentais no so
diagnosticadas ou tratadas, ou ento so relegadas para hospitais psiquitricos.15,97,98 Nos hospitais psiquitricos, muitos pacientes sofrem abusos dos direitos humanos, incluindo condies
de vida degradantes (ver Caixa 1.10). Podem ser excessivamente medicados ou acorrentados
a camas. Em alguns hospitais psiquitricos, adultos e crianas so sujeitos a violncia fsica
e a violao regularmente.15
Frequentemente, as pessoas so admitidas inapropriadamente e tratadas contra a sua vontade.
No tm acesso a processos e mecanismos legais para proteg-las contra abusos durante o
internamento involuntrio, e no tm a possibilidade de recorrer contras as decises de internamento e tratamento involuntrio. No tm tambm mecanismos de queixa se quiserem
denunciar violaes de direitos humanos cometidas contra elas.
Frequentemente estas prticas no so registadas ou punidas, deixando os perpetradores livres
para continuar o abuso. Muitas pessoas que vivem nos hospitais no recebem qualquer forma
de estimulao, e passam dias, meses e at anos a viver num estado de tdio excruciante.15
Nos stios em que os servios dos cuidados primrios para a sade mental so inadequados
ou no esto disponveis, as pessoas com perturbaes mentais so tambm muitas vezes detidas inapropriadamente em prises. Em muitos pases, a prevalncia de deficincias mentais
em prises muito alta. Muitas pessoas com perturbaes mentais so encarceradas por delitos menores ou por causarem distrbios pblicos. Noutros pases, pessoas so detidas nas
prises simplesmente porque h uma falta de servios de sade mental para as tratar. Com tantas pessoas presas indevidamente, as perturbaes mentais continuam a ser ignoradas e no
diagnosticadas ou tratadas.99

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

41

Caixa 1.10 Testemunhos sobre os abusos de pessoas com perturbaes mentais


Institucionalizao
Eu era um residente, ou melhor, um prisioneiro no hospital. Eu no via ningum
excepto as outras pessoas na unidade, que vestiam todas roupes s riscas
idnticos e pulseiras de plstico com os seus nomes para identificao. Assim
como a pulseira era uma pulseira fechada e rgida, a porta da unidade era
tambm uma porta sempre trancada e impossvel de abrir. Os profissionais de
sade mental eram os nicos que a podiam abrir. Eu deixei a minha esperana
do outro lado dessa porta.
Foi uma experincia aterradora. Havia um ar de irrealidade naquele lugar. As
pessoas no eram parecidas com ningum que eu tivesse visto antes. Pareciam
rgidas como eu e havia uma escurido a cobrir tudo.
Fonte: Dia Mundial da Sade 2001, Testemunho

Condies de vida chocantes


As condies eram miserveis. Assim que eu entrei, senti-me esmagado pela
atmosfera de pesadelo: pacientes sujos; pacientes desgrenhados e muito
magros que me cercaram e pediram algum po. Quanto ao edifcio, era terrvel:
imensas janelas partidas, paredes no pintadas e, ainda pior, nem sequer
uma cama por paciente, o que levava necessidade de dormir em colches
colocados directamente no cho. As casas de banho estavam totalmente fora
de servio, sem gua corrente. A maior parte do tempo cozinhava-se com
gua da chuva. O pior era, e continua a ser, a comida. comum ver-se ps ou
cabeas de porco nos pratos dos internados.
Atravs de vrias conversas e cartas eu tentei melhorar a vidas desses pobres
internados, cujas vidas j tinham sido afectadas suficientemente pelo seu
destino e que no precisam de ser pioradas por outras pessoas. Algum me
respondeu Porque que est a lutar tanto? Este lugar no seno o lixo da
sociedade.
Fonte: Carta enviada para a OMS por uma me preocupada com as condies no sanatrio em que
o filho dela foi admitido. Carta 78, originalmente em Francs. Vozes vindas das sombras: uma seleco
de cartas mandadas para a Organizao Mundial de Sade 1994-2002. Geneva, Organizao Mundial de
Sade, 2004.

Isolamento
Trs meninas de 12 a 13 anos de idade foram encontradas num dia frio de
inverno, trancadas num quarto frio e vazio, muito pequeno. Estavam nuas.
Tinham tentado escapar da instituico e tinham estado presas pelo menos as
12 horas anteriores na altura em que foram descobertas. Uma das meninas
tinha diabetes.
Fonte: Um relatrio da Associao Internacional de Direitos de Deficincia Mental, 20 de Setembro de 2005.

42

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Um paciente internado num dos quartos de isolamento parecia ter sido


excessivamente medicado, as suas plpebras estavam pesadas e escorria
saliva da sua boca. Ele estava a bater com um copo de plstico contra a
porta do quarto de isolamento e a pedir, quase incoerentemente, por gua.
Os investigadores informaram o pessoal no posto de enfermagem, que estava
apenas a poucos metros de distncia e ao alcance da vista, que a pessoa
queria gua. Os membros do pessoal responderam que iam tratar disso, mas
continuaram a conversar uns com os outros.
Fonte: Um relatrio da Associao Internacional de Direitos de Deficincia Mental, Setembro de 2004

Os cuidados primrios para a sade mental reduzem o estigma


e a discriminao
Os cuidados primrios para a sade mental eliminam o risco de violaes dos direitos humanos
comuns em hospitais psiquitricos. Alm disso, o estigma e a discriminao so reduzidos
porque as pessoas com perturbaes mentais so tratadas da mesma maneira que as pessoas
com outras doenas. Elas esperam nas mesmas filas, recebem marcaes da mesma maneira
e vem os mesmos profissionais de sade. Isto importante para a percepo das pessoas em
relao s suas perturbaes, assim como para a percepo dos membros da famlia, amigos
e outros membros da comunidade, e at para a percepo dos profissionais de sade que tratam
as pessoas com perturbaes mentais. E, como detalhado na razo 7, os cuidados primrios
produzem bons resultados de sade (ver Caixa 1.11).

Caixa 1.11 O testemunho de Juan*, 43 anos de idade, Chile


Tenho vivido com problemas de sade mental srios durante os ltimos 20 anos,
mas s no ltimo ano que tenho sentido que estou a voltar minha vida de
antes.
Tudo comeou quando eu tinha 21 anos. Eu sentia a minha mente confusa com
demasiados pensamentos e no sabia o que me estava a acontecer. Depois de
algum tempo, tive de deixar de trabalhar e um dia j no conseguia funcionar.
Tornei-me uma pessoa violenta e bati algumas vezes na minha mulher; como
resultado, ela deixou-me e tambm levou as minhas duas crianas.
No tive escolha seno ir viver com a minha me, que devido sua preocupao
me levou ao hospital psiquitrico. Os profissionais no hospital foram simpticos
comigo, mas eu no gostava de estar preso e tinha medo. No conseguia
aguentar mais e depois de mais ou menos trs semanas fugi.
Nessa altura, no compreendia o que se estava a passar comigo. Os mdicos
disseram-me que eu era esquizofrnico paranide, mas eu no queria

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

43

acreditar. Pensava que estava completamente saudvel e que todas as outras


pessoas que estavam loucas.
Porque no tomava a minha medicao em casa, fui levado de volta para o
hospital muitas vezes ao longo dos anos. O tratamento era geralmente bom,
apesar dos edifcios serem terrivelmente frios. A comida era boa tambm, mas
eles no nos davam uma quantidade suficiente: eu estava sempre com fome
e a pedir por mais. No tnhamos cacifos para as nossas roupas e objectos
pessoais, e por vezes outros pacientes roubavam os meus cigarros, sapatos e
outros objectos. Outras vezes, o pessoal do hospital nunca me dava os cigarros
e roupas que a minha me deixava para mim. Nunca fui violento no hospital; os
mdicos diziam frequentemente que eu era o melhor paciente.
Ao contrrio dos outros pacientes eu era apenas raramente atado minha
cama. Era como estar de frias.
Uma vez, no entanto, vi um homem idoso a ser batido por um auxiliar porque
estava a resistir a receber uma injeco. Isso perturbou-me bastante: as
pessoas no deviam ser tratadas assim.
Todas as vezes que fui para o hospital, mais cedo ou mais tarde acabei por
fugir. Aps uma das minhas fugas, um polcia levou-me para a esquadra de
polcia. Uma outra vez, o meu padrasto e o meu irmo amarraram-me com
uma corda e levaram-me de volta para o hospital. Quando cheguei ao hospital,
puseram-me num colete de foras e fui atirado ao cho por dois auxiliares.
A ltima vez que estive no hospital, h quatro anos atrs, apaixonei-me pela
Maria*, a minha futura mulher. No fugi dessa vez e a minha estadia foi a
mais longa de sempre, 28 dias. Quando tive alta os profissionais do hospital
disseram-me para ir a um psiquiatra na unidade psiquitrica para pacientes
externos. L eles deram-me medicamentos de graa e uma injeco cada ms.
Eu gostava dos psiquiatras: eles tratavam-me bem e os medicamentos pareciam
ajudar-me. Desta vez tomei as minhas medicaes todos os dias. O nico
problema era que s vezes no tinha dinheiro para o bilhete de autocarro para
chegar clnica.
Por esta altura, eu estava a viver em casa da minha me outra vez, com a minha
nova mulher. Conseguia trabalhar outra vez mas os empregos normalmente
no duravam muito ou no pagavam muito bem. Perdi melhores oportunidades
de trabalho porque as pessoas sabiam que eu era esquizofrnico paranide e
tinham medo de me recomendar. Recebi uma penso de cerca de $90 dlares
americanos por ms, e fazia dinheiro extra vendendo coisas na feira da ladra.
Um dia, h cerca de um ano atrs, o psiquiatra disse-me que o servio de sade
ia mudar-se para o meu municpio e que eu podia ir s consultas ao meu centro
de sade, que s a trs quarteires da minha casa.

44

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O mesmo psiquiatra tem-me acompanhado no meu centro de sade local


durante o ltimo ano. A ltima vez ele disse-me que eu estava muito bem e que,
por isso, ia reduzir para metade a dose da minha medicao. Tambm me disse
que enquanto eu continuasse bem, podia ser acompanhado pelos mdicos
dos cuidados primrios na clnica. Os mdicos agora do-me os mesmos
comprimidos que o psiquiatra me costumava dar e eu recebo a mesma injeco
todos os meses no centro, tambm.
Posso falar com um psiclogo quando tenho problemas. Tambm posso ter um
mdico quando no me estou a sentir bem fisicamente.
Agora estou bem; j no volto ao hospital psiquitrico desde h quatro anos.
Em breve, eu e a Maria vamos-nos mudar para a nossa prpria casa. Estou
a dar-me muito bem com os meus dois filhos adultos. Sou um homem feliz
agora, com a minha mulher, os meus filhos, a minha me e o meu padrasto.
Ser saudvel maravilhoso. Com a minha doena a minha personalidade
estava apagada e todos os meus amigos me deixaram. Agora estou a receber
a minha personalidade de volta e a minha vida.
* Nomes alterados para proteger confidencialidade.

6. Os cuidados primrios para a sade mental so


baratos e tm uma boa relao custo-benefcio
Os servios de cuidados primrios so normalmente a opo mais barata, tanto para os indivduos afectados como para o governo.100
Com os cuidados de sade mental integrados, as pessoas com perturbaes mentais e as suas
famlias evitam custos indirectos associados com procurar cuidados especializados em localizaes distantes. Quanto mais longe uma pessoa tem que viajar para receber cuidados, mais
caro se torna, e esta uma razo importante pela qual as pessoas desistem de programas de cuidados de sade.101 Os servios locais de sade mental tambm significam que os pacientes e as
famlias podem manter as suas actividades dirias e as suas fontes de rendimento.
Os cuidados primrios para a sade mental tambm so menos caros para os governos.
Os profissionais de sade, o equipamento e as instalaes so invariavelmente menos caros
que os que so necessrios aos nveis secundrio e tercirio. A depresso e as perturbaes da
ansiedade so geridas com a melhor relao custo-benefcio nos cuidados primrios, e os modelos de tratamento para a esquizofrenia e perturbao bipolar baseados na comunidade so
apreciavelmente mais baratos que o tratamento baseado em hospitais.5
A quantidade de investimento necessrio para o tratamento das perturbaes mentais comuns
tem uma relao custo-benefcio to boa como os tratamentos anti-retrovirais para VIH/SIDA,
a preveno secundria de hipertenso ou o controlo da glicmia na diabetes.102

Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

45

Implementar um pacote completo de servios de sade mental baseados nos cuidados


primrios para a esquizofrenia, perturbao bipolar, depresso e uso nocivo de lcool durante
um perodo de 10 anos requereria um investimento total adicional de apenas $1,85 a $2,60
dlares americanos per capita em pases de baixo rendimento e de $3,20 a $6,25 per capita em
pases de rendimento mdio-baixo. Isto traduzir-se-ia em $0,20 per capita por ano em pases
de baixo rendimento, e em $0,30 per capita por ano em pases de mdio-baixo rendimento.103

7. Os cuidados primrios para a sade mental geram


bons resultados de sade
Dezenas de milhares de estudosa tm demonstrado que as perturbaes mentais podem ser
tratadas com sucesso e que os sistemas de servios baseados nos cuidados primrios resultam
em bons resultados de sade. Provas convincentes tm sido produzidas a partir de vrios tipos
de settings, inclundo numerosos pases de baixo e mdio rendimento.102,104
Os dados mostram que com formao e apoio, os profissionais dos cuidados primrios conseguem reconhecer perturbaes mentais de vrios tipos e tratar problemas comuns como
a ansiedade e a depresso.106,108,110 As intervenes breves para a gesto do uso nocivo do lcool
podem ser tambm prestadas com sucesso por profissionais de cuidados primrios.95
Em alguns pases, os dados de investigao sobre a efectividade de intervenes de sade mental nos cuidados primrios tm sido sistematicamente comparados e, com base nos dados
actuais, tm sido disponibilizados guias de orientao aos profissionais de cuidados primrios.
Por exemplo, o Instituto Nacional para a Sade e Excelncia Clnica (NICE) no Reino Unido
desenvolveu directrizes clnicas para o tratamento da depresso e da esquizofrenia com base
nos cuidados primrios.105,106 Anlogo pirmide de servios da OMS, as directrizes do NICE
recomendam um modelo de servio de cuidados passo-a-passo.

Sumrio do captulo
Este captulo enumerou as numerosas vantagens de integrar os servios de sade mental nos
cuidados primrios. Os cuidados integrados dirigem-se prevalncia substancial das perturbaes mentais por todo o mundo, e ajudam a reduzir a carga que estas perturbaes impem
se no forem detectadas e tratadas. Os cuidados primrios integrados so acessveis, baratos
e aceitveis para os pacientes, famlias e comunidades. Numerosos estudos tm demonstrado
que as perturbaes mentais podem ser avaliadas e tratadas de forma eficaz nos cuidados
primrios e que os tratamentos com base nos cuidados primrios produzem os melhores
resultados de sade.
Apesar das razes convincentes a favor da mudana, passar da teoria prtica pode ser difcil,
particularmente em sistemas de sade com poucos recursos. No entanto, possvel. A Parte 2
deste relatrio oferece uma anlise detalhada de como uma grande variedade de sistemas de
sade integraram servios de sade mental nos cuidados primrios. Os 12 exemplos de boa
prtica vm de contextos econmicos e polticos extremamente diferentes: desde a Austrlia,
um pas de alto rendimento com um dos mais altos nveis de desenvolvimento a nvel mundial,
Patel et al identificaram 11 501 estudos a nvel mundial que avaliaram intervenes para esquizofrenia, deficincias do desenvolvimento ou perturbao de abuso de lcool

46

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

at ao Uganda, com pobreza generalizada e uma esperana de vida de menos de 45 anos, tanto
para homens como mulheres.
Colectivamente, estes exemplos mostram que no h um modelo nico de boa prtica que
possa ser seguido em todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso tem sido atingido atravs da
aplicao local sensata de 10 princpios gerais (ver em seguida). Cada um destes princpios
examinado em maior detalhe na Parte 2.








A poltica e os planos tm de incorporar os cuidados primrios para a sade mental.


necessria advocacia para mudar as atitudes e os comportamentos.
necessria a formao adequada dos profissionais de cuidados primrios
As tarefas dos cuidados primrios tm de ser limitadas e exequveis.
Os profissionais e instituies especializados em sade mental devem estar disponveis para
apoiar os cuidados primrios.
Os pacientes devem ter acesso a medicaes psicotrpicas essenciais nos cuidados primrios.
A integrao um processo, no um acontecimento.
crucial haver um coordenador dos servios de sade mental.
necessria a colaborao com os outros sectores governamentais no relacionados com a
sade, com organizaes no governamentais, profissionais comunitrios em vilas e comunidades e com voluntrios .
So necessrios recursos financeiros e humanos.

Referncias Captulo 2
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Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

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Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios

51

52

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

PARTe 2

Cuidados primrios
para a sade mental
na prtica

54

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Introduo
A Parte 2 deste relatrio pe a teoria em prtica. Apresenta uma anlise detalhada de como
uma variedade de sistemas de sade integraram, com sucesso, servios de sade mental em
cuidados primrios. Os 12 exemplos de boa prtica representam uma grande variedade de
contextos econmicos e politicos. Alguns exemplos, como Belize e a Repblica Islmica do
Iro, ilustram uma integrao a nvel nacional, enquanto outros descrevem uma integrao
dentro de uma provncia ou distrito especfico. Cada exemplo ilustra prticas e princpios
importantes na passagem de ideias para a sua implementao prtica.
Como resultado da anlise e da sntese destas boas prticas, a OMS e a Wonca identificaram
10 princpios comuns que podem ser aplicados em todas as iniciativas de integrao da sade
mental nos cuidados primrios (ver Caixa 2.1). Ao longo da variedade de contextos politicos e
econmicos, e nveis do sistema de sade estes dez princpios so no-negociveis em relao
a cuidados primrios de sade mental integrados.

Caixa 2.1

10 princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios


1. A poltica e os planos devem incorporar os cuidados primrios para a sade
mental.
2. A advocacia necessria para mudar atitudes e comportamentos.
3. A formao adequada dos profissionais dos cuidados primrios necessria.
4. As tarefas desenvolvidas pelos cuidados primrios tm de ser limitadas e
exequveis.
5. Os profissionais e as instituies especializadas em sade mental devem
estar disponveis para apoiar os cuidados primrios.
6. Os pacientes devem ter acesso a medicaes psicotrpicas essenciais em
cuidados primrios.
7. A integrao um processo, no um acontecimento.
8. A existncia de um coordenador de servios de sade mental crucial.
9. A colaborao com outros sectores governamentais no relacionados com
a sade, organizaes no governamentais, profissionais comunitrios em
vilas e comunidades e voluntrios necessria.
10. So necessrios recursos financeiros e humanos.

10 princpios para integrar a sade mental nos


cuidados primrios
1. A poltica e os planos devem incorporar os cuidados
primrios para a sade mental
Um empenhamento do governo para desenvolver cuidados de sade mental integrados e uma
poltica e legislao formais que concretizem este empenhamento, so fundamentais para

Introduo

55

o sucesso. A integrao pode ser facilitada, no s atravs da poltica de sade mental, mas
tambm atravs de uma poltica geral de sade que d nfase a servios de sade mental ao
nvel de cuidados de sade primrios.
As directrizes nacionais podem ser fundamentais para encorajar e influenciar melhorias locais.
Isto ilustrado nos exemplos da Austrlia, Brasil, Chile, Repblica Islmica do Iro,. frica
do Sul, Uganda e Reino Unido.
Os planos tm que ser feitos em colaborao com as partes interessadas locais para que estas
tomem responsabilidade pelo projecto. Na Austrlia, a colaborao com os clnicos gerais foi
vital para o sucesso dos novos servios de sade mental.
O envolvimento dos utilizadores pode consolidar e levar ao crescimento dos servios. No
Uganda, o envolvimento das organizaes de consumidores foi crucial para justificar a validade dos cuidados primrios para sade mental.
A identificao local de necessidades pode dar incio a um processo que se desenvolve e prospera com subsequente facilitao por parte do governo. Na Argentina, os mdicos dos cuidados
primrios locais identificaram em primeiro lugar a necessidade de integrao da sade mental.
No Brasil, um nico psiquiatra comeou a visitar os centros de sade dos cuidados primrios.
O sucesso desta iniciativa encorajou outros psiquiatras a fazer o mesmo e mais tarde foi estabelecido um programa a nvel municipal com o apoio do secretariado municipal de sade.
Os sucessos numa rea geogrfica encorajam frequentemente outras reas dentro de um pas
a fazer o mesmo, como ficou demonstrado com o exemplo da Argentina.
A poltica e o plano devem ser aceites pelos gestores de sade a nvel local e no apenas pelos
que esto envolvidos na sade mental. Isto inclui tanto gestores de sade como autoridades
municipais. No Brasil, Chile, ndia, Arbia Saudita e Reino Unido, o presidente da cmara, o
gestor distrital, e/ou o director de sade distrital foram vitais no estabelecimento e manuteno
dos servios de sade mental.
A incluso de intervenes em sade mental no pacote bsico dos servios de cuidados
primrios facilita a integrao, como visto nos exemplos da frica do Sul e do Uganda.
De forma semelhante, uma abordagem de medicina familiar pode facilitar a integrao, como
aconteceu na Argentina, Brasil, Chile e Arbia Saudita.

2. A advocacia necessria para mudar atitudes e


comportamentos
A advocacia um aspecto importante da integrao da sade mental. A informao pode
ser usada de modo adequado e estratgico para influenciar outras pessoas a criar mudana.
As estimativas da prevalncia das perturbaes mentais, a carga que estas impem se no tratadas, as violaes de direitos humanos que ocorrem frequentemente em hospitais psiquitricos
e a existncia de tratamentos eficazes baseados nos cuidados primrios so argumentos importantes para persuadir as autoridades de sade.

56

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

So necessrios tempo e esforo para sensibilizar os lderes polticos nacionais e locais,


as autoridades de sade, a administrao e os profissionais dos cuidados primrios sobre
a importncia da integrao da sade mental. No Chile, na Repblica Islmica do Iro, na
Arbia Saudita e no Uganda foram realizados debates com os responsveis pela formulao
de polticas antes das grandes mudanas. Na Argentina e no Chile, a advocacia foi necessria
para superar a resistncia inicial e para mudar as atitudes dos especialistas de sade mental
e profissionais de sade geral.

3. A formao adequada dos profissionais dos cuidados


primrios necessria
A formao prvia e/ou em servio dos profissionais dos cuidados primrios sobre tpicos de
sade mental um pr-requisito essencial para a integrao da sade mental (ver Anexo 1 para
informao adicional sobre questes de educao e formao).
Idealmente, a formao prvia deve fornecer informao bsica sobre epidemiologia, identificao e tratamento das perturbaes mentais principais. As ligaes entre a sade e a doena
fsica e mental devem tambm ser abordadas. Os estudantes devem aprender como discutir
informao com os pacientes e as suas famlias de uma maneira positiva e centrada no paciente,
como negociar planos de tratamento, e como motivar e preparar pacientes para se auto-gerirem e continuarem os seus planos de tratamento em casa. As competncias de comunicao
so indispensveis para todos os profissionais de cuidados primrios, dado que os resultados das intervenes em sade dependem de uma boa relao entre paciente e profissional de
sade. Por isso, os estudantes devem ser ensinados a ouvir de forma activa, mostrar empatia,
usar tcnicas de perguntas abertas e fechadas e gerir a sua comunicao no-verbal.
A formao em servio essencial para consolidar os conhecimentos dos profissionais de
sade e para fornecer informao bsica quando eles no tenham tido contacto prvio com
os cuidados de sade mental. A formao em servio tambm importante porque todos os
cuidados de sade, incluindo os cuidados de sade mental, mudam quando nova investigao
e novas prticas produzem novos conhecimentos e maneiras de tratar as perturbaes.
Os efeitos da formao so quase sempre de curta durao se os profissionais de sade no
praticarem as competncias recentemente aprendidas e no tiverem superviso de um especia-lista ao longo do tempo. O apoio continuado e a superviso por especialistas de sade
mental so essenciais. Os modelos colaborativos ou partilhados de cuidados, nos quais so
realizadas consultas e intervenes conjuntas com profissionais dos cuidados primrios e especialistas de sade mental, parecem especialmente promissores e foram usados para prestar
apoio continuado aos profissionais de cuidados primrios na Austrlia, Brasil e distrito de
Moorreesburg na frica do Sul. Esta abordagem aumenta as capacidades dos profissionais de
cuidados primrios e constri redes de sade mental.
Como parte do processo de integrao, a Argentina, Austrlia, Brasil, Chile, frica do Sul,
Arbia Saudita, Uganda e Reino Unido introduziram ou reforaram a sua formao em sade
mental para os profissionais dos cuidados primrios. Frequentemente, esta formao ocorre
em instituies de cuidados primrios ou em instituies comunitrias de cuidados de sade
mental, para assegurar que adquirida experincia prtica e que a formao e o apoio continuados so facilitados.
Introduo

57

4. As tarefas desenvolvidas pelos cuidados primrios devem


ser limitadas e exequveis
Tipicamente, os profissionais dos cuidados primrios funcionam de forma ptima quando as
tarefas desenvolvidas em sade mental so limitadas e exequveis. Uma questo fundamental que deve ser abordada se os profissionais dos cuidados primrios vo tratar pessoas com
perturbaes mentais graves como a esquizofrenia ou as perturbaes bipolares ou, se alternativamente, vo lidar com perturbaes mentais comuns, tais como depresso e ansiedade.
As decises s devem ser tomadas depois de uma avaliao cuidadosa das circunstncias
locais. Isto requer consulta dos responsveis pela formulao de polticas e com os profissionais dos cuidados de sade, assim como com utilizadores de servios de sade mental
e as suas famlias. Os recursos humanos e financeiros disponveis e os pontos fracos e fortes
do sistema de sade actual para lidar com a sade mental devem ser avaliados. No Distrito
de Ehlanzeni, na frica do Sul, esquizofrenia, perturbao bipolar e depresso major so
prioritariamente geridas nos cuidados primrios para a sade mental. Na Arbia Saudita os
mdicos dos cuidados primrios tratam as perturbaes mentais comuns e encaminham os
casos complexos para os cuidados secundrios.
As funes podem ser expandidas medida que os profissionais ganham experincia. No
Chile os profissionais progrediram da gesto dos problemas emocionais (1993) para a gesto
da depresso (2000), violncia domstica (2001) e sade mental das crianas (2002).
Alguns pases tm desenvolvido servios de cuidados primrios especializados para a sade
mental que tm como alvo sub-grupos particulares da populao, como os idosos (na Austrlia), as crianas (no Chile), ou os imigrantes e os sem abrigo (no Reino Unido).

5. Os profissionais e as instituies especializadas em sade


mental tm que estar disponveis para apoiar os cuidados
primrios
Cada exemplo de boa prtica sublinha a importncia de os especialistas de sade mental estarem
disponveis para apoiar os profissionais de cuidados primrios. Em alguns casos, eles interagem
atravs de referenciao e reencaminhamento, enquanto noutras situaes participam em modelos de cuidados realizados em colaborao ou partilhados (ver acima, princpio 3).
A referenciao pode ser feita para um centro comunitrio de sade mental, como na Argentina, Brasil, Chile, ndia e Arbia Saudita, para um hospital ao nvel secundrio, ou para
profissionais qualificados a trabalhar especificamente dentro do sistema de cuidados primrios.
Os especialistas variam desde enfermeiros psiquitricos, como no Distrito de Ehlanzeni, na
frica do Sul, at psiquiatras que visitam ocasionalmente os centros de sade, como no Brasil
ou ndia.
Na Argentina, os mdicos dos cuidados primrios contactam o psiquiatra no centro local de
reabilitao psico-social para receberem apoio e aconselhamento.
Na Austrlia, os clnicos gerais podem contactar um enfermeiro psicogeritrico, um psiclogo
psicogeritrico, ou um psiquiatra especializado em idosos, dependendo das suas necessidades
e das necessidades dos seus pacientes idosos.

58

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

No Brasil, os especialistas de sade mental que se deslocam aos centros de sade vem
pacientes juntamente com os profissionais dos cuidados primrios. Ao longo do tempo, os
psiquiatras comearam a ter papis menos activos enquanto os clnicos gerais assumiram mais
responsabilidades sob a sua superviso.
No Distrito de Moorreesburg, na frica do Sul, um enfermeiro de sade mental desloca-se aos centros de sade dos cuidados primrios uma vez por ms, enquanto um psiquiatra
o faz uma vez em cada trs meses. As consultas conjuntas com o profissionais dos cuidados
primrios permitem que os conhecimentos e competnciass sejam transmitidos. Os profissionais dos cuidados primrios tambm tm a oportunidade de discutir casos complexos
nesses encontros.
No Uganda, os especialistas de sade mental deslocam-se aos centros de sade dos cuidados
primrios para prestarem superviso e apoio.
As consultas feitas por telefone so outro mtodo de apoio a nvel secundrio, tal como na
Argentina, Austrlia, e no Distrito de Moorreesburg na frica do Sul.
Em alguns pases, realizam-se encontros regulares para assegurar que a qualidade e o nvel
de apoio so adequados e que tanto os receptores como os prestadores de apoio esto satisfeitos. Estes encontros podem tambm preencher uma funo de superviso, quando necessrio.
No Chile, por exemplo, os profissionais de sade do centro de sade mental encontram-se
com pessoal do centro de sade familiar uma vez por ms e no Reino Unido, as reunies para
o estudo de casos prticos realizam-se entre profissionais dos cuidados primrios e psiquiatras
do nvel secundrio uma vez cada trs meses.
No Belize, o governo desenvolveu e ps em campo um grupo de enfermeiros psiquitricos, enquanto um processo para envolver os clnicos gerais em cuidados de sade mental era
iniciado.

6. Os pacientes devem ter acesso a medicamentos


psicotrpicos essenciais nos cuidados primrios
O acesso a medicamentos essenciais psicotrpicos um grande desafio para a integrao da
sade mental nos cuidados primrios. Podem, por vezes, ocorrer problemas na distribuio
e no fornecimento directos destes medicamentos a instituies de cuidados primrios
e noutros casos devido a restries sobre quem pode receitar e fornecer estes medicamentos.
Em muitos exemplos de boa prtica, os medicamentos psicotrpicos tinham sido previamente
entregues ao hospital psiquitrico responsvel pelo tratamento das pessoas com perturbaes
mentais. A integrao da sade mental nos cuidados primrios tornou necessrio o redirecionamento do fornecimento de medicamentos psicotrpicos para as instituies de cuidados
primrios, sem passagem pelo hospital psiquitrico.
Em alguns pases, enfermeiros e at clnicos gerais no esto autorizados a receitar medicamentos psicotrpicos. No Brasil e na Arbia Saudita foi necessrio abrir excepes para os
mdicos dos cuidados primrios receitarem medicamentos psicotrpicos. No Belize, os enfermeiros psiquitricos foram autorizados a receitar medicamentos. No Uganda, as enfermeiras
Introduo

59

dos cuidados primrios gerais tm autorizao para receitar medicamentos psicotrpicos


a pacientes que requerem medicao continuada, com base na recomendao de um profissional de sade mental. Na frica do Sul foi aprovada uma nova lei que vai permitir s
enfermeiras dos cuidados primrios que completam a formao o direito de receitar medicamentos psicotrpicos.

7. A integrao um processo, no um acontecimento


Mesmo quando existe uma poltica, a integrao demora tempo e envolve tipicamente uma
srie de desenvolvimentos. Por exemplo, o caso de boa prtica da Austrlia descreve como
demorou cinco anos at o servio se tornar funcionante. As reunies com uma variedade de
partes interessadas so essenciais e, nalguns casos, importante cepticismo e resistncia tm que
ser superados. Depois da ideia da integrao ter ganho aceitao geral, ainda h muito trabalho a fazer. Pode ser necessrio desenvolver instrumentos de deteo e manuais de formao,
assim como criar e divulgar directrizes de tratamento. Pode ser necessrio dar formao aos
profissionais de sade e contratar mais pessoal. Mas antes disso acontecer necessrio aprovar e distribuir oramentos.
Depois do servio comear a funcionar, aparecem inevitavelmente problemas de rotina.
Na Argentina, teve que se proceder a uma diminuio dos recursos. Na ndia, a dotao inicial para o estabelecimento do programa expirou e foram necessrias negociaes prolongadas
para assegurar que o financiamento do programa seria continuado. No Belize, teve de ser
desenvolvido um grupo de trabalho qualificado e experiente antes que a integrao da sade
mental pudesse ocorrer.

8. A existncia de um coordenador de servios de sade


mental crucial
Os cuidados primrios para sade mental so normalmente mais eficazes quando um coordenador responsvel por supervisionar a integrao. Como ilustrado em vrios exemplos de
boas prticas, a integrao da sade mental pode ser progressiva e oportunstica, invertendo
ou mudando de direco, e problemas inesperados podem por vezes ameaar os resultados do
programa ou at a sua sobrevivncia. Os coordenadores so cruciais para guiar os programas
atravs destes desafios e para impulsionar o processo de integrao. Por exemplo, a Argentina
e a ndia defrontaram-se com desafios substanciais, mas foram capazes de os superar graas
dedicao e aos esforos dos seus coordenadores de sade mental.
Os coordenadores so importantes tanto a nvel nacional como local. A integrao da sade
mental no Belize e na Repblica Islmica do Iro foi impulsionada a nvel nacional, enquanto
a Argentina e a Arbia Saudita formaram comisses para a sade mental para supervisionar
o processo a nvel provincial. A ndia e o Distrito de Moorreesburg da frica do Sul dependeram dos coordenadores de sade mental ao nvel distrital, enquanto a Austrlia criou uma
comisso da sade mental em cada rea.

60

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

9. A colaborao com outros sectores governamentais


no relacionados com a sade, organizaes no
governamentais, profissionais comunitrios em aldeias
e comunidades e voluntrios necessria.
Os sectores governamentais fora da rea da sade podem trabalhar efectivamente com cuidados primrios para ajudar as pessoas com perturbaes mentais a ter acesso s iniciativas
educacionais, sociais e de emprego necessrias para a sua recuperao e completa integrao
na comunidade. No Reino Unido a colaborao com servios sociais, educacionais, judiciais,
de habitao e de emprego foi crucial para ajudar populaes vulnerveis que usam os cuidados primrios, a ter acesso aos variados servios psico-sociais de que necessitavam.
As organizaes no governamentais, os profissionais de sade comunitrios e de vilas e os
voluntrios tm muitas vezes um papel importante no apoio aos cuidados primrios para
a sade mental. Na Argentina, ndia e Repblica Islmica do Iro, os profissionais de sade
comunitrios e de aldeias identificam e encaminham pessoas com perturbaes mentais
para instituies de cuidados primrios. Na frica do Sul e no Uganda, as organizaes no
governamentais com base na comunidade do apoio a pacientes para eles se tornarem mais
funcionais e para diminuir a necessidade de hospitalizaes. Na Argentina, um centro de reabilitao no governamental tem um papel crucial nos cuidados de sade mental. Apesar de
estar bem servida de clnicos gerais e especialistas de sade mental, a Austrlia depende no
entanto de servios locais informais, como organizaes no governamentais e grupos religiosos, para apoiar os seus pacientes.

10. So necessrios recursos financeiros e humanos


Apesar dos cuidados primrios para a sade mental terem uma boa relao custo-benefcio,
so necessrios recursos financeiros para estabelecer e manter um servio.
Em todos os exemplos de boa prtica a formao foi vital para a integrao bem sucedida da
sade mental nos cuidados primrios. Os custos de formao, tais como a remunerao dos
formadores e o pagamento pelo uso do local de formao, alimentao e alojamento, precisavam de ser cobertos.
O tempo adicional necessrio para tratar das questes de sade mental significa que mais
profissionais de cuidados primrios podem ser necessrios. Os especialistas de sade mental
que prestam apoio e superviso tm tambm de ser contratados como ilustrado nos exemplos da Austrlia, ndia e frica do Sul. Quando possvel desviar recursos de um nvel de
cuidados mais alto, como um hospital psiquitrico, os custos adicionais podem ser mnimos.
Os centros de sade mental comunitrios tambm requerem profissionais de sade, como
vimos nos exemplos da Argentina, Brasil, Chile e Arbia Saudita.
Quando o nmero total de pessoas identificadas como tendo perturbaes mentais aumenta,
o oramento para medicamentos psicotrpicos tambm deve aumentar.

Introduo

61

Os exemplos seguintes de boa prtica ilustram dois pontos importantes. Primeiro,


no h um modelo nico de melhor prtica que possa ser seguido por todos
os pases. Pelo contrrio, o sucesso atingido atravs da aplicao local sensata dos 10 princpios gerais descritos anteriormente. Segundo, so necessrios
uma gesto e um acompanhamento cuidadosos.,Quando os profissionais dos
cuidados primrios abordam a sade mental pela primeira vez, essencial um
processo gradual de formao e apoio.

Caixa 2.2

Exemplos de boas prticas


Argentina: cuidados primrios para a sade mental dirigidos por mdicos na
Provncia de Neuqun, na Regio da Patagnia.
Austrlia: cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em centros de sade do centro de Sydney
Belize: cuidados de sade mental com base distrital a nvel nacional
Brasil: cuidados primrios para a sade mental integrados, na cidade de
Sobral
Chile: cuidados primrios para a sade mental integrados no Distrito Macul
de Santiago
ndia: cuidados primrios para a sade mental integrados no Distrito de Thiruvananthapuram, no Estado de Kerala
Repblica Islmica do Iro: integrao a nvel nacional da sade mental nos
cuidados primrios
Arbia Saudita: cuidados primrios para a sade mental integrados na Provncia Leste
frica do Sul: servios de cuidados primrios integrados para servios de
sade mental no Distrito de Ehlanzeni, na Provncia de Mpumalanga
frica do Sul: uma parceria para cuidados de sade primrios mental no Distrito de Moorreesburg, na Provncia do Cabo Ocidental (West Cape)
Uganda: cuidados primrios integrados para a sade mental no Distrito de
Sembabule
Reino Unido da Gr Bretanha e da Irlanda do Norte: cuidados primrios para
a sade mental para comunidades desfavorecidas em Londres

62

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Argentina

Os cuidados primrios para


a sade mental dirigidos por
clnicos gerais na provncia
de Neuqun, na regio da
Patagnia
Resumo do caso
Na provncia de Neuqun, na Argentina, os mdicos dos cuidados primrios lideram
o processo de diagnstico, tratamento e reabilitao das pessoas com perturbaes mentais
graves. Os pacientes recebem tratamento na consulta externa nas suas comunidades, onde
podem usufruir do apoio da famlia, amigos, ambiente circundante familiar e dos servios
comunitrios. Os psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para
rever e aconselhar nos casos difceis.
O Austral, um centro de reabilitao baseado na comunidade, presta cuidados clnicos complementares em coordenao prxima com os centros de cuidados primrios. Serve tambm
como um local de formao para residentes de medicina geral e para profissionais dos cuidados primrios.
O programa tem aumentado a procura de cuidados de sade mental e permitido a pessoas com
perturbaes mentais permanecer nas suas comunidades e estarem socialmente integradas.
A eficcia do programa em grande parte o resultado de trabalho de equipa, no qual os
mdicos de cuidados primrios lideram o processo terpeutico, mas so apoiados por outros
membros da equipa, tais como enfermeiros, psiclogos e psiquiatras. Como os psiquiatras so
usados moderadamente e os cuidados institucionais so evitados, os custos so mais baixos e o
acesso aos servios necessrios tem mais qualidade.

1. Contexto nacional
O contexto nacional da Argentina est resumido na Tabela 2.1. O pas constitudo por uma
mistura de diferentes grupos tnicos e a sua lngua oficial o espanhol. Depois de um longo
perodo de crescimento e estabilidade, as reformas econmicas implementadas nos anos 90
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia

63

desencadearam uma crise econmica e social profunda em 2001. Apesar da economia do pas
estar novamente a crescer, a populao continua a enfrentar alguma insegurana econmica.
Em 2003 apenas 43% das mulheres e 47% dos homens estavam a participar no mercado de
trabalho remunerado.1 O maior sector de emprego e de receitas na Argentina o sector de
servios2.

Tabela 2.1 Argentina: sntese do contexto nacional


Populao: 38,7 milhes (90% urbana) a
Taxa de crescimento anual da populao: 1.1% a
Taxa de fertilidade: 2.3 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 97% a
Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $13 920 a
Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: 7% a
Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de alto rendimento b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,869; lugar 38/177 pases c
Fontes:
a
World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/
index.html, acedido a 9 April 2008).
Country groups. (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,
contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9
April 2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador desenvolvido pelo Programa de


Desenvolvimento das Naes Unidas, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma
vida longa e saudvel, conhecimentos e um standarde de vida decente. Ver Statistics of the
Human Development report. United Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/
statistics/,acedido 9 April 2008).

2. Contexto de Sade
O contexto de sade da Argentina est sumarizado na Tabela 2.2. As principais causas de morte
na Argentina so doenas cardacas e acidentes vasculares cerebrais, seguidos por infeces
das vias respiratrias inferiores e diabetes3. Na faixa etria dos 10 aos 19 anos, a principal causa
de morte nos homens homcidio e nas mulheres, acidentes rodovirios; a segunda maior
causa em ambos os sexos suicdio4.
As estimativas de 2005 indicam que 127 000 pessoas tm VIH/SIDA, 60% das quais desconhecem o seu estado serolgico.4

Tabela 2.2 Argentina: sntese do contexto de sade


Esperana de vida nascena: 60 anos para homens/63 anos para mulheres
Despesas totais de sade per capita ($ Internacional, 2004): 1274
Despesas totais de sade em percentagem do PIB (2004): 9,6%
Fonte: Estatsticas de Sade Mundial 2007, Organizao Mundial de Sade
(http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril 2008.

64

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O sistema de cuidados de sade da Argentina composto por trs sectores: o sector pblico,
financiado atravs de impostos; o sector privado, financiado atravs de esquemas voluntrios de
seguros; e o sector da segurana social, financiado atravs de esquemas de seguros obrigatrios
ver Tabela 2.3.

Tabela 2.3 Argentina: esquema do sistema geral de sade e cobertura estimada do


sistema de sade, 2001
SECTOR PBLICO

Populao coberta pelo sistema


pblico de prestao de servios de sade: 17,8 milhes
(48%); principalmente sob a
responsabilidade directa das
provncias e, nalguns casos, das
municipalidades e do governo
federal

SECTOR
DA SEGURANA SOCIAL

Populao coberta por actividades de assistncia social


subsidiadas com fundos pblicos (instituies de segurana
social): 17,5 milhes (47%);
principalmente atravs de prestadores de servios de sade
privados

SECTOR PRIVADO

Populao coberta por planos de


seguros de sade: 2,8 milhes
(7,5%): dentro desta populao
um milho est tambm coberto
pela segurana social.

Fonte: adaptado a partir de Gonzlez Garca G, Tobar F. Salud para los argentinos 2003. Estimativas baseadas no
Censo Nacional de Populao e Habitao de 2001 e do Estudo de Qualidade de Vida de 2001.

O Ministrio da Sade responsvel por determinar os objectivos e polticas do sector da


sade e por executar os planos, programas e projectos dentro da sua jurisdio, de acordo com
as directivas do ramo executivo do governo. O Ministrio tambm supervisiona o funcionamento dos servios, as instalaes e instituies de sade e dirige o planeamento geral para
o sector, em coordenao com as autoridades de sade provinciais.
Por mandato constitucional, as provncias so responsveis pela prestao dos cuidados de
sade sua populao. As municipalidades, especialmente as que tm maiores populaes
e maiores recursos econmicos, tambm planeiam e implementam actividades de sade. Todas
as provncias e a cidade autnoma de Buenos Aires tm uma rede extensa de servios hospitalares e de consulta externa, que so dirigidos tanto por prestadores pblicos como privados. H
17.845 instalaes de cuidados de sade no pas (divididas entre os sectores pblico e privado).4

Sade mental
A prevalncia das perturbaes mentais a nvel nacional na Argentina desconhecida. Um
estudo representativo da populao geral em Buenos Aires, publicado em 1982, encontrou um
prevalncia de 26%5. As estatsticas oficiais de mortalidade mostram que as taxas de suicdio
aumentaram de 6,3 por cada 100.000 habitantes em 1997, para 8,4 por cada 100.000 habitantes
em 2002. A taxa de suicdio em 2002 era de 16,65 por cada 100.000 habitantes nos homens dos
15 aos 19 anos de idade.6
Existem quase 16.000 camas psiquitricas no sector pblico na Argentina. A reforma da sade
mental est a ser realizada em algumas provncias e em Buenos Aires, com o objectivo de
reduzir o nmero de camas e melhorar os servios na comunidade. Por exemplo, as reformas
na provncia de Rio Negro reduziram a dependncia dos cuidados hospitalares.7 A Lei 448/00
de Buenos Aires visa a mudana de servios de sade mental dos hospitais psiquitricos para o
sistema geral de sade. No entanto, esta lei ainda no foi implementada, principalmente devido

Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia

65

a resistncia por parte dos profissionais de sade mental. H uma tendncia geral de aceitao
da reforma da sade mental e legisladores nacionais de diferentes partidos esto a desenvolver
as leis de sade mental. No entanto, as pessoas com perturbaes mentais ainda tm falta de
seguros de sade adequados e de cobertura de servios.

3. Cuidados primrios e integrao da sade mental


O Plano Federal de Sade de 2004-2007 deu prioridade aos cuidados primrios, o que foi
mantido no plano actual.4 Pensa-se que uma estratgia de cuidados primrios ser a maneira
mais rpida e eficaz de reduzir as disparidades sociais que surgiram a seguir crise financeira
do pas no campo da sade. O plano visa a descentralizao gradual, sistemtica e organizada
dos servios de sade. Inclui tambm nos seus planos a implementao da estratgia por parte
das autoridades autrquicas atravs do desenvolvimento de polticas de sade, fornecimento de
informao e realizao de campanhas nos mdia.
O empenho da Argentina em relao aos cuidados primrios foi demonstrado pelo facto de ter
sido anfitri do encontro internacional que marcou o trigsimo aniversrio da Declarao de
Alma Ata e pela dedicao do Ministro da Sade argentino a esta abordagem.
Existem 14.534 instalaes ambulatrias de cuidados primrios no pas.8 Os servios so prestados principalmente atravs de redes do sector pblico a nvel provincial e do sector privado.

Sade mental
A integrao da sade mental nos cuidados primrios um princpio fundamental do plano
argentino para prestar cuidados de sade mental a todos. No entanto, ainda no ocorreu na
maioria das regies. Espera-se que um maior nmero de reas ir integrar servios de sade
mental no futuro. Os profissionais de sade de fora da Provncia de Neuqun (ver boas prticas) j esto a receber formao, fazendo parte dos planos para integrar cuidados de sade
mental nos cuidados primrios das suas regies.

4. Boas prticas
Contexto local
A Provncia de Neuqun est situada na Patagnia, no sul da Argentina e inclui tanto reas
rurais como urbanas. Dentro da provncia, algumas pessoas tm estilos de vida e rendimentos
equivalentes aos de pases desenvolvidos, enquanto outras vivem em grande pobreza e condies semelhantes a pases de baixo rendimento. A Capital de Neuqun uma cidade de
aproximadamente 350.000 habitantes. A populao da cidade mais do que quadriplicou nos
ltimos 20 anos, como resultado da crescente indstria do petrleo e de um influxo de residentes de outras provncias. A riqueza de Neuqun atrai ndios Mapuche das comunidades
rurais e imigrantes do Chile na fronteira ocidental que est prxima e que, frequentemente,
acabam por fazer parte das classes socio-econmicas mais baixas.
Em 1970, o governo provincial iniciou uma reforma dos cuidados de sade que resultou na
provncia se tornar um dos sistemas de cuidados de sade de vanguarda na Amrica Latina.
A estrutura dos cuidados de sade muito parecida com a pirmide de servios esboada

66

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

na Parte 1 deste relatrio. A provncia est dividida em seis zonas, cada uma das quais presta
cuidados de sade com variados nveis de complexidade. A maioria dos cuidados so autocuidados, cuidados familiares, ou realizados por prestadores de cuidados primrios no
profissionais: sanitarios (profissionais de sade) e, em muitas reas rurais, curanderos (curandeiros tradicionais). O nvel seguinte de servios so cuidados primrios prestados em centros
de sade ou settings ambulatrios em hospitais. Os cuidados hospitalares de primeiro nvel
so o nvel seguinte de servios. No total, existem 16 hospitais locais na provncia, correspondentes aos 16 distritos polticos em que a provncia est dividida. O nvel seguinte o hospital
de nvel secundrio, que dispe de cuidados intensivos. Existem trs destes hospitais na provncia. Finalmente, o hospital regional, uma instituio de cuidados tercirios, est localizada
na Capital de Neuqun onde, alm dos recursos previamente mencionados, esto disponveis
outras consultas e centros especializados.
Os mdicos dos cuidados primrios tm uma posio central neste sistema e coordenam
intensivamente as suas actividades com os cuidados primrios em nveis acima e abaixo.
Estes mdicos, treinados como clnicos gerais, tratam uma variedade de doenas e detm
responsabilidade pelos pacientes, mesmo quando so necessrios cuidados especializados.
Os especialistas servem como consultores dos clnicos gerais.
Em reas urbanas, os residentes so normalmente servidos por um centro de sade e encaminhados para cuidados secundrios e tercirios, quando necessrio. As comunidades rurais
mais afastadas so servidas por sanitarios que frequentaram um programa de formao de
trs meses na Capital de Neuqun. Os sanitarios fazem visitas dirias a algumas das 20 ou
30 famlias da sua rea. As famlias vivem muitas vezes a distncias considerveis umas das
outras e por isso os sanitarios deslocam-se, normalmente, a cavalo. Os sanitarios estabelecem
ligaes entre a comunidade rural e o resto do sistema de cuidados de sade, relatando problemas mdicos aos clnicos gerais que visitam os pacientes identificados nas suas rondas cada
duas semanas. A comunidade de Mapuche de Ruca Choroi, por exemplo, servida por mdicos da vila de Alumine que est prxima. As perturbaes que no podem ser geridas ao nvel
dos cuidados primrios em Alumine so encaminhadas para o hospital local em San Martin ou
para o hospital de um nvel superior na cidade de Zapala.
Noventa por cento dos 39 psiquiatras provinciais esto na Capital de Neuqun, que tem
apenas 35% da populao da provncia. A maioria dos psiquiatras esto no sector privado. H
dois hospitais psiquitricos privados com 40 camas, onde trabalham 10 psiquiatras, e outros 15
psiquiatras desenvolvem consultas privadas9. O sector pblico tem uma ala psiquitrica com
10 camas no hospital central e uma unidade de desintoxicao com 8 camas. Quatorze psiquiatras servem estas duas unidades e a seco de consulta externa do hospital. Um psiquiatra e um
psiclogo na Capital de Neuqun so responsveis, primariamente, pela resposta aos pedidos
de consulta dos mdicos dos cuidados primrios e dos psiclogos de toda a provncia.

Descrio dos servios disponveis


Na Provncia de Neuqun, os mdicos de cuidados primrios so os lderes no diagnstico,
tratamento e reabilitao dos pacientes com perturbaes mentais graves. Os psiquiatras e
outros especialistas de sade mental esto disponveis para avaliar e prestar aconselhamento
nos casos complexos. O Austral, um centro de reabilitao baseado na comunidade, presta
cuidados clnicos complementares em coordenao prxima com os centros de cuidados

Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia

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primrios. Tambm serve como um local de formao para internos de medicina geral e profissionais de cuidados gerais de sade.
O modelo para os cuidados de sade mental baseado em quatro elementos chave.
1. Mdicos de clnica geral. Os cuidados de diagnstico, tratamento e reabilitao para perturbaes mentais graves so prestados por uma equipa de prestadores de cuidados de sade,
sob a liderana de um mdico de cuidados primrios que est treinado para assumir essa
responsabilidade. Alm disso, os mdicos de cuidados primrios abordam frequentemente
os factores de stress e os conflitos familiares, que ajudam a gerir com psicoterapia breve
e orientada para a resoluo de problemas.
2. Pacientes em consulta. As pessoas com perturbaes mentais recebem tratamento em consulta externa nas suas comunidades, onde podem usufruir do apoio da famlia, dos amigos,
dos ambientes conhecidos, e dos servios comunitrios.
3. Cuidados integrados. Os pacientes recebem cuidados integrados, que tm em conta tanto
problemas mentais como fsicos.
4. Apoio especializado. Os psiquiatras esto disponveis para avaliar e dar apoio em casos complexos e tambm do formao a mdicos e enfermeiras dos cuidados primrios.
Dado que os psiquiatras so usados de forma moderada e os cuidados institucionais so evitados, os custos so mais baixos e o acesso aos cuidados requeridos tem melhor qualidade.
Os sanitarios e curanderos de Neuqun so frequentemente o primeiro ponto de contacto para
pessoas com perturbaes mentais. Em alguns casos os pacientes passam dos curanderos para
os cuidados primrios formais. No entanto, em reas rurais os auto-cuidados e os cuidados
informais so mais frequentemente usados e o papel da famlia em termos de apoio e solidariedade fundamental.
Os psiclogos esto distribudos pelos centros de sade volta da cidade e do consultas onde
necessrio. No esto afiliados com nenhuma clnica particular e, pelo contrrio, actuam em
diversos contextos de cuidados mdicos. Os psiclogos lidam com os problemas psico-sociais,
alm das perturbaes mentais graves.
Os pacientes com perturbaes mentais so enviados para o hospital provincial quando
necessrio. O nmero limitado de camas psiquitricas do sector pblico na provncia (10)
por vezes complica o tratamento de pessoas gravemente doentes. Os pacientes gravemente
doentes, violentos ou em risco de suicdio que requerem cuidados a longo prazo so enviados
para o hospital psiquitrico em Buenos Aires.

O processo de integrao
Identificar a melhor maneira de integrar a sade mental nos cuidados primrios
Quando o modelo de cuidados de sade baseado nos cuidados primrios foi desenvolvido
e implementado na Provncia de Neuqun, era suposto que as perturbaes mentais fossem
tratadas de uma maneira semelhante dos outros problemas de sade. Era suposto que os
poucos psiquiatras existentes servissem como consultores e recebessem os casos complexos
que lhes fossem referenciados pelos mdicos dos cuidados primrios.

68

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Na realidade, nem todos os mdicos acreditavam que a integrao fosse a melhor maneira de
melhorar os cuidados de sade mental na provncia. A maior parte dos mdicos dos cuidados primrios no estava disposta a aplicar os mesmos standards de tratamento e reabilitao
que aplicavam a pessoas com problemas de sade fsica, a pacientes com esquizofrenia e
outras perturbaes mentais. Alguns mencionaram formao insuficiente sobre medicamentos psicotrpicos, preferindo por essa razo no os usar. Outros estavam relutantes em ficar
responsveis pelos cuidados de sade completos dos pacientes com perturbaes mentais.
Foi, no entanto, um grupo de mdicos dos cuidados primrios que primeiro identificou
a necessidade de integrar a sade mental. Eles reconheceram que alguns dos seus pacientes
precisavam de cuidados de sade mental, mas reconheciam-se mal-apetrechados para lidar
com esses problemas e havia poucos especialistas para onde referenciar os pacientes rotineiramente. Alm disso, os especialistas estavam frequentemente muito longe das casas dos
pacientes, e a procura de servios especializados resultava em despesas de viagem substanciais e isolamento da famlia e amigos. Os mdicos dos cuidados primrios perceberam que
precisavam de formao sobre o manejo das perturbaes mentais e pediram tambm maior
coordenao com os psiquiatras, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais, para darem
melhor apoio a pacientes e famlias.

Desenvolver empenho poltico


Em 1996, o Sub-secretrio da Sade da provncia criou uma comisso de sade mental
cujo objectivo era desenvolver um programa de sade mental integrado para a provncia.
As tentativas anteriores de integrar a sade mental nos cuidados primrios tinham falhado
por vrias razes: o planeamento no era sistemtico; os mdicos dos cuidados primrios estavam relutantes; no foram disponibilizados formadores e supervisores especialistas; o apoio
das autoridades autrquicas era limitado. As barreiras foram, desta vez, levantadas pelo
envolvimento do Sub-secretrio, pela criao da comisso e pelo fornecimento de recursos de
formao e financeiros vindos de fora da provncia. Os objectivos do programa eram: desenvolver normas para diagnstico e tratamento; construir uma rede de referenciao e consulta;
preparar um grupo de profissionais de sade para implementar e dirigir o programa; e formar
mdicos e enfermeiras dos cuidados primrios em regies afastadas para que os servios de
sade mental pudessem ser prestados no local.
O envolvimento potencial de peritos da Amrica do Norte alarmou alguns dos mdicos,
que sentiram que modelos coloniais lhes estavam a ser impostos. O modelo de cuidados
primrios na Provncia de Neuqun conseguira grandes realizaes em medicina preventiva e
geral, com base numa fundao de mdicos bem qualificados. Algumas pessoas achavam que
outsiders poderiam interferir e destruir o que j tinha sido atingido. A sua participao foi, no
entanto, aceite depois de ficar claro que os consultores s dariam apoio nas reas que lhes fosse
pedido e que no fariam imposies ao sistema de Neuqun.

Actividades de sensibilizao e formao


Em 1996, a provncia e os seus consultores internacionais organizaram uma conferncia para
mdicos dos cuidados primrios de toda a provncia. Cerca de 50 pessoas participaram; a
maioria eram mdicos dos cuidados primrios, mas alguns enfermeiros, assistentes sociais
e sanitarios tambm participaram. A conferncia centrou-se na formao dos clnicos gerais
em diagnosticar e tratar perturbaes mentais graves, particularmente psicoses. Considerava-se que a formao sobre psicoses permitiria aos mdicos dos cuidados primrios usar as
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na

regio da Patagnia

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suas competncias na gesto de doenas crnicas tais como hipertenso, doena cardaca
e diabetes na gesto de perturbaes mentais crnicas. As pessoas com perturbaes psicticas agudas eram muitas vezes disruptivas no seu comportamento, causando problemas aos
mdicos, a outro pessoal mdico e s famlias. Achou-se, por isso, que os mdicos estariam
particularmente motivados para aprender estratgias de gesto destas perturbaes. Finalmente, considerou-se que seria til para os mdicos aprender a lidar com uma perturbao
mental relativamente rara, antes de comear a tratar perturbaes mais comuns.
Vieram formadores da Argentina, Chile, Inglaterra, Guatemala, Estados Unidos da Amrica
e Uruguai que incluam enfermeiros, psiquiatras, mdicos dos cuidados primrios, padres,
assistentes sociais e advogados.
Os tpicos incluram epidemiologia, diagnstico, farmacoterapia, educao dos pacientes,
envolvimento da famlia e reabilitao de pessoas com perturbaes psicticas. As competncias de gesto clnica foram simplificadas para apenas alguns passos simples: manter contacto
prximo com a famlia do paciente; gerir a medicao; e determinar quando as consultas eram
necessrias. As palestras foram complementadas com exerccios de simulao de papis e
discusso de casos.
Depois da conferncia, a comisso de sade mental tornou-se a fora impulsionadora da
integrao. A comisso supervisionou as actividades de formao adicionais para mdicos e
internos de medicina e, como inclua representantes da sade mental e dos cuidados primrios,
tornou-se um frum para o dilogo continuado entre estes grupos.
Alm disso, foram estabelecidas reunies mensais entre mdicos dos cuidados primrios
e curanderos nalguns centros de sade. Estas reunies encorajaram uma comunicao aberta
para facilitar a coordenao do tratamento de certas perturbaes, aumentar a confiana da
comunidade nos mdicos e prevenir os efeitos perigosos de combinar ervas contra-indicadas
com medicamentos.
Em 1997, foi convocada uma segunda conferncia de formao. O tpico principal foi
o reconhecimento e manejo da depresso nos cuidados primrios. Muitos mdicos dos cuidados primrios que tinham ido primeira conferncia foram tambm a esta segunda. Novos
participantes incluram enfermeiros e internos de medicina geral. O programa da conferncia consistia em apresentaes formais e de casos. As questes trans-culturais tornaram-se
uma parte importante da discusso. Os mdicos, provenientes de uma educao profissional
eurocntrica, tinham adaptado os seus estilos de prtica clnica para integrar as crenas
culturais e religiosas das comunidades com que trabalhavam. A conferncia proporcionou
uma oportunidade para discutir estes ajustamentos e procurar pontos em comum com a
abordagem psiquitrica tradicional.
Mais uma vez, depois da conferncia, a comisso de sade mental coordenou activamente
o desenvolvimento de mais acompanhamento e formao. Dois consultores da Amrica do
Norte fizeram uma visita longa a uma regio da provncia, onde se encontraram com psiclogos locais, responderam a perguntas e participaram em consultas conjuntas com mdicos dos
cuidados primrios para prestar formao no local.

70

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Apesar de menos de 5% dos mdicos da provncia terem participado, estas duas reunies
foram cruciais para desenvolver interesse nos cuidados primrios para a sade mental. As
reunies conduziram directamente formao adicional dos mdicos dos cuidados primrios
no Austral (ver abaixo) mas tambm, e talvez ainda mais importante, a um acordo com o Subsecretrio da Sade para que internos de medicina geral fossem tambm l formados.

O Austral
O Instituto Austral de Salud (o Austral) uma organizao no governamental que serve
como centro de formao principal para mdicos dos cuidados primrios. importante notar
que a formao est centrada nos cuidados primrios, em vez de em cuidados baseados no
hospital. Desde 1996, esta formao foi realizada por numerosos profissionais incluindo mdicos, clnicos gerais e internos de medicina geral do sistema pblico de sade, internos de
psiquiatria, psiclogos e alunos de psicologia e de enfermagem. A formao de profissionais
no Austral dura entre um ms e um ano.
Desde 2000 pelo menos dois internos de medicina geral recebem formao no Austral em
qualquer altura. Cerca de 40 internos, a maioria dos quais trabalham actualmente em clnica
geral na Provncia de Neuqun, receberam j essa formao. Inicialmente, a formao durava
um ms, mas devido ao interesse manifestado, foi aumentada para trs meses. No foi realizado qualquer inqurito formal, mas os internos relatam que a formao leva obteno de
competncias, experincia e confiana para tratar pessoas com perturbaes mentais nos cuidados primrios. A formao tambm expande a abordagem holstica dos participantes em
relao aos cuidados de sade e permite-lhes ser sensveis a possveis queixas psicosomticas.
Em vez de referenciar pacientes com depresso, psicose estabilizada e perturbaes da ansiedade para outros locais, os clnicos gerais tratam estes pacientes eles prprios. Dado que no h
um programa de sade mental estabelecido para referenciao de pacientes, alm dos servios
baseados em hospitais, os vrios profissionais que se formaram no Austral continuam a consultar a equipa mesmo depois de se terem estabelecido em clnica geral.
A formao dos ex-internos continua atravs de canais diferentes. Um journal club, inter-pares,
frequentado por mdicos de cuidados primrios previamente formados, coordenado por
um psiquiatra do Austral. O grupo discute literatura cientfica relacionada com a prtica dos
cuidados primrios. Alem disso, prelectores convidados fazem, por vezes, apresentaes
sobre tpicos relevantes. O psiquiatra consultor do Austral tambm oferece formao continuada atravs de consultas telefnicas sobre casos que foram referenciados de volta para os
antigos internos para continuao de tratamento.

Reabilitao com base na comunidade


O Austral no s oferece formao, mas tambm interveno na crise com base na comunidade, cuidados de manuteno e reabilitao. Uma vez que no tem sido possvel estabelecer
servios semelhantes fora da Capital de Neuqun, este servio ilustra o potencial que resulta
do envolvimento de clnicos gerais na reabilitao de base comunitria.
A equipa de tratamento do Austral consiste em assistentes sociais orientados para a comunidade, um enfermeira, psiquiatras consultores (um psiquiatra que tambm o director, e um
psiquiatra a tempo parcial que v principalmente crianas), e clnicos gerais (seis em 2007).
O programa est centrado no mdico dos cuidados primrios e na infra-estrutura de cuidados
primrios. Os clnicos gerais so os lderes da equipa no tratamento de pacientes. Quando os
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na

regio da Patagnia

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pacientes com perturbaes mentais vo ao instituto, tm consulta com os seus clnicos gerais,
tal como fariam se estivessem a ser tratados para qualquer outra doena. Os clnicos gerais
fazem diagnsticos iniciais em consultadoria com o psiquiatra e oferecem aos pacientes e s
suas famlias educao e apoio em relao manuteno da medicao e ao lidar com factores
de stress. Eles tratam os seus pacientes de uma forma holstica, lidando tanto com questes de
sade mental como fsica.
Quando os pacientes esto estabilizados, o Austral tenta reintegr-los na comunidade e ajud-los a atingir independncia econmica. As instalaes da clnica, uma antiga casa privada
no centro da cidade, foi escolhida de forma a que os pacientes no fossem isolados e estigmatizados, mas, pelo contrrio, recebessem cuidados numa zona central. Uma das coisas mais
importantes atingidas no Austral tem sido envolver artesos, artistas, agricultores, pedagogos
e outros membros da comunidade no programa de reabilitao. Um exemplo disto um grupo
de trabalho de pessoas com esquizofrenia, que aprenderam competncias de agricultura e que
dois anos mais tarde foram capazes de comprar a terra que tinham cultivado e construir um
viveiro. Alm disso, depois de receber aulas de carpintaria o mesmo grupo comeou a vender
produtos de madeira de boa qualidade no mercado local.

Financiar o modelo
O sector da segurana social da Argentina paga pelos servios prestados pela equipa do Austral
aos pacientes do sector pblico. A formao e os salrios dos clnicos gerais do sector pblico
tambm so financiados em grande parte pelo Estado. Os servios prestados pela equipa do
Austral a pacientes com seguros de sade privados so reembolsados separadamente atravs
desses esquemas. Os profissionais so remunerados de forma semelhante pelo tratamento de
problemas de sade mental e fsica.
No foram realizadas anlises de custo, mas bvio que os cuidados baseados na comunidade
no s no so mais caros como so, provavelmente, mais baratos por paciente em comparao
com o antigo servio com base no hospital. O facto do tratamento estar baseado na comunidade, permite tambm aos pacientes participar em actividades que geram rendimento.
Anteriormente, os pacientes com perturbaes mentais eram transferidos para Buenos Aires,
a 1200 quilmetros da Provncia de Neuqun. Muitos permaneciam no hospital durante perodos prolongados e ficavam institucionalizados, com pouco contacto com a comunidade e sem
oportunidade de gerarem rendimentos.

Superar a resistncia ao modelo


Psiquiatras, psiclogos, e enfermeiros psiquitricos na provncia resistiram inicialmente ao
modelo integrado. Eles achavam que seria perigoso para os pacientes e que era uma alternativa de segunda classe. Preocupao com o bem-estar dos pacientes e com o seu estatuto
profissional contribuiu para a sua resistncia. A resistncia acabou por ser superada atravs da
demonstrao do sucesso do programa.
A convico e o empenho da equipa foram fundamentais para a sobrevivncia e o crescimento
do modelo. Uma liderana forte nos momentos de crise, por exemplo quando recursos suficientes no foram fornecidos pelo estado, foi crucial para focar a equipa na importncia do seu
trabalho. E mais importante ainda, a presso por parte dos pacientes e das suas famlias mantiveram o servio activo durante os momentos difceis.

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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Atravs das vrias crises, a equipa aprendeu lies valiosas. Foram encontradas alternativas
que aumentaram a sua eficincia e lhes permitiu dar assistncia a um nmero ainda maior
de pacientes. Por exemplo, foram iniciados vrios tipos de grupos teraputicos que permitiram dar servios de apoio a mais do dobro do nmero das pessoas vistas. Alem disso, eles
perceberam que quantos mais clnicos gerais eles formavam e apoiavam, menos pacientes eram
referenciados para eles.

5. Avaliao/resultados
O modelo de integrao da sade mental tem levado a um aumento da procura de cuidados
de sade mental e permitido a pessoas com perturbaes mentais estarem mais estabilizadas
e integradas socialmente.
Segundo o Director do Austral, a eficcia do programa principalmente o resultado de trabalho
de equipa, no qual os clnicos gerais de cuidados primrios dirigem o processo teraputico,
mas so apoiados por outros membros da equipa, como os enfermeiros, psiclogos, e o director ele prprio na sua qualidade de psiquiatra.

Servios disponveis
No tm sido registados dados estatsticos sobre o nmero de pessoas com perturbaes
mentais vistas pelos clnicos gerais. No entanto, bem conhecido que antigamente apenas
as pessoas com perturbaes mentais extremamente graves e disruptivas eram tratadas e
mesmo ento apenas em hospitais psiquitricos centralizados. Agora, milhares de pessoas so
tratadas na provncia, principalmente nos centros de cuidados primrios. O psiquiatra consultor do Austral estima que pelo menos metade dos mdicos de cuidados primrios na provncia
usam agora os instrumentos bsicos para detectar casos de depresso e perturbaes psicticas. Os pacientes identificados so ou tratados ou referenciados, geralmente para instituies
de sade mental locais ou para profissionais com formao em sade mental.
Entre 1997 e 2006, os clnicos gerais do Austral prestaram cuidados de sade mental a 3200
pessoas. Incluindo famlias, cerca de 12 000 pessoas beneficiaram do servio. Entre aquelas que
receberam tratamento no Austral, 80% tm permanecido estveis na comunidade.
Desde a implementao do modelo, apenas 5% dos pacientes com perturbaes mentais tm
necessitado de cuidados num hospital psiquitrico. Muitos tm sido referenciados de volta
para o servio de cuidados primrios depois de a sua situao se estabilizar.

Nvel de satisfao dos pacientes


Como resultado do programa a auto-estima e a independncia dos pacientes tm melhorado.
Muitos so agora vistos pelas suas famlias e comunidades como indivduos funcionantes
e capazes.

6. Concluso
Na Provncia de Neuqun na Argentina, clnicos gerais de cuidados primrios dirigem o processo de diagnstico, tratamento, e reabilitao dos pacientes com perturbaes mentais graves.
Os pacientes recebem tratamento em regime de consulta externa nas suas comunidades, onde
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na

regio da Patagnia

73

podem usufruir do apoio da sua famlia, amigos, ambiente circundante familiar, e servios
comunitrios. Psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para rever
e aconselhar em relao a casos complexos.
A integrao da sade mental nos cuidados primrios na Provncia de Neuqun foi impulsionada por consideraes prticas, tericas e de direitos humanos.
Ao nvel prtico, havia uma grande falta de especialistas de sade mental, enquanto clnicos gerais de cuidados primrios eram relativamente abundantes. Atravs da melhoria das
capacidades destes clnicos gerais (com a ajuda inicial de formadores de fora da provncia), os especialistas de sade mental locais conseguiram passar a utilizar melhor o seu
tempo, ocupando-se apenas dos casos mais complexos. Mais importante ainda, isto permitiu a muito mais pessoas ter acesso a tratamento para perturbaes mentais.
Ao nvel terico, todos os pacientes so agora examinados e tratados de forma holstica,
com a devida considerao de questes tanto de sade fsica como mental. A maior parte
dos clnicos gerais reconhecem que esta abordagem tem produzido melhores resultados de
sade para os seus pacientes.
De uma perspectiva de direitos humanos, a abordagem orientada para a comunidade
humana e mostra respeito pelas dignidade e direitos humanos das pessoas. Antigamente,
a maior parte das pessoas com perturbaes mentais graves eram enviadas para longe de
casa para cuidados institucionais de longo-prazo. Muitos pacientes eram institucionalizados em vez de serem tratados, e perdiam contacto com as suas famlias e comunidades.
Servios de reabilitao baseados na comunidade complementam os cuidados primrios para
a sade mental. Os dois componentes dos servios esto muito interligados: os profissionais
de sade do centro de reabilitao com base na comunidade (o Austral) so responsveis pela
formao e superviso de clnicos gerais de cuidados primrios. Pacientes difceis de tratar so
enviados para o Austral para avaliao e tratamento os cuidados hospitalares so reservados como uma ltima instncia. Muitos clnicos gerais de cuidados primrios passam perodos
longos no Austral, onde prestam cuidados de sade fsica e mental e adquirem tambm experincia valiosa no tratamento de perturbaes mentais sob a superviso de um psiquiatra.

Lies-chave aprendidas
Nos locais em que h poucos especialistas de sade mental, eles podem ser utilizados de
uma maneira mais eficaz atravs de uma refocalizao do seu trabalho de cuidados clnicos
para formao, superviso e gesto de casos complexos.
Com formao e apoio continuado, os clnicos gerais podem prestar cuidados de sade
mental integrados.
O empenho poltico ao mais alto nvel e o estabelecimento de uma comisso nacional de
sade mental contriburam para o sucesso deste esforo de integrao.
Mdicos de cuidados primrios identificaram a importncia de cuidados primrios para a
sade mental, e a partir da tornaram-se extremamente activos e entusisticos em relao
reforma em geral.
Ampliar e reforar a formao de sade mental para internos e clnicos gerais de cuidados
primrios foi essencial para o sucesso do programa.
Cuidados primrios integrados so importantes, mas so mais eficazes quando complementados por reabilitao baseada na comunidade. Neste exemplo, clnicos gerais de cuidados

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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

primrios lideraram a criao de um importante programa baseado na comunidade


o Austral que resultou em menos recadas e melhorou a qualidade de vida dos pacientes.
Como j demonstrado neste exemplo, a colaborao entre o sector de sade pblico (centros
de cuidados primrios) e uma organizao no governamental parcialmente financiada pelo
estado (o Austral) pode ser eficaz na prestao de cuidados de sade mental abrangentes.
A reabilitao baseada na comunidade deu dividendos, do ponto de vista social e econmico.
Os pacientes tinham recadas menos frequentemente e assim precisavam de menos cuidados hospitalares; alem disso, os pacientes mantiveram-se integrados com as suas famlias
e amigos e foram capazes de iniciar projectos que geram rendimentos.
Os peritos vindos de fora da Argentina foram teis na partilha de experincias e na formao. No entanto, foi importante eles no terem tentado impor as suas opinies ou ditar
solues equipa de sade local.

Referncias Argentina
Este exemplo de boa prtica baseia-se fortemente em dois artigos publicados no International Journal
of Mental Health:

Collins PY et al. Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuqun,
Argentina. International Journal of Mental Health, 1999, 28:316.

Collins PY et al. Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation.


International Journal of Mental Health, 1999, 28:1724.

Outras referncias usadas:


1

Argentina. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/argentina.cfm, accessed


1 May 2008).

2006 World Development Indicators. Table 2.3 employment by economic activity. World Bank,
2006 (http://devdata.worldbank.org/wdi2006/contents/Table2_3.htm, accessed 1 May 2008).

Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_amro_arg_argentina.pdf, accessed 1 May 2008).

Health in the Americas Volume II. Washington, DC, Pan American Health Organization, 2007.

Di Marco G. Prevalence of mental disorders in the metropolitan area of the Republic of Argentina
(Prevalencia de desordenes mentales en el area metropolitana de la Republica Argentina). Acta
Psiquiatrica y Psicologica de America Latina, 1982, 28:93102.

Mortality statistics of the National Programme of Statistics of Health (PNES). Buenos Aires,
Argentina Ministry of Health, 2004.

Collins PY. Waving the mental health revolution banner: Psychiatric reform and community mental
health in the Province of Rio Negro. In: Caldas de Almeida JM, Cohen A, eds. Innovative mental health programs in Latin America and the Caribbean. Washington, DC, Pan American Health
Organization, 2008:132.

Regional core health data initiative: technical health information system. Washington, DC, Pan
American Health Organization, 2007.

Lumerman J, personal correspondence, 2007.

Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na

regio da Patagnia

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76

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Austrlia

Cuidados de sade mental


integrados para pessoas
idosas em prticas de clnica
geral em zonas centrais
degradadas de Sydney
Resumo do caso
Este exemplo Australiano demonstra como cuidados primrios para a sade mental podem
ser prestados em perfeita continuidade de cuidados a idosos. Clnicos gerais prestam cuidados primrios para a sade mental, e enfermeiros psico-geritricos comunitrios, psiclogos
e psiquiatras geritricos prestam aconselhamento e apoio quando necessrio. A chave deste
modelo so cuidados apoiados, colaborativos e partilhados entre cuidados primrios, servios
comunitrios e servios especializados, que incluem cuidados comunitrios para idosos,
medicina geritrica e psiquiatria para idosos. Ao longo do tempo, os clnicos gerais tm vindo
a precisar de menos aconselhamento e apoio, e tm tido melhores resultados em termos da
manuteno da continuidade de cuidados.

1. Contexto nacional
O contexto nacional da Austrlia est resumido na Tabela 2.4. A sua populao consiste
principalmente de descendentes dos colonos da poca colonial e de imigrantes vindos aps
o estabelecimento da Federao, cerca de 90% de descendncia Europeia. A populao indgena Aborgenes e habitantes das Ilhas do Estreito de Torres representam apenas 2,2% da
populao Australiana.1 Estes so os grupos mais desfavorecidos da sociedade Australiana.2
O ingls a lngua nacional. A Austrlia tem uma economia mista cujo principal sector de
emprego e rendimento o sector de servios. Apesar da pobreza extrema (viver com menos de
um $1 dlar Americano por dia) ser praticamente inexistente na Austrlia, 14% da populao
Australiana vive abaixo da linha da pobreza estabelecida nacionalmente.3

Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais

degradadas de Sydney

77

Tabela 2.4

Austrlia: sntese do contexto nacional

Populao: 20,2 milhes (88% urbana) a


Taxa de crescimento anual da populao: 1,2% a
Taxa de fertilidade: 1,7 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 99% a
Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $30 610 a
Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: dados no disponveis ou no
aplicvel a
Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de alto rendimento b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,962; lugar 3/177 pases c
Fontes:
a
Estatsticas de Sade Mundiais 2007, Organizao Mundial de Sade (http://www.who.int/whosis/
whostat2007/en/index.html, acedido em 9 de Abril de 2008).
b

Country groups (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,


contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9
de Abril de 2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador desenvolvido pelo Programa de


Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses de desenvolvimento: uma vida
longa e saudvel, conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development
Report. United Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/statistics/, acedido a 9 de
Abril de 2008).

2. Contexto de Sade
A populao Australiana tem um bom estado de sade geral (ver Tabela 2.5), com as excepes
notveis das populaes Aborgenes e dos habitantes das Ilhas do Estreito de Torres. De resto,
o padro de doenas semelhante ao de outros pases desenvolvidos, com taxas mais altas de
doenas cardacas, AVC, e cancro.4, 5

Tabela 2.5 Austrlia: sntese do contexto de sade


Esperana de vida nascena: 79 anos para homens/84 anos para mulheres
Despesas totais de sade per capita ($ Internacional, 2004): 3123
Despesas totais de sade como percentagem do PIB (2004): 9,6%
Fonte: Estatsticas de Sade Mundial 2007, Organizao Mundial de Sade (http://
www.who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril de 2008.

Os cuidados de sade so prestados e financiados por um conjunto de contribuies federais,


estatais, e privadas. Os clnicos gerais prestam a maior parte dos cuidados primrios. O pagamento efectuado atravs de reembolsos por parte do governo atravs do sistema especial de
bulk billing, seguros de sade privados, pagamento directo pelos pacientes, ou uma combinao destes modos de pagamento. Medicamentos receitados por mdicos e dispensados na
comunidade por farmcias independentes do sector privado so subsidiados directamente
pelo Esquema de Benefcios Farmacuticos da Commonwealth. Hospitais pblicos (financiados pelos governos dos estados) fornecem medicamentos grtis a pacientes internados.

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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Sade mental
Em 1992, foi aprovada uma poltica de sade mental importante que mudou a abordagem dos
cuidados de sade mental de servios institucionais para servios orientados para a comunidade6. A poltica de sade mental estabeleceu uma base legal para a proteco dos direitos
e liberdades civis das pessoas com perturbaes mentais consistente com a estabelecida na
declarao dos Ministros de Sade Australianos sobre direitos e responsabilidades de sade
mental e na Resoluo das Naes Unidas sobre a proteco dos direitos de pessoas com
doenas mentais. A poltica tambm defendeu a posio de que os servios de sade mental
devem ser parte do sistema de sade geral, incluindo cuidados primrios. Como tal, tornou
necessria uma nova relao entre servios de sade mental e o sector de sade mais geral.

3. Cuidados primrios e a integrao da sade mental


Os cuidados primrios so o ponto de primeiro contacto com os servios de sade formais
e ocorre atravs da clnica geral, servios de sade comunitrios e farmcias. A clnica geral
agora vista como uma especialidade mdica equivalente s outras especialidades. H uma
nfase nas relaes continuadas entre prestadores e consumidores de servios durante longos
perodos de tempo, e na deteco precoce, preveno de doenas e programas de sade populacional incluindo promoo da sade. Os cuidados primrios so financiados principalmente
atravs de Medicare, um sistema de financiamento de cuidados de sade financiado pelo governo. As pessoas que preenchem os critrios requeridos tm direito a acesso gratuito a um clnico
geral, e podem aumentar o seu leque de escolhas atravs de seguros de sade privados adequados s suas necessidades.
A poltica de sade mental estabelece a necessidade da existncia de um programa de sade
mental identificvel e integrado dentro do servio de sade geral. A poltica reconhece que
os clnicos gerais so frequentemente o primeiro ponto de contacto para pessoas com perturbaes mentais e que eles precisam de ser capazes de reconhecer estas, perturbaes, gerir
doenas, e, quando apropriado, referenciar as pessoas que delas sofrem para servios de sade
mental especializados. A poltica tambm reconhece a necessidade de programas educacionais
para clnicos gerais para prepar-los adequadamente para este papel.
Alm da poltica de sade mental, foi formulado um plano de implementao para o perodo
at 2008. Algumas das estratgias chave do plano incluem:
apoio continuado para programas existentes em que clnicos gerais e outros trabalhadores
de cuidados primrios (incluindo, por exemplo, enfermeiros comunitrios, psiclogos,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outros prestadores de sade aliados) prestam
cuidados de sade mental comunidade;
o desenvolvimento de programas de cuidados primrios em que os clnicos gerais e profissionais de sade mental prestam cuidados de sade mental em conjunto;
fortalecer laos entre clnicos gerais e especialistas de sade mental (tanto pblicos como
privados) para melhorar o suporte clnico de e acesso a psiquiatras privados, e protocolos
de cuidados conjuntos;
o desenvolvimento continuado de estratgias para reforar o papel dos clnicos gerais
e outros trabalhadores de cuidados primrios na prestao de cuidados de sade mental,
particularmente em reas rurais ou remotas.

Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais

degradadas de Sydney

79

Actualmente, todos os clnicos gerais na Austrlia recebem formao de sade mental ao nvel
da licenciatura e da ps-graduao, e todos os clnicos gerais devem ser capazes de lidar com
problemas comuns de sade mental da mesma forma que lidam com problemas fsicos.

4. Boas prticas
Contexto local
Este exemplo descreve um servio de sade mental para idosos no Distrito de St. Vincent perto
do centro de Sydney. Cerca de 13 000 pessoas com 65 ou mais anos de idade vivem neste distrito, incluindo pessoas que so sem-abrigo ou vivem em alojamentos do governo, albergues,
ou lares para idosos; de origem Aborgene ou das Ilhas do Estreito de Torres; imigrantes no
fluentes em Ingls; com VIH/SIDA; e sobreviventes do holocausto muitas das quais tm um
maior risco de terem problemas de sade mental.
Um nmero significativo de pessoas idosas no distrito tm problemas de sade mental
e fsica, invalidez/incapacidade, limitaes sociais, e mortalidade. Cardiopatia isqumica,
acidentes vasculares cerebrais, diabetes, hipertenso, insuficincia renal, obesidade, insuficincia cardaca e artrite so altamente prevalentes nesta populao.
A maioria dos cuidados de sade mental no distrito so ou auto-geridos ou prestados atravs
de agncias informais, incluindo organizaes no-governamentais de carcter religioso.
Algumas agncias no relacionadas com a sade e financiadas pelo governo operam sob os
auspcios dos conselhos locais e/ou do governo estatal. Tambm existem pessoas que prestam
cuidados de sade mental informais a idosos, incluindo padres, pastores, rabis, polcias e outros lderes da comunidade.
Alm desta rede informal, a prestao de servios de sade mental formais para idosos
comeam nos servios de sade gerais. aqui que a maioria das pessoas procura ajuda, normalmente do seu clnico geral. Porque a escolha do clnico geral da sua responsabilidade
e no est associada ao local de residncia, um certo nvel de autonomia e confiana alivia algumas das barreiras tradicionais procura de cuidados de sade mental. Menos de 1% de todas
as pessoas com problemas de sade mental se apresentam directamente nos hospitais.

Descrio dos servios disponveis


O objectivo principal do programa estabelecido no distrito identificar pessoas idosas com
problemas de sade mental e perturbaes mentais, to cedo quanto possvel, e prestar tratamento, reabilitao e preveno de recadas apropriados, bem coordenados, e com base em
dados cientficos, no mbito dos cuidados primrios e em colaborao com outras agncias.
Os cuidados primrios para a sade mental de idosos so prestados principalmente por clnicos gerais, que so assistidos por enfermeiros psico-geritricos comunitrios e psiclogos,
e apoiados por psiquiatras especializados em idosos quando necessrio. A chave deste modelo
cuidados apoiados, colaborativos e/ou conjuntos entre cuidados primrios, servios comunitrios e servios especializados incluindo cuidados comunitrios para idosos, medicina
geritrica e psiquiatria para idosos.
Os clnicos gerais tm um papel importante na identificao inicial das perturbaes mentais
de pessoas idosas. A sua avaliao forma a base para a gesto dos problemas de sade mental

80

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

identificados, dentro de um modelo biopsicossocial de cuidados ensinado actualmente em


todas as faculdades de medicina na Austrlia.
Existe uma variedade de opes se os problemas estiverem alm das capacidades do clnico
geral. Um especialista de sade mental para idosos pode ser contactado para consultoria. Em
alternativa, o clnico geral poder referenciar o paciente para uma equipa comunitria de
sade mental para idosos para assistncia clnica. Isto poder envolver necessidades especficas, tais como avaliaes neuropsicolgicas, terapia ocupacional ou servios de reabilitao,
ou requerimentos mais gerais, tais como cuidados e acompanhamento em conjunto do caso.
Alternativamente, o clnico geral pode pedir uma avaliao especializada por um psiquiatra
especializado em idosos, que pode ser realizada atravs de uma visita ao domiclio, uma consulta no gabinete de consulta do clnico geral, uma consulta em regime externo num centro
comunitrio ou num hospital, ou atravs de internamento num hospital se necessrio, dependendo das necessidades do paciente e da abordagem mais apropriada identificada pelo clnico
geral.
Para optimizar a experincia de continuidade de cuidados do paciente, o enfermeiro psicogeritrico, o psiclogo e o psiquiatra tentam manter o seu envolvimento com o paciente to
reduzido quanto possvel, dentro dos limites da avaliao e gesto necessrias, para facilitar
o melhor resultado para o paciente. Isto alcanado atravs da prestao de servios fundamentais e limitados na sua durao, que so normalmente definidos pelo pedido do clnico
geral, e acordados entre o clnico geral, o membro da equipa psicogeritrica e o paciente, to
cedo quanto possvel na fase de avaliao e planeamento da gesto do caso.
Em termos prticos, isto significa que o clnico geral tem a responsabilidade primria de
organizar as investigaes, receitar a medicao, monitorizar os progressos e identificar
a necessidade de alteraes no plano de gesto. Na Austrlia, poucos clnicos gerais fazem
visitas ao domiclio, portanto os pacientes so normalmente vistos no centro. O enfermeiro
psicogeritrico pode fazer visitas ao domiclio entre as consultas com o clnico geral, e os dois
coordenam as suas actividades regularmente por telefone. Por outro lado, a enfermeira psicogeritrica acompanha frequentemente os pacientes consulta do clnico geral, particularmente
nas etapas iniciais e crticas da gesto comunitria do caso.
Se o psiquiatra especializado em idosos est envolvido, o enfermeiro psicogeritrico e o
psiquiatra vo quase sempre ver o paciente juntos, independentemente do tipo de contexto.
As vantagens desta abordagem so que:





facilita o desenvolvimento de uma boa relao de confiana;


refora ainda mais a continuidade de cuidados;
reduz o estigma de consultar um psiquiatra;
ajuda o processo de recolha e troca de informao rigorosa;
distribui de certa forma a carga dos cuidados;
presta assistncia com formao e superviso.

Aps o primeiro contacto com o paciente o psiquiatra contacta o clnico geral, frequentemente por telefone, e sempre por escrito. A comunicao com o clnico geral contm toda
a informao que seria relevante e til na prestao de cuidados de sade mental pessoa
idosa. Descreve tambm de modo claro os detalhes do plano de gesto passo-a-passo, para que
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais

degradadas de Sydney

81

possa ser iniciado, monitorizado, e ajustado apropriadamente pelo clnico geral. E, finalmente,
a comunicao contm parmetros claros em relao a quando o clnico geral deve considerar
estratgias de gesto alternativas, e os detalhes dessas alternativas.

O processo de integrao
Planear o servio de sade mental para idosos
O modelo foi estabelecido com base no princpio segundo o qual os cuidados de sade mental para idosos devero ser integrados nos cuidados primrios como um meio de melhorar
o acesso e reduzir o estigma. O modelo de cuidados e acompanhamento conjunto de caso foi
promovido principalmente com base na sua acessibilidade, boa relao custo-benefcio, e a
continuidade e abrangncia dos cuidados prestados.
As principais partes interessadas estavam envolvidas no processo. Um comit da rea foi estabelecido pelo director de psiquiatria para desenvolver um plano estratgico. O plano definiu os
servios especializados de sade mental para pessoas idosas como servios multidisciplinares,
centrados na comunidade e de referenciao secundria, para pessoas com 65 ou mais anos
de idade, com um forte empenho na integrao com os cuidados primrios. Os clnicos gerais
foram ento contactados e informados de que iriam receber formao adicional numa rea em
que um nmero substancial dos seus pacientes precisavam de ajuda, mas em que eles como
clnicos gerais no estavam bem treinados. Foram tambm informados de que poderiam contactar profissionais especializados na rea para os ajudar nos casos complexos, e que poderiam
encaminhar os seus pacientes que precisassem de cuidados mais especializados. O pagamento
aos clnicos gerais seria feito na mesma base que a seguida no tratamento de qualquer outro
problema de sade. Todas estas razes fizeram o modelo atractivo para a maioria dos clnicos
gerais.
A finalizao do plano foi supervisionada por um comit incluindo representantes dos servios
comunitrios e hospitalares da rea, e um relatrio foi submetido para aprovao junto do
principal conselho administrativo da rea.
Os clnicos especialistas e os administradores relevantes reuniram-se para discutir as opes
possveis de financiamento das recomendaes do plano atravs do uso de recursos existentes e
identificar formas de obter novos fundos. A discusso com financiadores foi facilitadas porque
a poltica e o plano de sade mental nacionais e estatais visavam a integrao dos servios de
sade mental nos cuidados de sade gerais. O financiamento que foi pedido para a contratao
de pessoal foi relativamente pequeno. Para a rea geo-demogrfica de 13 000 pessoas, o pedido
inclua um psiquiatra consultor (0,5 equivalncia de tempo inteiro; ETI), um psiclogo clnico
(1,0 ETI), um enfermeiro clnico consultor (1,0 ETI) e um estagirio de psiquiatria (0,5 ETI).

Implementao do servio
Apesar do entusiasmo dos profissionais de sade que iriam prestar o servio, assim como
o empenho por parte dos administradores e financiadores, demorou quase cinco anos desde o
estabelecimento do comit da rea at contratao do primeiro membro do pessoal.
A seguir contratao do primeiro psiquiatra, foram realizadas uma nova srie de reunies
para criar o plano de implementao. Estas reunies incluram consultas com o director da
diviso de clnica geral e com o oficial de ligao para a sade mental da diviso, o director

82

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

dos servios de sade comunitrios da populao geo-demogrfica, o director da equipa de


avaliao de cuidados comunitrios para idosos, o director da equipa das enfermeiras comunitrias especializadas em demncia, o director e o vice-director dos servios de sade mental,
o director e o pessoal clnico dos servios mdicos geritricos, o coordenador de servios de
sade mental para idosos da rea, o comit consultivo dos utentes de sade mental, o director
da equipa de crise e acompanhamento de casos de sade mental para adultos, o director dos
servios de reabilitao de sade mental e o director dos servios de internamento de sade
mental. Alm disso, foram organizadas reunies com clnicos gerais da rea.
Foi desenvolvido um plano estratgico para o desenvolvimento de servios de sade mental
para idosos, que circulou entre todos para o envio de comentrios. Este documento foi vital
tanto para informar pessoas-chave sobre a direco pretendida do desenvolvimento do servio,
bem como para obter apoio para este processo. Trs meses aps a contratao do psiquiatra
consultor, um estagirio de psiquiatria (O,5 ETI) e um enfermeiro clnico especialista (1,0 ETI)
foram tambm contratados. Um ano mais tarde, um segundo enfermeiro clnico especialista
(1,0 ETI) foi contratado. Um ano depois disso, um psiclogo (0,8 ETI) foi contratado.
importante referir que o horizonte temporal de cinco anos no foi o resultado de um comit
pouco activo ou de resistncia por parte do governo. O que esse horizonte reflecte a realidade
de que o planeamento e a implementao demoram tempo. Apesar de terem existido perodos em que os arquitectos do plano ficaram um pouco desencorajados e pensaram que o novo
servio talvez nunca viesse a ser realizado, a sua pacincia e perseverana acabaram por ser
recompensadas.

Formao para cuidados integrados de sade mental para idosos nos cuidados
primrios
A maior parte da formao dos clnicos gerais ocorre atravs de conselhos verbais e escritos e
da superviso informal que recebem dos especialistas de sade mental para idosos. Os clnicos
gerais esto envolvidos de perto em cada avaliao e tratamento em que o servio especializado
est envolvido. Em casos mais complicados o psiquiatra descreve os detalhes passo-a-passo do
plano de gesto, o qual ento iniciado, monitorizado e ajustado pelo clnico geral. Frequentemente, o paciente tambm ser visto tanto pelo clnico geral como pelo profissional mais
especializado numa nica sesso. Desta maneira, o clnico geral ganha competncias e experincia que so teis no s para o tratamento desse paciente em particular, mas tambm para
futuros cuidados de sade mental para idosos. Claro que quando necessria a referenciao o
servio especializado est disponvel para assumir a responsabilidade do caso, mas apenas at
que o paciente possa ser referenciado de volta para o nvel dos cuidados primrios.
Os clnicos gerais tambm beneficiam dos conhecimentos especializados dos profissionais de
sade mental para idosos atravs de reunies conjuntas mensais que assumem diferentes formas, incluindo um journal club, apresentaes de casos ou um seminrio. A responsabilidade
principal pela organizao e seleco do contedo das reunies assegurada pessoalmente
pelos clnicos gerais.

Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais

degradadas de Sydney

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5. Avaliao/resultados
Como resultado deste modelo, os clnicos gerais e outros trabalhadores de cuidados primrios
desenvolveram capacidades na avaliao e gesto de idosos com problemas de sade mental. Ao longo do tempo, eles tm precisado de menos conselhos e apoio, e tm conseguido
melhores resultados em termos da manuteno da continuidade de cuidados.
Os especialistas de sade mental para idosos tm notado uma reduo substancial no nmero
de pacientes de tipo porta giratria desde que os clnicos gerais comearam a assumir uma
maior responsabilidade pelos cuidados de sade mental de idosos.

6. Concluso
Este exemplo mostra como um servio especializado para pessoas idosas apoia e refora as
capacidades dos clnicos gerais para realizarem a sua funo de prestao de cuidados de sade
geral de forma mais eficaz. Isto constitui no s um bom uso de recursos escassos, como
tambm melhor para os pacientes. Estes so tratados de forma global e no precisam de gastar
o seu tempo e recursos indo a cuidados de sade mental especializados a no ser que isso seja
absolutamente necessrio.

Lies-chave aprendidas
As lies deste exemplo esto enunciadas em baixo.
um mito que os servios especializados sejam melhores servios. Pelo contrrio, cuidados holsticos acessveis a pessoas idosas so melhores cuidados desde que os
profissionais de cuidados primrios estejam bem treinados e tenham superviso.
Quando os especialistas de sade mental de facto se envolvem neste processo, crucial
que trabalhem de perto com os profissionais de cuidados primrios, o que facilita a continuidade dos cuidados e permite aos profissionais de cuidados primrios desenvolver
competncias importantes.
Mesmo num pas de alto rendimento, estabelecer um servio de sade mental integrado
pode exigir muito tempo. Perseverana e pacincia so necessrias para persuadir as autoridades e obter os recursos necessrios.
A formao ocorre no s atravs de cursos formais onde as pessoas obtm ttulos ou diplomas, mas tambm atravs de interaco informal continuada com especialistas de sade.

Referncias Austrlia

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Year Book Australia, 2005. Australian Bureau of Statistics (http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.


nsf/94713ad445ff1425ca25682000192af2/23A92327D9F53633CA256F7200832F13?
opendocument, accessed 9 April 2008).

Jones N. Poverty and indigenous rights in Australia. Report prepared for the Indigenous Peoples
and Socioeconomic Rights Expert Workshop Commonwealth Policy Studies Unit, 2021 March
2003 (http://www.cpsu.org.uk/downloads/Poverty%20and%20Rights.pdf, accessed 8 January
2008).

Poverty and deprivation in Australia. Australian Bureau of Statistics (http://www.abs.gov.au/


ausstats/abs@.nsf/94713ad445ff1425ca25682000192af2/5d709b83b7f7c25eca2569de00221c8
6!OpenDocument#, accessed 9 April 2008).

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Australias health. Canberra, Australian Institute for Health and Welfare, 2006.

Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_wpro_aus_australia.pdf, accessed 12 April 2008).

National mental health policy. Canberra, Commonwealth of Australia, Department of Health and
Aging, 1992.

Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais

degradadas de Sydney

85

86

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

belize

Cuidados de sade mental


a nvel nacional baseados
nos distritos
Resumo do caso
Na dcada dos anos 90, Belize introduziu um programa em que profissionais de enfermagem psiquitrica recebiam formao e eram integrados em cuidados de base comunitria.
Apesar de operarem apenas ao nvel distrital, estes profissionais realizam vrias actividades
de cuidados primrios, incluindo visitas ao domiclio e formao de profissionais de cuidados primrios.
A introduo de profissionais de enfermagem psiquitrica em Belize tem facilitado numerosas melhorias: as admisses ao hospital psiquitrico foram reduzidas; os servios de consulta
externa tm aumentado; e programas de preveno e promoo de sade mental baseados na
comunidade foram montados e esto a funcionar.
Apesar de esta abordagem no ter ainda resultado num servio de sade mental totalmente
integrado, uma srie de lies importantes foram aprendidas. Em pases onde h muito poucos
especialistas de sade mental treinados, uma abordagem com duas etapas, em que as capacidades dos clnicos gerais so melhoradas e cimentadas ao longo do tempo, pode ser mais
apropriada do que tentar alcanar cuidados de sade mental totalmente integrados numa s
etapa.
A fase seguinte do programa ir reforar as interaces directas dos profissionais de enfermagem psiquitrica com profissionais de cuidados primrios, para consciencializ-los e trein-los
na gesto de problemas de sade mental nas suas praticas de clnica geral.

1. Contexto nacional
O contexto nacional do Belize est resumido na Tabela 2.6. um pas com numerosas culturas, lnguas e grupos tnicos. O maior grupo tnico compreende Mestios (49%) e Crioulos
(25%).1 o nico pas da Amrica Central em que o Ingls a lngua oficial.2 A maioria dos
seus cidados falam Ingls, enquanto grupos mais pequenos falam Crioulo, Espanhol e vrios
dialectos indgenas.3 A taxa de literacia adulta, semelhante para homens e mulheres, 77%.4

Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos

87

Tabela 2.6 Belize: sntese do contexto nacional


Populao: 270 000 (48% urbana) a
Taxa de crescimento da populao anual: 2,3% a
Taxa de fertilidade: 3,0 por mulher a
Taxa de literacia adulta: dados no disponveis

Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $6740 a
Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: dados no disponveis

Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de rendimento mdio-alto b


ndice de Desenvolvimento Humano: 0,778; lugar 80/177 pases c
Fontes:
a
World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/
index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).
b

Country groups (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,


contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9
de Abril de 2008).

The Human Development Index (HDI) um indicador, desenvolvido por United Nations Development
Programme, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel,
conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development report. United
Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/ statistics/, acedido a 9 de Abril de 2008).

A economia do Belize tem dependido tradicionalmente da agricultura (em particular, bananas,


acar e citrinos), mas est agora a diversificar-se na direco do turismo, outras indstrias
de servios, a criao de camares de viveiro e, mais recentemente, a explorao de petrleo3.
De 1997 a 2000, Belize desenvolveu estratgias para realizar uma reforma do sector de sade.
Em 1998, o governo anunciou o Projecto de Reforma do Sector de Sade como uma estratgia prioritria para melhorar o estado de sade da populao atravs do aumento da eficincia,
equidade, e qualidade dos servios de cuidados de sade e da promoo de estilos de vida mais
saudveis2.
Enquanto um progresso significativo se tem registado em vrios dos indicadores sociais,
a diminuio da pobreza continua a ser um grande desafio para o pas. Os nveis de pobreza
no mudaram entre 1996 e 2002, mantendo-se a 34%.3,5

2. Contexto de sade
O estado da sade em Belize apresentado na Tabela 2.7. O pas est a enfrentar novos desafios
de sade pblica com uma prevalncia crescente de doenas crnicas no transmissveis.
Entretanto, com a excepo de VIH/SIDA, as doenas transmissveis esto a diminuir.6 As causas principais de morte no pas so doena cardaca, complicaes perinatais, AVC, infeces
respiratrias inferiores, e acidentes de trnsito.7
O governo do Belize o principal prestador de servios de sade e fornecedor de medicamentos. Os custos dos cuidados de sade para os utentes dos servios pblicos de sade so
portanto mnimos. O sistema nacional de cuidados de sade baseado nos princpios de equidade, acessibilidade em termos de custo, qualidade, e sustentabilidade atravs de parceiras
eficazes com outras entidades privadas e pblicas.6 O sector privado est a crescer, principal-

88

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

mente em reas urbanas; os servios de sade so financiados directamente atravs de taxas de


utente e atravs de seguros de sade privados.
O nmero de profissionais de sade tem aumentado durante a ltima dcada, devido principalmente entrada de profissionais de sade Cubanos e Nigerianos, na sequncia de acordos
de cooperao tcnica. Mais de metade dos prestadores de cuidados Cubanos tm sido colocados em reas rurais, trazendo pela primeira vez servios continuados de sade a comunidades
remotas. Este programa permitiu ao Governo de Belize reduzir as desigualdades na distribuio
de recursos de sade e aumentar a acessibilidade de cuidados de sade para a populao geral.

Tabela 2.7 Belize: sntese do contexto de sade


Esperana de vida nascena: 67 anos para homens/74 anos para mulheres
Despesas totais de sade per capita ($ Internacional, 2004): 339
Despesas totais de sade como percentagem do PIB (2004): 5,1%
Fonte: World Health Statistics 2007, World Health Organization (http:// www.who.int/
whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).

Sade Mental
H uma falta de dados epidemiolgicos sobre as perturbaes mentais em Belize na literatura acessvel a nvel internacional. Sabe-se, no entanto, que as consultas de sade mental so
motivadas principalmente por depresso clnica, perturbaes psicticas, perturbaes de
ansiedade, perturbaes relacionadas com stress e abuso de substncias aditivas. O consumo
abusivo de lcool visto como problemtico para o pas, particularmente entre os homens que
bebem quatro vezes mais lcool que as mulheres.8 A violncia domstica est a tornar-se rapidamente num problema de sade pblica. O nmero de casos aumentou durante o perodo de
2000 a 2006. Mais de 82% das vtimas eram mulheres e a maior parte dos casos ocorreram em
reas urbanas.6
O objectivo principal do programa de sade mental servir as necessidades de pessoas com
perturbaes mentais, melhorar a sua qualidade de vida, e criar redes que garantam a prestao
de cuidados na comunidade. Os servios so organizados e implementados atravs do Director
de Servios de Sade do Ministrio de Sade, e administrados em quatro regies geogrficas.
O novo Governo do Belize planeia estabelecer um Departamento de Sade Mental dentro do
Ministrio de Sade, assim como unidades de sade mental para doentes agudos e sistemas de
apoio em todos os hospitais regionais.9

3. Cuidados primrios e integrao de sade mental


A infra-estrutura de cuidados primrios do Belize consiste em trs policlnicas, 37 centros de
sade e 43 postos de sade pblicos rurais. Os centros de sade prestam servios ambulatrios,
cuidados pr- e ps-natais, servios de imunizao, e educao de sade geral. Alm disso,
so providenciados alguns servios especializados em determinados centros de sade. Estes
incluem servios de hipertenso, diabetes, tuberculose, doenas sexualmente transmissveis
e de HIV/SIDA; referenciaes e acompanhamento tambm so oferecidos. A maior parte
dos centros providenciam tambm servios junto da populao atravs de equipas mveis que
Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos

89

visitam aldeias mais pequenas e remotas cada quatro a seis semanas. Estas equipas mveis
representam cerca de 40% da prestao de servios dos centros.
Os objectivos dos cuidados primrios para sade mental em Belize so:





assegurar servios de sade mental acessveis a comunidades urbanas e rurais;


ajudar as pessoas e famlias durante as crises;
prevenir ou reduzir os efeitos debilitantes das perturbaes mentais;
reduzir a necessidade de admisses hospitalares;
identificar e tratar perturbaes mentais numa fase precoce;
usar os recursos humanos existentes para obter os maiores benefcios possveis

4. Boas prticas
Contexto local
A prestao de cuidados de sade providenciada por uma rede de oito hospitais governamentais, incluindo um hospital de referenciao nacional e um hospital psiquitrico, e cinco
hospitais privados. Os oito hospitais pblicos esto divididos em quatro regies (Regio Norte,
Regio Central, Regio Oeste, e Regio Sul). O Hospital Memorial Karl Heusner o hospital
de referenciao nacional e o hospital geral para a Regio Central. A maior parte dos servios
de internamento psiquitrico so prestados no Hospital Rockview, o hospital de sade mental
nacional, com sede na Regio Central6, e na ala psiquitrica de agudos no Hospital Belmopan,
localizado na Regio Oeste. Dois enfermeiros psiquitricos prestam servios de sade mental
em sete dos oito hospitais distritais. Trinta e sete centros de sade esto distribudos pelo pas,
principalmente nas reas rurais. Os centros tm um enfermeiro de sade pblica permanente,
e so suplementados por servios de sade mveis, auxiliares de enfermagem comunitrios,
colaboradores voluntrios e parteiras tradicionais.6

Descrio dos servios disponveis


O servio de sade mental tem uma orientao comunitria e presta cuidados de sade mental preventivos, servios ambulatrios, gesto da crise, consultadoria para escolas, e servios
e iniciativas junto da populao. O servio lida tambm com outros problemas de sade
pblica, como tentativas de suicdio, violncia domstica, violao e aconselhamento pre ps-teste de VIH/SIDA.
Sete dos oito hospitais distritais tm pelo menos dois enfermeiros psiquitricos disponveis no
hospital. Geralmente, um enfermeiro trata dos pacientes na clnica ambulatria no hospital,
enquanto o outro presta servios de cuidados primrios para a sade mental junto da comunidade, principalmente atravs de consultas mveis nos centros de sade, visitas ao domiclio
e outras actividades comunitrias. A presena de enfermeiros psiquitricos nos hospitais ajuda
a prestar cuidados de sade mental a todos os pacientes que os necessitam. A Psiquiatria est
lentamente a ganhar aceitao, e o papel do enfermeiro psiquitrico est a expandir-se medida
que vo prestando aconselhamento a pacientes com perturbaes mentais, vtimas de violncia
domstica e violao, e a pessoas a serem testadas para VIH/SIDA, assim como respondendo
a situaes que tenham potencial stressante de causar problemas de sade mental.

90

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O psiquiatra visita os hospitais distritais numa base rotativa para fornecer superviso, avaliar
casos difceis e dar palestras a profissionais de sade que prestam cuidados de sade geral nos
hospitais distritais.
Nos fins-de-semana e nos feriados pblicos, exigido que os profissionais de enfermagem
estejam de chamada. Se necessrio, o mdico de emergncia contacta-os. O psiquiatra consultor est de preveno, sempre disponvel por telefone. Em situaes em que os enfermeiros
no esto disponveis, fazem-se previamente combinaes para os pacientes serem vistos por
enfermeiros comunitrios. Em casos de emergncia o psiquiatra recebe a primeira chamada.
Porque os enfermeiros psiquitricos so parte das equipas distritais de sade, tm relaes
directas com clnicos gerais, enfermeiros de sade pblica e auxiliares de enfermagem comunitrios, todos eles podendo referenciar-lhe pacientes, e a quem do formao em matria de
sade mental. Apesar do hospital no ser to prximo para a maioria das pessoas como o seu
centro de sade ou posto de sade local, os pacientes no precisam de viajar longas distncias para receber tratamento e cuidados porque os cuidados so prestados nos seus distritos.
Os pacientes que no podem ir ao centro devido a dificuldades financeiras e/ou falta de meios
de transporte so visitados pelos enfermeiros que integram as consultas mveis.
Dado que as consultas mveis so geridas conjuntamente com outros programas comunitrios,
os enfermeiros do palestras informativas aos pacientes que frequentam as consultas por outras razes. Outros servios de cuidados primrios para a comunidade incluem visitas s escolas
para dar apoio a professores e aconselhamento directo a crianas com problemas comportamentais, reunies com assistentes de enfermagem comunitrios, e formao contnua com
prestadores de cuidados de sade. Eles tambm educam a polcia sobre perturbaes mentais.
O trabalho com a polcia tem-se tornado importante, porque os polcias so chamados para
assistir em situaes que envolvem pacientes com perturbaes mentais.

O processo de integrao
A necessidade de reforma e a transio para um novo paradigma
Tradicionalmente, os servios de sade mental em Belize estavam concentrados na admisso
de pacientes com perturbaes mentais no Hospital Psiquitrico de Rockview. Os pacientes
com perturbaes psicticas tendiam a ficar internados por longos perodos, os cuidados eram
compulsivos/custodiais, e a falta de pessoal e programas profissionais agravavam a situao.
A nica consulta ambulatria de sade mental do pas estava localizada na Cidade de Belize,
nas instalaes do hospital geral. Os pacientes que requeriam cuidados tinham que viajar at
Cidade de Belize e se houvesse indicao para internamento eram enviados para o Hospital Psiquitrico de Rockview. Os pacientes que eram admitidos a partir dos distritos eram
reencaminhados de volta para os seus distritos quando tinham alta, e quando precisavam de
seguimento tinham de viajar at Cidade de Belize. Para os pacientes do distrito mais a Sul
a viagem demorava entre oito a nove horas de autocarro e custava cerca de $10 em cada sentido. A equipa mvel da consulta ambulatria na cidade de Belize visitava cada distrito apenas
uma vez ou no mximo duas vezes por ano. Estes factores influenciavam negativamente
a adeso teraputica dos pacientes, e consequentemente, as recadas eram comuns. Alm do
mais, os servios cobriam apenas psicoses e perturbaes mentais graves, e no estavam habitualmente disponveis para perturbaes mais comuns, como a depresso.
Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos

91

Nessa altura, a equipa de sade mental era formada por um psiquiatra, um enfermeiro prtico,
e um auxiliar psiquitrico. O psiquiatra era normalmente de origem Britnica, a trabalhar
com um contrato de dois anos como parte dos Servios Voluntrios de Alm Mar (Volunteer Services OverseasSVAM/VSO). O Servio de Voluntrios Alm Mar era um programa
em que profissionais Britnicos e Europeus viajavam para pases em desenvolvimento para
prestar servios comunitrios. Geralmente, eles vinham para preencher um dfice de profissionais numa determinada rea do pas.
Em 1992, um novo paradigma de sade mental foi introduzido em Belize. O Ministrio da
Sade foi confrontado com o dilema de como desenvolver servios de sade mental de boa
qualidade, mais disponveis e acessveis dentro do contexto de um servio de sade mental
altamente centralizado e uma falta de profissionais de sade mental qualificados. O Ministrio
considerou duas opes.
A primeira opo era dar formao em competncias bsicas de sade mental a todos os profissionais de cuidados primrios nos 37 centros de sade pblica e 43 postos de sade pblica. As
principais vantagens desta abordagem teriam sido que a sade mental estaria disponvel onde
quer que se prestassem cuidados de sade e, portanto, ficaria integrada e perto das casas das
pessoas. As principais desvantagens residiam no facto de que dar formao a todos os profissionais de cuidados primrios teria sido uma tarefa muito difcil para o nmero limitado de
profissionais de sade mental existentes no pas; e que, por outro lado, as consultas j estavam sobrecarregadas e juntar responsabilidades adicionais poderia resultar no negligenciar
dos pacientes. Por outro lado ainda, tendo examinado exemplos de cuidados primrios para
a sade mental em outros pases em desenvolvimento, o Ministrio concluiu que, a no ser que
se assegurasse superviso e apoio aos clnicos gerais, os cuidados de sade mental no seriam
sustentveis e o investimento em formao seria desperdiado.
A segunda alternativa era dar formao aos profissionais de enfermagem psiquitrica, o que
seria um passo importante na direco de cuidados de sade mental totalmente integrados ao
nvel de cuidados primrios. Com este modelo, mesmo que os cuidados de sade mental no
estivessem disponveis em cada posto ou clnica de sade, a acessibilidade seria melhorada.
Alm do mais, a necessidade de cuidados custodiais de longa permanncia seriam reduzidos
drasticamente atravs da descentralizao dos cuidados de sade mental para os hospitais distritais e para os servios ambulatrios no hospital em cada distrito. Profissionais psiquitricos
em cada distrito poderiam coordenar com as centros e os postos de sade para que os cuidados de sade mental se tornassem uma parte integral dos cuidados de sade distrital em vez de
requererem referenciao para a Cidade de Belize. Alm disso, os profissionais de enfermagem
psiquitrica poderiam treinar os clnicos gerais no seu distrito a identificar e referenciar as perturbaes mentais. Ao fim de algum tempo, os clnicos gerais poderiam tratar pacientes com
perturbaes mentais sob a superviso e apoio de profissionais de enfermagem psiquitrica.
Eles poderiam tambm realizar actividades de preveno e promoo de sade mental.
O Ministrio da Sade decidiu que era necessrio desenvolver competncias e conhecimentos especializados ao nvel distrital antes de prosseguir para um servio de cuidados primrios
totalmente integrado e assim escolheu a segunda opo. Apesar de operarem ao nvel distrital, os profissionais de enfermagem realizariam vrias actividades de cuidados primrios,
incluindo visitas ao domiclio e formao de clnicos gerais.

92

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Formao e desenvolvimento de recursos humanos


Em 1992, o Ministrio comeou a formao de 16 profissionais de enfermagem psiquitrica,
que j eram profissionais num dos hospitais distritais. Eles completaram um programa de 10
meses na Escola de Enfermagem de Belize com a assistncia de um profissional de enfermagem psiquitrica do SVAM/VSO.
O programa foi financiado pela Agncia Canadiana de Desenvolvimento Internacional (CIDA/
/ACDI) e pela Organizao Pan-Americana de Sade (PAHO/OPAS). Depois da formao
terminar, os enfermeiros voltaram para os seus distritos onde estabeleceram uma presena
permanente de servios de sade mental. A sua presena significou cuidados de sade mental
mais organizados e consistentes, e servios com uma forte orientao comunitria. Os profissionais de enfermagem psiquitrica foram destacados para realizar consultas, visitas ao
domiclio e nas ruas, assim como educao sobre sade mental em escolas e na comunidade.
Porque a formao inicial foi uma iniciativa realizada apenas uma vez, o nmero de profissionais de enfermagem psiquitrica diminuiu lentamente devido a reforma, mudanas de
emprego e promoes. Ao mesmo tempo, a procura de servios aumentou medida que
os pacientes se sentiram mais confortveis com a frequncia de consultas a nvel distrital.
Como resposta a estas condies 13 novos profissionais de enfermagem psiquitrica receberam formao em 2004.
A introduo do programa Naes para a Sade Mental, da OMS, em 2000 - 2001, prestou um
apoio importante a Belize com a mudana no sentido de cuidados de sade mental baseados
na comunidade e mais integrados. Foram realizadas reunies de trabalho para clnicos gerais,
enfermeiros de sade pblica, parteiras, e auxiliares de enfermagem comunitrios, e foram
produzidos materiais de formao para reforar o servio de sade mental comunitrio. A
formao tirou a presso de cima dos servios de sade mental especializados, porque alguns
pacientes podiam agora ser acompanhados com sucesso por clnicos gerais.
O Belize tem uma relao continuada com a OPS/PAHO para a formao de profissionais de enfermagem psiquitrica e outros profissionais de sade, tendo tambm assinado um
Memorando de Cooperao com o Centro de Sade Homewood no Canad, o qual tem providenciado computadores, acesso Internet, livros e formao para enfermeiros psiquitricos.
Todas as despesas foram pagas pelo Centro de Sade Homewood. Cerca de 75% dos profissionais de enfermagem psiquitrica participaram em cursos oferecidos pelo Centro de Sade
Homewood e os seus conhecimentos e confiana na rea de gesto de perturbaes mentais
e promoo de sade mental comunitria tm aumentado. Alm disso, todos os profissionais
de enfermagem psiquitrica recebem superviso da parte de psiquiatras consultores.

Organizaes no-governamentais locais


A Associao de Sade Mental de Belize e grupos distritais dos utentes de sade mental tm
sido importantes defensores da sade mental. A Associao de Sade Mental uma organizao
no-governamental registada que se dedica consciencializao sobre questes relacionadas
com o bem-estar mental, melhoria de servios de sade mental e advocacia a favor de pessoas
com perturbaes mentais e as suas famlias. A Associao de Sade Mental desenvolveu-se a
partir do Conselho Consultivo de Sade Mental , que foi nomeado pelo Ministro da Sade em
1997. Os grupos distritais de utentes de sade mental, apesar de ainda se estarem a desenvolver,

Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos

93

tm sido importantes na captao de apoios para os servios de sade mental adicionais assim
como na realizao de campanhas, por exemplo para diminuir o estigma associado s perturbaes mentais e defender a disponibilidade consistente de medicamentos psicotrpicos.

Fornecimento de medicao psicotrpica


Medicamentos psicotrpicos esto disponveis em todos os hospitais distritais e em todas as
policlnicas na Cidade de Belize; no entanto, a sua disponibilidade intermitente e os pacientes
precisam por vezes de comprar os seus prprios medicamentos. A farmacopeia nacional consiste numa lista essencial de psicotrpicos recomendados pela OMS; alm disso, psicotrpicos
mais recentes foram acrescentados recentemente.
Profissionais de enfermagem psiquitrica receberam direitos especiais de receitar um conjunto
limitado de medicamentos psicotrpicos. As receitas so revistas por um psiquiatra ou clnico
geral.

Financiamento
Como tpico da maioria dos programas em Belize, o financiamento para os programas de
sade mental normalmente insuficiente para cobrir todas as necessidades. Apoio adicional
para a formao e as infra-estruturas tem sido fornecido atravs de acordos com outros governos e organizaes.

5. Avaliao/resultados
Servios disponveis
Os servios de cuidados primrios para a sade mental continuam a crescer. At 2002,
o nmero de casos tinha aumentado 25%. Mais de 14 000 pacientes foram vistos em 2006.
A Figura 2.1 mostra o aumento do nmero de consultas entre 2001 e 2006.
Ao mesmo tempo, as admisses a hospitais psiquitricos diminuram. O nmero actual de
pacientes internados flutua, em qualquer momento, entre 47 e 50 pessoas, consistindo principalmente de pacientes que no tm nenhum suporte familiar e prolongam a estadia no
hospital. Anteriormente ao programa de cuidados ambulatrios, o nmero de pacientes internados oscilava entre 150 e 180 pessoas.
Entre os 29 enfermeiros que receberam formao para se tornarem profissionais de enfermagem psiquitrica, 19 esto a trabalhar actualmente com o programa de sade mental. Alguns
reformaram-se, outros imigraram, um est a trabalhar em administrao de enfermagem,
e dois so conselheiros a tempo inteiro com o programa de VIH/SIDA.

Satisfao e competncias do paciente/pessoal


Trs anos aps a implementao, a efectividade e impacto dos profissionais de enfermagem
psiquitrica foram avaliados. Os objectivos especficos do estudo foram:
determinar quo adequado o desempenho dos profissionais de enfermagem psiquitrica;
avaliar o impacto dos profissionais de enfermagem psiquitrica nos servios de sade
mental;

94

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Belize: nmero de consultas de sade mental, 2001 a 2006


nmero de consultas de sade mental

Figura 2.1

16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2001

2002

2004

2005

2006

avaliar a auto-percepo da sua competncia e a satisfao com o seu papel por parte dos
profissionais de enfermagem psiquitrica.
O desempenho foi examinado atravs da satisfao expressa pelos pacientes, a percepo em
grupos de discusso, o conhecimento dos enfermeiros sobre medicao psicotrpica e os seus
efeitos secundrios, e as diferenas entre os profissionais de enfermagem psiquitrica e um
grupo de controlo para testar competncias num formulrio com cinco blocos.
Os resultados reflectiram a confiana e a satisfao dos pacientes com os profissionais de enfermagem psiquitrica. A larga maioria dos pacientes inseridos na comunidade (95%) estavam
satisfeitos com o servio dos profissionais de enfermagem psiquitrica e recomend-los-iam
(95%) a outros com problemas semelhantes. Mais de metade viam os profissionais de enfermagem psiquitrica como a principal fonte de informao sobre a sua situao (57%) e medicao
(60%). Em contraste, os pacientes contactaram os seus clnicos gerais menos frequentemente
para estes servios: apenas 18% para obterem informao sobre a sua doena, e 12% para
obterem informao sobre medicamentos.
Os conhecimentos dos profissionais de enfermagem psiquitrica sobre medicamentos psicotrpicos e os seus efeitos secundrios tambm eram adequados, e o seu uso desta medicao
para perturbaes psiquitricas comuns era apropriado.
O impacto dos enfermeiros nos servios de sade mental foi examinado atravs da percepo
dos pacientes sobre a disponibilidade e acessibilidade dos mesmos. Os pacientes expressaram
satisfao com o facto dos profissionais de enfermagem psiquitrica por vezes fazerem visitas
ao domiclio e de o servio que os pacientes recebiam no estar limitado apenas s consultas
no centro .
Os profissionais de enfermagem psiquitrica achavam geralmente que o seu programa de formao os tinha preparado bem. Eles identificaram, no entanto, as seguintes barreiras quanto
implementao: falta de instalaes e tratamento para sade mental de adolescentes e crianas; poucos mecanismos para a resoluo de conflitos envolvendo colegas; falta de transporte

Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos

95

para fazer visitas ao domiclio regulares; financiamento inadequado dos servios; e outras
dificuldades, tais como espaos inadequados e longas horas de trabalho. Muitos sentiam que
estas barreiras eram parcialmente devidas ao facto de o seu papel ser muito novo ainda.

6. Concluso
O programa de sade mental comunitrio de Belize providencia um servio inestimvel num
pas onde existem muito poucos psiclogos e psiquiatras. O sucesso do programa deve-se
essencialmente ao acrscimo de profissionais de enfermagem psiquitrica sua superviso
contnua por parte dos psiquiatras, e mudana para um modelo de cuidados de base comunitria. Os servios de sade mental so agora acessveis e respeitam os direitos humanos dos
pacientes, o que por sua vez fez com que as pessoas em Belize se sentissem mais confortveis
em procurar os servios de sade mental. O nmero reduzido de pacientes a residir no hospital psiquitrico, o aumento simultneo de pacientes a receber tratamento na comunidade e a
gesto de pacientes com perturbaes mentais nos hospitais gerais so marcos significativos.
Dentro de um programa de sade mental coordenado e abrangente, os profissionais de enfermagem psiquitrica apresentam-se como uma grande esperana para o futuro da sade mental
no Belize.

Lies-chave aprendidas
A introduo de profissionais de enfermagem psiquitrica tem facilitado numerosas
melhorias: as admisses ao hospital psiquitrico foram reduzidas; os servios ambulatrios
tm aumentado; e programas de preveno e promoo de sade mental com base na comunidade esto agora a funcionar.
Apesar desta abordagem no ter ainda resultado num servio de sade mental plenamente
integrado, um nmero de lies importantes foram aprendidas. Em pases onde h poucos
especialistas de sade mental qualificados, uma abordagem em duas etapas, em que as competncias dos profissionais de cuidados primrios so desenvolvidas ao longo do tempo, pode
ser mais apropriada do que tentar alcanar cuidados de sade mental plenamente integrados
de uma s vez. Outras lies chave so enunciadas em seguida:
A cobertura de tratamento para pessoas com perturbaes mentais pode ser aumentada
significativamente atravs da introduo de servios de sade mental ambulatrios
acessveis em termos de localizao e custos;
Profissionais de enfermagem podem ser formados para prestar cuidados de sade mental
eficazes, incluindo receitar medicao psicotrpica. Apesar de alguns pacientes precisarem
de referenciao a psiquiatras, a vasta maioria dos casos pode ser geridos com sucesso por
enfermeiros que receberam formao em psiquiatria;
Profissionais de enfermagem psiquitrica podem promover a consciencializao quanto
a questes da sade mental, tanto dentro do sector de sade formal, como noutros sectores,
como a educao e a justia criminal;
A existncia de pelo menos dois profissionais de enfermagem psiquitrica em cada distrito
permite realizar actividades de promoo e preveno de sade mental juntamente com
o tratamento de pacientes;
Para atingir o objectivo de sade mental plenamente integrada em todas os centros e postos
de sade, primeiro necessrio um grupo totalmente funcional e experiente de profissionais

96

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

de sade mental a nvel secundrio com base nos distritos. Os profissionais de enfermagem
psiquitrica interagem directamente com os clnicos gerais para os consciencializar quanto
a temas de sade mental e lhes dar formao para gerirem estas mesmas questes nas suas
consultas Esta abordagem est a dar dividendos, dado um nmero cada vez maior de clnicos gerais estar a lidar com casos menos complicados de pessoas com perturbaes mentais;
Usando uma abordagem gradual para a integrao de sade mental em cuidados primrios,
muitas pessoas esto a ser tratadas na comunidade em vez de em hospitais, e muitas pessoas que previamente no teriam recebido cuidados tm agora a possibilidade e a vontade
de ter acesso aos servios. Alm do mais, esto a desenvolver-se conhecimentos especializados que iro facilitar enormemente a integrao completa nos cuidados primrios quando
o pas estiver para isso preparado.

Referncias Belize
1

Central Statistical Office. Population census 2000: major findings. Belize, Ministry of Budget Management, 2001.

Belize. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/belize.cfm, accessed 9 April


2008).

Belize country brief. World Bank (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/


LACEXT/BELIZEEXTN/0,,menuPK:322044~pagePK:141132~piPK:141107~theSit
ePK:322034,00.html, accessed 9 April 2008).

National health plan: health agenda 2007 2011. Belize, Ministry of Health Belize, 2006.

Poverty assessment report Belize. Kairi Consultants Ltd. (http://ambergriscaye.com/BzLibrary/


trust495.html, accessed 9 April 2008).

Health in the Americas: Belize situational analyses (Vol. II; 88101). Washington, DC, Pan American
Health Organization, 2007.

Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_amro_blz_belize.pdf, accessed 15 April 2008).

Gender alcohol and culture survey. Belmopan, Belize Ministry of Health, 2005.

Ramos A. New legislature sworn in. Belize News, 14 March 2008.

Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos

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98

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

BRAsIL

Cuidados primrios
integrados para a sade
mental na cidade de Sobral
Resumo do caso
Os cuidados primrios integrados para a sade mental em Sobral, Brasil, resultaram de uma
abordagem de cuidados colaborativa envolvendo servios de sade mental e servios de sade
familiar. Profissionais de cuidados primrios realizam avaliaes de sade fsica e mental
para todos os pacientes. Eles tratam pacientes quando so capazes de o fazer, ou pedem uma
avaliao por parte da equipa especialista de sade mental, que faz visitas regulares aos centros
de sade familiar. Consultas conjuntas so realizadas por especialistas de sade mental, profissionais de cuidados primrios e pacientes. Este modelo no s assegura cuidados de sade
mental de boa qualidade, mas serve tambm como uma ferramenta de formao e superviso
atravs da qual os profissionais de cuidados primrios adquirem competncias que lhes permitem ter maior aptido e autonomia na gesto de perturbaes mentais.
Ao longo do tempo, os profissionais de cuidados primrios tm-se tornado mais confiantes,
eficientes e independentes na gesto das perturbaes mentais dos seus pacientes. Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem em relao integrao de sade mental nos
cuidados primrios.

1. O contexto nacional
O contexto nacional do Brasil est resumido na Tabela 2.8. a 11 maior economia do mundo
em termos de poder de compra e a dcima maior economia nas taxas de trocas comerciais.1
A sua economia diversificada e caracterizada por grandes variaes locais no nvel de desenvolvimento. Pobreza crnica, especialmente nas reas rurais, continua a ser um desafio para
as polticas econmicas e sociais do governo2.

Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral

99

Tabela 2.8 Brasil: sntese do contexto nacional


Populao: 186 milhes (84% urbana) a
Taxa de crescimento anual da populao: 1,5 % a
Taxa de fertilidade: 2,3 por mulher a
Taxa de literacia adulta:89%

Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $8230 a
Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: 7,5% a
Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de rendimento mdio-alto b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,800; lugar 70/177 pases c
Fontes:
a
World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/
index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).
b

Country groups. The World Bank (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,


contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9
de Abril de 2008).

The Human Development Index (HDI) is an indicator, developed by the United Nations Development
Programme, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel,
conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development report. United
Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/statistics/, acedido a 9 de Abril de 2008).

A populao do Brasil bastante diversa em termos tnicos e no est distribuda de forma


uniforme pelo pas fora. O portugus a lngua oficial, falada por quase toda a populao.

2. Contexto de sade
Os indicadores chave de sade para o Brasil esto apresentadas na tabela 2.9. O pas confronta-se com uma dupla carga emergente de doenas infecciosas e de doenas no-transmissveis.
As principais causas de morte so doena cardaca e acidentes vasculares cerebrais, seguidos
por situaes peri-natais e violncia.3

Tabela 2.9

Brasil: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 68 anos para homens/75 anos para mulheres


Despesas totais de sade per capita ($ Internacional, 2004): 1520
Despesas totais de sade como percentagem do PIB (2004): 8,8%
Fonte: World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/
whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).

Um novo sistema de sade o Sistema nico de Sade (SUS)4, foi criado pela Constituio de
1988, que terminou a ditadura que tinha existido desde 1964. O sistema de sade baseia-se em
trs princpios: universalidade, equidade e abrangncia. O SUS representa um grande avano
no sistema de sade pblica porque quase todos os 5600 municpios no pas, incluindo nas
reas rurais, tm agora uma rede local de servios de sade, principalmente a nvel dos cuidados primrios.
Seguros de sade privados tambm esto facilmente disponveis e podem ser comprados numa
base individual ou obtidos como uma parte do salrio (os empregadores de maior escala oferecem normalmente benefcios de seguro de sade privado).

100

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Cuidados de sade pblicos ainda so acessveis para as pessoas que escolhem obter um
seguro de sade privado. Em Maro de 2007, mais de 37 milhes de Brasileiros tinham algum
tipo de seguro de sade privado.5

Sade mental
Apesar de dados epidemiolgicos nacionais no estarem disponveis, estudos regionais indicam nveis elevados de perturbaes mentais. Por exemplo, um estudo baseado na comunidade
mostrou que 22% dos adultos sofriam no momento de uma perturbao mental. As perturbaes mais prevalentes eram: dependncia de nicotina (9%), perturbaes de ansiedade (6%),
perturbaes afectivas (5%), abuso/ dependncia de lcool (4%), e perturbaes somatoformes
(3%).6 Resultados semelhantes foram obtidos noutros estudos regionais.7,8
Desde os anos 80, com o apoio do sector voluntrio e da OMS/OPS, o sector de sade mental
comeou a mudar, transitando de grandes hospitais psiquitricos para servios de sade mental com base na comunidade chamados CAPS (Centros de Ateno Psicossocial, ou centros
para cuidados psicossociais). Este modelo ainda est a evoluir e impulsionado pela reorganizao dos servios, o reconhecimento dos direitos humanos de pessoas com perturbaes
mentais, e o desejo de prestar servios de sade mental equitativos9. Neste processo, o sistema
de servios de sade mental tem, nalgumas regies, mudado de um modelo vertical para um
modelo qusi-vertical, mas ainda no alcanou integrao horizontal plena com os cuidados
primrios. O pas est a investir na expanso dos CAPS atravs de todo o pas; mais de 1000
CAPS j foram estabelecidos. Estes centros so a pedra fulcral da rede de servios de sade
mental, que formada por servios ambulatrios, incluindo servios ambulatrios especializados para crianas, utilizadores de substncias aditivas, pessoas com perturbaes mentais
crnicas, e pessoas que receberam alta de um internamento numa instituio de sade mental. Alguns destes centros oferecem tambm servios de urgncia 24 horas por dia, tratamento
de dia, servios de hospitalizao parcial, e servios de reabilitao psicossocial. suposto que
os CAPS trabalhem em colaborao com as equipas de sade familiar, as unidades de sade
mental nos hospitais gerais, os servios ambulatrios de sade mental especializados, e com os
servios residenciais. Prev-se que com a eficincia crescente da rede baseada na comunidade,
os hospitais psiquitricos tradicionais acabem por ser encerrados.

3. Cuidados primrios e a integrao da sade mental


At 1994, os cuidados primrios no Brasil eram constitudos por Unidades de Sade Bsica,
com profissionais divididos em equipas multidisciplinares. As consultas eram principalmente
iniciadas pelos pacientes e centradas na resoluo de problemas de sade fsica imediatos.
O SUS desenvolveu mais tarde um modelo inovador de prestao de servios: a Estratgia de
Sade Familiar (ESF).10 Cerca de 25 000 equipas (Equipas de Sade Familiar: ESF) constitudas
por clnicos gerais, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, e profissionais de sade comunitrios, foram criadas para prestar cuidados de sade primrios continuados baseados na
comunidade. Espera-se que eles assegurem a gesto de 80% dos casos apresentados, incluindo
o diagnstico e o tratamento da maioria das doenas. As ESFs tambm apoiam a promoo da
sade e a preveno de modo consistente com a Declarao de Alma Ata.
Cada ESF responsvel por 3000 a 4000 pessoas, ou 600 a 1000 famlias, de uma rea geogrfica definida. As famlias so registadas e intervenes dos servios sociais esto includas entre
as muitas responsabilidades dos ESFs. No entanto, a formao inadequada dos profissionais de
Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral

101

sade a nvel da licenciatura e ps-graduao tem limitado a implementao de intervenes


dos servios sociais.

Sade mental
Uma lei federal estabelecida em 1999, relacionada com a reforma dos servios de sade mental no Brasil, sublinha que a populao Brasileira tem o direito de ser tratada na comunidade.11
A Poltica Nacional de Sade Mental menciona especificamente a formao e a superviso de
profissionais de sade geral em questes de sade mental como uma prioridade estratgica
para a integrao da sade mental nos cuidados primrios.12
O ponto at ao qual a sade mental actualmente parte dos cuidados primrios varia de
municpio para municpio. Um modelo de integrao que est a ser cada vez mais utilizado
consiste em cuidados colaborativos entre profissionais de cuidados primrios e de sade mental atravs de uma rede (matriciamento). Neste modelo, formao e superviso de sade mental
so prestadas por profissionais de sade mental a uma rede extensa de ESFs com base em
consultas conjuntas e intervenes multidisciplinares (ver boas prticas, abaixo).

4. Boas prticas
Contexto local
Sobral uma cidade de cerca de 175 000 habitantes no estado de Cear. O estado tem muitos habitantes a viver em estado de pobreza, estando, em termos de rendimento per capita,
em 22 lugar no conjunto dos 27 estados Brasileiros13. Sobral est localizado na regio nordeste
do Brasil, a 222 quilmetros de Fortaleza, a capital do estado. A economia de Sobral baseada
tradicionalmente no comrcio a na agricultura, mas a actividade industrial tem aumentado
dramaticamente nos ltimos 10 anos, causando a migrao de antigos agricultores de pequenas aldeias rurais para Sobral para trabalharem na indstria de fabrico de sapatos.
Um estudo realizado em 2004, num distrito isolado de Sobral indicou que cerca de 60% dos
pacientes de cuidados primrios tinham perturbaes mentais ou encontravam-se em sofrimento mental, e cerca de 40% tinham sintomas medicamente inexplicados.14
A Rede de Ateno Integral Sade Mental de Sobral formada por vrios componentes.
Equipas de sade familiar e de apoio de sade mental em cuidados primrios. As equipas de
sade familiar (ESFs) so uma parte integral da rede de cuidados de sade mental. Todos
os casos no urgentes so primeiro vistos por ESFs, antes de eventualmente serem avaliados por uma Equipa de Apoio de Sade Mental (EASM, ver abaixo) ou referenciados para
um CAPS. O servio desenvolveu a cobertura de 100% do territrio de Sobral, apesar de
muitas ESFs estarem incompletas, precisando do apoio da parte dos mdicos de famlia das
reas circundantes.
CAPS. Sobral tem dois CAPS um especializado em abuso de substncias aditivas
e o outro est dedicado a todas as outras perturbaes mentais, incluindo servios para
todas as faixas etrias. Os CAPS so principalmente responsveis pelos cuidados de sade
mental especializados no municpio, incluindo consultas ambulatrias, cuidados de urgncia de primeira linha, cuidados de dia intensivos e reabilitao psicossocial. Os CAPS esto

102

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

desenhados para cuidar de pessoas com perturbaes mentais moderadas a graves, com
nfase nas segundas.
Unidade de cuidados psiquitricos do hospital geral. Se necessria, a hospitalizao ocorre
em um de dois settings diferentes: camas psiquitricas numa unidade de medicina interna;
ou numa unidade psiquitrica, para os pacientes que apresentam um maior risco para si
prprios e para terceiros. As famlias so encorajadas a acompanhar os pacientes durante o
seu internamento. A durao mdia de internamento to breve quanto possvel (cerca de
oito dias, em mdia).
Casa teraputica. Quando o hospital psiquitrico de Sobral foi encerrado (ver abaixo), foi
criada uma casa para receber pacientes que no tinham apoio familiar. Esta casa, chamada de
casa teraputica, est desenhada no sentido de se assemelhar uma residncia familiar tpica.

Descrio dos servios disponveis


Quando os pacientes se apresentam aos profissionais de cuidados primrios, eles recebem normalmente uma avaliao tanto do seu estado de sade fsica como mental. Se os pacientes
consultam por sua iniciativa porque acham que tm um problema de sade mental que precisa de tratamento, o seu primeiro ponto de contacto o profissional de cuidados primrios.
Os profissionais de cuidados primrios tratam os pacientes com perturbaes mentais se forem
capazes, ou pedem uma avaliao ao EASM. Na maior parte dos casos, um pedido de assistncia resulta numa consulta conjunta com o especialista da EASM frequentemente, mas nem
sempre, um psiquiatra, o profissional de cuidados primrios e o paciente. Este modelo, que
tem sido chamado de cuidados colaborativos ou cuidados de sade mental partilhados, no
s importante para assegurar uma boa qualidade dos cuidados de sade mental, mas tambm serve como uma ferramenta de formao e superviso atravs da qual os profissionais
de cuidados primrios adquirem competncias que lhes permitem tornar-se mais autnomos
e competentes ao longo do tempo.
Outro recurso importante so os grupos teraputicos comunitrios. Estes grupos so oferecidos
ao vasto nmero de pacientes que se apresentam em settings de cuidados primrios com perturbaes mentais ligeiras a moderadas. Os grupos teraputicos so liderados por profissionais
de sade mental e cuidados primrios, e os grupos de suporte so geridos por trabalhadores
comunitrios e participantes leigos. Existem muitos grupos teraputicos comunitrios espalhados por Sobral, e eles fornecem ao EASM um excelente recurso de referenciao.

O processo de integrao
Movimento de reforma dos cuidados gerais de sade
A necessidade de contacto entre os profissionais de sade mental e as ESFs foi precocemente
identificada durante a reforma dos cuidados de sade em Sobral. Porque os cuidados primrios
enfatizavam fortemente os cuidados comunitrios e familiares, tornou-se aparente a necessidade de ter mais conhecimento especializado num certo nmero de reas, entre as quais a
sade mental. No entanto, nessa altura a maioria dos clnicos gerais de cuidados primrios no
viam a sade mental como parte do seu papel. Apesar de alguma formao na rea da psiquiatria fazer parte da formao mdica, a informao fornecida no era facilmente aplicvel na
prtica clnica dos cuidados primrios.

Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral

103

Violaes de direitos humanos num hospital psiquitrico


Enquanto o movimento para integrar os servios de sade mental nos cuidados primrios
ganhava notoriedade, o encerramento de um hospital psiquitrico regional funcionou como
um catalisador adicional. Antes de 1999, a maior parte dos cuidados de sade mental em Sobral
eram prestados num hospital psiquitrico privado. Este hospital, que era financiado pelo SUS,
prestava cuidados de muito baixa qualidade. Em 1999, um paciente que tinha sido admitido
a seguir a uma crise psictica morreu no hospital com sinais de violncia. A sua famlia exigiu
uma indemnizao, e com a ajuda de uma organizao de direitos humanos pressionou o sistema de sade municipal atravs dos meios de comunicao locais. O secretariado de sade de
Sobral investigou o caso e cancelou a licena do hospital. Isto levou ao encerramento do hospital em 2000. Nesta altura, a municipalidade foi forada a encontrar uma alternativa, e da veio
o apoio poltico adicional para integrar a sade mental nos cuidados primrios.

A evoluo de um modelo de consultas em conjunto para integrar a sade mental


nos cuidados primrios
O modelo integrado especfico para integrar a sade mental desenvolveu-se com o passar do
tempo. Em 2000, um nico psiquiatra comeou a visitar algumas ESFs para discutir casos
e realizar consultas em conjunto. O que resultou em referenciaes para os CAPS mais adequadas e apropriadas, em comparao com as de outros servios de sade familiar. Alm disso,
alguns pacientes que anteriormente teriam sido referenciados eram agora tratados na prtica de
sade familiar, e cada vez mais pessoas com perturbaes mentais estavam a ser identificadas
e tratadas ou referenciadas. Clnicos gerais, enfermeiros, e profissionais de sade comunitrios
passaram a estar mais sensibilizados e mais vontade em relao s perturbaes mentais dos
seus pacientes. Em suma, tornou-se rapidamente claro que este modelo tinha potencialidade
para ser aplicado de uma forma mais generalizada em todo o municpio.
Como resultado deste sucesso, mais psiquiatras comearam a visitar as ESFs. Um dado
importante foi que estes psiquiatras tambm trabalhavam nos CAPS e no hospital e portanto
beneficiavam directamente das referenciaes mais apropriadas. O arranque das EASMs ocorreu assim de uma maneira natural e evolutiva, mas quando as pessoas se aperceberam das suas
vantagens, o servio foi alargado e formalizado. Este processo foi organizado e coordenado
pela Rede de Sade Mental, com o apoio da Secretaria de Sade de Sobral e a sua equipa de
coordenao de cuidados primrios.
Em 2004, todos os servios de sade familiar eram visitados uma ou duas vezes por ms por
psiquiatras. Alm da discusso de casos e consultas em conjunto, as decises sobre o tratamento
de sade mental dos pacientes comearam a ser tomadas a partir dos cuidados primrios.
Tanto os especialistas de sade mental como as ESFs estavam satisfeitos com este novo modelo.
medida que o modelo de cuidados primrios se desenvolvia, outros profissionais de sade
mental, como psiclogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais, comearam a repensar
os seus papis em relao ESF. Em 2005, foram formados pequenos grupos multidisciplinares que se tornaram responsveis por um certo nmero de ESFs. Os profissionais ajustaram
os seus horrios para trabalharam num conjunto de centros de sade familiar e para reorientarem as suas actividades de modo a apoiarem as ESFs.
Actualmente, as EASMs visitam habitualmente as ESFs pelo menos uma vez por ms. Os casos
a serem vistos em conjunto so seleccionados pelos profissionais de cuidados primrios, e so

104

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

normalmente pacientes com perturbaes mentais que necessitam de tratamento. No incio,


pacientes com perturbaes mentais comuns eram escolhidos para consultas em conjunto.
No entanto, depois de algum tempo, os clnicos gerais dos cuidados primrios comearam
a gerir estes pacientes, e os pacientes com perturbaes mentais mais complexas passaram
a ser o foco das consultas em conjunto. Este modelo de cuidados foi visto como sendo de longe
prefervel e mais eficaz do que o modelo clssico de referenciao e contra-referenciao.15
As consultas em conjunto tambm ajudaram a reduzir o burn-out nas ESFs, porque reduziram
a carga resultante de se ter que resolver isoladamente todos os problemas de sade mental dos
pacientes.
Para pr o novo sistema a funcionar, era necessrio assegurar o empenho poltico do municpio para integrar os cuidados de sade mental nos centros de sade familiar. Realizaram-se
reunies para assegurar que o municpio estava a par de todos os desenvolvimentos em curso
e que os apoiava. Se certas ESFs no estavam a colaborar plenamente, elas eram informadas
pelas autoridades de que deviam assumir a responsabilidade pela sade mental. As ESFs receberam a garantia de que seriam apoiadas de perto neste processo.
Tambm eram necessrias ligaes fortes entre os servios especializados e, mais uma vez,
foi necessrio organizar um certo nmero de reunies consultivas para assegurar que estas
conexes estavam estabelecidas. Foi tambm necessrio desenvolver uma excelente relao
de trabalho com o sistema hospitalar de urgncias para assegurar que os pacientes que no
podiam ser geridos na comunidade poderiam encontrar respostas adequadas. Alm disso, as
ESFs precisavam de ter garantias de que os servios de nvel secundrio aceitariam referenciaes de todos os pacientes que necessitassem deste nvel de cuidados.
Enquanto alguns municpios no Brasil no autorizam os mdicos de famlia a receitar medicamentos psicotrpicos das farmcias pblicas (e gratuitas), os responsveis pelo planeamento
do servio de sade mental integrado em Sobral aprovaram a prescrio dessa medicao por
parte dos mdicos de famlia, aumentando desta forma as suas opes de tratamento. Esta
autorizao foi fundamental para o sucesso do servio integrado.

Formao
Alm de consultas e intervenes em conjunto com as ESFs, outros mtodos de formao foram
utilizados. Uma abordagem semelhante de consulta em conjunto foi iniciada para profissionais de sade em formao ps-graduada (por exemplo, internatos e cursos de especializao).
Cursos curtos de sensibilizao foram tambm realizados para profissionais de sade mental e
sade familiar para mostrar a importncia da sade mental nos cuidados primrios e do trabalho das EASMs. Apesar destes curtos cursos de formao terem sido essenciais para ajudar
a superar receios iniciais em relao s perturbaes mentais, foi necessrio seguimento posterior atravs de superviso e apoio regulares.

5. Avaliao/resultados
Porque a experincia em Sobral foi-se criando ao longo do seu desenvolvimento em vez de ter
sido deliberadamente planeada, no se realizaram avaliaes formais. O sucesso do projecto
assim principalmente baseado em relatos parcelares, com muitas indicaes de que as ESFs
se tornaram mais confiantes, eficientes e independentes na gesto dos problemas de sade
mental dos seus pacientes. Algumas pequenas avaliaes qualitativas e quantitativas foram
Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral

105

realizadas. Por exemplo, um pequeno estudo de caso controlo descobriu que no havia nenhuma mudana significativa no perfil dos pacientes referenciados para os CAPS. No entanto, o
servio era capaz de tratar e manter mais pacientes com sintomas moderados a graves do que
conseguia anteriormente.16
Alem disso, Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem na integrao da sade
mental nos cuidados primrios: do Ministrio da Sade13; da indstria farmacutica com
o apoio da Associao Psiquitrica Brasileira17; e de uma revista de sade escrita para a populao geral.18
Dois outros municpios no Brasil, Maca e Petrpolis, implementaram modelos de cuidados
colaborativos semelhantes e realizaram avaliaes dos seus servios. Em Maca, o nmero de
hospitalizaes desceu para um tero dos nveis anteriores.19 Em Petrpolis, os internamentos
hospitalares foram reduzidos em 45% e os casos de urgncia diminuram em 33%. Depois de
trs anos, pelo menos 50% dos pacientes com medicao psicofarmacolgica e suporte psicoteraputico estavam a ser tratados pelas ESFs. Os pacientes com sintomas no explicveis
medicamente eram melhor compreendidos e geridos pela equipa inter-disciplinar do que antes
da introduo do modelo de cuidados colaborativos, e pacientes com doenas crnicas como
diabetes e hipertenso tinham melhorado a adeso ao tratamento.20

Opinies dos mdicos de famlia e dos pacientes


Uma estudo qualitativo em Sobral indicou que os mdicos de famlia demonstravam boas
competncias de diagnstico e tratamento para a depresso e as perturbaes de ansiedade.
Mdicos de famlia relataram que as EASM tinham um papel extremamente importante no
seu desenvolvimento como prestadores de cuidados de sade abrangentes, e expressavam mais
auto-confiana em gerir casos de perturbaes mentais comuns sem referenciao para os cuidados especializados.21
de notar que os mdicos de famlia tambm relataram que, no geral, as suas percias de
comunicao com os pacientes tinham melhorado, incluindo escuta activa e empatia, comunicar diagnsticos, e lidar com famlias disfuncionais com ou sem violncia domstica.
Nos trs municpios as seguintes observaes foram feitas:
Os profissionais de sade familiar e os membros da comunidade esto lentamente a mudar
os preconceitos e o estigma acerca da loucura. Eles esto a aceitar cada vez mais pessoas
com perturbaes mentais, tornando assim mais fcil tratar e integrar estes pacientes;
Utentes que nunca tinham tido acesso a tratamento e que, em muitos casos, estavam presos
a nvel privado esto a iniciar tratamento nas suas comunidades;
Os utentes recebem melhores cuidados porque, alm de melhor tratamento mdico, eles
tambm tm agora acesso a terapia de grupo com base na comunidade;
Os profissionais de sade esto a seguir melhores prticas de prescrio, tais como um uso
mais limitado de benzodiazepinas;
O seguimento organizado de pacientes tem melhorado, assegurando continuidade de
cuidados e melhorando a eficincia de tratamento;

106

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Os profissionais de sade familiar esto sempre a melhorar o seu conhecimento atravs de


troca de informao continuada com os profissionais de sade mental e atravs de actividades de formao.

6. Concluso
As Consultas em conjunto tm permitido aos clnicos gerais dar resposta s necessidades de
sade mental dos pacientes e prestar cuidados integrados e holsticos. Os profissionais de cuidados primrios tratam os pacientes quando se encontram capazes de o fazer ou pedem uma
avaliao por parte das equipas de sade mental especializadas, que fazem visitas regulares
aos centros de sade familiar. As consultas em conjunto entre especialistas de sade mental
e profissionais dos cuidados primrios tm ajudado a melhorar os cuidados de sade mental,
e tambm permitido aos profissionais de cuidados primrios adquirir competncias importantes. Ao longo do tempo, os profissionais dos cuidados primrios tm-se tornado mais
confiantes, eficientes, e independentes na gesto dos problemas de sade mental dos seus
pacientes.

Lies-chave aprendidas
A reforma geral de sade representou uma oportunidade e deu um estmulo importante
para a integrao da sade mental nos cuidados primrios. Preocupaes quanto s violaes dos direitos humanos em hospitais psiquitricos encorajaram o processo ainda mais.
Os cuidados de sade mental integrados resultaram de uma abordagem de cuidados colaborativos envolvendo tanto servios de sade mental como servios de sade familiar. Esta
integrao foi facilitada por uma equipa mvel de sade mental.
Equipas de apoio de sade mental podem incluir psiquiatras, psiclogos, enfermeiros
psiquitricos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, dependendo das necessidades.
Equipas de apoio de sade mental devem visitar regularmente unidades de cuidados
primrios e trabalhar num modelo de consultadoria e ligao.
Consultas em conjunto podem ser utilizadas de maneira efectiva para a educao contnua
em sade mental das equipas de cuidados primrios, permitindo que, alm de cursos tericos curtos, seja tambm dado treino prtico.
Os profissionais de sade mental podem ser uma fonte de apoio para as equipas de sade
familiar medida que estas se ajustam aos seus novos papis.
Os grupos so um veculo importante para a promoo da sade mental e o tratamento.
Eles podem ser grupos teraputicos, liderados por profissionais de sade mental e cuidados primrios; ou grupos de apoio, geridos por profissionais comunitrios e participantes
leigos.

Referncias Brasil
1 2005 International comparison program: tables of final results. World Bank, 2008 (http://
siteresources.worldbank.org/ICPINT/Resources/ICP_final-results.pdf, accessed 14 April 2008).
2 Brazil. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/brazil.cfm, accessed 10 April
2008).
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mort/profiles/mort_amro_bra_brazil.pdf, accessed 11 April 2008).
4 O que o SUS? [What is the Unified Health System?] State of Par Public Health Secretariat,
Brazil (http://www.sespa.pa.gov.br/Sus/sus/sus_oquee.htm, accessed 10 April 2008).
Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral

107

5 Informao em sade suplementar [Information on private health insurance]. Agncia Nacional de


Sade Suplementar (http://ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoesss.asp, accessed 14
April 2008).
6 Andrade VM, Bueno FA. Medical psychology in Brazil. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 2001, 8:913.
7 Kohn R et al. Mental disorders in Latin America and the Caribbean: a public health priority. Pan
American Journal of Public Health, 2005, 45:229240.
8 Almeida-Filho N et al. Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity. Methodological features
and prevalence estimates. British Journal of Psychiatry, 2004, 171:524529.
9 Ballester DA et al. City of Porto Alegre, Brazil: the Brazilian concept of quality of life. In: Goldberg D,
Thornicroft G. Mental health in our future cities. East Sussex, Psychology Press, 1998:173192.
10 Manual para orientao da ateno bsica [Primary health care handbook]. Braslia, Ministrio da
Sade, 1999.
11 Federal Law of Brazil 10.216, 6 April 2001.
12 Sade mental em dados [Mental health fact sheet]. Ano 1, Nmero 2. Braslia, Ministrio da Sade,
2006.
13 Brazilian National Health Council. III Conferncia Nacional de Sade Mental relatrios finais [3rd
National Mental Health Conference final reports]. Braslia, Ministrio da Sade, Brazil, 2001.
14 Timb EC. Prevalncia de transtornos mentais comuns em pacientes que procuraram atendimento
mdico numa UBS de Sobral, CE [Prevalence of common mental disorders in patients who seek
medical care in a primary health care unit in Sobral, CE] [dissertation]. Sobral, Universidade Estadual Vale do Acara, 2004.
15 Bower P, Sibbald B. On-site mental health workers in primary care: effects on professional practice.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, (3):CD000532.
16 Tfoli LF et al. Estudo caso-controle de dois modelos de triagem em sade mental segundo seu
local de realizao: ateno secundria versus ateno primria. [Casecontrol study of two mental health triage models according to setting: secondary versus primary care]. Revista Brasileira de
Psiquiatria, 2005, 27:S36.
17 Vencedores da edio 2005 [2005 winners Social inclusion award]. Prmio de Incluso Social,
Eli Lilly do Brasil (http://www.premiodeinclusaosocial.com.br/Vencedores_2005_Clinica.aspx,
accessed 10 April 2008).
18 Prmio Sade [Sade Award]. Revista Sade Vital, Editora Abril [Sade Vital Magazine, Abril
Publishing Group] (http://saude.abril.com.br/premiosaude/2006/vencedores.shtml, accessed 10
April 2008).
19 Almeida NS, Fortes S. Mental health program-collaborative care in primary care in Maca, Rio de
Janeiro, Brazil. Unpublished report. Rio de Janeiro, 2007.
20 Personal communication, Petrpolis Mental Health Secretariat, 2007.
21 Lima APV et al. Diagnstico e manejo de pacientes com sintomas depressivos ou ansiosos: a
concepo dos mdicos da rede de ateno primria no municpio de Sobral-Ce [Diagnosis and
treatment of patients with depression or anxiety symptoms: the conceptions of doctors from primary health care system from the city of Sobral, CE] [dissertation]. Sobral, Universidade Federal do
Cear, 2007.

108

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

chile

Cuidados de sade primrios


integrados para a sade
mental no distrito de Macul,
em Santiago do Chile
Resumo do caso
Na sequncia dos planos nacionais de sade mental de 1993 e de 2000, que especificavam
a necessidade de integrar a sade mental nos cuidados de sade gerais, um centro de sade
familiar no municpio urbano de Macul empreendeu aquela integrao nos cuidados de sade
primrios. Neste centro, os mdicos de clnica geral diagnosticam as perturbaes mentais
e prescrevem os respectivos medicamentos, sempre que necessrio; psiclogos aplicam terapias individuais, familiares e de grupo; os outros membros da equipa de sade familiar prestam
funes de apoio. O centro comunitrio de sade mental presta apoio e superviso permanentes. Foram estabelecidas vias de acesso aos cuidados, com cadeias de responsabilidade e de
referenciao bem evidentes e foi garantido apoio a todos os membros das equipas pluridisciplinares pertencentes sade familiar.
Os dados do servio de sade mostram que, com o passar do tempo, foram identificadas mais
pessoas com perturbaes mentais, as quais foram tratadas com sucesso no centro de sade
familiar. O grau de satisfao dos utentes tambm melhorou.

1. Contexto nacional
Os indicadores do contexto nacional do Chile, esto expostos na Tabela 2.10. Este pas fez
grandes progressos na diminuio da pobreza. Foi a economia de crescimento mais rpido na
regio da Amrica Latina durante os anos 1990-2004, duplicando o seu rendimento e reduzindo para metade a proporo da populao abaixo do limiar de pobreza nacional (de 30%
para 15%).1 O sector principal de emprego e rendimentos do Chile o dos servios e a sua lngua nacional o espanhol.

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile

109

Tabela 2.10 Chile: sntese do contexto nacional


Populao: 16 milhes (88% urbana) a
Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,2% a
Taxa de fertilidade: 2,0 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 96% a
PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 11 470 a
Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: < 2% a
Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos superior-mdios b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,867; 40. entre 177 pases c
Fontes:
a
Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/whosis/
whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,contentMDK:2
0421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de
2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Progra-ma para


o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma
vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do
Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.
org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).

2. Contexto de sade
Os indicadores importantes para a sade no Chile so mostrados na Tabela 2.11. O Chile
est a viver uma transio demogrfica e epidemiolgica. A sua populao est a envelhecer:
no ano 2010, estima-se que 9% da populao tenha 65 anos ou mais.2 A mortalidade infantil
e na idade adulta diminuram significativamente e as principais causas de morte so agora as
doenas do corao e as tromboses, seguidas das infeces do trato respiratrio inferior e do
cancro do estmago.3

Tabela 2.11

Chile: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 74 anos para homens/81 anos para mulheres


Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 720
Despesa total na sade como percentagem do PIB (2004): 6,1 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://
www.who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).

Existe maior incidncia de doenas e de mortalidade entre as pessoas dos estratos scioeconmicos mais baixos. As desigualdades no acesso e a qualidade dos cuidados de sade
esto presentes quando se comparavam nveis de sade entre ricos e pobres, urbanos e rurais,
jovens e idosos e homens e mulheres.4
Em 2005, o Chile empreendeu uma reforma do sistema de sade em larga escala. Os princpios mais importantes desta reforma foram o direito sade, equidade, solidariedade,
eficcia no uso de recursos e participao social na sade. Os objectivos e as finalidades do
Servio Nacional de Sade foram formulados para o ano 2010. Foi criada uma autoridade geral
de sade destinada regulao dos prestadores de sade pblicos e privados; foram tambm

110

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

criadas autoridades regionais de sade; aos 28 distritos de sade (Servicios de Salud) foi dada
uma maior autonomia; foram formulados os planos de sade pblica nacional e regionais.
O passo mais visvel desta reforma foi a implementao de um sistema de sade cujo acesso,
oportunidade, qualidade e cobertura financeira fossem garantidos.5

Sade mental
Inquritos no Chile indicam que entre 13% e 23% dos adultos sofrem actualmente de um
problema de sade mental. Os diagnsticos mais frequentes ao longo do ciclo de vida so
a agorafobia, as perturbaes depressivas, a distimia e a dependncia do lcool.6,7
Em 1993 e em 2000, os planos nacionais da sade mental chilenos previam a incorporao da
sade mental nos cuidados de sade primrios. A motivao era aumentar o acesso geral ao
tratamento. Adicionalmente, as autoridades sanitrias reconheceram que os cuidados psiquitricos de base hospitalar tpicos do perodo de antes da reforma eram antiquados e eivados
de violaes aos direitos humanos.
A implementao do Plano Nacional de Sade Mental de 20005 obteve grandes melhorias para
os servios de sade mental no Chile porque:
facilitava a troca intersectorial de informao e de recursos econmicos;
implementava os servios baseados na comunidade substituindo os hospitais psiquitricos;a
reforava o papel dos centros de cuidados de sade primrios na prescrio de tratamentos
e na prestao de cuidados da sade mental.
Entre os 56 problemas de sade aos quais foram concedidas garantias de acesso, de qualidade e de proteco financeira, trs so perturbaes mentais: a esquizofrenia (desde 2005),
a depresso (desde 2006) e o uso e dependncia de substncias txicas (desde 2007). natural
que a seu tempo sejam acrescentadas outras perturbaes.

3. Os cuidados de sade primrios e a integrao da sade


mental
Como parte de uma reforma da sade mais geral, os cuidados de sade primrios esto
a mudar em direco a um modelo de sade familiar, caracterizado por:
prioridade famlia, mais do que ao indivduo, como centro da ateno da sade;
equipas de sade familiar pluridisciplinares (mdico de clnica geral, dentista, enfermeiro,
enfermeiro obstetra, nutricionista, assistente social, psiclogo e auxiliar de enfermagem);
nfase na educao para a sade e auto-cuidado do doente;
prioridade deteco precoce de factores de risco, assim como ao diagnstico e tratamento
precoces;
incluso dos cuidados de reabilitao e paliativos, como parte dos servios de sade familiar;
monitorizao regular da satisfao dos utentes.
Entre 1999 e 2004, a proporo do oramento total de sade atribudo aos hospitais psiquitricos
diminui de 57% para 33%; ao mesmo tempo, a proporo do oramento atribuda aos servios de
base comunitria aumentou de 43% para 67%.

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile

111

Os cuidados de sade primrios existem apenas no sector pblico da sade, que fornece
servios a aproximadamente 70% do total da populao chilena. Esto organizados por meio
de uma rede de estabelecimentos (ver Tabela 2.12).
A maioria dos estabelecimentos de cuidados de sade primrios gerida pelos municpios.
Os seus oramentos so-lhes atribudos pelo Ministrio da Sade por capitao. As pessoas
com cobertura do Servio Nacional de Sade tm de se inscrever num centro de cuidados de
sade primrios. O oramento per capita dos centros de sade familiar ligeiramente mais alto
do que o dos outros centros de sade.

Tabela 2.12

Chile: tipologia e nmero de estabelecimentos de sade bsica, 2007 8

Tipo de estabelecimento

Caractersticas principais

Centros de sade familiar

Equipas pluridisciplinares que trabalham com um


sector da populao e que aplicam um mtodo de
sade familiar.

144

Centro de sade familiar comunitrio

Uma verso reduzida e descentralizada do centro


de sade familiar com a participao de agentes da
comunidade.

74

Centro de sade geral urbano

Equipas multidisciplinares a trabalhar com a


populao total e a aplicar um mtodo individual
(numa grande cidade).

214

Centro de sade geral rural

Equipas multidisciplinares a trabalhar com a


populao total e a aplicar um mtodo individual
(numa pequena cidade rural).

142

Posto de sade rural

Um pequeno centro de sade, numa rea rural


isolada e normalmente servido apenas por um
auxiliar de enfermagem.

Um centro baseado num mdico para emergncias


Servio de sade bsica de emergncia de sade, de mdias a moderadas, noite ou
durante os fins-de-semana.
Nmero total de estabelecimentos de cuidados de sade primrios

Nmero

1168

159
1901

Sade mental
Algumas actividades de promoo e preveno da sade so levadas a cabo em escolas
e comunidades, mas a maioria dos servios de sade mental baseados nos cuidados de sade
primrios est orientada para o tratamento de pessoas com perturbaes mentais. A perturbao mental mais frequente tratada nos cuidados de sade primrios a depresso, o que
se explica pela alta prevalncia desta doena no Chile e que levou implementao de um
programa nacional, desde 2001. Cerca de 90% das pessoas com depresso so tratadas nos
cuidados de sade primrios e apenas 10% so enviadas para especialistas. Por outro lado, as
pessoas com psicose so tradicionalmente referenciadas para centros especializados. Contudo,
recentemente, os mdicos de famlia e as suas equipas comearam a supervisionar o tratamento de manuteno, a longo prazo, das pessoas com esquizofrenia.
A tabela 2.13 mostra as diferentes perturbaes mentais tratadas nos cuidados de sade
primrios.

112

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Cada vez mais, os profissionais de cuidados de sade primrios so treinados para fazer face
aos problemas de sade mental. Tambm so acompanhados, uma vez por ms, por psiquiatras

Tabela 2.13

Chile: nmero de novos casos tratados nos cuidados de sade


primrios, 20069 9

Nmero de casos Percentagem do total

Problemas de lcool e de droga

29 227

8.9

Vtimas de violncia domstica

21 013

6.4

Perturbao do dfice de ateno/


/hiperactividade

15 465

4.7

179 943

54.9

55 947

17.1

7 183

2.2

Episdio depressivo
Perturbaes da ansiedade
Perturbaes da personalidade
Outras perturbaes
TOTAL

18 936

5.8

327 714

100

e outros especialistas da sade mental. Os psiclogos foram progressivamente incorporados


nos centros de cuidados de sade primrios e, presentemente, quase todos os centros de sade
familiar e centros gerais de sade urbanos e rurais tm, pelo menos, um destes profissionais,
entre o seu pessoal.

4. Boas prticas
Contexto local
O centro de sade familiar Flix de Amesti (CSF) um dos trs CSF no municpio urbano de
Macul (na parte Sudeste de Santiago do Chile). O centro tem quatro equipas multidisciplinares de sade familiar, cada uma das quais possui dois mdicos de clnica geral, um dentista,
um enfermeiro, um enfermeiro obstetra, um assistente social, um nutricionista, um psiclogo
(em part-time) e trs auxiliares de enfermagem. Cada equipa responsvel por um quarto da
populao inscrita no centro.
A populao que o CSF serve tem as seguintes caractersticas principais:
populao clnica total: 38 936 pessoas (das quais 22 258 mulheres e 16 678 homens), representando 56,6% das pessoas que vivem nessa rea geogrfica;
populao clnica com menos de 15 anos de idade: 23,7%; acima dos 60 anos de idade:
17,6%;
Populao clnica abaixo da linha de pobreza: 13,7%; com rendimentos abaixo da mdia:
74,9%;
Populao clnica que recebe servios FHC gratuitos: 70%; a restante paga uma pequena
taxa;
Declnio da taxa de nascimentos (abaixo dos 14 por 1000 habitantes);
Taxa de mortalidade geral de 5,5 por 100 000 habitantes, e de mortalidade infantil de 8,0
por 1000 nascimentos.

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile

113

O CSF responsvel por uma srie de problemas e estados de sade, incluindo as perturbaes
mentais, as doenas cardiovasculares, as doenas respiratrias, o cancro, a sade oral e a sade
ambiental.
Para alm dos servios de sade mental prestados pelos CSF, Macul tem um Centro de Sade
Mental Comunitrio (CSMC), que presta cuidados de sade ambulatrios da especialidade.
As pessoas com perturbaes mentais graves e as que representam um perigo para si prprias
so referenciadas ao hospital de dia ou a uma unidade de internamento de curta durao num
hospital geral, que presta assistncia aos oito municpios do distrito sanitrio de Santiago do
Chile Oriental.
O programa geral de sade mental de Macul tem as seguintes prioridades.
Sade mental infantil: :
violncia infantil;
perturbaes comportamentais e emocionais;
perturbao de dfice de ateno/hiperactividade;
competncias de aprendizagem das crianas dos dois primeiros nveis escolares.
Sade mental do adolescente:
problemas de lcool e de drogas;
violncia infantil e violncia domstica;
perturbaes do humor.
Sade mental do adulto:
depresso;
violncia domstica;
dependncia e abuso do lcool e drogas;
perturbaes mentais graves;
vtimas da ditadura militar.

Descrio dos servios prestados


Geralmente, as perturbaes mentais ligeiras e moderadas so tratadas no CSF, ao passo que
as perturbaes graves so referenciadas ao CSMC, que responsvel pelos cuidados ambulatrios da especialidade. Contudo, nos tempos mais recentes, os doentes com perturbaes
mentais graves tais como a esquizofrenia tm sido reencaminhados pelos centros especializados aos CSF para tratamento de manuteno de longo prazo. Enquanto todos os membros
da equipa de sade familiar ajudam na deteco de problemas de sade mental, o tratamento
administrado principalmente por mdicos de clnica geral e por psiclogos. Os mdicos de
clnica geral dedicam duas horas dirias aos assuntos da sade mental; diagnosticam problemas mentais e prescrevem medicamentos medida do necessrio. Os psiclogos levam a cabo
intervenes psicossociais individuais, familiares e de grupo. Adicionalmente, encontram-se
disponveis diversos tipos de terapia de grupo, e qualquer um dos elementos da equipa pode
efectuar visitas domicilirias, se for necessrio.
Outros profissionais da rea da sade familiar apoiam as equipas de sade familiar de diferentes maneiras: para alm dos mdicos de clnica geral, alguns mdicos em part-time fazem a
gesto de doentes que apresentam sintomas graves. Consultam at oito pessoas, com problemas de sade mental graves todos os dias. Estudantes universitrios, incluindo especialistas em

114

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Figura 2.2

Centros de sade familiar de Macul: procedimentos no tratamento da depresso

O mdico de clnica geral detecta


a depresso e inicia o tratamento

O mdico de clnica geral


apresenta o caso equipa

Tentativa de suicdio
e/ou perigo iminente

Doente emocionalmente
descompensado

Avaliao
pelo psiclogo

Referenciao
ao hospital geral

O psiclogo faz uma


interveno de crise

Depresso ligeira
ou moderada

Depresso grave

Tratamento no CSF pelo


mdico de clnica geral
e pelo psiclogo
Alta
(depois de 6 meses
de tratamento)

Resistncia
ao tratamento
ou recada

Consulta
psiquitrica

Referenciamento
ao CSMC

crianas com dificuldades de aprendizagem, levam a cabo acompanhamentos clnicos rotativos no CSF. Adicionalmente, cada equipa de sade familiar conta com alguns voluntrios,
recrutados entre as mulheres que foram tratadas devido a perturbaes mentais no CSF.
Os voluntrios ajudam a identificar, nos seus bairros, as pessoas com problemas de sade
mental, ou aquelas que so vtimas de violncia domstica. Tambm levam a cabo visitas
domicilirias a doentes que no compareceram s suas consultas.
Um psiquiatra, um psiclogo e, por vezes, um outro profissional do CSMC renem todos os
meses com a equipa de sade mental no CSF. O objectivo desta reunio discutir os casos
de doentes com perturbaes de tratamento difcil e melhorar as capacidades das equipas de
sade familiar para tratarem destas perturbaes. Adicionalmente, foram desenvolvidos procedimentos de tratamento para algumas das perturbaes mentais (ver Figura 2.2).

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile

115

Processo de integrao
Estabelecimento do centro de sade mental comunitrio de Macul
O estabelecimento do CSMC de Macul em 1992 foi importante para a construo dos servios
de sade mental. A equipa do CSMC sensibilizou as autoridades municipais e a comunidade
para as questes de sade mental e demonstrou como os programas de sade mental e as suas
intervenes satisfazem as necessidades da populao. Tambm foram fulcrais no treino das
equipas dos CSF e no apoio s suas funes de sade mental. Como descrito previamente, os
profissionais do CSMC renem-se mensalmente com o pessoal dos CSF para providenciar
consultas de sade mental. Tambm fazem a avaliao conjunta do funcionamento da rede
municipal de sade mental e resolvem questes administrativas. Um representante do departamento de sade municipal toma parte, trimestralmente, nestas ltimas discusses.

O primeiro plano nacional de sade mental


Seguindo as directivas do primeiro plano nacional de sade mental de 1993, dois programas
de sade mental foram iniciados em 1994.
Programa das perturbaes emocionais: este programa estava centrado nas mulheres com
perturbaes de ansiedade e depressivas. Os seus principais componentes eram intervenes
psicossociais de grupo, com a durao aproximada de 12 sesses e levadas a cabo por assistentes
sociais, e tratamento mdico pelos mdicos de clnica geral, que receitavam normalmente
benzodiazepinas e antidepressivos, por via oral.
Programa dos problemas do lcool: consumidores problemticos eram detectados utilizando um questionrio de sete questes. As pessoas com dependncia do lcool eram tratadas
durante dois anos com medicao, terapia de grupo e grupos de apoio. As pessoas que abusavam do consumo de lcool sofriam uma interveno educativa que durava alguns meses.
Estes programas ajudaram a sensibilizar as autoridades municipais, os profissionais de sade
e a comunidade acerca da importncia dos problemas da sade mental e da necessidade de
efectuar intervenes em centros de cuidados de sade primrios.

Transformao de um centro de sade familiar


Em 1999, o centro Felix de Amesti evoluiu de um estabelecimento de cuidados de sade
primrios para um CSF. Esta evoluo, que favoreceu o desenvolvimento dos servios de sade
mental no seio do centro, implicou a adopo de um modelo de medicina familiar, uma diviso
do espao geogrfico em quatro sectores e a criao de uma equipa de sade familiar multidisciplinar para cada sector. O oramento operacional tambm foi aumentado.

O segundo plano nacional de sade mental


Como parte da implementao do segundo plano nacional de sade mental (2000), Macul foi
seleccionado pelo Ministrio da Sade para conduzir um programa piloto, a nvel nacional,
sobre a depresso. Novos recursos foram disponibilizados pelo Ministrio da Sade ao distrito
de sade e, por sua vez, aos CSF. Com estes recursos, foram desenvolvidas linhas de orientao
clnica e manuais de interveno de grupo, os profissionais dos CSF tiveram formao, um
psiclogo foi contratado em part-time e medicamentos psicotrpicos de primeira linha foram
introduzidos nos CSF.

116

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Expanso dos servios prestados


Em 2001, um programa de violncia domstica foi iniciado. Apesar de no terem sido fornecidos recursos adicionais, o programa foi conduzido deslocando recursos dentro do CSF. Foram
realizados seminrios de sensibilizao nas escolas e em locais comunitrios. A deteco de
vtimas da violncia foi melhorada. Foi garantido tratamento no CSF para os casos ligeiros
e moderados e os casos graves, assim como todos os agressores, foram referenciados ao CSMC.
O programa de sade mental para crianas comeou em 2002. No foram disponibilizados
novos recursos; uma equipa de pedopsiquiatria e de psiquiatria de adolescentes de um hospital
geral dava consultas de sade mental no CSF. Estas consultas ajudaram a sensibilizar as equipas
de sade mental familiar para os problemas infantis da sade mental e ajudaram a melhorar as
suas competncias na deteco de violncia e de abuso sexual infantis, de perturbaes comportamentais e emocionais e de perturbaes do dfice de ateno/hiperactividade.
As intervenes psicossociais com os pais e com as crianas (individualmente e em grupo)
foram iniciadas pelo psiclogo do CSF com a ajuda de estudantes universitrios. Estudantes de
psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e servio social ocuparam-se da sade mental
infantil no seu ltimo ano de formao e foram, assim, um recurso importante para o CSF, ao
mesmo tempo que lhes era fornecida experincia atravs da prtica.
Um sistema de referenciao para crianas foi desenvolvido entre o CSF e o CSMC. Crianas
com perturbaes graves foram tratadas no CSMC, ao passo que as outras receberam cuidados
partilhados com a participao de profissionais de ambos os estabelecimentos.
Depois de 2002, o programa de sade mental no CSF expandiu-se gradualmente, o que resultou
numa mais numerosa deteco de pessoas com perturbaes mentais e respectivo tratamento.
Foi incorporado um novo psiclogo em 2004 e, em 2007, um terceiro psiclogo foi contratado.
A partir de ento, um psiclogo passou a fazer parte de cada uma das equipas de sade familiar.
Directivas explcitas para o tratamento da depresso foram incorporadas no CSF em 2006. Isto
permitiu o tratamento de adultos com depresso no CSF e tornou mais clere a referenciao
a um especialista, quando necessrio. Com esta finalidade foram atribudos recursos adicionais ao CSF. Pessoas com perturbaes mentais graves comearam a ser tratadas nas suas casas
em vez de serem hospitalizadas. Dentro deste modelo, uma enfermeira fazia visitas domicilirias dirias, ao passo que um mdico de clnica geral e um psiclogo faziam visitas em dias
alternados. Um nutricionista tambm estava disponvel quando necessrio. A implementao
do modelo tem sido limitada por falta de recursos, mas a equipa de sade acredita que poderia tratar com xito um nmero mais alargado de pessoas com perturbaes mentais graves,
se fossem envolvidos profissionais adicionais.

Educao e formao no prprio servio


Os profissionais de sade do CSF frequentaram vrias actividades de formao em sade mental organizadas pelo Distrito de Sade, assim como sesses de formao promovidas por outras
instituies. Para alm disso, o departamento de sade do municpio de Macul organizou dois
seminrios de formao importantes (ver abaixo).

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile

117

Integrando a sade mental: este seminrio tinha como alvo equipas pluridisciplinares.
Os principais tpicos foram: tcnicas de entrevista; intervenes familiares; violncia
domstica; abuso sexual infantil; problemas de sade mental em pessoas idosas; problemas
comportamentais infantis e diagnstico da perturbao do dfice de ateno/hiperactividade; depresso; perturbaes bipolares; ataques de pnico e perturbaes da personalidade.
O seminrio durou 24 horas ao todo e foi realizado por duas vezes em 2005. Durante esse
ano, 51 profissionais participaram nele (incluindo mdicos de clnica geral, dentistas, enfermeiros, enfermeiros obstetras, nutricionistas, assistentes sociais e psiclogos).
Ferramentas da sade mental para os cuidados de sade primrios: este seminrio era dirigido
aos auxiliares de enfermagem e pessoal administrativo. Os seus mais importantes objectivos
eram os de ensinar as caractersticas principais dos problemas da sade mental nos adultos
e nas crianas, de desenvolver capacidades para lidarem com doentes difceis, para resolverem conflitos e para trabalharem em equipa, e de aplicao de estratgias de auto-cuidado e de
preveno de stress. Este seminrio teve uma durao total de 14 horas e foi realizado por duas
vezes em 2006. No total, 59 membros do pessoal participaram neles.
Do mesmo modo que outros estabelecimentos do distrito de sade de Santiago do Chile
Oriental, o CSF Felix de Amesti tem sido parte integrante de uma poltica sistemtica e continuada de melhoria dos registos das intervenes de sade mental, incluindo um sistema
de referenciao e de contra-referenciao entre os diferentes nveis dos servios de sade.
Os profissionais tm participado em seminrios e foram observadas grandes melhorias na
avaliao e no planeamento da sade mental.

Envolvimento no planeamento da sade mental


O CSF Felix de Amesti tem desempenhado um papel influente na colocao da sade mental
como uma das prioridades do municpio de Macul. Os CSF e os CSMC projectam em conjunto
o programa anual de sade mental como parte do plano de sade de Macul. Isto tem dado
origem a uma maior eficincia e a uma maior solidariedade no uso dos recursos da sade mental, e tem facilitado a incluso de factores psicossociais como parte do trabalho de promoo
da sade do municpio.

Liderana e apoio seniores


No se teria dado a integrao da sade mental sem o apoio e o envolvimento do presidente
da cmara de Macul e da chefia do departamento de sade de Macul. Ambos foram altamente
receptivos s novas maneiras de ir ao encontro das necessidades de sade mental da populao
e ambos forneceram apoio material, bem como moral e poltico, ao longo de todo o processo.
A directora do CSF Felix de Amesti tambm manteve um grande apoio ao programa de sade
mental. Ela foi essencial na gesto eficiente dos novos recursos e prestou ajuda na contratao
de psiclogos e na formao das equipas de sade familiar.
Dois profissionais de sade, que so lderes nacionais do movimento para a sade mental comunitria no Chile, trabalharam com xito como directores do CSMC de Macul, de 1997 a 2001.
Subsequentemente, tornaram-se ambos directores de Sade Mental do distrito de Santiago do
Chile Oriental, de 1999 a 2004. No desempenho dos cargos foram de enorme influncia no
apoio ao desenvolvimento do trabalho de sade mental nos CSF de Macul.

118

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

5. Avaliao/resultados
Servios disponveis
O sistema de dados de sade no Chile s desde 2003 passou a incluir o nmero de pessoas
com perturbaes mentais que recebem tratamento. O sistema no permite a diferenciao do
nmero de pessoas detectadas, em relao s pessoas tratadas.
No CSF Felix de Amesti, o nmero de pessoas que recebem tratamento aumentou 2,5 vezes de
2003 para 2006 (ver Tabela 2.14).

Tabela 2.14 Centro de sade familiar Felix de Amesti: nmero de pessoas com
perturbaes mentais a receberem tratamento a 30 de Dezembro

2003

Problemas de lcool e de droga

2004

2005

2006

39

115

104

87

183

137

12

81

69

30

Episdio depressivo

361

384

721

757

Perturbaes de ansiedade

116

277

130

326

62

53

234

Vtimas de violncia domstica


Perturbao de dfice de ateno/
/hiperactividade

Perturbaes da personalidade
Outras perturbaes
TOTAL

20

130

77

50

613

1060

1348

1534

O nmero de novos casos de perturbaes mentais detectados e tratados tambm aumentou significativamente (1,8 vezes) entre 2003 e 2006 (ver Tabela 2.15), demonstrando que
o aumento do nmero de pessoas a receberem tratamento no era apenas devido acumulao de casos crnicos.

Tabela 2.15

Centro de sade familiar Felix de Amesti: nmero de novos casos


a receberem tratamento em cada ano

Problemas de lcool e de droga


Vtimas de violncia domstica
Perturbao de dfice de ateno/
/hiperactividade

2003

2004

2005

39

75

2006
0

244

106

209

205

32

80

102

145

Episdio depressivo

648

878

1192

997

Perturbaes de ansiedade

364

246

354

577

Perturbaes da personalidade
Outras perturbaes
TOTAL

84

143

275

24

129

95

184

1312

1562

2170

2383

O nmero das intervenes de sade mental no CSF Felix de Amesti tambm aumentou entre
2003 e 2006 (ver Tabela 2.16). Isto deveu-se principalmente ao aumento do nmero de sesses
individuais efectuadas por psiclogos (5,2 vezes). A proporo de casos referenciados a cuidados de especialista foi baixa neste perodo, com uma mdia de 9,5%.

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile

119

Tabela 2.16

Centro de sade familiar Felix de Amesti: nmero de sesses de


sade mental efectuadas pelos diferentes profissionais num ano

Profissional

2003

2004

2005

2006

Mdico de clnica geral

1663

1736

1951

1926

Psiclogo (sesses individuais)

1380

3595

4239

7244

Psiclogo (sesses de grupo)

201

227

Outros

230

217

461

192

TOTAL

3273

5548

6852

9589

As equipas do CSF Felix de Amesti tambm melhoraram a qualidade dos tratamentos por
meio do uso sistemtico de orientaes de tratamento e do desenvolvimento de intervenes
inovadoras adicionais, tais como terapias de grupo e voluntariado da comunidade.

Satisfao dos doentes


Uma avaliao externa mostrou um maior grau de satisfao dos utentes dos servios de sade
do CSF Felix de Amesti. A proporo dos utentes satisfeitos ou muito satisfeitos aumentou
de 79% para 86% entre 1999 e 2006. Noventa e dois por cento dos utentes estavam muito satisfeitos com a maneira como eram tratados pelo profissional responsvel pelo seu tratamento;
apenas 2% expressaram crticas.
Os utentes davam valor s melhorias do servio e boa ateno geral que recebiam no CSF.
No que dizia respeito a aspectos que devessem ser melhorados, ressaltavam a necessidade de
reduzir os tempos de espera e os atrasos e de melhorar a maneira como eram tratados pelo
pessoal administrativo.

6. Concluso
Na sequncia dos planos de sade mental do Chile de 1993 e de 2000, que especificavam
a necessidade de integrar a sade mental nos cuidados de sade primrios e nos cuidados
de sade geral, foram feitos progressos significativos por todo o pas. O exemplo do CSF
Felix de Amesti no distrito de Macul de Santiago do Chile sublinha vrias lies importantes.
As mudanas requeriam apoios poltico e profissional significativos. A liderana do presidente
da cmara de Macul, do chefe do departamento de sade de Macul e da directora do CSF Felix
de Amesti foram cruciais para o xito do programa. O estabelecimento do centro comunitrio
de sade mental de Macul foi igualmente importante ao propiciar a fundao e ao providenciar formao e apoio aos cuidados de sade mental integrada.

Lies-chave aprendidas
So essenciais apoios poltico e administrativos significativos, de modo a assegurar o financiamento e os recursos humanos adicionais e a integrar a sade mental nos cuidados de
sade geral.
crucial um centro comunitrio de sade mental para prestar um apoio e uma superviso
continuados. Neste exemplo, o apoio inclua consultas de sade mental mensais para o pessoal do CSF, reunies, uma vez por ms, para avaliar o funcionamento da rede municipal

120

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

de sade mental e para resolver questes administrativas, e a formao e o apoio clnico


prestados equipa do CSF.
Vias claras de acesso ao tratamento, com cadeias de responsabilidade e de referenciao,
apoiam todos os membros da equipa.
Um servio com xito requer tanto intervenes mdicas como no-mdicas. Em particular,
a terapia de grupo pode ter muito xito. A disponibilidade de uma equipa pluridisciplinar
extremamente til.
Voluntrios da comunidade podem detectar problemas de sade mental e encaminhar as
pessoas para os servios, assim como efectuar visitas domicilirias.
O apoio e a orientao a um nvel nacional muito importante.

Referncias Chile
1

Chile. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/chile.cfm, accessed 14 April


2008).

Chile: proyecciones y estimaciones de poblacin. total pas, perodo de informacin: 19502050


(Chile: projections and estimates of the total population 19502000). Instituto Nacional de Estadsticas
(http://www.ine.cl/canales/chile_estadistico/demografia_y_vitales/proyecciones/Informes/
Microsoft%20Word%20-%20InforP_T.pdf, accessed 28 April 2008).

Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_amro_chl_chile.pdf, accessed 14 April 2008).

Los objetivos sanitarios para la decada (Health objectives for the decade). Santiago, Chile Ministry
of Health, 2002.

Proteccin de la salud salud mental qu es? (Health protection mental health what is it?).
Chile Ministry of Health (http://www.minsal.cl, accessed 14 April 2008).

Araya R et al. Common mental disorders in Santiago, Chile: prevalence and socio-demographic
correlates. British Journal of Psychiatry, 2001, 178:228233.

Vicente B et al. Chilean study on the prevalence of psychiatric disorders (DSM-III-R/CIDI) (ECPP).
Revista Medica de Chile, 2002, 130:527536.

Establecimientos de salud (Health facilities). Chile Ministry of Health (http://deis.minsal.cl/deis/


listaestablec.asp, accessed 14 April 2008).

Santiago, Chile Ministry of Health, Department of Statistics and Health Information.

Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile

121

122

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

ndia

Cuidados de sade
primrios integrados para a
sade mental no distrito
de Thiruvananthapuram,
no estado de Kerala
Resumo do caso
Desde 1999 que o distrito de Thiruvananthapuram tem vindo a integrar os servios de sade
mental nos cuidados de sade primrios. Profissionais da sade, com formao, diagnosticam
e tratam as perturbaes mentais como parte das suas funes gerais de cuidados de sade
primrios. Uma equipa distrital pluridisciplinar de sade mental presta servios clnicos de
interveno na comunidade, incluindo a gesto directa de casos complexos e a formao em
servio aos profissionais dos cuidados de sade primrios. O acesso grtis e pronto aos medicamentos psicotrpicos nas clnicas tem permitido aos doentes receber tratamento nas suas
comunidades, reduzindo muito, deste modo, as despesas e o tempo gasto nas viagens para os
hospitais.
Tendo tido o seu incio em 2002, os centros de cuidados de sade primrios comearam
a assumir a responsabilidade pela operao das suas clnicas de sade mental com um
apoio mnimo por parte da equipa da sade mental. Presentemente, as clnicas de sade
mental operam em 22 locais espalhados por todo o distrito. Os servios prestados incluem
o diagnstico e o planeamento do tratamento para doentes identificados de novo, a reviso
e o seguimento dos doentes antigos, o aconselhamento pelo psiclogo ou pelo psiquiatra da
clnica, a psicoeducao e a referenciao necessrias.

1. Contexto nacional
A Repblica da ndia (ver Tabela 2.17) uma democracia organizada num sistema federal
de governao descentralizada. A sua populao multitnica e a grande maioria hindu
(80,5%).1 A lngua hindi, falada por 40% da populao, a lngua oficial, ao passo que o ingls
uma lngua oficial secundria e de uso muito comum, particularmente nos negcios e na
administrao2. A percentagem de literacia adulta ainda bastante baixa para os homens

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

123

(73%) e muito baixa para as mulheres (48%), o que reflecte as desigualdades existentes entre
os gneros.3,4

Tabela 2.17 ndia: sntese do contexto nacional


Populao: 1,1 mil milhes (29% urbana) a
Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,7% a
Taxa de fertilidade: 2,9 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 61% a
PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 3460a
Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: 35%a
Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos baixosb
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,619; 128. de 177 pasesc
Fontes:
a
Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.
int/whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b

Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,


contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html,
consultado a 9 de Abril de 2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo


Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses
do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida
decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o
Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 9 de
Abril de 2008).

A anterior economia pobre da ndia hoje, em termos da Paridade do Poder de Compra,


a quarta maior do mundo e uma das maiores em termos de crescimento, com taxas mdias de
crescimento de 8% nos ltimos 3 anos.5 O pas agora desafiado a fazer com que este crescimento seja inclusivo e sustentado.6
Desde a independncia que a ndia reduziu a pobreza em mais de metade, melhorando dramaticamente a literacia e melhorando as condies de sade.6 Os nveis de pobreza esto a
diminuir lentamente mas de forma desigual entre os vrios estados e quando comparada entre
reas rurais e urbanas.4

2. Contexto de sade
Desde a independncia da ndia em 1947, que a esperana de vida tem aumentado marcadamente (ver Tabela 2.18), a mortalidade infantil foi reduzida a metade e calcula-se que 42% das
crianas recebam agora imunizaes essenciais. Contudo, as questes crticas de sade permanecem: as doenas infecciosas continuam a reclamar inmeras vidas, os bebs continuam
a morrer de mortes evitveis, com diarreia e com infeces respiratrias, e milhes de pessoas no tm ainda acesso aos cuidados mais bsicos de sade7. As desigualdades em termos
da sade existem por todo o pas, mas com diferenas assinalveis entre os estados, quanto aos
gastos de sade per capita.8 As principais causas de morte na ndia reflectem uma mistura dos
velhos e dos novos desafios da sade pblica: doenas do corao, seguidas de infeces
do sistema respiratrio inferior, condies perinatais e DPOC.9

124

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Tabela 2.18

ndia: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 62 anos para os homens/64 anos para as mulheres


Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 91
Despesa total na sade como percentagem do PIB (2004): 5,0 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.
who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).

A ndia tem uma vasta infra-estrutura de sade privada. O gasto total do governo na sade
tem-se mantido perto de 1% do PIB e, desta verba, cerca de 70% dos gastos governamentais em cuidados de sade vo para as reas urbanas, maioritariamente para hospitais.
Os restantes 30% servem as reas rurais, nas quais se destinam largamente aos servios de
planeamento familiar10. Isto teve como consequncia, falhas de servios para a maioria da
populao. Muitos indianos pagam a privados pelos seus cuidados de sade, o que os coloca
potencialmente em situao de dvida. O oramento de estado de 2008 (apresentado ao parlamento a 29 de Fevereiro de 2008) aumentou a verba destinada sade em cerca de 15%, de 144
mil milhes de rupias (3,5 mil milhes USD) no ano fiscal anterior para 163 mil milhes de
rupias (4,1 mil milhes USD).11

Sade mental
Dados a nvel nacional relativos prevalncia das perturbaes mentais no esto disponveis.
Contudo, uma meta-anlise de 13 estudos epidemiolgicos produziu um ndice de prevalncia
de 5,8%. A psicose orgnica (0,04%), a dependncia do lcool/drogas (0,69%), a esquizofrenia (0,27%), as perturbaes afectivas (1,23%), as perturbaes neurticas (2,07%), os atrasos
mentais (0,69%) e a epilepsia (0,44%) foram diagnsticos comuns12. A morbilidade estava associada residncia (urbana) ao gnero (mulheres), ao grupo etrio (35-44 anos), ao estado civil
(casado/vivo/divorciado), ao estrato scio-econmico (baixo) e ao tipo familiar (nuclear).
O governo indiano calcula que de, 1% a 2% (de 10 a 20 milhes) da populao indiana sofra
de perturbaes mentais graves e que cerca de 5% (50 milhes) sofra de perturbaes mentais ligeiras.13
Os servios de sade mental so fornecidos principalmente pelos hospitais psiquitricos, por
lares de enfermagem psiquitricos, por centros de dia, por internamentos em hospitais gerais,
por estabelecimentos de tratamento ambulatrio e por outros estabelecimentos tais como lares
de transio. H 37 hospitais psiquitricos da responsabilidade do governo, a maioria dos quais
administrada pelos governos dos estados. Estes estabelecimentos tm uma capacidade total
de 18 000 internamentos; quase metade das camas disponveis esto ocupadas por doentes
com estadia de longa-durao. O estado horrvel das instituies psiquitricas da ndia tem
sido documentado pela Comisso Nacional dos Direitos Humanos.14 De qualquer modo, os
cuidados de sade mental esto, muitas vezes, inacessveis a cerca de um tero da populao,
que vive abaixo da linha de pobreza.
Trs leis dizem directamente respeito sade mental: a Lei das Substncias Narcticas e Psicotrpicas de 1985, a Lei da Sade Mental de 1987 e a Lei das Pessoas com Deficincia de 1995.
Adicionalmente, a Poltica Nacional de Sade de 2002 especifica a incluso da sade mental
nos servios de sade geral.

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

125

3. Cuidados de sade primrios e a integrao da sade mental


A responsabilidade pelos cuidados da sade pblica na ndia recai sobre os governos nacional
e estadual. Os cuidados de sade so prestados a muitos nveis diferentes. Dispensrios rurais
(4000 no total), postos de sade (871), subcentros (140 000 no total) e centros de cuidados
primrios (24 000 no total) existem ao nvel das localidades e dos block (unidade administrativa abaixo do distrito) para prestarem cuidados de sade primrios e preventivos. Num
nvel mais elevado de cuidados, os centros de sade comunitrios (390 no total) prestam
normalmente cuidados de sade a cerca de 150 000 pessoas. Adicionalmente, h cerca de 3000
hospitais rurais. Os hospitais municipais prestam servios a reas urbanas maiores. Todos os
servios pblicos so complementados por servios privados e no-governamentais.15

Sade mental
Dois desenvolvimentos significativos anunciaram a integrao da sade mental nos cuidados
de sade primrios na ndia: o lanamento do Programa Nacional da Sade Mental em 1982
e a reviso da Poltica Nacional de Sade, que especificava a incluso da sade mental nos
servios de sade geral, em 2002. O Programa Nacional da Sade Mental previa a integrao
por meio da introduo de servios da sade mental a quatro nveis:



Servios de cuidados de sade primrios ao nvel das localidades;


Centros de cuidados de sade primrios;
Hospitais distritais;
Unidades psiquitricas em faculdades de medicina.

Em 1982, o Instituto Nacional de Sade Mental e das Cincias Neurolgicas, em colaborao


com o director dos servios mdicos e com a administrao do Estado de Karnataka, dirigiu a integrao da sade mental no distrito de Bellary no estado de Karnataka.16 Este modelo
foi adoptado subsequentemente pelo governo da ndia para a integrao a nvel nacional dos
servios de sade mental nos cuidados de sade primrios. O Programa de Sade Mental
Distrital, lanado em 1995 como parte do Plano Nacional de Sade Mental, tem sido alargado a todos os distritos da ndia, como parte do seu Plano para o quinqunio 2007-2012.
O modelo tido como o mecanismo principal para a integrao da sade mental nos cuidados
de sade primrios, apesar de, na realidade, a integrao no ter ocorrido em muitos distritos de todo o pas.

4. Boas prticas
Contexto local
Esta melhor prestao est baseada no distrito de Thiruvananthepurem no estado de
Kerala. Kerala est situado no canto Sudoeste do pas e um destino turstico popular. Tem
uma rea de 38 863 quilmetros quadrados e o estado do pas com maior densidade populacional. O ndice de literacia de 91%, bem acima da mdia nacional. A agricultura domina
a economia. O PIB de Kerala per capita de 11 819 rupias significativamente mais alto do que
a mdia nacional, apesar de ficar abaixo do de muitos outros estados indianos.17 O seu ndice
de Desenvolvimento Humano e as estatsticas referentes ao nvel de vida so as melhores no
mbito nacional. Este aparente paradoxo grande desenvolvimento humano e pequeno desen-

126

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

volvimento econmico , muitas vezes, apelidado de fenmeno de Kerala ou de modelo


de Kerala de desenvolvimento e deve-se, sobretudo, ao forte sector dos servios de Kerala.18
Os indicadores de sade de Kerala, expostos na Tabela 2.19, esto entre os melhores do pas.
A nvel distrital, o Director Clnico Distrital dirige todas as actividades de sade e do bem-estar familiar. Os Directores Clnicos Distritais so ajudados por Delegados e por outros
funcionrios tcnicos e ministeriais.19

Tabela 2.19

ndia e Estado de Kerala: indicadores de sade


Kerala
70.93 anos

ndia

Esperana de vida

64.9 anos

Taxa de mortalidade infantil

5.6/1000 nados vivos

72/1000 n
ados vivos

Taxa de mortalidade materna

0.8/1000 nados vivos

4.37/1000 nados vivos

Taxa de mortalidade perinatal

18.9/1000 nados vivos

47.5/1000 n
ados vivos

Taxa de mortalidade neonatal

11.3/1000 nados vivos

51.1/1000 nados vivos

Taxa de mortalidade infantil

4.3/1000 nados vivos

6.5/1000 nados vivos

Fonte: Relatrio sobre o estado 2004-2005. Thiruvananthapuram, Programa Distrital de Sade Mental.

A infra-estrutura de sade em Kerala composta por anganwadisa, subcentros (5094 no total),


centros de cuidados de sade primrios (944 no total), centros de sade comunitrios (105 no
total), hospitais Taluk (43 no total), hospitais distritais (11 no total) hospitais-escola de medicina (5 no total), centros de sade mental (3 no total) e hospitais gerais (3 no total).
A nvel distrital e a nvel inferior, corpos representativos eleitos, denominados Panchayaths,
existem a trs nveis como parte da governao. Assim, h Panchayaths distritais, Panchayaths
de block e Panchayaths de localidade. Os centros de cuidados de sade primrios ficam sob
direco dos Panchayaths de localidade, ao passo que os centros de sade comunitrios e os
hospitais Taluk ficam sob administrao dos Panchayaths de block.
As reas geodemogrficas so aproximadamente de 7 quilmetros quadrados para um subcentro e de aproximadamente 38 quilmetros quadrados para um centro de cuidados de sade
primrios.20
Detalhes adicionais so disponibilizados na tabela 2.20.
Segundo as estatsticas disponveis para o ano de 2002, Kerala tem a mais alta taxa de suicdios
da ndia (30,8 por ano por cada 100 000 pessoas); muito mais elevada do que a mdia nacional
de 11,2 por ano por cada 100 000 pessoas, e do que a taxa global de 14,5 por ano por cada 100
000 pessoas.21
Kerala tem trs hospitais psiquitricos de gesto governamental, com uma capacidade de
1342 camas. Se somarmos as unidades psiquitricas do estado em geral aos hospitais distritais
Anganwandi o termo em hindi para ptio de centro de jogos. Estes estabelecimentos governamentais baseados na comunidade esto integrados nos Servios Integrados de Desenvolvimento
Infantil do governo. O centro Anganwandi tambm providencia cuidados de sade primrios em
localidades sobretudo os relacionados com os cuidados de sade materno-infantis. Os Anganwandi fazem parte do servio de sade pblica indiano.
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

127

Tabela 2.20

Estado de Kerala: infra-estrutura sanitria

Instituio

Profissional de
sade responsvel

Cobertura

Funo e estabelecimentos

Outro pessoal

Anganwadis

Profissional de
anganwadi

Mnimo de 1
por cada 1000
habitantes

Nutrio e tratamentos das


crianas em idade pr-escolar e
das mes

Nenhum

Subcentros

Enfermeira jnior
de sade pblica
(EJSP) ou inspector
jnior de sade (IJS)

5000 habitantes,
cobrindo de 4 a 5
localidades

Preveno de doenas;
informao, educao,
comunicao; educao para a
sade e aplicao de curativos

Assistentes de
sade social
acreditados

Centros de
cuidados
de sade
primrios

Funcionrio clnico

25 000 habitantes,
cobrindo cerca de
20 localidades

Tratamentos ambulatrios;
preveno de doenas;
instalaes cirrgicas;
radiologia; laboratrio; servios
de farmcia

ESJP/IJS,
enfermeiros,
farmacutico,
assistentes

Centros
de sade
comunitrios

Agente de sade
diferenciado

230 000 habitantes

Centro de referncia
Tratamentos de internamento
e ambulatrios; instalaes
cirrgicas; radiologia;
laboratrio; servios de farmcia

2 a 3 mdicos,
enfermeiros,
farmacutico

Hospital
Taluk

Superintendente

De 350 000 a 400


000 habitantes

Centro de referncia
Tratamentos de internamento
e ambulatrios; instalaes
cirrgicas; radiologia;
laboratrio; servios de farmcia

5 a 8 mdicos,
enfermeiros,
farmacutico

e aos departamentos das escolas de medicina governamentais, o estado pode acomodar 1717
doentes com perturbaes mentais simultaneamente. O estado tem 157 psiquiatras privados e
85 governamentais, o que se traduz em menos de um psiquiatra por cada 100 000 habitantes.22
No distrito de Thiruvananthapuram de Kerala, h apenas um hospital psiquitrico com uma
capacidade total de 507 camas. Nas unidades psiquitricas dos hospitais geridos pelo governo
e dos hospitais distritais, e nos departamentos psiquitricos das escolas de medicina governamentais esto localizadas 71 camas adicionais.23
A estimativa da prevalncia a 12 meses das perturbaes mentais em Kerala est patente
na Tabela 2.21.24

Tabela 2.21

Estado de Kerala: prevalncia a 12 meses das perturbaes mentais

Prevalncia de perturbaes mentais 58/1000 habitantes


Prevalncia de perturbaes mentais graves 10-20/1000 habitantes
Perturbaes neurticas e psicossomticas 20-30/1000 habitantes
Atraso mental 0%-1% das crianas at idade de 6 anos
Perturbaes mentais em crianas 1%-2% at idade de 6 anos

128

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Descrio dos servios oferecidos


Os servios de sade mental esto integrados nos cuidados de sade primrios sobretudo nos
centros de cuidados de sade primrios, nos centros de sade comunitrios e nos hospitais
Taluk (que prestam cuidados ambulatrios).
As pessoas com perturbaes mentais so identificadas e direccionadas para estes estabelecimentos por:
profissionais dos anganwadi;
pessoal dos centros de cuidados de sade primrios enfermeiros jnior da sade pblica
e assistentes de sade social acreditados;
hospitais psiquitricos e clnicas privadas;
organizaes no-governamentais e centros de reabilitao;
assistentes sociais com base comunitria e voluntrios;
membros dos Panchayaths;
membros das equipas do programa distrital de sade mental;
professores.
Os novos doentes referenciados so vistos pelo agente de sade diferenciado no centro de
cuidados de sade primrios ou de sade comunitria. Se os agentes de sade tiverem sido
formados como fazendo parte do Programa Distrital de Sade Mental, fazem um diagnstico
e prescrevem o passo de aco seguinte, isto , medicao ou referenciamento. Em alternativa,
se os agentes de sade no tiverem sido formados, ou se o problema est para l do seu nvel
de conhecimentos, instruem o doente para voltar no dia em que a equipa distrital de sade
mental volte a estar presente. As pessoas com perturbaes mentais passam pelos mesmos procedimentos e esperam nas mesmas filas dos outros doentes que esto a recorrer ao centro por
outros motivos. Num dia normal de trabalho, entre 300 e 400 pessoas so vistas num centro de
cuidados de sade primrios ou comunitria e, entre elas, aproximadamente 10% tm perturbaes mentais identificadas.
Nos dias de consulta de sade mental, a equipa distrital de sade mental recebe os doentes
numa rea do centro de cuidados de sade primrios ou comunitria reservada para o efeito.
Ficam separados das actividades principais do centro, sobretudo para evitar as aglomeraes
de pessoas. Os doentes acabados de ser referenciados fazem fila, por ordem de chegada, juntamente com os doentes que j esto a ser seguidos. Os doentes que voltam consulta trazem
consigo as suas cadernetas de doente, que contm registos relevantes e informaes mdicas.b O doente e (muitas vezes) um membro da famlia, ou um prestador de cuidados, so
vistos pelo psiquiatra numa diviso escolhida para o efeito ou, se no estiver disponvel, num
canto de um salo grande, com privacidade em relao s outras pessoas. O diagnstico e a
prescrio, nos casos necessrios, so inscritos pelo psiquiatra na caderneta do doente que
entregue enfermeira que, de seguida, fornece a medicao conforme indicado. Os medicamentos so normalmente trazidos para o estabelecimento pela equipa, e deixados para uso
As cadernetas de doente so dadas pela equipa distrital de sade mental a pessoas com perturbaes, que as conservam sua guarda e as trazem s consultas. As cadernetas contm
informaes acerca do diagnstico, do plano de tratamento e de quaisquer medicamentos ou
resultados de anlises. Tambm incluem detalhes tais como a idade do doente, o sexo, a fonte de
diagnstico e a data de inscrio no programa/tratamento.

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

129

posterior partilhado entre as suas consultas de sade mental. Normalmente s agentes de


sade com formao receitam medicamentos psicotrpicos e fazem o seguimento activo de
doentes entre as consultas de sade mental. Os agentes de sade sem formao limitam-se
a receitar medicamentos que j tenham sido seleccionados pelo psiquiatra da equipa.
Todos os novos doentes recebem psicoeducao na sua primeira visita, que inclui informao
acerca da sua perturbao mental, da sua origem, do seu tratamento, da sua monitorizao e da
sua gesto. Isto envolve-os no processo e motiva-os para continuarem o tratamento.
O assistente social v aqueles que necessitam de aconselhamento e de servios de acompanhamento. O assistente social organiza sesses peridicas de terapia de grupo e trata da admisso
em centros de reabilitao e dos contactos com outros servios governamentais. Em certos
casos, o assistente social faz visitas domicilirias para ajuizar da situao familiar e para ajudar
a confirmar o tratamento continuado. Se necessrio, prestado aconselhamento individual
pelo psiclogo clnico e pelo psiquiatra.
Deste modo, os servios prestados durante as consultas de sade mental so:




planeamento de diagnstico e planeamento de tratamento para doentes recm-identificados;


reviso e acompanhamento dos doentes habituais;
aconselhamento pelo psiclogo clnico e pelo psiquiatra;
psicoeducao;
referenciao, de acordo com as necessidades.

A maioria dos doentes apresentam depresso, doena bipolar, esquizofrenia ou epilepsia


(ver avaliao/resultados).

Processo de integrao
O processo de integrao da sade mental na sade geral no distrito de Thiruvananthapuram
comeou a srio com a introduo do Programa Distrital de Sade Mental em dois distritos de
Kerala, em 1999 e 2000. Foi o resultado de uma proposta de projecto remetida pelo estado ao
governo nacional.
Uma ordem formal do governo para iniciar o Programa Distrital de Sade Mental, datada de
25 de Janeiro de 1999, foi enviada ao Centro de Sade Mental de Thiruvananthapuram, que
foi designado como centro nodal para sua implementao no distrito. A ordem governamental tambm determinava a criao de uma equipa distrital de sade mental para iniciar e
permitir o funcionamento dos servios de sade mental. Comeando com a nomeao de um
psiquiatra, como primeiro agente nodal ou coordenador, os seguintes membros da equipa
foram tambm nomeados no espao de um ano:






130

um psiquiatra de equipa por destacamento do centro de sade mental;


um psiclogo clnico numa base regular;
um assistente social psiquitrico numa base de contrato/destacamento;
um enfermeiro do quadro por destacamento;
um administrativo/operador de computador numa base de contrato;
um auxiliar de consulta pago ao dia;
um condutor pago ao dia.
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O Centro de Sade Mental de Thiruvananthapuram identificou inicialmente oito estabelecimentos dentro do distrito para os servios integrados, incluindo quatro centros de cuidados de
sade primrios, um centro de sade comunitria e trs hospitais Taluk. Estes estabelecimentos foram seleccionados para prestarem uma cobertura o mais alargada possvel do distrito
e porque possuam as infra-estruturas requeridas. Para alm disso, os seus profissionais da
sade mostravam apetncia para tratar pessoas com perturbaes mentais.
O governo criou tambm duas comisses para supervisionarem a implementao do programa, nomeadamente a comisso de implementao (no centro de sade mental, que era
a instituio nodal) e a comisso de monitorizao (ao nvel do estado). Para alm disso, os
psiquiatras e os profissionais de sade mental do centro de sade mental e do programa distrital de sade mental constituram um grupo de trabalho para discusso e reviso do programa.
Em Julho de 1999, a equipa distrital de sade mental (o psiquiatra da equipa, o enfermeiro do
quadro, o auxiliar de consulta e o condutor) comearam a dar consultas de sade mental nestes
oito estabelecimentos, uma vez de duas em duas semanas, em dias fixos. Um conjunto menor
de medicamentos seleccionados foi adquirido pelo centro de sade mental e transportado com
a equipa para estes estabelecimentos.
No espao de um ano, 13 estabelecimentos estavam instalados. A frequncia das consultas foi
reduzida de quinzenal para mensal, de modo a facilitar o planeamento da gesto para a equipa
distrital de sade mental.
Em 2002, foi tomada a deciso de reduzir a dependncia das consultas de sade mental dadas
pela equipa distrital de sade mental. A responsabilidade por estas consultas foi transferida
gradualmente para os agentes de sade diferenciados dos centros em questo. Oportunamente,
a equipa comeou a prestar consultas de interveno na comunidade em novos centros, chegando a totalizar 25 postos de consulta de interveno na comunidade, que incluam duas
redes. A equipa tambm comeou a prestar servios de ligao a trs organizaes no-governamentais que prestam servios de reabilitao a pessoas com perturbaes mentais.
Posteriormente, trs postos de consulta de interveno na comunidade (as duas cadeias e mais
um) foram abandonados durante os anos de 2004 e 2005, devido a uma procura reduzida de
servios por parte dos doentes.
Actualmente, as consultas de sade mental operam em 22 estabelecimentos: 11 centros de
cuidados de sade primrios, 8 centros de sade comunitria e 3 hospitais Taluk. A equipa
distrital de sade mental visita todos os estabelecimentos mensalmente, excepto os dois hospitais Taluk, que tm psiquiatras nos seus quadros.
Os servios prestados so, na maioria dos casos, gratuitos. Contudo, os panchayaths locais
gerem os centros de cuidados de sade primrios e os de sade comunitria e alguns cobram
taxas nominais a todos os doentes, incluindo os doentes com perturbaes mentais.

Melhorar os recursos humanos por meio da formao e da consciencializao


Foram organizados diversos programas de formao. Uma equipa composta principalmente
por mdicos do centro de sade mental foi designada para dar formao a 215 agentes de sade
diferenciados, 102 enfermeiros e profissionais da sade e 274 profissionais anganwadi.

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

131

Os profissionais da sade estatais so transferidos de estabelecimento cada trs anos. Como


tal, muitos profissionais de sade com formao eram transferidos de clnicas de sade mental
que participavam no programa. A formao continuada dos profissionais de sade recm-chegados era, assim, essencial e, no entanto, mais tarde foi inviabilizada por problemas de
financiamento (ver finanas/fundos, abaixo).
Aos mdicos dos centros de cuidados de sade primrios, dos centros de sade comunitria
e dos hospitais Taluk foram oferecidos 12 dias de formao intensa para que se preparassem
para o seu novo papel. Os assuntos incluam anatomia do sistema nervoso, identificao e
diagnstico de perturbaes mentais e opes de tratamento baseadas em evidncia cientfica. Foram usados mtodos de formao modernos, que incluam sesses com doentes reais e
simulados, usando circuitos fechados de TV. Os formadores entrevistavam doentes e diagnosticavam, e faziam planos de gesto, enquanto os formandos observavam.
A formao do pessoal de enfermagem e de sade durava seis dias. Os assuntos incluam sade
mental, perturbaes orgnicas, epilepsia, perturbaes do humor, comunicao e aconselhamento, enfermagem psiquitrica, emergncias psiquitricas, psiquiatria legal, reabilitao,
medicao no tratamento de perturbaes mentais, problemas da infncia e da adolescncia
e as estratgias e objectivos dos programas de sade mental distrital e nacional.
Os profissionais anganwadi recebiam 5 dias de formao, que cobriam a sade mental e as
perturbaes mentais, bem como a identificao de perturbaes mentais, e tcnicas de
aconselhamento.
Grupos adicionais eram formados selectivamente. Dezassete funcionrios de comunicao de massas da direco dos servios de sade e a administrao de sade distrital
foram orientados para as questes do programa distrital de sade mental e da sade mental em geral. A sua formao centrou-se sobretudo no suicdio, de modo a que localmente,
pudessem chamar a ateno e o interesse do pblico para esta questo relevante. Cerca de 199
professores passaram por uma aco de formao de 3 dias sobre questes de sade mental,
durante a qual lhes foi ensinado um mtodo simplificado de deteco de perturbaes mentais e de problemas comportamentais nas crianas e nos adolescentes. Tambm foi prestada
uma orientao geral a 200 membros da polcia e a 26 guardas prisionais. Para alm disto,
o programa ofereceu a oportunidade de trabalho a 73 estudantes de servio social e a 60 estudantes de psicologia para que participassem em vrios estgios. Ao mesmo tempo que estes
estudantes forneciam competncias adicionais, tambm lhes era possibilitado beneficiarem
com a formao prtica fornecida.

Registos e informao de arquivo


Para alm das cadernetas dos doentes, que foram anteriormente descritas, o psiquiatra
conserva registos separados de todos os doentes vistos nas consultas. O enfermeiro de sade
mental mantm um registo dos doentes que comparecem s consultas e dos medicamentos
distribudos, mas deixa-o no centro de cuidados de sade primrios ou comunitrios, junto
com os outros registos clnicos. O enfermeiro tambm mantm o registo das existncias dos
medicamentos, incluindo os psicotrpicos, e envia a lista para o director clnico distrital, para
aprovao.

132

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O assistente social de psiquiatria fornece os detalhes do aconselhamento e da terapia de grupo


num relatrio mensal. O psiclogo clnico mantm os seus registos em ficheiros individuais
para cada doente. O funcionrio distrital nodal convoca reunies semanais com a sua equipa
e junta todas as informaes, que so registadas pelo operador de computador no escritrio do
Programa Distrital de Sade Mental.

Fornecimento de medicao psicotrpica


Todos os estabelecimentos de sade (incluindo os centros de cuidados de sade primrios,
os centros de sade comunitria e os hospitais Taluk) seguem um procedimento normalizado para obteno dos medicamentos. O director da instituio envia um pedido anual de
medicamentos ao funcionrio clnico distrital correspondente. Este remete os pedidos para
as farmcias distritais. O superintendente das farmcias distritais faz a reviso do pedido global do distrito e envia-o para a comisso central de compras do estado. Os medicamentos so
comprados pela comisso central de compras junto de companhias farmacuticas reconhecidas, com base num sistema de concursos. Pede-se s instituies que efectuem o levantamento
dos seus medicamentos nas farmcias distritais de trs em trs meses. A comisso central de
compras tem uma lista tipo da qual as instituies seleccionam os seus medicamentos e as
quantidades. O funcionrio clnico distrital convoca reunies mensais com os responsveis das
instituies para reverem as disponibilidades medicamentosas.
Antes da introduo do programa distrital de sade mental, os medicamentos psicotrpicos no se encontravam disponveis em nenhum dos estabelecimentos de cuidados de sade
primrios. A obteno de drogas psicotrpicas por meio do procedimento normalizado
descrito acima obrigou pois, a esforos especiais por parte da equipa distrital de sade mental,
em especial do funcionrio nodal.
Quando foram iniciadas as consultas de sade mental, a resposta (i. e. o nmero de pessoas
procura de tratamento) foi muito boa. Mas os profissionais da sade geral e os estabelecimentos farmacuticos tinham relutncia em requisitar e armazenar medicamentos
psicotrpicos, dado que no havia mdicos nem psiquiatras formados que pudessem receitar
devidamente. Em consequncia, a equipa distrital de sade mental transportava os medicamentos para trs e para a frente entre as consultas, fazendo com que fossem acessveis aos
doentes gratuitamente. Este procedimento funcionou bem entre 1999 e 2004, quando o programa era financiado totalmente pela verba atribuda no oramento. Durante este perodo,
o funcionrio nodal tinha autorizao para obter medicamentos directamente junto das
companhias farmacuticas que faziam parte da lista da comisso central de compras, sem
ter de seguir todo o procedimento normalizado. Era uma disposio especial, no acessvel
a outras chefias de estabelecimentos de sade. Para alm disso, os trs funcionrios nodais
dos trs programas distritais de sade mental do estado eram convidados para os encontros
mensais convocados pelo funcionrio clnico distrital e eram capazes, deste modo, de rever
as existncias dos medicamentos psicotrpicos e de assegurar a sua disponibilidade nos centros. Depois de 2004, a disponibilidade de fundos para os medicamentos tornou-se irregular.
A equipa pretendia desviar fundos para a formao no utilizados para a compra de medicamentos, mas foi solicitado ao funcionrio nodal que fizesse um pedido especial ao governo
central. A autorizao s veio depois de interpostos recursos junto do supremo tribunal do
estado e de ser feita uma campanha de influncias junto de deputados locais.

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

133

Ao longo do tempo, a equipa distrital de sade mental conseguiu convencer os estabelecimentos de sade geral a requisitarem os medicamentos psicotrpicos como parte das suas
requisies normais de medicamentos. A equipa distrital de sade mental preparou listas
de medicamentos psicotrpicos de acordo com o requerido por cada centro (nos quais as
consultas de sade mental estavam operacionais) e deram-nas aos directores destes estabelecimentos e aos farmacuticos, de modo a que fossem includas na listagem geral do centro.
Se havia alguma interrupo na disponibilidade de medicamentos, o funcionrio nodal pedia-os emprestados ao centro de sade mental e eram repostos numa data ulterior.
Correntemente, todos os 22 centros fazem requisies directas de medicamentos psicotrpicos. Por vezes, as existncias escasseiam e, nestes casos, a equipa distrital de sade mental ajuda
os centros enviando uma requisio de medicamentos adicional (assinada pelo funcionrio
nodal e pelo director do centro de sade mental) ao funcionrio clnico distrital. Esta soluo
tem tido bons resultados.

Financiamento/fundos
Na sequncia da aprovao do Programa Distrital de Sade Mental pelo governo nacional,
foram atribudos fundos para um perodo inicial de cinco anos. O oramento de funcionamento
tinha rubricas para profissionais da sade, assim como para medicamentos, equipamento
e manuteno de veculos, formao e actividades de informao, de educao e de comunicao. A aquisio do veculo para a equipa era importante, na medida em que lhe permitia
a mobilidade e a capacidade para estar activa.
No final do perodo de financiamento, o governo estatal no estava em condies de poder
assegurar fundos para a continuidade do programa, apesar de ser um facto planeado e esperado pelo governo central. O programa continuou com a utilizao de fundos originais que no
tinham ainda sido gastos e com a ajuda financeira do centro de sade mental.
O grande desafio de financiamento que o programa enfrentou teve a ver com as restries colocadas pelo governo central utilizao de fundos j atribudos, especialmente de fundos para
formao. De acordo com o contrato de financiamento, os fundos para a formao s podiam
ser utilizados durante os primeiros trs anos do programa. Contudo, o acesso a estes fundos foi
restringido durante os terceiro e quarto anos, devido a uma proibio das finanas do governo
estatal. Nos anos seguintes, quando os fundos ficaram de novo disponveis, e de acordo com os
termos do contrato de financiamento, no podiam ser utilizados. Com a transferncia dos seus
profissionais de sade ali treinados para outros centros de sade, o problema tornou-se grave.
O funcionrio nodal era membro da comisso de planeamento e de finanas do centro de
sade mental e tinha a possibilidade de aceder a fundos para ultrapassar falhas de financiamento em momentos crticos. A Aliana para a Promoo da Sade Mental, estabelecida pelo
programa, tambm conseguiu fundos de polticos locais.
Agora, foi assegurado financiamento do estado para o programa, para os anos de 2008 e 2009.
Este alocao oramental um passo importante para a reduo dos dois desafios principais:
a disponibilidade de fundos e a formao do pessoal.

134

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Ligao e a colaborao com organizaes no-governamentais


O Programa Distrital de Sade Mental formou grupos de auto-ajuda que envolviam os doentes,
as famlias, os prestadores de cuidados, os profissionais da sade mental e outros interessados.
A Aliana para a Promoo da Sade Mental foi estabelecida pela equipa do programa
distrital da sade mental, com o apoio da prpria comunidade. Tem uma comisso central
e 12 comisses secundrias, que organizam programas locais. A associao defende os direitos das pessoas com perturbaes mentais. Nesta capacidade j ajudou quase 100 pessoas na
obteno de penses de invalidez. A associao tambm desempenhou um papel importante
na obteno de prolongamentos sucessivos do Programa Distrital de Sade Mental, depois do
perodo inicial de financiamento. Os memorandos das comisses secundrias locais, a solicitarem a abertura de consultas de sade mental nas suas reas, contriburam para este esforo.
O programa tambm ajudou a criar uma percepo da comunidade para as questes de sade
mental. A equipa distrital de sade mental trabalhou directamente com trs organizaes
no-governamentais e realizou reunies em cadeia para informar o pblico acerca das perturbaes mentais e de como aceder ajuda. Desde o incio do projecto, foram efectuados no
distrito 66 dias completos e 11 meios-dias de programas de consciencializao, nos quais participaram 7186 pessoas. Programas especiais tambm foram organizados para o Dia Mundial
da Sade Mental, para o Dia Mundial Sem Tabaco e para o Dia Internacional contra o Uso
e Trfico de Drogas.

5. Avaliao/resultados
A introduo do Programa Distrital de Sade Mental no distrito de Thiruvananthapuram foi
bem recebido pelo centro de sade. No seguimento da primeira ordem governamental para
arrancar com o programa, o secretrio de estado da sade facilitou os procedimentos morosos
e complicados da alocao de fundos. A atribuio atempada de fundos e o recrutamento de
pessoal empenhado e qualificado para a equipa distrital de sade mental deram ao programa um bom arranque. A colocao do programa sob a administrao do departamento dos
servios de sade do ministrio da sade, em vez das escolas de medicina (como o caso
noutros estados indianos), facilitou ainda mais a integrao do programa nos cuidados de
sade primrios e o seu xito geral. A Autoridade de Sade Mental do Estado de Kerala (um
organismo oficial do estado anterior ao Programa Distrital de Sade Mental, criado pela Lei da
Sade Mental de 1987) e o funcionrio nodal do Estado de Kerala para o Programa Distrital de
Sade Mental (que tambm secretrio da Autoridade de Sade Mental) encorajaram activamente a implementao efectiva do Programa Distrital de Sade Mental no estado.
O acesso gratuito e fcil aos medicamentos psicotrpicos nas consultas tem sido uma das
grandes vantagens do programa. Tem permitido que doentes com perturbaes mentais recebam tratamento efectivo e atempado no stio onde vivem. Em resultado disso, as despesas e o
tempo gastos em viagens para os hospitais foram grandemente reduzidos. Os apertos financeiros em anos posteriores, especialmente a proibio temporria das finanas por parte do
governo estatal, foraram o programa e tornar-se dependente dos estabelecimentos de sade
quanto ao fornecimento de medicamentos. Contudo, em retrospectiva, isto foi vantajoso
porque os medicamentos comearam a ser encaminhados quase integral e eficientemente
atravs do sistema de fornecimento e de aquisies do governo do estado.

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

135

A expanso rpida de 8 para 13, e depois para 25 estabelecimentos de consulta, pressionou


o programa e obrigou a que o trabalho fosse assumido parcialmente pelas equipas locais. Por
exemplo, o hospital Taluk em Neyyatinkara decidiu continuar independentemente as suas
consultas de sade mental, utilizando os servios de um psiquiatra local, fazendo ligao com
a equipa distrital de sade mental apenas para o fornecimento de medicamentos.
Aces pr-activas executadas pelos funcionrios nodais e pela equipa de sade mental desde
o incio do programa ajudaram a atenuar os desafios ao longo do percurso. Como descrito
anteriormente, uma proibio de transaces de estado durante os 3. e 4. anos do programa
deu origem a uma crise financeira que afectou o programa (os doentes vistos neste perodo
diminuram conforme tabela abaixo). Contudo, um pedido especial do funcionrio nodal
resultou em que o programa fosse isento das restries do ministrio das finanas.
Importa destacar que o oramento para 2008 e 2009 dos servios de sade estatais atribuiu
2,5 milhes de rupias (61 600 USD) ao programa distrital de sade mental, permitindo que
continue a formao de pessoal.

Servios disponveis
Muitas pessoas com perturbaes mentais tm sido identificadas e tratadas desde o incio do
programa. Na tabela 2.22 mostra o nmero de novos doentes registados por ano nos 11 centros
de cuidados de sade primrios, nos 8 centros de sade comunitria e nos 3 hospitais Taluk
que prestam servios de sade mental baseados em cuidados de sade primrios no distrito.

Tabela 2.22

Distrito de Thiruvananthapuram: nmero de


novos doentes registados anualmente

Ano

Nmero total de doentes


registados (novos casos)

Primeiro ano 19992000

1421

Segundo ano 20002001

1659

Terceiro ano 20012002

1083

Quarto ano 20022003

1122

Quinto ano 20032004

1628

Sexto ano 20042005

1631

Stimo ano 20052006

1293

Oitavo ano 20062007

1246

Nono ano 20072008


Total

630
11 713

A doena bipolar, a esquizofrenia e a depresso foram as perturbaes mentais mais frequentes


observadas nas consultas entre Abril de 2005 e Maro de 2006 (ver Tabela 2.23).

136

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Tabela 2.23

Distrito de Thiruvananthapuram: nmero de casos registados,


Abril 2005-Maro 2006

Perturbao

Nmero total de casos registados

Depresso

267

Doena bipolar

300

Esquizofrenia

271

Perturbao esquizo-afectiva
Epilepsia

24
112

Atraso mental

70

Manias

18

Consumo de drogas

31

Perturbao de ansiedade generalizada

60

Perturbao de adaptao
Perturbao do dfice de ateno/
hiperactividade
Perturbao obessessiva-compulsiva

10

Demncia

32

Perturbao fbica

11

Delirium
Perturbao somatoforme
Perturbao de pnico
Outras
Total

6
6

5
50
4
14
1293

6. Concluso
O Programa Distrital de Sade Mental em Thiruvananthapuram foi o resultado de um movimento a nvel nacional para tornar os cuidados de sade mental mais acessveis e disponveis
e para integrar a sade mental nos cuidados de sade geral. Em 1999, foi formada uma equipa
distrital de sade mental para providenciar servios de consulta mdica de interveno na
comunidade a uma srie de centros de cuidados de sade primrios e comunitria. Simultaneamente, os profissionais dos cuidados de sade primrios foram formados e os membros
da comunidade foram sensibilizados para as questes da sade mental. Com incio em 2002,
alguns estabelecimentos comearam a assumir responsabilidades operacionais nas suas clnicas de sade mental, sem o apoio directo da equipa de sade mental.
O xito do programa deveu-se em larga escala capacidade das pessoas empenhadas em
acederem ao financiamento de arranque e sua descoberta de maneiras de continuar o financiamento depois do perodo inicial de implementao. O xito tambm foi o resultado da
dedicao, ao nvel das autoridades locais e dos profissionais da sade, ao modelo dos cuidados
de sade primrios integrados para a sade mental. Com o correr do tempo, os profissionais
do centro de sade mental perceberam que a prestao de servios de sade mental dentro dos
cuidados de sade primrios reduzia presses sobre o seu estabelecimento e fazia diminuir os
intervalos entre tratamentos. O centro de sade mental continua, assim, a apoiar os cuidados
de sade primrios, por exemplo com medicamentos psicotrpicos e apoio continuado consulta. Tambm serve como centro de referncia para doentes que requeiram uma avaliao

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

137

especializada, ou cuidados de sade mental mais intensivos, incluindo servios de emergncia e de reabilitao.
Devido a dificuldades de financiamento, a formao continuada dos praticantes de cuidados
de sade primrios tem sido difcil. Em funo da rotao de pessoal ordenada pelo estado
nos estabelecimentos de cuidados de sade primrios, a equipa do programa distrital para
a sade mental tem sido forada, por vezes, a reassumir responsabilidades que tinham sido
passadas a agentes de sade diferenciados dos cuidados de sade primrios. Contudo, os
fundos recentemente assegurados por parte do estado para os anos de 2008-2009 ajudaro
a assegurar a sustentabilidade do programa.

Lies-chave aprendidas
Sem um financiamento inicial de arranque por parte do governo nacional, o programa no
teria sido implementado. O financiamento continuado tem sido igualmente importante,
apesar de, por vezes, a sua obteno ser um desafio.
O apoio das chefias snior das autoridades do estado permitiu que a equipa do arranque
tivesse acesso clere aos recursos atribudos e que desenvolvesse rapidamente um servio
abrangente.
Os cuidados de sade primrios para a sade mental devem trabalhar com, e no contra, os estabelecimentos de sade mental j existentes incluindo os estabelecimentos de
internamento. O centro de sade mental foi um aliado do programa de cuidados de sade
primrios e beneficiou com os servios recm-integrados atravs de, por exemplo, menos
referenciaes.
O aumento simultneo da conscincia pblica e da capacidade dos cuidados de sade
primrios foi essencial. A educao da comunidade reduziu o estigma e encorajou as pessoas a procurarem cuidados. Ao mesmo tempo, a formao dos profissionais dos cuidados
de sade primrios melhorou a deteco e o tratamento dentro deste quadro.
A formao da equipa distrital de sade mental e os servios de referncia e de apoio foram
cruciais para o xito do programa.
A falta de formao continuada dos profissionais dos cuidados de sade primrios impediu o progresso e fez com que algumas responsabilidades clnicas revertessem para a equipa
de sade mental. Os financiamentos recentemente assegurados para o programa ajudaro
a ultrapassar este obstculo.
A Aliana para a Promoo da Sade Mental, uma organizao de consumidores, ajudou
o processo, advogando a necessidade de servios de sade mental, garantindo fundos para
o programa e apoiando os seus membros na obteno de penses de invalidez.

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23 Home page. Kerala State Mental Health Authority (http://www.ksmha.org, accessed 28 March
2008).
24 Kerala State Mental Health Authority. Kerala State Mental Health Authority, 2003 (http://www.
ksmha.org, accessed 20 March 2008).

ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala

139

140

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

REPBLICA ISLMICA DO IRO

Integrao nacional
da sade mental nos
cuidados de sade primrios
Resumo do caso
Desde finais dos anos 80 do sculo passado que a Repblica Islmica do Iro tem procurado
uma integrao plena da sade mental nos cuidados de sade primrios. Ao nvel das localidades, os profissionais da sade comunitrios, ou behvarzes, tm responsabilidades de sade
mental claramente definidas, que incluem uma procura activa de casos e o seu referenciamento.
Os mdicos de clnica geral prestam cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades de sade geral e os doentes recebem, deste modo, servios integrados e holsticos nos
centros de cuidados de sade primrios. Se os problemas so complexos, os mdicos de clnica
geral enviam os doentes para os centros de sade provinciais ou distritais, que so apoiados
por especialistas de sade mental. Os laos fortes na Repblica Islmica do Iro entre os sectores do ensino da medicina e da sade (que tm origem no Ministrio da Sade e da Educao
Mdica) tm facilitado a formao de profissionais da sade por todo o pas. Para alm disso,
a sade mental considerada como sendo parte integrante dos cuidados de sade primrios
e, deste modo, tratada da mesma maneira que outras doenas que esto includas no pacote
de servios dos cuidados de sade primrios.
Uma caracterstica importante da integrao iraniana da sade mental tem sido a sua escala
nacional, especialmente nas reas rurais. Uma proporo significativa da populao do pas
est agora coberta por cuidados de sade mental acessveis, aceitveis e adequados.

1. Contexto nacional
A Repblica Islmica do Iro um dos pases populosos da regio (ver Tabela 2.24), com
uma grande proporo de jovens e uma das maiores populaes de refugiados do mundo.1
A sua lngua oficial o persa. O pas rico em recursos humanos e naturais. o segundo maior
produtor de petrleo membro da OPEC e tem uma das maiores reservas de gs do mundo.1

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios

141

Tabela 2.24

Repblica Islmica do Iro: sntese do contexto nacional

Populao: 69,5 milhes (67% urbana) a


Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,1% a
Taxa de fertilidade: 2,1 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 77% a
PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD 8050 a
Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: < 2% a
Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos baixos-mdios/baixosb
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,759; 94. de 177 pases c
Fontes:
a
Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/whosis/
whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b

Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,co ntentMDK


:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril
de 2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Programa para


o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma
vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do
Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.
org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).

A Repblica Islmica do Iro v-se confrontada com nveis relativamente elevados de desigualdades e de pobreza2 e tem uma alta taxa de desemprego e uma participao baixa das mulheres
na fora de trabalho (11% contra os 76% dos homens).1 O pas est relativamente avanado
quanto sade e educao.3

2. Contexto de sade
Os indicadores de sade da Repblica Islmica do Iro encontram-se resumidos na Tabela
2.25. No decorrer dos ltimos 20 anos, o pas tem alcanado um progresso notvel no sector
da sade, incluindo o estabelecimento de um sistema elaborado de redes de sade para assegurar o fornecimento de servios de cuidados de sade primrios, que tm contribudo para
melhorias significativas de vrios ndices de sade.4 Persistem disparidades na acessibilidade
aos servios de sade: as populaes residentes em provncias menos desenvolvidas tm acesso
limitado aos servios de sade e uma menor disponibilidade destes servios, bem como ndices
de sade inferiores;5 mais de 8% a 10% da populao, a nvel nacional, no esto cobertos por
nenhum esquema de seguro e tm de pagar todas as despesas da sua algibeira.

Tabela 2.25

Repblica Islmica do Iro: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 68 anos para os homens/73 anos para as mulheres


Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 604
Despesa total na sade como percentagem do PIB (2004): 6,6 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.
who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).

A Repblica Islmica do Iro est a passar por uma transio demogrfica e epidemiolgica, que ter um efeito significativo na evoluo da morbilidade e da mortalidade no futuro.

142

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Uma populao a envelhecer e o aumento das doenas crnicas e no-transmissveis representam grandes desafios para a sade.4 Tanto a morbilidade como a mortalidade devidas
a doenas transmissveis baixaram. A sade materna e infantil melhorou. As doenas no-transmissveis e os acidentes aumentaram; as doenas cardiovasculares, a hipertenso, as
perturbaes degenerativas e relacionadas com o stress contribuem com 46% para as mortes
dos adultos, e os acidentes so responsveis por 15% das mortes.4, 6 (Isto comparado com as
mortes relacionadas com as doenas transmissveis, que causaram apenas 2% das mortes em
1999.7)
O forte empenho do Ministrio da Sade e da Educao Mdica para tornar prioritria
a reforma do sector da sade, juntamente com o controlo governamental dos preos dos frmacos e da segurana da sua qualidade e a sua capacidade nacional para produzir a maior parte
dos medicamentos bsicos, constituem foras e oportunidades de peso.4

Sade mental
A prevalncia pontual das perturbaes mentais na Repblica Islmica do Iro estimada
volta de 22%,4, 8 afectando mais mulheres do que homens4 e tendo aumentado consideravelmente, de acordo com um inqurito nacional recente.5, 9 Um estudo epidemiolgico sobre
o abuso de substncias psicoactivas estimou o nmero de utilizadores de opiceos em mais
de 3,7 milhes (i. e. 5% da populao), de entre os quais 2,5 milhes sofrem de problemas de
sade e sociais graves e, pelo menos, 1,1 milho so dependentes.5, 10 Uma proporo crescente
de consumidores de drogas est a mudar do pio para a herona e do fumo para a injeco,
o que faz aumentar o seu risco de contrair HIV/SIDA e hepatite.5
Um Programa de Sade Mental Nacional foi formulado em 1986 e adoptado pelo Ministrio da Sade e da Educao Mdica em 1988.11 Laos fortes entre os profissionais da sade
e os administradores snior ministeriais constituram o ncleo para a adopo do programa
e para a sua subsequente implementao. Uma poltica e um plano nacionais para a sade
mental tm estado a funcionar nos ltimos 19 anos e foram recentemente corrigidos, de
modo a expandir e a melhorar o programa nas reas urbanas.12 Um plano de prontido em
caso de catstrofe/emergncia para a sade mental est disponvel e foi revisto em 2004, na
sequncia do terramoto de Bam.12
H uma falta de legislao completa e coerente sobre a sade mental. Muitas reas tais como
a hospitalizao involuntria no esto referidas nas leis correntes.7

3. Cuidados de sade primrios e a integrao da sade mental


A unidade bsica de prestao de sade nas reas rurais a casa de sade.13 Cada casa de sade
serve uma populao de 1000 a 1500 pessoas (normalmente 2 ou 3 localidades), e fica a menos
de uma hora a p de distncia da populao da sua rea geodemogrfica. Pelo menos um
homem e uma mulher behvarz (uma pessoa local da mesma localidade) trabalham em cada
casa de sade. Os behvarzes tm uma educao geral at ao nvel da educao secundria e dois
anos de formao em cuidados de sade, incluindo uma semana de formao formal em sade
mental. A maior parte deles frequenta cursos de actualizao sobre questes de sade. So uma
presena estvel, permanecendo na mesma casa de sade ao longo de toda a sua carreira; da
a aquisio de um conhecimento profundo da sade da populao da sua rea geodemogrfica.

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios

143

O nvel seguinte de cuidados o centro de sade (urbano ou rural), que serve, cada um,
15 000 pessoas. Os 2322 centros de sade rural tm um quadro de at trs mdicos de clnica
geral, um tcnico de controlo de doenas, um tcnico de controlo familiar e, nalguns casos,
um enfermeiro. Os mdicos de clnica geral so extremamente mveis; ficam normalmente
entre 6 e 18 meses num centro de sade rural antes de se mudarem para outro lado. A rotatividade curta dos mdicos de clnica geral tem sido um dos maiores obstculos implementao
com xito dos programas integrados. Todas as cidades tm centros de sade urbanos. Costumam ser usualmente maiores do que os seus parceiros rurais e servem uma populao de cerca
de 12 000 pessoas. O quadro de pessoal e as responsabilidades so similares s dos centros de
sade rural.
A nvel central, 317 distritos de sade mental servem usualmente populaes entre as 20 000
e as 200 000 pessoas. Nalgumas reas mais populosas, os centros de sade distritais servem
at um milho de pessoas. O centro de sade distrital a unidade autnoma mais pequena do
servio de sade iraniano e responsvel pelo planeamento, pela gesto, pela implementao
e pela superviso das actividades dentro da sua rede distrital de sade, que inclui os centros
de sade mental rurais e urbanos e as casas da sade.

Sade mental
A expanso a nvel nacional dos cuidados de sade primrios ao longo dos anos 80, possibilitou uma boa oportunidade para a integrao de outros planos de sade.13 Em 1989, a sade
mental foi integrada como um dos componentes dos cuidados de sade primrios, muito antes
de outras doenas.
Nalguns distritos, est disponvel um psiquiatra para fornecer servios de sade mental na
especialidade. Quando tal no ocorre, um mdico de clnica geral com formao especial
presta a cobertura da sade mental. O centro de sade distrital aceita referncias dos centros
de sade urbanos e rurais, mas, por vezes, encaminha os casos difceis para o centro de sade
provincial. H 40 centros de sade em 30 provncias: algumas provncias tm mais do que uma
faculdade de medicina e a elas cabe a responsabilidade de ambos os servios de sade na rea
da assistncia populao que cobrem e da educao mdica. As unidades de sade mental
nestes servios tm um quadro com um psiquiatra e um psiclogo, que so responsveis pela
gesto tcnica, organizacional e administrativa dos servios periferia. H tambm servios
de sade mental da especialidade, a maioria dos quais baseada em hospitais psiquitricos, que
prestam servios de sade mental a doentes referenciados pelos centros de sade distritais
e por outros servios urbanos.

4. Boas prticas
Uma caracterstica importante da integrao iraniana da sade mental tem sido a sua escala
nacional, especialmente nas reas rurais. Este exemplo de boas prticas examina, em consequncia, o crescimento a nvel nacional do servio e os factores que o tornaram possvel.

Descrio dos servios oferecidos


Os mdicos de clnica geral dos centros de sade rurais e urbanos diagnosticam as perturbaes mentais e fornecem tratamento medida do necessrio e do seu nvel de formao e de

144

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

conhecimentos. Prestam os cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades
de sade geral e os doentes recebem, deste modo, servios integrados e holsticos. Os mdicos
de clnica geral aceitam referenciaes dos behvarzes, que tiveram formao para identificar as
perturbaes mentais. Se os problemas so complexos, os mdicos de clnica geral referenciam
os doentes aos centros de sade distritais ou provinciais. Os mdicos de clnica geral tambm
do formao aos profissionais da sade dos nveis inferiores do sistema de sade, tais como os
tcnicos de controlo de doenas e os behvarzes.
Os profissionais da sade mental ao nvel distrital incluem um especialista de sade mental,
usualmente ou um psiquiatra ou um mdico de clnica geral que tenha feito formao na especialidade da sade mental. Os distritos tm normalmente de 5 a 10 camas para internamento
psiquitrico, num hospital geral.14
Ao nvel das localidades, os behvarzes tm responsabilidades de sade mental bem definidas,
incluindo a educao comunitria, a procura activa de casos e o seu referenciamento, o acompanhamento e a manuteno dos registos mdicos dos doentes.
Os servios da sade mental nos cuidados de sade primrios so responsveis pela identificao e pelo tratamento das perturbaes mentais graves, das perturbaes mentais comuns,
da epilepsia e dos atrasos mentais; de entre estas afeces, foi dada prioridade s perturbaes
mentais graves e epilepsia. Nas regies em que as taxas de suicdio so altas, os mdicos de
clnica geral recebem uma formao adicional sobre a depresso e o suicdio. O mtodo de
actuao dos cuidados de sade primrios, principalmente nas reas rurais, baseado principalmente no fornecimento de medicamentos psicotrpicos. A capacidade do servio para a
prestao de aconselhamento ou de outras intervenes no-farmacolgicas tem sido limitada.

Processo de integrao
Os servios de sade mental baseados na comunidade foram introduzidos na Repblica
Islmica do Iro nos anos 70 pela Sociedade para a Reabilitao, que tinha como objectivo
a desinstitucionalizao dos servios de sade mental nas reas urbanas. Esta sociedade foi
dissolvida em 1980; as suas seces de formao e de pesquisa juntaram-se subsequentemente
para formar o Instituto Psiquitrico de Teero. Este Instituto tornou-se num impulsionador
importante dos cuidados de sade mental descentralizados por todo o pas.
Nos anos 80, foram dados dois passos inovadores e estrategicamente importantes, que fizeram
avanar significativamente os cuidados primrios da sade mental. Curiosamente, nenhum
deles era especfico da sade mental. O primeiro: os servios de sade e a educao mdica
foram fundidos atravs da formao do novo Ministrio da Sade e da Educao Mdica. Isto
criou uma estrutura da qual os profissionais dos cuidados de sade primrios podiam receber
apoio continuado para desempenharem trabalho de sade mental. O segundo: foi estabelecida uma rede de cuidados de sade primrios que cobria as partes mais remotas do pas. Como
parte desta rede, um sistema de referenciao foi desenvolvido entre os diferentes nveis de cuidados, desde as casas da sade aos estabelecimentos universitrios especializados.
A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios foi um desafio pois inicialmente,
nem todos concordaram que a sade mental seria um assunto a considerar. Adicionalmente
algumas pessoas eram cpticas quanto capacidade dos cuidados de sade primrios serem

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios

145

capazes de prestar servios de sade mental. Uma reviravolta importante aconteceu em 1985
quando o conselheiro regional para a sade mental da OMS / Mediterrneo-Este visitou
o pas. Partilhou a experincia Indiana de integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios, originando a constituio de uma pequena comisso nacional composta principalmente por psiquiatras snior. Esta comisso delineou Programa Nacional Iraniano para
a Sade Mental, em que a integrao da sade mental era a principal estratgia. Muitos lideres
eram apoiantes desta estratgia, incluindo o Ministro da Sade, o Director Executivo para
Rede de Sade Nacional e outros conselheiros snior.

Monitorizao do mtodo de integrao da sade mental nos cuidados de sade


primrios
Em 1986, antes do programa nacional ter sido aprovado oficialmente, foi lanado um projecto-piloto em Sahr-e-Kord pelo director do Instituto Psiquitrico de Teero e por outros
proeminentes psiquiatras, com o apoio do Ministrio da Sade. O projecto-piloto inclua 22
localidades com uma populao de 28 903 habitantes.15
Todos os profissionais dos cuidados de sade primrios na rea-piloto, incluindo 27 behvarzes e cinco mdicos de clnica geral, receberam formao em sade mental. A avaliao prvia
e posterior formao mostrou que o seu conhecimento tinha melhorado significativamente.
A formao teve tambm um impacto com significado no comportamento clnico. Antes da
formao, os behvarzes detectaram 121 casos de sade mental, com um erro de diagnstico de
46%, ao passo que, um ano mais tarde, foram detectados 266 casos, com apenas 14% de erro.
Em contraste, as taxas de deteco permaneceram inalteradas num grupo de controlo que no
recebera formao. Os mdicos de clnica geral mostraram melhorias similares na deteco,
no diagnstico e no tratamento. Um estudo sobre as atitudes em relao sade mental mostrou grandes melhorias no grupo que recebeu formao, comparadas com uma ausncia de
mudana no grupo que a no recebeu.15
Um segundo projecto-piloto foi estabelecido pela Universidade de Cincias Mdicas de
Isfahan na cidade de Shahreza. Este estabelecimento serviu como um exemplo importante,
quando as possibilidades de expanso da sade mental nos cuidados de sade primrios na
Repblica Islmica do Iro foram discutidas num encontro tcnico da OMS.
Estes estudos-piloto demonstraram que as questes da sade mental podiam ser geridas ao
mesmo tempo que outros problemas da sade e que os profissionais dos cuidados de sade
primrios eram, de facto, capazes de prestar cuidados de sade mental.

Formao e apoio aos mdicos de clnica geral e aos behvarzes, na


prestao de tratamentos de sade mental de mbito nacional nos
cuidados de sade primrios
Com base no xito dos projectos-piloto, os quadros clnicos superiores do ministrio
decidiram alargar o modelo de cuidados de sade primrios integrados para a sade mental
a todo o pas. Isto requeria uma formao a nvel nacional dos mdicos de clnica geral e dos
behvarzes. A formao foi levada a cabo numa base de uma provncia de cada vez, ao longo
de duas dcadas, e continua a s-lo at hoje para os novos profissionais da sade e para aqueles que necessitam de nova formao e de actualizao dos seus conhecimentos.

146

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

A expanso do servio de cuidados de sade primrios foi iniciada com a contratao de um


psiclogo e a nomeao de um psiquiatra (normalmente um membro da faculdade da universidade local) ao nvel provincial. Na sequncia dos seminrios de formao dos profissionais
da sade, o psiquiatra e o psiclogo iniciaram, supervisionaram e dimensionaram a integrao
na sua provncia.
Os fortes laos entre a Repblica Islmica do Iro e os seus sectores da educao mdica
e da sade (que tinham origem no Ministrio da Sade e de Educao Mdica) facilitaram
a formao dos profissionais da sade por todo o pas. Os catedrticos das universidades de
medicina de cada provncia tambm esto encarregues da sade da sua populao. Como tal,
estas universidades mdicas, juntamente com o Instituto de Psiquiatria (um Centro Colaborador da OMS baseado em Teero), prestaram um apoio cientfico forte ao programa. Alm
disso, a expanso da integrao foi tornada possvel pela colaborao plena dos quadros superiores da administrao de sade provincial, especialmente dos directores da rede de cuidados
de sade primrios.
Todos os mdicos de clnica geral que gerem centros de sade urbanos e rurais recebem uma
aco de formao de uma a duas semanas, assim como formao de actualizao todos
os perodos de um a trs anos. Esta formao prestada por um psiquiatra de nvel provincial.
Os mdicos de clnica geral, por sua vez, do formao aos tcnicos de controlo das doenas
na sua rea geodemogrfica, dando especial ateno ao diagnstico, gesto e ao referenciamento das perturbaes mentais.
Os behrvazes recebem uma semana de formao sobre a sade mental, como parte do seu currculo geral. Para alm disso, frequentam cursos de actualizao dados por mdicos de clnica
geral, por psiclogos ou por psiquiatras, ao nvel provincial. A aprendizagem pela prtica
muito importante e, com esta finalidade, so continuadamente supervisionados por profissionais da sade mais graduados.
Manuais de formao esto disponveis a todos os nveis dos servios. Os manuais sofreram mltiplas revises baseadas nas reaces sua eficcia e destinadas a cobrir novas reas
do conhecimento. Por exemplo, um manual recente para os mdicos de clnica geral inclui
tcnicas de comunicao e de aconselhamento e a preveno/promoo da sade mental, por
comparao com a pura gesto de doenas e de mtodo de abordagem farmacolgico dos
manuais mais antigos.16

Financiamento e sustentabilidade do servio


A sade mental considerada como uma parte integrante dos cuidados de sade primrios nas
reas rurais e, consequentemente, tratada da mesma maneira que outras afeces que esto
includas no pacote dos cuidados de sade primrios dos servios. Por exemplo, o programa
de financiamento e os fornecimentos farmacuticos da sade mental so geridos da mesma
maneira que os das outras doenas.

Integrao dos indicadores da sade mental no novo sistema de dados da sade


Cinco categorias de perturbaes mentais esto includas no sistema de dados da sade e so
contabilizadas pelos directores provinciais do controlo de doenas. A incluso destes indicadores e a elevada prevalncia de perturbaes mentais detectadas em consequncia tm

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios

147

feito aumentar o empenho dos quadros superiores da sade na expanso dos servios e das
actividades da sade mental.

5. Avaliao/resultados
Na sequncia dos projectos-piloto, o programa da sade mental foi rapidamente alargado s
reas rurais. Em 2001, o programa da sade mental cobria 63% da populao rural e 11% da
populao urbana.15 A nvel nacional, 84% dos centros distritais de sade, 54% dos centros
rurais e urbanos e 70% das casas de sade prestavam j cuidados de sade mental integrados.15 Em 2006, estes nmeros tinham atingido 82% e 29% das populaes rural e urbana,
respectivamente.
A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios tem tido mais xito nas reas
rurais do que nas reas urbanas (ver Figura 2.3). Num ambiente urbano, o sector da sade
privada forte e no se encontra bem regulamentado. As parcerias pblico-privadas so incipientes ou no-existentes. Para alm do mais, as cidades no tm behvarzes, que so essenciais
para o xito do programa nas reas rurais. O governo j tomou providncias para melhorar os cuidados de sade mental nas reas urbanas, por exemplo, atravs do recrutamento de
voluntrios de sade de interveno na comunidade e da criao de centros de sade mental
baseados na comunidade, mas at agora a cobertura tem sido fraca e o impacto no tem sido
avaliado formalmente.
A avaliao independente mais recente do servio, levada a cabo pela OMS em 2001,17 identificou os seguintes pontos fortes nas reas rurais do pas:
a rede forte e de fcil acesso dos servios de sade;
a gesto integrada das questes de sade fsica e mental, o que reduz a estigmatizao;
os behvarzes, que tm um conhecimento local e que so largamente aceites pelas suas
comunidades;
as tarefas de sade mental claramente definidas dos profissionais da sade, que incluem
a procura activa de casos e o seu acompanhamento;
a qualidade adequada da educao dos profissionais e dos tratamentos que prestam;
mudana de atitudes das comunidades;
a mudana do padro de procura dos cuidados de sade mental, dos curandeiros tradicionais para os cuidados de sade primrios;
a formao planeada regular, que apoiada por manuais desenvolvidos com esta finalidade;
as intervenes com base na evidncia cientfica para a psicose, o atraso mental e a epilepsia.
Tambm foram identificadas as fraquezas, tanto nas reas rurais como urbanas. Ao nvel do
centro de sade, as fraquezas incluem: a enorme mobilidade dos mdicos de clnica geral,
particularmente nas reas mais remotas; a no adeso dos mdicos de clnica geral s prticas de registo recomendadas e o no cumprimento da visita semanal s clnicas-satlite mais
distantes. Aos nveis distrital, provincial e mais elevado, as fraquezas identificadas foram a
deficiente superviso, a monitorizao e a avaliao inadequadas, o insuficiente envolvimento
dos psiquiatras e a ateno inadequada s questes da sade mental, no seio do sistema de
educao mdica.

148

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Figura 2.3

Repblica Islmica do Iro: a cobertura cumulativa dos servios de sade mental,


1998-2006

Populao servida pelo programa


de sade mental integrada

milhes

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1988

cobertura rural
cobertura urbana

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Fonte: Ministrio da Sade e da Educao Mdica, Repblica Islmica do Iro

A investigao sobre as vias de acesso aos tratamentos indica que a expanso dos cuidados de
sade mental para os cuidados de sade primrios tem reduzido a procura de assistncia junto
dos prestadores tradicionais. Em diversas reas, o primeiro contacto com um prestador de
sade tradicional, por motivo de um problema de sade mental, passou de 40% em 199015 para
14% em 199818 e para16% em 200019.
Os behvarzes demonstraram ser capazes de identificar as psicoses (perturbaes mentais
graves), as epilepsias e os atrasos mentais e, em menor escala, as perturbaes mentais comuns.
A sua deteco de casos melhor do que a dos voluntrios de sade urbanos.20 No entanto, no
conseguem identificar uma proporo considervel dos casos que so encontrados em estudos
epidemiolgicos. At onde vai a capacidade de identificao das perturbaes mentais pelos
mdicos dos centros de sade, no foi apurado.
Quase todas as intervenes prestadas nos nveis bsico e secundrio, e a quase totalidade ao
nvel tercirio, so de carcter farmacolgico. A capacidade para prestar aconselhamento ou
outras intervenes no-farmacolgicas tem sido limitada.
Contudo, este modelo de integrao da sade mental tem fornecido as fundaes para
a expanso da esfera de aco do servio a outras reas. Por exemplo, um programa nacional
de preveno do suicdio foi implementado por meio da formao de mdicos de clnica geral
no tratamento da depresso, da referenciao de doentes com tendncias suicidas, do acompanhamento de pessoas que cometeram tentativas de suicdio e do controlo do potencial
contgio social. Em quatro reas-piloto nas quais foi introduzido o programa, os suicdios
diminuram.21 Tambm foram feitos esforos nalgumas provncias para integrar a preveno
do abuso de substncias psicoactivas nos servios dos cuidados de sade primrios. O sistema
de sade mental integrada tambm se revelou til na implementao do plano de sade mental para as catstrofes nacionais.22, 23

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios

149

6. Concluso
Por meio da integrao da sade mental nos cuidados de sade geral uma proporo significativa da populao da Repblica Islmica do Iro tem agora assegurada a cobertura por
cuidados de sade mental acessveis, fsica e monetariamente, e aceitveis. O crescimento
dos servios desde 1988 tem sido impressionante. Em particular, milhes de pessoas nas
reas rurais recebem agora cuidados de sade mental sem serem mandadas para longe, para
hospitais psiquitricos com condies desumanas. Os behvarzes tm sido cruciais na destigmatizao das perturbaes mentais e na facilitao de tratamentos e de cuidados s pessoas que
deles necessitam. Os mdicos de clnica geral tambm tm tido um papel central no programa,
ao providenciarem tratamentos mdicos em profundidade e ao referenciarem os doentes aos
nveis mais elevados, quando se revela necessrio.

Lies-chave aprendidas
Uma rede de cuidados de sade primrios forte nas reas rurais foi importante para a integrao dos cuidados de sade mental.
A sade mental foi o primeiro exemplo de um servio anteriormente vertical que foi integrado com xito nos cuidados de sade primrios. Como tal, o programa recebeu um apoio
forte de todos os nveis.
Profissionais dedicados nas universidades mdicas e no Ministrio da Sade e da Educao
Mdica, que acreditavam na integrao da sade mental, foram importantes para o xito do
programa. O apoio no permaneceu confinado somente aos profissionais da sade mental.
Profissionais da sade multifuncionais nas reas rurais (os behvarzes) foram cruciais para
o xito do programa. Eles conhecem a comunidade local e, com formao em sade mental, so capazes de identificar pessoas com perturbaes mentais e de as encaminhar para
o centro de sade local. Isto facilita uma interveno precoce e faz aumentar o nmero de
pessoas que recebem tratamento. O papel dos behvarzes explica a razo pela qual a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios tem tido mais xito nas reas
rurais do que nas urbanas.
Uma monitorizao forte necessria, especialmente no que diz respeito qualidade e aos
custos.
O programa tem estado sobretudo centrado sobre a gesto da doena e sobre a preveno
secundria. Como tal, ainda no claro at que ponto o mesmo modelo ser eficaz na
implementao de programas de preveno/promoo da sade mental, que foram planeados nos ltimos anos.

Referncias Repblica Islmica do Iro


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2008).
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2008).

150

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

5 Country Cooperation Strategy for World Health Organization and Islamic Republic of Iran 2005
2009. Cairo, World Health Organization, Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2005.
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mort/profiles/mort_emro_irn_Iran.pdf, accessed 29 April 2008).
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8 Noorbala AA, Bagheri Yazdi SA, Yasamy MT, Mohammad K. Mental health survey of the adult population in Iran. British Journal of Psychiatry, 2004, 184:7073.
9 A study of health and illness in the Islamic Republic of Iran: results of a national survey conducted
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10 Secretariat of Drug Abuse Control. Glance at the function of drug abuse control [in Persian]. Tehran,
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11 Yasamy MT et al. Mental health in the Islamic Republic of Iran: achievements and areas of need.
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Organization and Ministry of Health and Medical Education, 2006.
13 Shadpour K. Primary health care networks in the Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterranean
Health Journal, 2000, 6:822825.
14 Bolhari J, Mohit A. Integration of mental health into primary health care in Hashtgerd. Andeeshe va
Raftar, 1995, 2:1624.
15 Shahmohammadi D. Comprehensive report of research project on the integration of mental health
in primary health care in Shahr-e-Kord villages. Tehran, Islamic Republic of Iran, Ministry of Health
and Medical Education, 1990.
16 Yasamy MT et al. Practical mental health for general and family practitioners [in Persian]. Tehran,
Nashre aramesh, 2005.
17 Gater R et al. Assignment report: evaluation of the programme to integrate mental health into primary care in the Islamic Republic of Iran. Cairo, World Health Organization Regional Office for the
Eastern Mediterranean, 2001.
18 Shahmohammadi D, Bayanzadeh SA, Ehsanmanesh M. Pathway to treatment of psychiatric
patients in psychiatric centres of the country. Andeeshe va Rafter, 1998, 3:414.
19 Bina M, Bolhari J, Bagheri Yazdi SA. Evaluation of the efficiency of general practitioners in Iranian
rural mental health centers in 1995 [in Persian]. Teb va Tazkie, 1997, 7:712.
20 Bagheri Yazdi SA, et al. Evaluation of function of auxiliary health workers (behvarz) and health volunteers in mental health care delivery in the framework of PHC system in Brojen City, Chaharmahal
and Bakhtiari province [in Persian]. Hakim, 2001, 4:100110.
21 Yasamy MT et al. Suicide prevention in four cities. Paper presented at the Regional and Intersectoral
Congress of the World Psychiatric Association Advances in Psychiatry, Athens, 1215 March 2005.
22 Yasamy MT et al. Mental health in natural disasters. Educational book for medical and health worker
specialists [in Persian]. Tehran, Islamic Republic of Iran, Ministry of Health and Medical Education,
2000.
23 Yasamy MT et al. Determination of appropriate measures of mental health service delivery to natural disaster survivors. Research report. Tehran, Ministry of Health and Medical Education, Ministry of
the Interior, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, and Red Crescent Society, 1998.

Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios

151

152

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

ARBIA SAUDITA

Cuidados de sade primrios


integrados para a sade
mental na provncia Oriental
Resumo do caso
Na provncia Oriental da Arbia Saudita, Ash-Sharqiyah, os mdicos dos cuidados de sade
primrios prestam servios de sade mental de primeira linha atravs dos cuidados de sade
primrios, e alguns mdicos dos cuidados de sade primrios, que receberam formao adicional, servem como fonte de referenciao de casos complexos. Uma clnica comunitria de
sade mental presta cuidados complementares, tais como reabilitao psicossocial.
Como resultado da formao e do apoio continuado por parte dos especialistas da sade
mental, o conhecimento e a gesto das perturbaes mentais por parte dos mdicos tm
melhorado. Muitos dos casos que, de outro modo, no teriam sido detectados ou teriam
resultado em hospitalizao, so agora tratados da comunidade.

1. O contexto nacional
Os indicadores-chave para a Arbia Saudita so apresentados na Tabela 2.26. Os sectores
econmicos principais da Arbia Saudita tm por base o petrleo (cerca de 75% das receitas oramentais e 90% dos ganhos com a exportao vm da indstria petrolfera).2 A riqueza
distribuda desigualmente e a pobreza e o desemprego tm sido abordados formalmente pelo
governo desde 1995.3, 4 A dependncia do petrleo e o aumento da populao so outros dos
problemas sistmicos da economia saudita.5

Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental

153

Tabela 2.26

Arbia Saudita: sntese do contexto nacional

Populao: 25 milhes (81% urbana) a


Taxa anual de crescimento demogrfico: 2,8% a
Taxa de fertilidade: 3,8 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 79% a
PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 14 740 a
Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: dados no disponveis ou no aplicveis a
Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos altos b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,812; 61. de 177 pases c
Fontes:
a
Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/whosis/
whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b

Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,contentMDK:2


0421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de
2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Programa para


o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma
vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do
Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.
org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).

A religio principal da Arbia Saudita o Islamismo (Salafismo ou Wahabismo) e a sua lngua oficial o rabe, apesar de o ingls ser tambm usado profusamente nos negcios e no
comrcio.6

2. Contexto de sade
A Arbia Saudita tem alcanado uma grande reduo na mortalidade e na morbilidade devidas a doenas transmissveis e a condies perinatais. As principais causas de morte so agora
as doenas cardacas, as anomalias congnitas, os acidentes de viao e a diabetes.7 Indicadores
adicionais da sade so apresentados na Tabela 2.27. .

Tabela 2.27 Arbia Saudita: sntese do contexto de sade


Esperana de vida nascena: 60 anos para os homens/63 anos para as mulheres
Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 601
Despesa total na sade como percentagem do PIB (2004): 3,9 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.
who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).

A Arbia Saudita tem um sistema nacional de sade no qual o governo presta servios por
intermdio de vrias instituies. O sector privado tambm est em crescimento. O Ministrio da Sade responsvel pelos cuidados de sade preventivos, curativos e de reabilitao,
para alm de assegurar a gesto dos profissionais de sade de forma a obter um desempenho
aceitvel.8 O oramento do Ministrio da Sade representa 10% da despesa do governo.
A despesa total na sade de 77% da responsabilidade do governo e 23% da responsabilidade
de fontes privadas.8

154

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Sade mental
Estudos efectuados na Arbia Saudita tm revelado taxas baixas de deteco de perturbaes mentais. Na cidade de Al-Kuhbar, 22% dos utilizadores dos servios de sade tinham
perturbaes mentais tais como depresso e ansiedade, no entanto apenas 8% tinham sido
diagnosticados.10 Em Riade, de 30% a 40% dos doentes vistos nas consultas de cuidados de
sade primrios sofriam de perturbaes mentais e, mais uma vez, a maioria no tinha sido
diagnosticada.11 Na Arbia Saudita Central, descobriu-se que 18% dos adultos tinham uma
ligeira morbilidade mental.12 As taxas eram mais altas entre os jovens (dos 15 aos 29 anos,
23%), as pessoas divorciadas e as vivas (mais de 40%). Estima-se que os suicdios ocorram
a uma taxa de 1,1/100 000 habitantes por ano e que sejam mais frequentes entre os homens, as
pessoas com idade compreendida entre os 30 e os 39 anos, e entre os imigrantes.13
Os internamentos psiquitricos ocorrem numa srie de instituies:
o principal hospital psiquitrico da Arbia Saudita, o Hospital Taif: 570 camas;
outros hospitais psiquitricos (14 no total): entre 30 e 120 camas cada;
departamentos de psiquiatria e clnicas ligadas aos hospitais gerais (61 no total): entre 20
e 30 camas cada;
hospitais para tratamento de dependncia do lcool ou drogas (3 no total): 280 camas cada;
hospitais militares, da guarda nacional e universitrios: 165 camas no total;
hospitais gerais privados para tratamento psiquitrico: 146 camas no total
Os servios de reabilitao esto sobretudo concentrados no sector privado e nas organizaes
no-governamentais. Os criminosos com perturbaes mentais so tratados em unidades de
segurana no hospital Taif e em determinados hospitais. A prestao de cuidados de psiquiatria infantil baseada, sobretudo, em tratamentos ambulatrios.

3. Os cuidados de sade primrios e a integrao da sade


mental
Esto disponveis cuidados de sade primrios (em 1850 unidades de sade) espalhadas por todo o pas, com servios gratuitos, de carcter curativo, preventivo, de promoo
e reabilitao, prestados pelos mdicos de clnica geral,. Os cuidados de sade primrios so
considerados como sendo os pilares do servio de sade e a maioria dos doentes so observados a este nvel cerca de 83% dos atendimentos no sector pblico ocorrem em clnicas de
cuidados de sade primrios. Existem trs tipos de centros de cuidados de sade primrios,
cobrindo populaes diferenciadas: at 500, at 5000 e at 25 000; no entanto, algumas clnicas, particularmente aquelas nas reas urbanas, cobrem at 100 000 pessoas. Os profissionais
dos cuidados de sade primrios so, na sua maioria, estrangeiros. A maior parte dos servios
desenvolveram-se a partir de programas verticais, estando agora a ser feitas diligncias no sentido de uma prestao de servios mais coerente ao nvel dos cuidados de sade primrios.
O Ministrio da Sade estabeleceu uma Comisso Nacional da Sade Mental em 1990, com
o objectivo de desenvolver cuidados de sade primrios para a sade mental. Uma das suas
primeiras actividades foi a implementao de um programa de formao que melhorasse
a capacidade dos mdicos dos cuidados de sade primrios para diagnosticar e gerir as perturbaes mentais. Foram preparados dois manuais: um para os mdicos dos cuidados de sade
Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental

155

primrios; e outro para os restantes membros da equipa de sade. Foram organizados workshops destinados aos psiquiatras para lhes ensinar a apoiar de forma efectiva os mdicos dos
cuidados de sade primrios no diagnstico e gesto das perturbaes mentais. Foi, subsequentemente, solicitado a todos os profissionais dos cuidados de sade primrios do pas que
participassem em programas de formao relacionados com a identificao e o tratamento das
perturbaes mentais comuns. O formato variou de regio para regio, mas frequentemente
os mdicos dos cuidados de sade primrios encontravam-se com os psiquiatras, ou no centro dos cuidados de sade primrios ou num hospital, durante algumas horas por semana ao
longo de dois meses. A formao cobria trs reas importantes: a psiquiatria geral, a psiquiatria infantil e dos adolescentes, e a psiquiatria da mulher.
Um aspecto relevante foi que todos os medicamentos anti-depressivos e neurolpticos foram
excludos da lista dos medicamentos sob controlo, de modo a poderem ser receitados por
mdicos dos cuidados de sade primrios. A iniciativa tambm estabeleceu centros comunitrios de reabilitao em sade mental.

4. Boas prticas
Contexto local
A provncia Oriental, Ash-Sharqiyah, a maior das provncias da Arbia Saudita. Tem uma
rea de 710 000 quilmetros quadrados e uma populao de 3,4 milhes de pessoas (censo de
2004). Devido industrializao (produo de petrleo), muitas pessoas migraram de outras
partes do pas, sobretudo de reas rurais, para as cidades principais da provncia.
A cidade de Ad Dammam a capital da provncia e tem 22 centros de cuidados de sade
primrios servidos por 78 mdicos. Al-Kuhbar, a segunda maior cidade, tem 10 centros de cuidados de sade primrios servidos por 26 mdicos. H um hospital psiquitrico na cidade de
Ad Dammam e uma unidade psiquitrica no Hospital Rei Faisal em Al-Kuhbar. Ambos tm
servios de internamento e de consulta externa de psiquiatria. Duas outras cidades na provncia tambm tm consultas externas de psiquiatria.
Foram criados na provncia dois centros comunitrios de sade mental, o primeiro em 2003,
e o segundo em 2006. Estes centros prestam cuidados de sade aos doentes que lhes so referenciados, e tambm disponibilizam apoio e superviso aos mdicos de clnica geral da rea.
Os distritos cobertos por este exemplo de boas prticas tm uma populao de cerca de um
milho de habitantes que so observados em 112 centros de cuidados de sade primrios
cobertos por 257 mdicos de cuidados de sade primrios. (At ao momento, nem todos foram
includos no programa de sade mental. O servio ser alargado no futuro.)

Descrio dos servios disponveis


A formao para os mdicos dos cuidados de sade primrios tem sido providenciada a dois
nveis progressivos de desenvolvimento de competncias.
O primeiro nvel contempla um ms de formao bsica em questes da sade mental, do
diagnstico das perturbaes mentais comuns, do uso apropriado de medicamentos psicotrpicos

156

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

e da prtica de intervenes psicoteraputicas breves. Dezassete mdicos dos cuidados de sade


primrios participaram nesta formao e prestam agora servios de sade mental nas suas clnicas. As famlias so envolvidas no processo de consulta e -lhes fornecida informao que as ajude
a apoiarem efectivamente o elemento doente da famlia. Se a complexidade do caso estiver para
alm do nvel de competncia do mdico dos cuidados de sade primrios, o doente referenciado a um dos dois centros de sade mental comunitrios da provncia.
O segundo nvel de formao mais intensivo e avanado, permitindo aos graduados a gesto
de problemas de sade mental mais complexos. Dois mdicos dos cuidados de sade primrios
participaram nesta formao e esto agora habilitados para identificar e tratar pessoas com
perturbaes mentais, tanto comuns como graves, atravs de medicao e de psicoterapia. Tambm actuam como fontes de referenciao em casos complexos observados por outros mdicos
dos cuidados de sade primrios.
O servio tambm faz visitas domicilirias a doentes que tenham tido alta do hospital para os cuidados comunitrios. Os doentes so apoiados atravs do aconselhamento social e psicolgico,
e os tratamentos e seus efeitos secundrios so monitorizados. As relaes dentro das famlias
tambm so objecto de interveno na medida do necessrio.
O objectivo ltimo do servio a integrao completa da sade mental em cada um dos centros de
cuidados de sade primrios da provncia, com o apoio dos centros comunitrios de sade mental e de outras clnicas de referncia. A formao continua a garantir, pelo menos, a presena de
um mdico com formao em cada um dos centros de cuidados de sade primrios da provncia.

Processo de integrao
Pesquisa que suporta a existncia do modelo de cuidados integrados de sade
mental
Em 1999, foi estabelecido um programa de investigao para averiguar se um curso breve de
formao melhoraria os servios de sade mental no contexto dos cuidados de sade primrios.
Os resultados demonstraram que a formao melhorava o conhecimento e as atitudes dos
mdicos dos cuidados de sade primrios em relao s perturbaes mentais; contudo, no
conseguiu fazer melhorar as taxas de deteco e de tratamento.14 Concluiu-se que uma nica
aco de formao era insuficiente e que, em vez disso, era requerido um sistema de formao,
apoio e superviso continuados no tempo.

O processo para implementar o servio


Foi iniciada sob a superviso do Vice-Director Geral dos Assuntos de Sade para os cuidados
de sade primrios da provncia uma comisso para a sade mental comunitria. A tarefa da
comisso era a de apoiar o programa e de actuar como um corpo legalmente constitudo para
o desenvolvimento progressivo dos servios de sade mental.
Foi acordado que o servio iria:
prestar cuidados de sade mental atravs dos cuidados primrios;
formar mdicos dos cuidados de sade primrios e melhorar a sua capacidade para diagnosticar perturbaes mentais;

Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental

157

ajudar os doentes e as famlias a lidar com e a reduzir o estigma associado s perturbaes


mentais;
disponibilizar aconselhamento apropriado na comunidade e promover a participao activa
dos doentes e das suas famlias na resoluo de problemas;
construir pontes entre os cuidados de sade primrios e os servios de sade mental;
melhorar a percepo da comunidade recorrendo educao e promoo da sade mental;
fundar um centro de investigao de sade mental.
Foi constituda uma equipa de trabalho para supervisionar o processo. Os membros foram
seleccionados de entre diferentes especialidades, que incluram a medicina familiar, a psiquiatria, a psicologia, o servio social e a enfermagem.

Servios clnicos prestados pela clnica de sade mental comunitria


Uma clnica de sade mental comunitria foi constituda para prestar servios complementares, tais como funes importantes da reabilitao psicossocial que no podem ser prestadas
nos centros de cuidados de sade primrios. A clnica de sade mental comunitria recebe
doentes de todos os centros de cuidados de sade primrios da sua rea geodemogrfica.

Programas de formao
Dois tipos de cursos de formao foram desenvolvidos: formao de longa durao (Curso de
Formao I) e formao de curta durao (Curso de Formao II).

O programa de formao de longa durao


A formao de longa durao equipa os mdicos dos cuidados de sade primrios com as
competncias necessrias para a gesto de uma diversidade de perturbaes mentais comuns
e graves. Os mdicos que terminem esta formao podem continuar a trabalhar no centro
de sade mental comunitrio, ou voltar sua clnica, que passa ento a ser designada como
clnica de referncia de cuidados de sade primrios, devido aos novos servios de sade
mental que podem ser prestados. O curso consiste numa permanncia de seis a nove meses na
clnica de sade mental comunitria e de trs meses no departamento psiquitrico do Hospital
Universitrio Rei Fahad, em Al-Kuhbar.
Os objectivos da formao de longa durao so:
melhorar a capacidade dos mdicos dos cuidados de sade primrios para gerirem as
perturbaes mentais atravs do tratamento clnico directo e referenciao;
melhorar as competncias tcnicas dos mdicos dos cuidados de sade primrios para que
diagnostiquem os problemas comuns da sade mental;
ensinar tcnicas de psicoterapia, especialmente as centradas no doente, e dotar os mdicos
dos cuidados de sade primrios com conhecimentos que lhes permitam usar adequadamente a medicao na gesto da depresso, da ansiedade e das perturbaes somatoformes;
sensibilizar os mdicos dos cuidados de sade primrios para a natureza entrelaada da
sade e da doena, fsica e mental, e para os factores sociais que influenciam a sade mental;
fortalecer os laos entre os psiquiatras e os mdicos dos cuidados de sade primrios, na
prestao dos servios de sade mental.

158

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O programa de formao de curta durao


O programa de formao de curta durao permite que os mdicos dos cuidados de sade
primrios diagnostiquem e tratem os problemas de sade mental nas suas clnicas. Mais
especificamente, faz aumentar a percepo dos mdicos quanto existncia de problemas de sade mental nos seus doentes, ajudando-os a prestar-lhes cuidados e tratamentos
adequados. A formao consiste na permanncia de um ms na principal clnica comunitria
de sade mental. Os formandos so envolvidos directamente na observao, entrevistas
e manejo das perturbaes mentais juntamente com a equipa do centro.
A formao abrange tanto o uso de medicamentos psicotrpicos como as tcnicas psicoteraputicas. Os formandos so ensinados a usarem de modo adequado o nmero restrito de
medicamentos psicotrpicos disponveis ao nvel dos cuidados de sade primrios. Tambm
so formados em tcnicas bsicas de terapia cognitivo-comportamental e no uso de tcnicas
narrativas como parte da terapia breve centrada no doente.
Os objectivos da formao de curta durao so:
melhorar as competncias dos mdicos dos cuidados de sade primrios para identificarem
os problemas de sade mental e para diagnosticarem as perturbaes mentais comuns
numa fase inicial;
permitir aos mdicos dos cuidados de sade primrios que identifiquem os doentes com
perturbaes mentais graves e que faam as referenciaes apropriadas para os nveis mais
elevados do servio;
melhorar a capacidade dos mdicos dos cuidados de sade primrios para trabalhar com
os doentes e com as famlias, de modo a melhorar a adeso ao tratamento e seus resultados;
ajudar os mdicos dos cuidados de sade primrios a aumentar a percepo de outros
profissionais dos cuidados de sade primrios quanto s questes da sade mental.

5. Avaliao/resultados
Servios prestados
Avaliao dos conhecimentos e das competncias relativos s questes da sade
mental e prestao de cuidados de sade mental pelos mdicos dos cuidados de
sade primrios
O conhecimento dos mdicos dos cuidados de sade primrios relativo s perturbaes
mentais foi avaliado antes e depois da formao. Aps o curso com durao de um ms, os
resultados mdios nos testes melhoraram de 54% para 71%.
Os formandos tambm foram avaliados verificando a sua capacidade de deteco de doentes
com perturbaes mentais nas suas consultas, e medindo at que ponto conseguiam prestar
aconselhamento, psicoterapia, medicao e fazer referenciaes adequadas. Nos seis meses que
se seguiram formao, sete mdicos escolhidos aleatoriamente do curso de formao de curta
durao detectaram trs vezes mais pessoas com perturbaes mentais, quando comparados
com os seis meses que tinham antecedido a formao 173 doentes contra 41 doentes. Os mdicos tambm realizaram mais psicoterapia breve, aconselhamento, tranquilizaram e apoiaram
mais, em vez de recorrerem exclusivamente prescrio de medicamentos (ver Tabela 2.28).

Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental

159

No foram ainda avaliados os resultados a nvel da sade dos doentes, no entanto, claro que
muito mais doentes esto a ser identificados e que lhes est a ser prestado tratamento ou referenciao para o centro de sade mental comunitrio.

Tabela 2.28 Arbia Saudita: a gesto das perturbaes mentais por formandos no
contexto dos cuidados de sade primrios
Gesto

Antes da formao

Depois da formao

Psicoterapia

12

67

Referenciao aos servios de sade mental


comunitrios

16

66

Referenciao ao hospital

10

18

Tratamento ou referenciao recusado


Total

22

41

173

Referenciao e tratamento nos centros de sade mental comunitrios


Entre 2003 e 2006, 1037 doentes foram observados no primeiro centro de sade mental comunitrio e foram feitas mais de 4540 consultas com doentes com idades compreendidas entre
os 3 e os 70 anos. Depois do tratamento, 56% dos doentes mostraram melhorias significativas
e 21% estavam em remisso completa. Os problemas mais comuns observados no centro de
sade mental comunitria foram a ansiedade (30%) e a depresso (27%).

Grau de satisfao dos pacientes


Foi pedido a uma amostra aleatria de doentes de centros de sade mental comunitrios (137
doentes) que fizesse um comentrio depois das suas idas consulta (normalmente depois da
segunda ou terceira visita). A maioria dos doentes indicou ter tido um grande benefcio
(58%) ou um benefcio parcial (33%) dos servios. Ainda mais importante, a maioria dos
doentes apreciou muito o facto do centro estar sedeado na comunidade. Mais de um quarto
dos doentes declarou que no procuraria servios sedeados em hospitais e preferiria no fazer
tratamento a ser hospitalizado. Um outro quarto declarou que hesitaria em receber tratamento
num hospital, apesar de estar consciente da importncia da gesto da sade mental.

6. Concluso
Uma caracterstica importante do programa comunitrio e de cuidados de sade primrios
a de que um servio abrangente com um nmero de componentes interligados. O centro
de sade mental comunitrio depende da identificao rigorosa e da referenciao adequada
dos doentes dos cuidados de sade primrios. Por outro lado, os cuidados de sade primrios
dependem do apoio do centro de sade mental comunitrio. Ambos os contextos fornecem
uma combinao de psicoterapias e de gesto de medicamentos. Esto disponveis estruturas
secundrias e tercirias para aceitar os doentes referenciados, quando necessrio. As visitas
domicilirias constituem uma parte importante do servio geral. Por ltimo, o pblico est
a ser educado sobre as questes de sade mental e o estigma est a diminuir.

160

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Lies-chave aprendidas
A formao em sade mental integrada no eficaz sem um apoio e uma superviso
continuados;
Os centros de sade mental comunitrios so cruciais para o xito dos programas integrados. Os mdicos dos cuidados de sade primrios devem sentir-se apoiados e ser capazes
de facilmente encaminhar os doentes.
Os mdicos dos cuidados de sade primrios formam a espinha dorsal dos cuidados de
sade mental na provncia. Os mdicos dos cuidados de sade primrios com formao, no
s identificam, tratam e referenciam os doentes dentro dos cuidados de sade primrios,
como tambm podem, com formao adicional, tornar-se responsveis pelos centros de
sade mental comunitrios.
O modelo permite que muitas pessoas, que de outra maneira necessitariam de ser hospitalizadas, sejam tratadas na comunidade. Ao mesmo tempo, muitas pessoas, que de outro
modo no receberiam cuidados de sade mental, esto agora a ser tratadas.
Na falta de servios baseados na comunidade, a identificao das perturbaes mentais no
mbito dos cuidados de sade primrios pode ser muito frustrante tanto para os mdicos
dos cuidados de sade primrios como para os doentes especialmente devido ao facto de
que muitos doentes recusam a referenciao para os hospitais.

Referncias Arbia Saudita


1 Important information for migrants coming to work in Kingdom of Saudi Arabia. The Kingdom of
Saudi Arabia, Ministry of Labour (http://www.mol.gov.sa/mol_site/dalel_e.pdf, accessed 14 April
2008).
2 Saudi Arabia: poverty and wealth. National Economies Encyclopedia (http://www.nationsencyclopedia.com/economies/Asia-and-the-Pacific/Saudi-Arabia-POVERTY-AND-WEALTH.html,
accessed 13 April 2008).
3 Future vision for Saudi economy. The Kingdom of Saudi Arabia, Ministry of Economy and Planning
(http://www.planning.gov.sa/, accessed 13 April 2008).
4 Raphaeli N. Saudi Arabia: a brief guide to its politics and problems. Middle East Review of National
Affairs, 2003, 7 (http://meria.idc.ac.il/journal/2003/issue3/jv7n3a2.html, accessed 13 April 2008).
5 Saudi Arabia official language. The Saudi Network (http://www.the-Saudi.net/Saudi-Arabia/
language.htm, accessed 14 April 2008).
6 Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_emro_sau_saudiarabia.pdf, accessed 13 April 2008).
7 The Kingdom of Saudi Arabia, Ministry of Health (http://www.moh.gov.sa/en/index.php, accessed
10 January 2008).
8 World health statistics 2007. Geneva, World Health Organization, 2007.
9 Al-Fakeeh A. Adult male psychiatric morbidity among PHC attendants in Al-Khobar [Dissertation]. Al
Khobar, King Faisal University, 1994.
10 Al-Fares E, Al-Shammari A, Al-Hamed A. Prevalence of psychiatric disorders in an academic primary care department in Riyadh. Saudi Medical Journal, 1992, 13:4953.
11 Al-Khatami A, Ogbeide D. Prevalence of mental illness among Saudi adult primary-care patients in
central Saudi Arabia. Saudi Medical Journal, 2002, 23:721724.
12 Elfawal M. Cultural influence on the incidence and choice of method of suicide in Saudi Arabia.
American Journal of Forensic Medicine & Pathology, 1999, 20:163168.
13 Khathami A. The implementation and evaluation of educational program for PHC physicians to
improve their recognition of mental illness, in the Eastern Province of Saudi Arabia [Dissertation]. Al
Khobar, King Faisal University, 2001.

Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental

161

162

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

FRICA DO SUL

Cuidados de sade primrios


integrados e uma parceria
para os cuidados de sade
mental primrios
Distrito de Ehlanzeni, provncia de Mpumalanga, e
distrito de Moorreesburg, provncia de Western Cape
Resumo dos casos
Dois exemplos distintos de boas prticas na frica do Sul so retratados nesta seco do
relatrio.

Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito


de Ehlanzeni, provncia de Mpumalanga
O primeiro exemplo, do distrito de Ehlanzeni na provncia de Mpumalanga, demonstra como
os cuidados de sade primrios para a sade mental podem ser prestados usando dois modelos de servios distintos. No primeiro modelo, um enfermeiro especializado observa todos os
doentes com perturbaes mentais, na clnica dos cuidados de sade primrios. No segundo
modelo, as perturbaes mentais so geridas como qualquer outro problema de sade, e todos
os profissionais dos cuidados de sade primrios tratam doentes com perturbaes mentais.
O que importante, que as clnicas tm tido tendncia para adoptar o modelo que melhor se
ajusta aos recursos disponveis e s necessidades locais. No final de 2002, 50% das clnicas no
distrito de Ehlanzeni prestavam servios de sade mental e, no incio de 2007, 83% das clnicas
prestavam esses servios. Os enfermeiros e os doentes dos cuidados de sade primrios esto
satisfeitos, de uma maneira geral, com o modelo da integrao. Estes feitos so dignos de nota
porque em 1994, no final do regime do apartheid, a provncia de Mpumalanga no dispunha
de quaisquer servios de sade mental. Contudo, em 10 anos, tinha desenvolvido e implementado cuidados de sade primrios para a sade mental em toda a regio.

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

163

Uma parceria para os cuidados de sade mental primrios no distrito


de Moorreesburg, na provncia Ocidental do Cabo
O segundo exemplo vem do distrito de Moorreesburg, na provncia de Western Cape. Enfermeiros dos cuidados de sade primrios prestam servios de sade mental gerais na clnica de
cuidados de sade primrios, e enfermeiros especializados em sade mental visitam a clnica
uma vez por ms para gerirem os casos complexos e para dar superviso aos enfermeiros dos
cuidados de sade primrios. Um psiquiatra regional visita a clnica trimestralmente, e um
psiclogo atende os doentes oito horas por semana. Um agente de sade diferenciado est disponvel na clnica diariamente. Dado os doentes serem observados na mesma clnica, o acesso
aos cuidados de sade mental melhorado e o estigma reduzido. Os profissionais dos cuidados
de sade primrios esto, de uma maneira geral, satisfeitos com o modelo. Apreciam as visitas regulares do enfermeiro de sade mental e do psiquiatra que providenciam uma formao
continuada dentro do prprio servio, assim como apoio nos casos complexos.
A diversidade destes dois exemplos de boas prticas, dentro do mesmo quadro de poltica
nacional, demonstra que, quando se projectam e implementam servios de sade mental,
sempre essencial examinar com cuidado os recursos, as opinies e as necessidades locais,
e definir solues que sejam desenhadas para a situao especfica.

1. Contexto nacional
Os indicadores-chave para a frica do Sul so mostrados na Tabela 2.29. O pas uma mistura complexa de cidades altamente desenvolvidas, com uma forte infra-estrutura, combinadas
com enormes reas rurais. A frica do Sul vista como a central energtica da economia
de frica, com um produto interno bruto que quatro vezes maior do que o dos seus vizinhos da frica Austral; e que representa 25% do produto interno bruto de todo o continente.

Tabela 2.29

frica do Sul: sntese do contexto nacional

Populao: 47 milhes (59% urbana) a


Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,2% a
Taxa de fertilidade: 2,7 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 82% a
PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 12 120 a
Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: 11% a
Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos mdios-altos b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,674; 121. de 177 pases c
Fontes:
a
Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.
int/whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).

164

Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,co


ntentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html,
consultado a 9 de Abril de 2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Progra-ma


para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver
Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento
das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Apesar do seu xito geral, existem grandes disparidades de riqueza. O desemprego elevado
(cerca de 25%) e a pobreza comum, tanto nas partes urbanas do pas como nas rurais.
A frica do Sul uma democracia pluripartidria com uma justia independente e uma
imprensa livre. Tem uma das constituies mais progressistas do mundo.1 A sua populao
composta por uma mistura de etnias, religies e lnguas.

2. Contexto da sade
Os indicadores-chave para a frica do Sul so mostrados na Tabela 2.30. Tanto as doenas
transmissveis como as no-transmissveis esto a aumentar no pas e a pr uma grande
presso sobre os servios de sade pblica. A tuberculose, a malria, as doenas cardacas,
a obesidade, a hipertenso e as perturbaes mentais so comuns.2 Contudo, o HIV/SIDA
o que causa maior preocupao: cerca de 17% dos adultos sul-africanos esto infectados
e, no entanto, apenas um tero dos que apresentam infeces avanadas esto a receber terapia retroviral.3 Prevenir o alastrar do HIV e prestar tratamento e cuidados aos que deles
necessitam so os maiores desafios do sistema de sade da frica do Sul.

Tabela 2.30

frica do Sul: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 50 anos para os homens/52 anos para as mulheres


Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 748
Despesa total na sade como percentagem do PIB (2004): 8,6 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.
who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).

Cerca de 80% dos sul-africanos recebem tratamento no sector pblico, enquanto 18% pertencem a esquemas de sade privados e recebem tratamento no sector privado. Sessenta por cento
de todos os gastos com a sade so privados.3 Apesar de os servios de sade consumirem
cerca de 11% do total do oramento de estado, o sector pblico esfora-se por prestar cuidados
de sade de boa qualidade a quem deles necessita. 3

Sade mental
Um estudo recente, representativo a nvel nacional dos adultos sul-africanos. indicou que 16,5%
da populao tinha sofrido uma perturbao mental no perodo dos 12 meses que o precederam. As perturbaes mais comuns eram as depresses graves (4,9%), a agorafobia (4,8%)
e a dependncia do lcool (4,5%). Vinte e oito por cento dos adultos com uma perturbao
grave ou moderadamente grave receberam tratamento, comparado com os 24% dos casos com
perturbao ligeira. O tratamento era prestado principalmente pelo sector de medicina geral.4
O Departamento Nacional de Sade responsvel pelo desenvolvimento das polticas de sade
mental e pela sua legislao, e os departamentos de sade provinciais e as autoridades locais
so responsveis pela prestao dos servios. Neste enquadramento, uma poltica de sade
mental baseada nos princpios dos cuidados de sade primrios foi adoptada em 1997, e uma
lei da sade mental foi aprovada em 2002, e homologada em 2005. Na sequncia da ratificao
da poltica e da legislao da sade mental, os responsveis pelo planeamento de sade provinciais e locais tm sido desafiados a gerir a transformao dos cuidados com base hospitalar
em cuidados baseados na comunidade, a integrar a sade mental nos cuidados de sade geral,
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

165

a garantir um nmero apropriado de profissionais da sade formados, e a alargar o nmero de


iniciativas de preveno e promoo da sade mental.

3. Os cuidados de sade primrios e a integrao da sade


mental
A misso do Departamento de Sade a de uma sociedade protectora e humana na qual todos
os sul-africanos tenham acesso a cuidados de sade viveis e de boa qualidade. A metodologia
dos cuidados de sade primrios tem sido adoptada como o meio mais exequvel para concretizar esta misso. Desde 1994, o ano da libertao do regime de apartheid, o nfase foi colocado
na construo e no desenvolvimento de cuidados de sade primrios e na reorientao dos
hospitais como estruturas de referenciao para os casos complexos ou graves que exijam um
nvel secundrio ou tercirio de cuidados.
Dada a diversidade das diferentes regies da frica do Sul, foi desenvolvida uma variedade de
estruturas de cuidados de sade primrios. Estas vo dos centros de sade comunitrios, que
esto abertos 24 horas por dia e que prestam cuidados aos casos agudos e crnicos, servios
de sade reprodutiva, imunizao e outras formas de preveno e actividades de promoo da
sade, at s clnicas mveis em reas rurais remotas, que os profissionais de sade visitam com
determinada periodicidade e onde prestam um servio menos completo.a A Tabela 2.31 refere-se s clnicas nas nove provncias durante o ano de 2001.

Tabela 2.31

frica do Sul: clnicas de cuidados de sade primrios nas nove provncias, 2001

Provncia

Centro de sade
comunitrio/
/distrital

Clnica

Estabelecimento
mvel ou pontos
de clnica

Total

Western Cape

340

191

537

Eastern Cape

12

724

44

780

Northern Cape

96

50

152

Free State

212

81

298

KwaZulu-Natal

10

365

638

638

Gauteng

26

333

79

438

North West

20

380

74

474

Mpumalanga

28

221

137

386

506

158

669

98

3177

1077

4352

Limpopo
Total

Desde 1994, que 700 clnicas fixas foram construdas, 2300 clnicas foram melhoradas e apetrechadas com equipamento novo e 125 clnicas mveis foram criadas. O acesso facilitado s
estruturas de cuidados de sade primrios traduz-se no aumento de cerca de 67 milhes de
visitas em 1998, para mais de 100 milhes em 2006. A taxa de utilizao anual actual de cerca
de 2,2 visitas por ano.

Para simplificar, nos exemplos da frica do Sul, todos estas estruturas so referidas como clnicas.

166

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Tambm foram desenvolvidos normas e critrios no que diz respeito gama de servios que
devem ser prestados pelos cuidados de sade primrios. O pacote integrado inclui sade
reprodutiva, gesto integrada de perturbaes infantis, imunizao, sade dos adolescentes
e dos jovens, gesto das doenas transmissveis, clera e doenas gastro-instestinais, tratamento e preveno de doenas sexualmente transmissveis, traumas e emergncias, sade oral,
sade mental, e gesto de doenas crnicas tais como a diabetes e a hipertenso. Algumas clnicas prestam todos os servios includos nas normas, ao passo que outras ainda esto a trabalhar
na implementao do pacote completo.
Outras normas importantes dos cuidados de sade primrios incluem o princpio de que os
cuidados de sade primrios devam estar disponveis a todos num raio de cinco quilmetros
das suas casas. Para alm disso, pelo menos um profissional da sade em cada clnica dever
ter efectuado um curso em cuidados de sade primrios integrados. Cada clnica deve ter um
mdico ou um outro especialista disponvel para consulta, apoio e referenciao. Um mdico
deve tambm efectuar visitas peridicas a cada clnica e ver os doentes com problemas mais
complicados. Estas normas ainda no foram cumpridas em todas as reas do pas.
A frica do Sul formalizou um programa de profissionais da sade comunitria em 2004.
Onde seja possvel, os profissionais da sade comunitria respondem s necessidades de
sade emocional e fsica das pessoas na sua rea geogrfica e referenciam aos nveis superiores os doentes que necessitam de cuidados adicionais. Algumas reas rurais mais afastadas
tm dependido dos profissionais de sade comunitrios h j algum tempo; estima-se que
existam, pelo menos, 40 000 profissionais informais de sade comunitria por todo o pas.
Com o crescimento da epidemia de HIV/SIDA e a nfase nos cuidados com base domiciliria,
profissionais adicionais (normalmente voluntrios que recebem pequenos salrios) foram
colocados nas comunidades e esto a prestar apoio e cuidados de sade

Sade mental
Desde 1997 que os cuidados primrios para a sade mental tm constitudo a poltica oficial do
governo nacional. Na sequncia da adopo da poltica nacional, todas as provncias se envolveram na melhoria dos servios de sade mental a nvel comunitrio e na integrao da sade
mental nos cuidados de sade primrios. Um programa nacional para a formao em cuidados de sade primrios foi desenvolvido para facilitar este processo.
De acordo com as normas nacionais para os cuidados de sade geral ao nvel primrio, a sade
mental devia ser includa em todos os servios de cuidados de sade primrios. Os enfermeiros generalistas devem ser capazes de identificar e gerir os doentes com depresso, ansiedade,
problemas relacionados com o stress e perturbaes mentais graves tais como a esquizofrenia
e a doena bipolar. Tambm devem ser capazes de fornecer medicao de manuteno e prestar
cuidados s pessoas com perturbaes mentais crnicas, assim como oferecer aconselhamento
bsico. Adicionalmente, todas as clnicas devem receber visitas regulares de enfermeiros dedicados sade mental ou psiquitricos, ter acesso a um especialista de sade mental 24 horas
por dia para consulta, e ser capazes de fazer referenciaes, quando necessrio.
Na realidade, o progresso tem sido variado. Nalgumas reas e provncias, a maioria das clnicas, dos centros de sade comunitria e das unidades mveis presta servios de sade mental.
Noutras reas, os doentes tm de se deslocar aos departamentos de consulta externa dos

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

167

hospitais ou a outras clnicas designadas para receberem cuidados de sade mental. Ainda
noutras circunstncias, os servios de sade mental so prestados por um enfermeiro psiquitrico, que pode estar no local apenas em determinados perodos.
Os obstculos integrao completa da sade mental incluem:
falta de apoio por parte dos gestores dos servios de sade a todos os nveis, desde os
gestores dos estabelecimentos de sade aos gestores de sade distritais;
nmero insuficiente de profissionais da sade mental para a prestao de superviso e de
apoio continuada aos prestadores de cuidados de sade primrios;
restries que probem os enfermeiros dos cuidados de sade primrios de receitar medicamentos psicotrpicos comuns;
falta de financiamento para apoiar e sustentar os servios de sade mental nos cuidados de
sade primrios.

4a. Boas prticas, exemplo um: servios de sade mental


integrados nos cuidados de sade primrios, no distrito
de Ehlanzeni, na provncia de Mpumalanga
O contexto local
A provncia de Mpumalanga (cujo nome traduzido significa o local onde o Sol se levanta)
fica no Sudeste de frica e faz fronteira com Moambique e com a Suazilndia. Tem uma rea
terrestre total de 76 500 quilmetros quadrados e uma populao de 3,5 milhes de habitantes.
A provncia 60% rural, e um tero da sua populao est desempregada. A maioria das casas
usam latrinas de fossa. O rendimento mdio familiar em Mpumalanga de cerca de 4000 USD
por ano.5
A provncia est dividida em trs distritos de administrao local, um dos quais Ehlanzeni,
o local deste exemplo de boas prticas. Um pouco menos de 1,5 milhes de pessoas residem
em Ehlanzeni. Apesar de ser o mais urbano dos trs distritos, uma grande parte de Ehlanzeni permanece rural e muitas pessoas tm de viajar grandes distncias para obter cuidados
de sade especialmente os prestados nos hospitais. Mpumalanga tem 28 hospitais pblicos
(9 em Ehlanzeni), 221 clnicas fixas (68 em Ehlanzeni, incluindo 6 que prestam servio 24
horas por dia) e 91 clnicas mveis (22 em Ehlanzeni). A provncia tem 306 mdicos (83 em
Ehlanzeni) e 2220 enfermeiros (850 em Ehlanzeni, incluindo 315 que trabalham em clnicas
e nos centros de cuidados de sade comunitria). H um psiquiatra na provncia.
A grande maioria das pessoas que recebem cuidados de sade mental prestados pelos servios
pblicos so pobres e dependem de penses de invalidez governamentais e/ou de assistncia
familiar para a sua sobrevivncia.

Descrio dos servios oferecidos


O modelo para a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios em Ehlanzeni
varia um pouco de clnica para clnica. As diferenas dependem de mltiplos factores, tais
como o tamanho da clnica e a sua localizao, a formao e as qualificaes do seu pessoal

168

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

de enfermagem e a vontade dos profissionais de sade em participarem no modelo integrado.


Dois modelos predominam (ver abaixo).
Modelo 1. O primeiro modelo caracteriza-se pela presena de um enfermeiro especializado,
que v todos os doentes com problemas de sade mental. As principais funes do enfermeiro so as de efectuar avaliaes de rotina s pessoas com perturbaes mentais, dispensar
medicao psicotrpica ou recomendar alteraes medicao ao mdico responsvel, prestar aconselhamento bsico, e identificar questes sociais susceptveis de serem melhoradas.
Os doentes so referenciados aos servios complementares quando disponveis, apesar de, em
muitos casos, os servios sociais comunitrios serem escassos.
O enfermeiro agenda uma hora especfica em cada semana para consultas de sade mental e os
doentes sabem que se devem dirigir clnica neste horrio. Estes doentes no fazem fila com os
doentes que vo clnica por outras razes. Os profissionais da sade geral tm formao para
a deteco de perturbaes mentais, mas referenciam os doentes quer ao enfermeiro psiquitrico designado, quer ao coordenador distrital da sade mental (ver abaixo).
Modelo 2. No segundo modelo, as perturbaes mentais so geridas como qualquer outro
problema de sade. As pessoas com perturbaes mentais esperam nas mesmas filas e so vistas pelo profissional dos cuidados de sade primrios que estiver disponvel quando alcanam
a cabea da fila. Os enfermeiros so formados para avaliarem e tratarem tanto os problemas de
sade mental como os fsicos, e os doentes com problemas de co-morbilidade so tratados de
forma global. As referenciaes para os servios de cuidados de sade secundrios ou comunitrios so realizadas conforme necessrio.
Em ambos os modelos, os enfermeiros so responsveis pela deteco de problemas de sade
mental, pela gesto de perturbaes mentais crnicas, incluindo a distribuio de medicamentos psicotrpicos ou a recomendao de alterar a medicao, pelo aconselhamento, realizao
de referenciaes, e pela interveno em situaes de crise.
Um coordenador de sade mental distrital (com formao de enfermeiro psiquitrico) e um
agente de sade diferenciado prestam suporte quando necessrio. As funes do coordenador
distrital incluem:
a superviso e apoio ao pessoal de sade geral, na gesto das pessoas com perturbaes
mentais;
a avaliao de doentes referenciados pelos cuidados de sade primrios;
a estabilizao dos doentes quando requerida;
a recomendao ao agente de sade diferenciado para iniciar ou alterar a medicao;
a assistncia na reabilitao psicossocial;
o aconselhamento;
a realizao de visitas domicilirias;
a verificao da disponibilidade de medicamentos nas clnicas;
a manuteno das estatsticas referentes sade mental;
a elaborao de relatrios subdistritais.
As principais prioridades dos cuidados de sade mental primrios no distrito so a gesto
da esquizofrenia e das perturbaes relacionadas, da doena bipolar e da depresso major.
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

169

A epilepsia gerida sob a rubrica das doenas crnicas gerais. prestado algum aconselhamento bsico, mas, devido s restries de tempo, este servio limitado. Na maioria dos
casos, o aconselhamento de doentes referenciados no possvel dada a falta de profissionais
de aconselhamento formados e de psiclogos na rea.

O processo de integrao
Planeamento da sade mental na provncia
A provncia de Mpumalanga foi criada em 1994. Foi criado um departamento de sade com
a responsabilidade de planear os cuidados de sade integrados e de os prestar provncia.
De acordo com as prioridades nacionais, a sade mental foi identificada como uma das reas-chave para o desenvolvimento dos servios. Um coordenador provincial de sade mental
foi designado para esboar um plano para a implementao dos cuidados de sade mental
e supervisionar os servios ao nvel da provncia.
Antes do desenvolvimento dos servios de sade mental baseados na comunidade, a maioria
dos doentes da rea eram enviados para as reas urbanas de Pretria ou de Joanesburgo para
tratamento (uma distncia mdia de 400 quilmetros). Muitos doentes residiam em hospitais psiquitricos ou em estabelecimentos de custdia. O transporte era caro e, como resultado
da distncia e dos custos associados, muitos doentes perdiam o contacto com as suas famlias
e com os seus amigos.
Tambm existiam duas enfermarias psiquitricas em hospitais gerais, mas estavam num estado
terrvel de conservao. Quando tinham alta dos hospitais psiquitricos, os doentes eram referenciados para os departamentos de consulta externa em hospitais gerais, onde recebiam
medicao psicotrpica continuada.
Durante a era do apartheid, a regio que mais tarde haveria de ser designada como provncia de Mpumalanga fazia parte da provncia do Transvaal. O Transvaal tinha alguns hospitais
psiquitricos, mas nenhum se situava na rea geogrfica que se tornou Mpumalanga. Pouco
tempo depois da transio poltica, foi solicitado a Mpumalanga que assumisse a prestao
de cuidados aos seus habitantes que, nessa altura, estavam em hospitais psiquitricos fora da
recm-nomeada provncia. No entanto, Mpumalanga no tinha um hospital psiquitrico para
o qual estes doentes pudessem ser transferidos.
A deciso de adoptar um modelo de cuidados primrios integrados para a sade mental foi
motivada por vrios factores. Por exemplo:
havia uma nova poltica nacional que aconselhava uma abordagem integrada e orientada
para a comunidade na sade mental;
os prestadores dos cuidados de sade e os utentes na provncia preferiam cuidados orientados para a comunidade aos institucionais;
os meios para construir e assegurar os recursos humanos necessrios para um hospital
psiquitrico teriam sido difceis ou impossveis de conseguir;
os cuidados de institucionalizao contradizem a Constituio da Repblica da frica do
Sul relativamente aos direitos das pessoas ao respeito e dignidade e no-discriminao
baseada na incapacidade;

170

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

a opinio internacional liderada pela OMS favorece os cuidados de sade mental integrados
e baseados na comunidade, o que foi tido em considerao.
De acordo com a nova poltica nacional, foi desenvolvido um plano provincial para prestar
cuidados de sade mental ao nvel da comunidade. Unidades psiquitricas seriam criadas,
segundo um mtodo faseado, em muitos dos hospitais gerais. At ento, os doentes involuntrios, aqueles que necessitavam de cuidados de internamento de mdio a longo prazo, e os que
cometeram crimes eram enviados para um hospital psiquitrico fora da provncia. Quando os
doentes estivessem prontos para receber alta do hospital, o seu tratamento e cuidados passariam a ser prestados pelos servios de cuidados de sade primrios de Mpumalanga.
Para facilitar este novo modelo, a provncia concordou em nomear coordenadores de sade
mental nas reas distritais ou municipais. As suas principais funes e deveres foram descritos acima.

Financiamento dos cuidados de sade mental integrados


Os recursos financeiros para os servios de sade mental so mais fceis de quantificar e de distribuir quando os cuidados so prestados por um servio vertical em vez de integrado. Dentro
do mtodo de financiamento integrado, os cuidados de sade mental arriscam-se a ser postos de lado relativamente aos cuidados de sade geral prestados pela clnica. Da, ao ser feita
a alocao de recursos s clnicas de Mpumalanga, ter sido tornado claro que as verbas dadas
incorporavam o financiamento para os cuidados da sade mental, incluindo as horas do pessoal e os medicamentos psicotrpicos.
Antes de que qualquer alocao pudesse ser efectuada, tinha de ser tomada uma deciso acerca
do mbito dos problemas de sade mental que seriam geridos pelo servio de cuidados de
sade primrios. Depois de uma profunda reflexo, foi decidido que as funes prioritrias
seriam a identificao das perturbaes mentais e a proviso de cuidados na esquizofrenia
e perturbaes relacionadas, na doena bipolar e na depresso major. Esta deciso baseou-se
numa anlise cuidadosa do nmero de pessoas que requereriam cuidados de sade mental, da
carga que resultaria de no lhes prestar esses cuidados e do tempo de atendimento que seria
necessrio por doente.
Foi ainda decidido que o financiamento do programa seria faseado ao longo do tempo. Esta
deciso no se baseou apenas na disponibilidade das verbas, mas tambm na disponibilidade
dos enfermeiros. Mesmo que houvesse financiamento suficiente para empregar todo o pessoal
adicional que seria necessrio para prestar os cuidados de sade mental, no teria havido pessoal disponvel para ser contratado.
Tambm eram necessrias verbas para a formao dos profissionais dos cuidados de sade
primrios. As despesas previstas incluam os salrios dos formadores, o aluguer de instalaes
e alojamento, assim como o tempo que os participantes estariam afastados dos seus deveres
clnicos. Concordou-se que a formao ocorreria segundo um mtodo faseado, com cerca de
60 enfermeiros formados em cada ano.

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

171

Recursos humanos e formao


A provncia decidiu contratar um psiquiatra em cada distrito (servindo cerca de um milho de
pessoas). Estes especialistas dariam formao aos agentes de sade diferenciados e supervisionariam os profissionais e os coordenadores dos cuidados de sade primrios, diagnosticariam
e receitariam tratamento aos doentes que lhes fossem referenciados, acompanhariam os
doentes que mostrassem resistncia ao tratamento e fariam a superviso geral dos cuidados
clnicos da sade mental na provncia. Desenvolveriam tambm linhas de orientao para os
tratamentos e protocolos, e participariam no planeamento e na oramentao da sade mental.
O recrutamento no se mostrou fcil e, no fim, s se conseguiu empregar um psiquiatra na
provncia, e nenhum no distrito de Ehlanzeni.
Os psiclogos foram de contratao igualmente difcil. Contudo, em 2003, o governo
introduziu um ano obrigatrio de servio comunidade para uma srie de profissionais da
sade, incluindo os psiclogos e, como resultado, pelo menos dois psiclogos foram colocados em cada distrito.
A provncia no permitiu que a escassez de psiquiatras impedisse a prestao de cuidados de
sade mental. Pelo contrrio, a falta de psiquiatras foi um motor importante dos cuidados de
sade mental integrados. Ironicamente, muitas das vantagens dos cuidados de sade mental
integrados poderiam no ter ocorrido se tivesse havido uma abundncia de especialistas de
sade mental na provncia.
Apesar de vrios enfermeiros dos cuidados de sade primrios j estarem qualificados como
enfermeiros psiquitricos, ou de j terem tido a psiquiatria como parte do seu curso completo
de formao em enfermagem, a maioria tinha falta de prtica e estava pouco apta a prestar cuidados de sade mental. A formao foi, em consequncia, considerada como um pr-requisito
essencial.
O coordenador provincial e trs coordenadores de subdistrito frequentaram um curso de
formao de formadores e, posteriormente, levaram a cabo a formao em Mpumalanga.
A formao teve a durao de 5 dias e foi delineada de acordo com um manual de formao
em sade mental aprovado pelo Conselho de Enfermagem Sul-africano para utilizao nos
cuidados de sade primrios. Os tpicos incluam: a deteco de problemas de sade mental; o recolher da histria do doente; as tcnicas de entrevista; a avaliao; as tcnicas de
interveno ao nvel bsico; a gesto das perturbaes mentais crnicas; o aconselhamento;
a adeso medicao; a referenciao; e a interveno na crise.
Durante os primeiros cinco anos, mais de 256 enfermeiros de cuidados de sade primrios
foram formados na provncia. No final do ano de 2005, tinham sido formados 315 enfermeiros de cuidados de sade primrios.

Abastecimento em medicamentos psicotrpicos


A obteno e a distribuio de medicamentos essenciais, incluindo os psicotrpicos, era um
desafio central para o sistema dos cuidados de sade primrios no seu todo. Em consequncia,
equipas de especialistas foram constitudas para planear e implementar a compra efectiva e as
estratgias de distribuio. Contudo, pertenceu ao coordenador provincial o papel de assegurar

172

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

que os medicamentos psicotrpicos adequados fossem includos na lista de medicamentos


essenciais, e que as necessidades especficas das pessoas com perturbaes mentais graves ou
crnicas tivessem resposta. Foram feitos clculos para que cada clnica, que iria prestar cuidados de sade mental, determinasse o nmero de doentes que necessitavam de medicao e as
suas dosagens, estimasse o nmero de novos casos que requereriam cuidados, bem como as
alteraes de medicao que seriam necessrias aos doentes que j se encontravam medicados.
Ao nvel nacional, foi desenvolvida para os cuidados de sade primrios uma lista de medicao essencial e linhas de orientao para os tratamentos. O coordenador provincial, com
uma equipa de consultores, adaptou esta lista adequando-a s necessidades da provncia.
At h muito pouco tempo, as restries legais proibiam os enfermeiros dos cuidados de sade
primrios de receitar medicamentos psicotrpicos comuns. Como tal, estas restries criavam
um obstculo importante ao uso dos psicotrpicos nas clnicas comunitrias. Para ultrapassar
este obstculo, os enfermeiros fazem recomendaes de alteraes medicao aos mdicos
que visitam a clnica semanalmente. A formao superior em sade mental dos enfermeiros,
em comparao com a dos mdicos, reconhecida e respeitada na provncia. Nova legislao
acaba de ser aprovada permitindo aos enfermeiros que completem a formao a prescrio
e distribuio de medicamentos psicotrpicos que constam da lista de medicao essencial
ao nvel dos cuidados de sade primrios. Dado a legislao ser recente, ainda nenhum enfermeiro do distrito recebeu esta formao.

Transferncia dos doentes para as clnicas e implementao


Os doentes e os seus cuidadores foram informados da transio para os cuidados de sade
prestados na comunidade. O tipo de reaces foi misto e, por vezes, requereu uma gesto
cuidadosa por parte dos antigos e dos novos profissionais da sade. O coordenador distrital
e, onde possvel, um enfermeiro clnico, encontravam-se com os doentes na companhia de um
enfermeiro hospitalar de modo a tornar a transio o mais tranquila possvel.
Alguns doentes foram transferidos dos hospitais psiquitricos para as clnicas. Para muitos, deixar o hospital foi uma experincia traumtica que necessitou da colaborao entre
o coordenador distrital e os doentes e as suas famlias relativamente aos novos procedimentos.
Registos mdicos detalhados foram tambm transferidos para a clnica. Nalguns casos, foram
organizadas reunies entre os novos e os antigos prestadores de cuidados de sade para discutir doentes especficos e para partilhar informao relevante no contida nos ficheiros.
A partir do momento em que as clnicas comearam a ver os doentes, o coordenador distrital
visitou cada uma delas, pelo menos uma vez por ms; e, no caso das clnicas com maior movimento, pelo menos duas vezes por ms. Estas visitas ainda se mantm. O coordenador presta
apoio e superviso, v os doentes com casos complexos e desempenha outras funes descritas anteriormente.
Os cuidados hospitalares gerais esto disponveis se for necessrio. Nestes casos, os prestadores
de cuidados de sade primrios fazem a referenciao e, dependendo da urgncia da situao,
os doentes so transportados de ambulncia ou sob custdia policial para uma avaliao mais
apurada.

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

173

Colaborao com organizaes no-governamentais


As organizaes no-governamentais foram contratadas para gerir as respostas residenciais
na comunidade para os doentes que eram incapazes de viver autonomamente e sem apoio
familiar. As clnicas a as organizaes no-governamentais colaboram nos casos individuais,
de modo a assegurar que os cuidados de sade sejam coordenados e que as recadas sejam
identificadas e controladas num estdio inicial.

Informao sobre sade mental


Os dados da sade mental so recolhidos e coligidos pelos coordenadores distritais. So recolhidos dados acerca de indicadores tais como os nmeros de pessoas atendidas em cada clnica
(primeiras consultas e consultas subsequentes), os diagnsticos feitos, a medicao fornecida,
as recadas e as referenciaes e, a adeso s consultas dos doentes que recebem tratamento
continuado. Esta informao til para que a clnica possa controlar e melhorar os servios.
Para o coordenador distrital e provincial, a informao til para o planeamento de servios
futuros e para a distribuio dos recursos humanos, assim como para a identificao de
problemas potenciais nas clnicas.

5a. Avaliao/resultados do exemplo um de boas prticas


Servios prestados
No final de 2002, 50% das clnicas no distrito j estavam a prestar servios de sade mental
e no incio de 2007, 83% das clnicas prestavam esses servios.
Na maioria dos casos, os medicamentos psicotrpicos esto disponveis e so fornecidos por
enfermeiros formados.

Satisfao do pessoal e dos doentes


Opinies do pessoal clnico
Os enfermeiros profissionais que trabalham ao nvel dos cuidados de sade primrios (135 de
315) preencheram questionrios de auto-apreciao. Um grupo mais pequeno prestou informaes adicionais qualitativas sobre a sua experincia.6 Dos que foram inquiridos, 34% tinham
recebido formao especfica em psiquiatria e outros 23% tinham feito um curso breve em cuidados de sade primrios para a sade mental.
A maioria dos enfermeiros sentia-se confortvel quando lidava com pessoas com perturbaes
mentais. A vasta maioria dos que no se sentiam confortveis no tinha recebido formao
em sade mental e, como tal, era pouco provvel que prestasse cuidados a pessoas com
perturbaes mentais. Um dado preocupante era o de que 27% dos inquiridos pensavam que
as pessoas com perturbaes mentais eram perigosas. De novo, a maioria eram enfermeiros
que no tinham recebido formao em sade mental.
As opinies dos enfermeiros acerca dos cuidados de sade mental integrados tambm foram
avaliadas. Noventa por cento achava que deviam ser prestados cuidados s pessoas com perturbaes mentais da mesma maneira que s pessoas com um outro qualquer problema de sade.
Um pouco mais de 60% achava que o processo de integrao estava a funcionar, ao passo que
80% pensava que o modelo de integrao pode ser eficaz. Vinte por cento considerava que

174

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

estava a ser pressionado ou obrigado a tratar das perturbaes mentais, e 62% achava que o
nmero de profissionais de sade era insuficiente para que o processo de integrao fosse bem
sucedido. Em debates resultantes do inqurito, a escassez de pessoal foi mais uma vez identificada como a grande falha do modelo. Uma citao tpica era ... a integrao do programa
de sade mental mesmo boa; o nico problema que estamos a viver uma falta de pessoal.

Opinies dos doentes


Cinco doentes participaram num grupo de opinio para expor o que sentia. Antes do modelo integrado ser introduzido, recebiam os medicamentos psicotrpicos do departamento de
consulta externa de um hospital geral da regio. Cada doente estava agora a ser tratado dentro do Modelo 1, ou seja, a ser visto pelo mesmo enfermeiro qualificado, em todas as suas idas
clnica relacionadas com a sade mental.
Todos os doentes exprimiram alvio pelo facto de j no terem de frequentar as consultas
externas hospitalares cheias de gente e a sua satisfao com os novos servios clnicos. Em particular, estavam satisfeitos pelo facto dos tempos de espera terem sido reduzidos para 15 a 20
minutos, em mdia. Tambm estavam agradados porque a clnica ficava a uma distncia de
suas casas passvel de ser coberta andando a p. Em comparao com o hospital, conseguiam
poupar consideravelmente nos transportes, refeies e em tempo.
Por outro lado, os doentes acharam que os seus problemas de sade fsica no eram apropriadamente tidos em conta com o novo modelo de cuidados de sade. Achavam que os seus
problemas de sade fsica eram melhor geridos no hospital, dado que os medicamentos estavam mais rapidamente acessveis.
Os doentes exprimiram opinies mistas relativamente qualidade do seu tratamento quando
o enfermeiro habitual no estava disponvel. Alguns doentes no tinham tido problemas, ao
passo que outros no se sentiam confortveis a discutir problemas pessoais com os enfermeiros de substituio, que, segundo eles, no entendiam as questes da sade mental. Um doente
comentou: No gostamos de enfermeiros que no nos respeitam por sermos doentes mentais. Qualquer diferena no tratamento em comparao com os outros doentes causa-nos
infelicidade.
Um doente no se sentiu confortvel ao ser segregado dos outros doentes da clnica. Disse:
O facto de utilizar a porta das traseiras, torna claro que somos doentes mentais e que no nos
podemos misturar com as outras pessoas. Ao sermos separados, qualquer pessoa nos pode
identificar como doentes mentais. Precisamos de nos misturar com os outros doentes porque a
nossa doena no diferente da dos outros. Gostaramos de estar juntos com os outros doentes
e de ser vistos como uma famlia e de no causar medo. Gostaramos de nos sentar ao lado
dos outros doentes na fila de espera. Desejamos brincar com as crianas dos outros doentes
enquanto aguardamos a consulta sem que ningum emita um aviso dizendo que esta pessoa
doente mental e, como tal, imprevisvel.
Outros doentes discordaram. Um observou: O que importa que estamos a receber o nosso
tratamento rapidamente e que no temos de esperar em filas extensas, junto com os outros
doentes. Se fossemos misturados com os outros, teramos de esperar horas antes de sermos
vistos.

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

175

O modelo 1 Vs. o modelo 2: qual o mais efectivo e aceitvel?


Verificou-se que ambos os modelos de cuidados de sade integrados tm vantagens e
desvantagens.
As vantagens do modelo 2 so que as pessoas com perturbaes mentais no so estigmatizadas, porque so tratadas da mesma maneira que os outros doentes. Tambm so tratadas de
forma mais global, no so tratadas pelo seu problema de sade mental por um profissional
e pelo seu problema de sade fsica por um outro, mas antes como pessoas com necessidades
de sade, tanto fsicas como mentais.
As desvantagens do Modelo 2 so que os profissionais da sade geral tm normalmente menos
experincia na prestao de cuidados de sade mental, quando comparados com profissionais
dedicados sade mental (como no Modelo 1). O ter de se deparar com diferentes profissionais
de sade em cada visita quebra a continuidade dos cuidados e impossibilita o desenvolvimento
de alianas teraputicas entre o doente e o prestador de cuidados de sade. Dado os doentes
da sade mental fazerem fila com todos os outros doentes, os tempos de espera so maiores.
As vantagens e desvantagens do Modelo 1 so as inversas das descritas para o Modelo 2.

6a. Concluso para o exemplo um de boas prticas


Os cuidados de sade mental integrada no distrito de Ehkanzeni da provncia de Mpumalanga
so altamente funcionais, estando em operao h mais de 10 anos. Apesar de ainda serem
necessrias melhorias na sua implementao, o modelo aceitvel, na sua generalidade, para
a maioria dos profissionais. Os doentes preferem este modelo abordagem anterior, na qual
eram obrigados a viajar grandes distncias para receber tratamento.

Lies-chave aprendidas (exemplo um de boas


prticas)
Os cuidados integrados de sade mental tm de ser entendidos de uma maneira flexvel.
No relativamente reduzido distrito de Ehlanzeni, as clnicas tm usado modelos diferentes
de integrao, dependendo dos recursos humanos e das necessidades locais.
Um modelo de cuidados primrios para a sade mental realizado por enfermeiros
praticvel.
Os enfermeiros das clnicas necessitam que lhes seja atribudo um nmero limitado de tarefas. No realista esperar que tenham tempo ou conhecimentos para desempenharem todas
as funes de sade mental necessrias no distrito. Tm de ser determinadas prioridades.
A formao dos novos recursos humanos tem de ocorrer periodicamente.
A medicao psicotrpica pode estar disponvel nas clnicas da mesma maneira que os
outros medicamentos.
A ausncia de um hospital psiquitrico na recentemente criada provncia foi um motor para
os cuidados primrios para a sade mental. Ao mesmo tempo, os servios baseados num
hospital geral continuam a ser essenciais para os doentes que requerem servios intensivos.
O apoio prestado pelos coordenadores distrital e provincial tem sido importante para
o xito do servio.

176

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

A colaborao com organizaes no-governamentais baseadas na comunidade tem


resultado numa melhor prestao de cuidados aos doentes.
A avaliao regular por parte dos profissionais da sade e dos doentes tem sido de uma
enorme utilidade na garantia de um servio funcional.

4b. Boas prticas, exemplo dois: uma parceria para cuidados


de sade mental primrios no distrito de Moorreesburg, da
provncia de Western Cape
Contexto local
O segundo exemplo de boas prticas na frica do Sul centra-se sobre a pequena cidade de
Moorreesburg e reas agrcolas circundantes (populao de 9670 habitantes), que ficam localizadas na regio das West Coast Winelands (terras vitivincolas da costa ocidental) da provncia
Western Cape. Esta regio sobretudo rural e com poucos recursos, e tem uma populao
total de 560 000 habitantes. O planeamento dos cuidados de sade para a regio, incluindo
os cuidados de sade mental, supervisionado pela Directora Regional e pela sua equipa. Os
oramentos so descentralizados e as decises que se referem alocao de recursos e contratao so tomadas a este nvel.
A principal clnica de cuidados de sade primrios em Moorreesburg o Centro de Sade
Integrada. A clnica tem um quadro de pessoal de trs profissionais de enfermagem clnica,
trs enfermeiros contratados, dois auxiliares de enfermagem e um conselheiro de HIV/SIDA.
Servios adicionais incluem a terapia ocupacional, a fisioterapia, um servio de partos a funcionar 24 horas por dia, e consultas de agentes de sade diferenciados.

Descrio dos servios prestados


Os enfermeiros gerais dos cuidados de sade primrios prestam cuidados de sade mental
primrios na clnica dos cuidados de sade primrios, e enfermeiros especialistas em sade
mental visitam a clnica para fazerem a gesto de casos complexos e para prestarem superviso.
Um psiclogo e um psiquiatra tambm efectuam visitas clnica.
Os enfermeiros gerais dos cuidados de sade primrios fazem a avaliao dos doentes com
preocupaes de sade mental, conduzem entrevistas mais extensas se indicado, decidem se
o doente deve ser referenciado e prestam cuidados continuados aos doentes com perturbaes
mentais estveis. Depois da avaliao pelo enfermeiro dos cuidados de sade primrios, alguns
casos so referenciados ao enfermeiro de sade mental. A referenciao acompanhada de um
formulrio que descreve as razes pelas quais feita, as intervenes j efectuadas e o tipo de
assistncia requerida.
Os enfermeiros de sade mental efectuam visitas clnica uma vez por ms para prestar cuidados aos doentes com casos complexos e para supervisionar os enfermeiros gerais dos cuidados
de sade primrios. Neste papel, so responsveis pela: avaliao dos doentes referenciados;
iniciao de tratamento em parceria com o psiquiatra regional ou, quando apropriado, com
o agente de sade diferenciado; gesto dos doentes de acordo com as suas necessidades especficas; e referenciao aos hospitais secundrios e tercirios, se necessrio. Estes enfermeiros
tambm supervisionam o fornecimento de medicao psicotrpica.
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

177

Complementando os cuidados de enfermagem, um psiquiatra regional visita a clnica uma vez


cada trs meses e um psiclogo atende doentes, oito horas por semana. Um agente de sade
diferenciado est disponvel diariamente na clnica.
O enfermeiro de sade mental e o psiclogo esto sedeados num escritrio da administrao
regional em Malmesbury, a 40 Km da clnica, ao passo que o psiquiatra est sedeado num
escritrio da administrao regional em Paarl, a 70 Km da clnica.
No total, 161 doentes utilizam a clnica para a gesto continuada das suas perturbaes mentais crnicas.
Para promover a continuidade e a qualidade da prestao de cuidados, foi desenvolvido um
protocolo para orientar todos os profissionais na utilizao adequada dos diferentes nveis de
servios.
Os doentes seriam tratados por um enfermeiro de cuidados de sade primrios se sofressem
de epilepsia sem uma perturbao mental co-mrbida; se estivessem estveis e j fossem vistos
pelo enfermeiro por causa do seu estado mdico geral; ou se tivessem deficincias intelectuais
sem uma perturbao mental co-mrbida ou sem dificuldades comportamentais.
Os doentes seriam tratados pelo enfermeiro de sade mental ou pelo psiquiatra se fossem de
alto risco; se estivessem a tomar medicao psicotrpica anti-psictica; se sofressem de doena
bipolar; se estivessem em risco de fazer mal a si mesmos ou a terceiros; ou se tivessem uma
histria de agresses fsicas repetidas.
Os doentes com perturbaes mentais estabilizadas podiam ser transferidos de volta para
os cuidados dos enfermeiros dos cuidados de sade primrios se no tivessem sido hospitalizados por uma perturbao mental nos dois anos antecedentes; se no tivessem mudado
a medicao no ano antecedente; se no tivessem uma histria de agresso grave; se tivessem
um apoio social apropriado; e se tivessem registo de assiduidade nas consultas mensais e de
adeso medicao. Nestes casos, o enfermeiro de sade mental deveria preencher um formulrio de referenciao, apresentar o doente ao enfermeiro dos cuidados de sade primrios e
assegurar-se de que este tinha acesso ao ficheiro mdico do nvel secundrio para obter mais
informao, se necessrio. No seguimento desta contra-referenciao, os doentes seriam avaliados todos os meses pelo enfermeiro dos cuidados de sade primrios e anualmente pelo
agente de sade diferenciado.

O processo de integrao
A lgica subjacente mudana
Antes de 1997, quando a nova poltica de sade mental foi adoptada, os cuidados de sade
mental na regio eram prestados por um hospital psiquitrico a alguma distncia e por um
enfermeiro de sade mental que se deslocava s clnicas numa base mensal rotativa. Os medicamentos psicotrpicos eram fornecidos pelo hospital psiquitrico ao enfermeiro de sade
mental que os transportava para as clnicas. A maioria dos doentes estavam estabilizados e a
medicao era-lhes prescrita no hospital, antes de serem transferidos para o servio baseado
na comunidade.

178

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

No seguimento da adopo da nova poltica de sade mental, os profissionais da sade tinham


algumas preocupaes relativas maneira como a integrao seria implementada, mas tambm viam vrias potenciais vantagens neste novo modelo de cuidados de sade. Chegaram
concluso que a prestao de cuidados ao nvel dos cuidados de sade primrios resultaria
numa melhoria na identificao e no tratamento das perturbaes mentais, e no aumento da
acessibilidade ao mesmo tempo que reduziria o estigma.

Gerir a transformao
Um psiquiatra sedeado na comunidade foi nomeado para a regio em 1997. Uma das suas
primeiras tarefas foi a de colaborar com os profissionais de sade locais, com os membros da
comunidade e com a equipa de planeamento da sade regional no desenvolvimento de um sistema de sade mental baseado na comunidade.
Uma srie de reunies consultivas exps obstculos importantes que deviam ser resolvidos:
alguns enfermeiros de sade mental achavam que a sua posio e autoridade seriam minadas; profissionais dos cuidados de sade primrios e membros da comunidade julgavam que
a qualidade dos cuidados podia ficar comprometida; e as autoridades de sade regionais no
consideravam as questes da sade mental como prioritrias O psiquiatra tambm expressou
preocupaes, incluindo a de que a poltica poderia conduzir a uma sobre-integrao da
sade mental nos cuidados de sade primrios; de que os profissionais dos cuidados de sade
primrios j tinham demasiado que fazer; de que os servios de sade mental poderiam ficar
reduzidos farmacoterapia; e de que alguns profissionais dos cuidados de sade primrios
no seriam capazes de fazer sobressair o elemento humano necessrio nas consultas de sade
mental, mesmo depois de serem formados. Algumas outras pessoas, ainda expressaram a preocupao de que os enfermeiros dos cuidados de sade primrios no tinham os conhecimentos
nem a experincia dos enfermeiros da sade mental.
Destas discusses emergiu a necessidade de consolidao dos servios existentes baseados na
comunidade, ao mesmo tempo que os servios de sade mental eram integrados nos cuidados de sade geral. Tambm seria necessrio formao substancial. Para ir ao encontro destes
objectivos foi constituda uma nova equipa de sade mental para a prestao de servios
especializados de sade mental, ao mesmo tempo que formava, apoiava e supervisionava os
enfermeiros dos cuidados de sade primrios na identificao e na gesto bsicas. A equipa
de sade mental consistia de um psiquiatra, oito enfermeiros da sade mental, um psiclogo
a tempo inteiro, e vrios outros psiclogos que prestavam servios especializados.

Formao
Foram pensados dois tipos de cursos: o primeiro destinado aos enfermeiros dos cuidados de
sade primrios que tinham tido uma formao prvia em sade mental; o segundo para os
enfermeiros dos cuidados de sade primrios sem formao prvia em sade mental.
Os objectivos especficos da formao eram os de assegurar uma competncia bsica na gesto
de doentes com perturbaes mentais estveis, e na avaliao e referenciao de doentes com
perturbaes mentais comuns.

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

179

Superviso
Os enfermeiros da sade mental so supervisionados pelo psiquiatra regional, que est sempre
disponvel para consultas de urgncia. Um plano de cuidados desenvolvido para cada doente
com uma perturbao mental. Os enfermeiros da sade mental so responsveis pelo incio do
tratamento e por prestar cuidados at que o doente cumpra os critrios que permitam o seu
encaminhamento para os enfermeiros dos cuidados de sade primrios.
prestado apoio aos enfermeiros dos cuidados de sade primrios atravs de visitas regulares
clnica da equipa de sade mental, da formao continua e da referenciao e contra-referenciao eficientes e acessveis, aos e dos especialistas de sade mental.

Relaes estreitas com a administrao do distrito


A equipa de sade mental rene todos os meses com os gestores do servio de sade regional
para discutirem as prioridades clnicas gerais e para verificarem o oramento para a sade
mental, que cobre os salrios da equipa assim como a formao, os medicamentos e o equipamento. Reunies adicionais so efectuadas a nvel distrital para coordenar e monitorizar
o fornecimento de medicamentos. A direco apoia este processo, insistindo no facto de que
interrupes no fornecimento de medicamentos so inaceitveis.

5b. Avaliao/resultados do exemplo dois de boas prticas


Satisfao do pessoal
Os profissionais dos cuidados de sade primrios esto, de uma maneira geral, satisfeitos com
a incluso das questes da sade mental na sua rea de trabalho. Apreciam as visitas regulares
dos enfermeiros da sade mental e do psiquiatra, que do formao contnua em servio, bem
como apoio nos casos complexos.
Os enfermeiros dos cuidados de sade geral acharam a formao em sade mental extremamente til e declararam que ela tinha feito aumentar a sua confiana e a sua base de
conhecimentos de modo a que pudessem desempenhar as suas funes claramente definidas.
Existiram alguns problemas. Nalgumas ocasies, a entrega dos medicamentos foi feita com
atraso. Problemas de tempo e de transporte tm diminudo a capacidade dos enfermeiros
para efectuarem visitas domicilirias e para prestarem servios de reabilitao psicossocial.
Os servios e os recursos de servio social tambm tm sido limitados, complicando a recuperao de alguns doentes.

6b. Concluso para o exemplo dois de boas prticas


Este modelo de cuidados primrios para a sade mental est baseado numa parceria entre uma
equipa de sade mental e os profissionais de cuidados de sade primrios. Mais importante,
os cuidados primrios para a sade mental e os servios de apoio secundrio so prestados
principalmente por enfermeiros apesar de terem conhecimentos e qualificaes diferentes.
Um psiquiatra tambm est disponvel para ver os doentes uma vez de trs em trs meses. Nos
casos em que so necessrios cuidados mdicos, os enfermeiros podem referenciar os doentes
a um agente de sade diferenciado, que visita a clnica diariamente.

180

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Apesar de este exemplo ser tirado da pequena rea de Moorreesburg, o mesmo servio prestado em todo o distrito. O modelo est presentemente a ser examinado a nvel provincial e
nacional, para uma eventual implementao em partes do pas com caractersticas semelhantes.
Este modelo de cuidados primrios para a sade mental diferente do de Ehlanzeni o anterior
exemplo sul-africano. Apesar de se desenvolver dentro do mesmo quadro da poltica da sade
sul-africana, Moorreesburg fez um uso maior dos especialistas em sade mental ao mesmo
tempo que usou enfermeiros de cuidados de sade primrios para identificarem os problemas
da sade mental e para providenciar tratamento a doentes com perturbaes estveis.
A diversidade destes dois modelos, dentro do mesmo quadro de poltica da sade nacional,
demonstra que, quando se projectam e se implementam servios de sade mental, sempre
essencial examinar cuidadosamente os recursos, as opinies e as necessidades locais, e definir
solues que so pensadas para a situao especfica.

Lies-chave aprendidas (exemplo dois de boas


prticas)
As polticas nacional e provincial para a integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios forneceram um contexto para debates entre especialistas de sade mental, profissionais de cuidados de sade primrios e a direco de sade distrital acerca de como
melhor podia ser alcanada e que tipo de formao e apoio seriam necessrios.
Foi til a contratao de um psiquiatra regional numa fase inicial do processo. O psiquiatra
respondia perante o Director Regional (que gere os servios de cuidados de sade primrios
e os hospitais distritais) e a descrio da funo inclua a formao, a prestao e o desenvolvimento de servios. Este facto transformou efectivamente a consulta psiquitrica de
uma actividade de consulta de interveno na comunidade baseada num hospital para uma
parte integrante do sistema distrital de sade.
O apoio por parte de uma equipa de sade mental foi fulcral para o xito geral do programa.
Acordos e discusses regulares com os gestores da sade distrital foram importantes para
falar dos problemas e assegurar um oramento adequado.
Em situaes em que os enfermeiros de sade mental baseados na comunidade j existem,
os cuidados de sade primrios integrados para a sade mental devem incorporar e utilizar o seu saber.

Referncias frica do Sul


1

SouthAfrica.info. Gateway to the nation. International Marketing Council of South Africa (http://
www.southafrica.info/ess_info/sa_glance, accessed 17 April 2008).

Health care in South Africa. International Marketing Council of South Africa (http://www.southafrica.
info/ess_info/sa_glance/health/health.htm, accessed 17 April 2008).

World health statistics 2007. Geneva, World Health Organization, 2007.

Williams DR et al. Twelve-month mental disorders in South Africa: prevalence, service use and
demographic correlates in the population-based South African Stress and Health Study. Psychological Medicine, 2008, 38:211220.

Mpumalanga province. International Marketing Council of South Africa (http://www.southafrica.info/


about/geography/mpumalanga.htm, accessed 18 April 2008).

Mohlakoana SP. Integration of mental health into primary health care. Johannesburg, University of
the Witwatersrand, 2003.

frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios

181

182

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Uganda

Cuidados de sade
primrios para a sade
mental integrada no distrito
de Sembabule
Resumo do caso
No distrito de Sembabule, no Uganda, os profissionais dos cuidados de sade primrios identificam os problemas de sade mental, tratam os doentes com perturbaes mentais comuns que
no sejam complicadas ou com perturbaes mentais estveis, gerem as emergncias e referenciam os doentes que necessitam de alteraes medicao ou de internamento hospitalar.
Estas funes foram implementadas na sequncia da incluso das questes da sade mental no
Pacote Mnimo de Cuidados de Sade do Uganda. Servios da especialidade de interveno
na comunidade, do nvel hospitalar ao nvel dos cuidados de sade primrios, facilitam uma
superviso e uma formao contnua dos profissionais dos cuidados de sade primrios. Para
alm disso, equipas de sade das localidades, que integram voluntrios, foram formadas para
ajudar a identificar, a encaminhar e a seguir as pessoas com perturbaes mentais.
O tratamento de sade mental nos cuidados de sade primrios, comparado com o modelo de
cuidados de sade institucional anterior, garante um melhor acesso, produz melhores resultados e minimiza as rupturas nas vidas das pessoas.

1. Contexto nacional
O Uganda um pas com baixos rendimentos e pobreza generalizada, particularmente nas
reas rurais. Um estudo nacional revelou que 38% da populao vive abaixo do limiar nacional
de pobreza (2002-2003).1 O crescimento demogrfico responsvel, em parte, pelo aumento
da pobreza do pas (ver Tabela 2.32).2 O Uganda a ptria de muitos grupos tnicos diferentes,
nenhum dos quais forma uma maioria populacional. Cerca de 40 lnguas diferentes so usadas
no pas, mas o ingls e o suali so as lnguas oficiais. O sector do pas que gera mais emprego
e maiores receitas a agricultura.3

Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule

183

Tabela 2.32

Uganda: sntese do contexto nacional

Populao: 29 milhes (13% urbana) a


Taxa anual de crescimento demogrfico: 3,3% a
Taxa de fertilidade: 7,1 por mulher a
Taxa de literacia adulta: 67% a
PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 1500 a
Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: informao no disponvel ou
sem aplicao a
Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos baixos b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,505; 154. de 177 pases c
Fontes:
a
Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/
whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b

Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,


contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html,
consultado a 9 de Abril de 2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Progra-ma


para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver
Estatsticas do Relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento
das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).

2. Contexto de sade
Os indicadores chave para o Uganda so evidenciados na Tabela 2.33. A principal causa de
morte no Uganda o HIV/SIDA, seguida da malria, das infeces respiratrias inferiores
e das doenas diarreicas.4 Cerca de 7% dos adultos com idade entre os 15 e os 49 anos esto
infectados com o HIV.5

Tabela 2.33

Uganda: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 42 anos para os homens/44 anos para as mulheres


Despesa total com a sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 135
Despesa total com a sade como percentagem do PIB (2004): 7,6 %
Source: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http:// www.
who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).

Simultaneamente com o enorme fardo das doenas infecciosas, o Uganda sofre um ntido
aumento das doenas no transmissveis tais como a hipertenso, o cancro, a diabetes, as
doenas cardacas e as perturbaes mentais.6
Apenas metade da populao do Uganda tem uma acessibilidade garantida aos cuidados
de sade, definida pelo facto de viver num raio de cinco quilmetros de distncia de uma
clnica de sade. As comunidades rurais, em particular, so as mais afectadas. H variaes
de acessibilidade tanto nos distritos como entre eles, que vo dos 9% aos 99%. Muitos
estabelecimentos no prestam a gama completa dos servios dos cuidados de sade primrios
essenciais.7

184

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Sade mental
No Uganda, no foram efectuados estudos nacionais sobre as perturbaes mentais. No
entanto, estudos locais revelaram que entre 20% e 30% da populao padece de uma perturbao mental.8, 9 O governo do Uganda estima da mesma maneira que as perturbaes mentais
so responsveis por de 20% a 30% de todas as idas consulta externa.10 Adicionalmente, uma
vasta mas desconhecida proporo dos habitantes sofre de perturbaes mentais nas reas de
conflito e de ps-conflito do pas.
Historicamente, profissionais psiquitricos especializados prestavam os cuidados de sade
mental. A maioria dos profissionais de sade geral ficavam indiferentes, cpticos e, s vezes,
nutriam atitudes negativas relativamente s perturbaes mentais.
Para tornar a sade mental numa parte integrante do sistema de sade, eram necessrias
mudanas e novos desenvolvimentos a todos os nveis. Foi formulada uma poltica de sade
mental (2000-2001) com o objectivo de melhorar o acesso aos cuidados de sade primrios
com o apoio de servios de referncia de boa qualidade, assim como de programas de reabilitao psicossocial no seio das comunidades.
Outros elementos essenciais da poltica eram:
o aumento da acessibilidade aos servios de sade mental, atravs da descentralizao;
a colaborao e parceria com todos os interessados, incluindo as organizaes no-governamentais e as baseadas na comunidade;
o envolvimento dos utentes dos servios de sade mental e das suas famlias;
a participao da comunidade recorrendo utilizao seleccionada de pessoas dos recursos
comunitrios, designados como equipas de sade da localidade;
servios com uma base de evidncia cientfica por meio da incluso dos indicadores de
sade mental nos sistemas de informao da sade, e a luta por uma pesquisa adicional
sobre a sade mental.
Apesar de terem sido alcanados alguns sucessos na prestao dos servios de sade mental (principalmente a sua incluso no pacote mnimo de sade), os desafios que permanecem
incluem as atribuies oramentais inadequadas, um nmero insuficiente de profissionais de
sade e uma integrao incompleta da sade mental nos cuidados de sade primrios por todo
o pas.

3. Os cuidados de sade primrios e a integrao da sade


mental
Os cuidados de sade primrios so a filosofia e a estratgia de base do desenvolvimento da
sade nacional no Uganda. O Ministrio da Sade o corpo nacional responsvel pelo planeamento, pela elaborao de uma poltica e de linhas de orientao, pelo controle da qualidade
e pelo apoio de superviso. O ministrio tem uma estrutura descentralizada complexa para
a prestao dos servios de sade (ver Figura 2.4). Cada nvel da estrutura tem mandatos
diferentes e capacidades que variam (recursos humanos, oramento e infra-estruturas) para
a prestao dos servios de sade populao de uma rea geodemogrfica definida.

Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule

185

Os centros de sade II, III e IV formam o sistema dos cuidados de sade primrios do Uganda
(ver abaixo).
Centro de Sade IV Nvel municipal inclui mdicos de clnica geral, agentes de sade
diferenciados gerais, enfermeiros gerais e parteiras. Recentemente, foram colocados enfermeiros psiquitricos em 30% dos distritos. Esto em curso planos para expandir este servio.
Centro de Sade III Nvel submunicipal inclui agentes de sade diferenciados, enfermeiros gerais e parteiras. A este nvel, os especialistas da sade mental no esto presentes.
Centro de Sade II Nvel local inclui enfermeiros gerais ou parteiras, ajudados por auxiliares de enfermagem que no tm uma formao formal.
O Pacote Mnimo de Cuidados de Sade do Uganda (PMCSU) inclui o controle das doenas
transmissveis, a gesto integrada das doenas infantis, da sade e dos direitos sexuais e
reprodutivos, da imunizao, da sade ambiental, da educao e da promoo da sade, da
sade escolar, da preveno epidemiolgica e das catstrofes, da nutrio, das intervenes
contra as doenas a erradicar e do reforo dos servios de sade mental e dos cuidados clnicos essenciais.

Figura 2.4

Uganda: a estrutura de sade descentralizada

Ministrio da Sade

Hospital Nacional
Psiquitrico de
Referncia de Butabika

Hospital Nacional de
Referncia de Mulago

Hospital regional de referncia

Hospital distrital/geral

Centro de sade IV nvel municipal

Centro de sade III nvel submunicipal

Nvel formal
de cuidados de
sade primrios

Centro de sade II nvel local

Centro de sade I
(equipa de sade da localidade)

186

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Sade mental
Ao nvel nacional, existe uma vontade poltica forte para integrar a sade mental nos cuidados
de sade primrios. Dado que a sade mental foi includa como componente do PMCSU, faz
agora parte do oramento da sade.
Os centros de sade abaixo do nvel distrital (centros de sade dos nveis I a IV) so encorajados
a fazer a gesto dos problemas de sade mental. Cerca de 600 profissionais de sade generalistas sedeados em servios de cuidados de sade primrios foram formados e preparados com
as competncias e o conhecimento necessrios para identificarem e gerirem os problemas de
sade mental e para referenciarem os casos complicados aos nveis superiores de cuidados
de sade. Todos os profissionais de sade formados, incluindo os mdicos de clnica geral, os
enfermeiros e as parteiras esto autorizados a receitar medicao psicotrpica que conste da
Lista de Medicamentos Essenciais do Uganda. As linhas de orientao do Ministrio da Sade
permitem que profissionais da sade geral prescrevam e administrem medicamentos psicotrpicos aos doentes crnicos, depois do tratamento ter sido iniciado por um profissional de
sade mental. Os profissionais da sade geral normalmente no esto autorizados a prescrever
medicamentos psicotrpicos injectveis ou medicao anti-psictica atpica mais recente, mas,
contudo, as injeces so autorizadas para o controle dos doentes muito agressivos.
Os desafios que se colocavam integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios
incluam:
A procura por parte dos doentes. Um estudo efectuado no Norte e no Nordeste do Uganda,
indicou que 59% dos que responderam aos questionrios se dirigiam aos lderes religiosos
solicitando ajuda na depresso, comparados com 0,6% que iam aos curandeiros tradicionais e com 2,3% que se dirigiam aos estabelecimentos de sade.
A atitude e a disponibilidade dos profissionais de sade. A maioria dos profissionais de
sade geral tinham atitudes negativas em relao s perturbaes mentais. Para alm disso,
a sua formao antes da entrada ao servio no os tinha preparado de forma a poderem
prestar servios de sade mental.
A acessibilidade dos medicamentos. Frequentemente, os medicamentos psicotrpicos no
estavam disponveis nos centros de sade. Como resultado, muitas pessoas com perturbaes mentais crnicas interrompiam os seus tratamentos.
Para facilitar a transio, um ponto focal de sade mental foi nomeado em cada distrito. Esta
pessoa tornou-se parte da equipa de gesto de sade distrital. Nalguns casos, o ponto focal
era um profissional de sade mental, mas, noutros casos, o ponto focal era um profissional de
sade generalista.

4. Boas prticas
Contexto local
O distrito de Sembabule fica localizado no Uganda Central. Tem uma populao de 184 000
pessoas, composta de Bagandas e Banyankoles, na sua maioria agricultores.
Em Sembabule h dois centros de sade IV, um dos quais tambm actua como hospital distrital. Est alojado numa estrutura com trs salas, que consistem num escritrio e em duas
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule

187

enfermarias. O distrito tambm tem cinco centros de sade III e 20 centros de sade II. Entre
estes, o centro de sade II de Ntete serve cerca de 30 000 pessoas e est localizado a cerca de
62 Km do hospital geral que presta servios aos doentes internados por meio de admisso em
enfermarias de sade geral.a
Muitas das mudanas de organizao descritas neste exemplo de boas prticas ocorreram em
todo o distrito de Sembabule; contudo, o exemplo centra-se principalmente na experincia do
centro de sade II de Ntete.

Descrio dos servios disponveis


Previamente integrao da sade mental, os doentes do distrito de Sembabule com perturbaes mentais graves eram enviados para um hospital de referncia, enquanto que os que
tinham perturbaes comuns no recebiam qualquer tipo de tratamento. As atitudes negativas,
a falta de compreenso e a estigmatizao no seio dos profissionais de sade e das comunidades
permitiu que esta situao se prolongasse at que o governo nacional designou a sade mental
como parte integrante do sistema de sade.
Como resultado das mudanas organizativas, os profissionais dos cuidados de sade primrios
desempenham agora uma srie de funes de sade mental importantes. Identificam os problemas de sade mental, tratam doentes com perturbaes mentais comuns pouco complicadas
ou perturbaes mentais crnicas estveis, gerem as emergncias e referenciam os doentes que
necessitam de alteraes na medicao ou de hospitalizao. Servios especializados de interveno na comunidade, do nvel hospitalar ao nvel de cuidados de sade primrios, facilitam
a superviso e a formao contnua dos profissionais dos cuidados de sade primrios. Adicionalmente, equipas de sade das localidades, que integram voluntrios, tm sido formadas
para ajudar a identificar, a encaminhar e a seguir as pessoas com perturbaes mentais.

O processo de integrao
A incluso da sade mental no pacote mnimo de cuidados de sade primrios
A incluso da sade mental no PMCSBU foi crucial para facilitar a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios. Subsequentemente, as questes da sade mental foram
includas nas linhas de orientao de planeamento e de implementao a todos os nveis de
servios. Os programas das instituies de ensino mdico tambm foram revistos de forma
a aumentar o nmero de horas de contacto com as questes da sade mental. Os agentes de
sade diferenciados, os enfermeiros e as parteiras beneficiam agora de um ms de experincia
prtica no hospital mental nacional de referncia, para alm de palestras nas suas instituies
de formao.

A sensibilizao da liderana poltica


Os lderes polticos aos nveis distrital, submunicipal e paroquial foram sensibilizados para
a nova poltica. Foram informados acerca das mudanas previsveis e tambm lhes foi prestada
informao de fundo acerca da importncia da sade mental e das razes pelas quais a poltica
tinha sido adoptada. O estigma, o medo e a ignorncia emergiram durante algumas discusses.
A viso tradicional em relao s perturbaes mentais, por exemplo, que so causadas por
Esto a ser preparados planos para a construo de uma unidade psiquitrica, mas at que isso
acontea, os doentes continuam a ser internados nas enfermarias gerais.

188

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

meio de feitiaria, tambm surgiu ocasionalmente. Contudo, depois de discusses cuidadosas, todos os lderes concordaram em que a integrao da sade mental era um passo lgico.

A sensibilizao dos gestores de sade distritais


O passo seguinte foi o de sensibilizar os gestores de sade distritais. Nalguns casos, tambm tinham crenas prejudiciais e atitudes negativas para com as pessoas com perturbaes
mentais. Gerou-se uma resistncia adicional porque os gestores deviam alterar os horrios,
os registos e as ocupaes horrias de modo a cumprir as mudanas. Apesar destas dificuldades, os gestores de sade distritais aceitaram que era da sua responsabilidade assegurarem
que a sade mental fosse integrada nos cuidados de sade geral. Um gestor de sade distrital expressou a esperana de que consultas repetidas de doentes com sintomas no explicados
clinicamente pudessem ser reduzidas por meio da melhor identificao e tratamento das perturbaes mentais.

A formao dos profissionais de sade geral


A formao dos profissionais de sade geral foi baseada num manual de formao desenvolvido especialmente pelo programa de sade mental para os profissionais de sade geral
do nvel mais baixo. Os termos psiquitricos e outra linguagem complexa foram simplificados com a ajuda de formadores experientes, de tutores de enfermagem e de agentes de sade
diferenciados.
A formao em servio foi difcil de negociar porque os centros de sade sofriam todos de falta
de pessoal e o tempo da formao significava mais trabalho para os que restavam. A relutncia por parte de alguns profissionais da sade acrescentou-se a essas dificuldades. Contudo,
foram feitas adaptaes e, em resultado da formao, muitos profissionais da sade alteraram
os seus pontos de vista e ficaram satisfeitos por terem tido a oportunidade de aprender sobre
as questes da sade mental.

A formao das pessoas dos recursos comunitrios da localidade (equipas de


sade das localidades)
As comunidades seleccionaram voluntrios (13 em Sembabule) de modo a formar equipas de
sade das localidades. Os voluntrios foram formados em sade mental comunitria bsica,
em identificao das perturbaes mentais e na referenciao de casos para os centros de sade
locais.
A formao das equipas de sade das localidades revelou ser um passo chave no processo de
integrao da sade mental. Elas eram capazes de identificar e de encaminhar muitas pessoas
que, previamente, teriam ficado sem tratamento.
So feitas reunies mensais com as equipas de sade das localidades de modo a prestar formao e educao contnuas. Os profissionais de sade da localidade tm possibilidade de
discutir as dificuldades e, tambm, recebem formao e apoio continuados ao seu trabalho.

Consulta de interveno na comunidade


Foi iniciado um servio de consulta de interveno na comunidade a partir do hospital
regional (Hospital Masaka). Profissionais de sade da psiquiatria, incluindo agentes de sade
diferenciados de psiquiatria e enfermeiros psiquitricos, comearam a efectuar visitas mensais
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule

189

aos centros de sade. Trabalhavam ao lado dos enfermeiros para que a sua confiana se consolidasse, tratavam dos casos difceis e faziam formao em servio. Com o passar do tempo,
a competncia dos enfermeiros cresceu devagar. Agora requerem menos superviso e podem
gerir problemas mais difceis. As visitas mensais continuam, mas so, por vezes, dificultadas
pela falta de transporte para as clnicas de sade.

Disponibilizar medicamentos psicotrpicos


Era importante assegurar uma disponibilidade suficiente dos medicamentos psicotrpicos.
Foram feitas auditorias acerca do nmero de pessoas que frequentavam cada uma das clnicas
em dias diferentes, e das suas necessidades mdicas. A partir desta informao, foram determinadas as necessidades de cada clnica. As necessidades de medicamentos para os doentes com
perturbaes mentais crnicas foram relativamente fceis de calcular; contudo, a antecipao
das necessidades para crises psiquitricas, para os novos doentes ou para alteraes na medicao representou um desafio maior. Foram efectuadas reunies com profissionais de cuidados
de sade primrios e com farmacuticos, de modo a garantir que os medicamentos psicotrpicos fossem includos nas suas encomendas e distribuio rotineiras. Para alm disso, foram
efectuadas reunies com os fornecedores dos medicamentos psicotrpicos, de modo a assegurar que houvessem fornecimentos adequados disponveis para a distribuio pelas clnicas.

A formao de associaes de utentes


Foi formada no distrito uma organizao de utentes com o objectivo de desempenhar funes
de apoio e de defesa dos direitos do doente. Com a ajuda de organizaes no-governamentais,
os utentes iniciaram projectos geradores de receitas que no s prestavam auxlio econmico,
mas tambm davam aos utentes um sentimento de ter um objectivo e de dignidade.

A incluso da sade mental no sistema de informao


A incluso de diferentes categorias de perturbaes mentais no sistema de informao da
sade fez aumentar a tomada de conscincia das perturbaes mentais e da sua importncia
como problemas de sade a ser geridos nos cuidados de sade primrios.

5. Avaliao/resultados
Os servios prestados
A Tabela 2.34 mostra o nmero de pessoas vistas no centro de sade II de Ntete por diferentes
perturbaes mentais de 2003 a 2007.
O programa foi iniciado em 2004, mas as consultas no foram registadas devidamente.
A frequncia desde 2004 tem-se mantido constante, talvez indicando que todos os doentes que
deveriam visitar a clnica foram mobilizados.
Desde a introduo do programa, a frequncia no Hospital Masaka aumentou, especialmente
no servio de doentes de consulta externa. Aps a formao dos profissionais dos cuidados de
sade primrios, os doentes que anteriormente no teriam recebido tratamento, ou que poderiam ter sido erroneamente referenciados ao hospital psiquitrico central, esto agora a ser
referenciados e tratados a nvel regional.

190

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Tabela 2.34

Centro de sade II de Ntete: consultas de sade mental,


2003 a 2007

Ano

2003

2005

2006

2007

Esquizofrenia

16

10

17

Doena bipolar

18

12

22

Diagnstico

Depresso

13

Problemas de alcoolismo

Epilepsia

283

343

262

Total

327

369

315

A satisfao dos doentes


Os doentes exprimiram a sua satisfao com o modelo dos cuidados de sade primrios, como
se l nas citaes seguintes.11
Janet (nome fictcio) uma mulher de 45 anos que sofre de doena bipolar:
Em 1991, antes de adoecer, tinha um projecto para um avirio, um negcio de mercearia e um
outro de venda de carvo. Quando fui internada no Hospital Butabika, o meu marido ficou
a tomar conta dos meus negcios e no os soube administrar. Quando regressei, tinha-se casado
com outra mulher e os meus projectos tinham parado. Disse-me que o negcio tinha falhado
porque tinha usado o dinheiro no meu tratamento. Afirmou que tinha iniciado projectos semelhantes fazendo uso do seu prprio dinheiro. Eu estava reduzida a ser uma trabalhadora! Ia buscar
gua e dava de comer s aves, mas no podia tomar decises que diziam respeito ao projecto ou a
assuntos domsticos. Nem sequer participava nos rendimentos dos projectos
Trs meses depois de ter tido acesso a tratamento prestado numa consulta de sade mental de
interveno na sua comunidade, a histria de Janet mudou:
Estou contente por no ter de ir a Butabika para tratamento. Pelo menos posso obter a minha
medicao na consulta de interveno na comunidade e estar suficientemente perto para controlar o meu negcio. Enquanto estive em Butabika algum nos ensinou (mulheres) a fazer
artesanato. isso que agora fao para ganhar a vida. Fao tapetes, sacos, carteiras e chapus com
os quais ganho de 1,5 a 3,5. Comecei a ensinar as mulheres na minha comunidade a tecer
e espero que possa ensinar pessoas com perturbaes mentais no grupo de utentes. Com os meus
proventos, consegui comear um novo projecto de criao de aves.

6. Concluso
A integrao da sade mental nos cuidados de sade geral tem resultado em servios que so
mais acessveis geogrfica e economicamente, mais aceitveis e mais disponveis. Em vez de
serem hospitalizados longe de casa, os doentes esto agora a ser tratados nas suas prprias
comunidades.

Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule

191

Os cuidados de sade primrios para a sade mental so essenciais mas no existem isolados.
Os servios prestados pelos profissionais de sade das localidades, pelas organizaes no-governamentais e pelo hospital regional tambm so elementos cruciais deste conjunto de
servios.

Lies chave aprendidas


A integrao que comea a um nvel nacional fornece uma estrutura conducente integrao a nveis inferiores.
O empenho poltico, uma poltica e um plano claros e um coordenador a alto nvel no
Ministrio da Sade so importantes para a conduo do processo e para convencer os
gestores dos nveis inferiores a integrar a sade mental nos cuidados de sade primrios.
A incluso da sade mental como parte do pacote mnimo bsico de cuidados de sade foi
essencial para assegurar que os profissionais de sade recebessem formao e que os medicamentos psicotrpicos essenciais estivessem disponveis nos centros de cuidados de sade
primrios.
A colaborao entre o governo e as organizaes no-governamentais foi til para facilitar
a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios.
Os servios de interveno na comunidade, do nvel hospitalar aos nveis inferiores, foram
importantes para a tutoria, a monitorizao, a agilizao das referenciaes e para uma
eficcia acrescida.
As equipas de sade das localidades, que incluem voluntrios, podem ser utilizadas para
identificar, referenciar e seguir as pessoas com perturbaes mentais.
Prestar tratamentos de sade mental nos cuidados de sade primrios, comparado com
um modelo de cuidados de sade institucional/custodial, melhora a acessibilidade, produz
melhores resultados e minimiza as rupturas nas vidas das pessoas.
Um fornecimento regular de medicamentos psicotrpicos e um sistema que permite que
profissionais de sade geral administrem estes medicamentos so essenciais para que
a sade mental seja integrada com xito nos cuidados de sade primrios.
Organizaes de utentes que exijam servios de sade mental nos nveis locais aumentam
o xito dos programas de cuidados de sade primrios.
Os cuidados de sade globais, incluindo o realojamento e a reintegrao, so mais fceis
de prestar no mbito dos cuidados de sade primrios do que num ambiente institucional.

Referncias Uganda
1 World Development Indicators 2006, Table 2.7. The World Bank, 2006 (http://devdata.worldbank.
org/wdi2006/contents/Table2_7.htm, accessed 22 April 2008).
2 Uganda. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/uganda.cfm?Section=1,
accessed 18 April 2008).
3 World Development Indicators 2006, Table 2.3. The World Bank, 2006 (http://devdata.worldbank.
org/wdi2006/contents/Table2_3.htm, accessed 22 April 2008).
4 Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_afro_uga_uganda.pdf, accessed 18 April 2008).
5 Uganda 2006 update. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/globalatlas/
predefinedReports/EFS2006/EFS_PDFs/EFS2006_UG.pdf, accessed 18 April 2008).
6 National health policy. Kampala, Ministry of Health, Republic of Uganda, 2001.
7 Health sector strategic plan 20012004. Kampala, Ministry of Health, Republic of Uganda, 2001.

192

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

8 Kasoro S et al. Mental illness in one district of Uganda. International Journal of Social Psychiatry,
2002, 48:2937.
9 Orley J, Wing JK. Psychiatric disorders in two African villages. Archives of General Psychiatry, 1979,
36:513520.
10 Draft mental health policy. Kampala, Ministry of Health, Republic of Uganda, 2000.
11 The situation of mental health in Kamuwokya, Masaka, Ssembabule and Masindi, Uganda: Basic
Needs baseline study. Kampala, Basic Needs, 2005.

Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule

193

194

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

REINO UNIDO DA GR-BRETANHA


E DA IRLANDA DO NORTE

Cuidados de sade primrios


para a sade mental em
comunidades desfavorecidas
em Londres
Resumo do caso
Este exemplo do Reino Unido mostra como os cuidados de sade primrios podem ser usados para prestar um servio de sade integrado a grupos populacionais desfavorecidos. Um
servio de cuidados de sade primrios na parte Oriental de Londres desenvolveu uma forma
inovadora de incluir e de integrar populaes desfavorecidas, conduzindo a: melhores cuidados de sade primrios globais para responder s necessidades da sade mental e da sade
fsica; identificao precoce da doena e da co-morbilidade; reduo do estigma e incluso
social. Um factor-chave destas boas prticas a relao estreita que desenvolveu com o nvel
secundrio da sade e com os servios comunitrios, assim como com uma srie de organizaes e de servios que lidam com as questes do emprego, da habitao e da justia.

1. Contexto nacional
O Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte uma monarquia constitucional1 composta por quatro pases constituintes: a Inglaterra (84% da populao), a Esccia (8%), o Pas
de Gales (5%) e a Irlanda do Norte (3%).2 A sua populao principalmente urbana3, 4 e tem
um crescimento lento.4, 5 A caracterstica demogrfica mais marcante do pas a proporo
crescente de pessoas idosas.6 A lngua oficial e principal usada no pas o ingls.
O Reino Unido a quinta maior economia mundial e a segunda maior na Europa.7 Os principais sectores de emprego e de receita so o dos servios e o da indstria.8 Comparado com
pases europeus similares,4 o desemprego geral baixo,9 mas a distribuio da riqueza desigual.10 Uma estratgia de luta contra a pobreza conduziu a melhorias relativas. Em 2002-2003,
o nmero de agregados familiares com baixos rendimentos era mais reduzido do que em
qualquer altura dos anos 90, apesar de ser ainda muito mais elevado do que no incio dos anos
80.4 Desde 2002, a luta contra a pobreza no produziu resultados.12 A incapacidade um factor
principal conducente pobreza no Reino Unido e, de entre os 2,2 milhes de pessoas pobres
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades

desfavorecidas em Londres

195

que esto doentes ou incapacitadas, a maior categoria (quase metade, quase meio milho) a
das pessoas com perturbaes mentais ou comportamentais.12 Na Tabela 2.35 fornece-se informao suplementar acerca do Reino Unido.

Tabela 2.35

Reino Unido: sntese do contexto nacional

Populao: 60 milhes (90% urbana) a


Taxa anual de crescimento demogrfico: 0,3% a
Taxa de fertilidade: 1,7 por mulhera
Taxa de literacia adulta: 99% d
PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD 33 650 e
Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: informao no disponvel ou
sem aplicao a
Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos altos b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,946; 16. de 177 pases c
Fontes:
a
Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.
int/whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 13 de Junho de 2008).
b

Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,co


ntentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html,
consultado a 13 de Junho de 2008).

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo


Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses
do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida
decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o
Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 13
de Junho de 2008).

Livro de Factos da CIA, estimativas de 2003 (https://www.cia.gov/library/publications/theworld-factbook/print/uk.html, consultado a 13 de Junho de 2008).

Banco Mundial, 2006. PIB per capita 2006, mtodo Atlas e PPC, (http://siteresources.
worldbank.org/DATASTATISTICS/Resources/GNIPC.pdf, consultado a 13 de Junho de 2008).

2. Contexto de sade
O contexto da sade do Reino Unido encontra-se resumido na Tabela 2.36.
As pessoas no Reino Unido vivem mais tempo mas tm mais anos de vida sem sade, quando
comparadas com as de pases europeus semelhantes.4

Tabela 2.36

Reino Unido: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 77 anos para os homens/81 anos para as mulheres


Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2005): 2597
Despesa total na sade como percentagem do PIB (2005): 8,2 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2008, Organizao Mundial da Sade

As doenas no transmissveis so a causa de 84% de todas as mortes no Reino Unido.


As doenas cardiovasculares so responsveis por 37% das mortes totais; o cancro, por 28%;
e as causas externas (leses intencionais e no-intencionais), por 4%. A doena isqumica
cardaca o principal assassino individual, sendo responsvel por quase uma em cada cinco

196

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

mortes. A taxa nacional de morte prematura por doena em pessoas com idades entre os 25
e os 64 anos est entre as mais altas em comparao com os pases europeus.4 O Reino Unido
tambm tem das taxas mais elevadas de mortalidade por doenas respiratrias e pelo cancro
(em particular, cancro do esfago).4
O National Health Service (Servio Nacional de Sade) do Reino Unido (NHS) o sistema
de cuidados de sade do pas com financiamento pblico e celebra o seu 60. aniversrio em
2008.13 um servio de sade completo que est disponvel para toda a populao, sem quaisquer encargos para o utilizador.1 As despesas pblicas representam 87% das despesas totais de
sade em todo o pas.14
O Department of Health (Ministrio da Sade) responsvel pela definio de polticas e de
directivas para a organizao.1 O Reino Unido devolveu a responsabilidade pelos cuidados de
sade aos seus pases constituintes a partir de1997. Esta devoluo est cada vez mais associada ao facto da reforma estar a tomar direces bastante diferentes por todo o Reino Unido4 e
de existirem agora diferenas considerveis entre os diferentes sistemas do NHS.16
Uma das principais caractersticas do NHS em Inglaterra o papel de triagem dos mdicos de
clnica geral para referenciao aos especialistas. Aproximadamente 90% dos contactos dos
doentes com o NHS so com os mdicos de clnica geral que garantem um acesso permanente.1 A acessibilidade aos servios e a sua sustentabilidade nas reas rurais e remotas so
problemticas, dado que a maioria da populao est concentrada em reas urbanas e h falta
de profissionais de sade qualificados.4
O NHS sofreu duas reformas importantes no Reino Unido, nos ltimos 20 anos.
A reforma de 1991, consagrada na NHS and Community Care Act 1990 (Lei do Servio de
Nacional de Sade e dos Cuidados Comunitrios 1990) introduziu um mercado, ou quase,
interno, que separava a responsabilidade das compras (ou encomenda) de servios da responsabilidade de os prestar.1 Esperava-se que os consrcios competissem pelos contratos das
autoridades distritais de sade e que os mdicos de clnica geral o fizessem pela prestao dos
servios clnicos. Em 1998, todos os hospitais de internamento de curta durao, todos os prestadores de servios de sade comunitria e os servios de ambulncias j tinham adquirido
o estatuto de trust (consrcio).
Com a eleio de um governo trabalhista em 1997, as prioridades mudaram e uma nova
reforma do sistema de sade foi planeada para passar o nfase dos processos baseados no mercado para o planeamento, a colaborao e a parceria. Esta estratgia foi definida no relatrio
governamental The New NHS: modern, dependable (1997) (O novo NHS: moderno, fivel),
concretizado no Health Act 1999 (Lei da Sade 1999).1 Esta reforma abolia a deteno de fundos por parte dos mdicos de clnica geral e criava agrupamentos maiores: Grupos de Cuidados
de Sade Primrios, que mais tarde se tornaram em Primary Care Trusts (PCT) (Consrcios
de cuidados de sade primrios) e que cobriam populaes que iam das 50 000 s 250 000
pessoas. Os PCT deveriam trabalhar mais estreitamente com os departamentos da segurana
social da administrao local. A mudana continuou em 2001 com o relatrio governamental Shifting the Balance of Power Securing Delivery (Alterar o equilbrio do poder Assegurar
a prestao)17, que transferia o grosso das funes das anteriores autoridades de sade para os
PCT e que conferia mais poder e responsabilidades ao pessoal de primeira linha que, dentro
do NHS, trabalhava tanto com os doentes como com o pblico.
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades

desfavorecidas em Londres

197

Sade mental
As perturbaes mentais representam a maior fatia do peso da doena no Reino Unido.4
Apesar do facto de as perturbaes mentais serem frequentes, a sensibilizao do pblico
e o seu conhecimento so geralmente insuficientes.16
Os Estudos Nacionais de Morbilidade Psiquitrica da Gr-Bretanha, publicados em 1995, mostravam uma prevalncia semanal mdia de perturbao neurtica, to elevada como 12,3%
nos homens e de 19,5% nas mulheres, com idades dos 16 aos 64 anos.19 Uma muito pequena
proporo da populao (menos de 1%) tinha uma perturbao psictica tal como a esquizofrenia. Os factores sociais correlacionados com uma prevalncia mais elevada das perturbaes
neurticas incluam o ser-se solteiro, o estar desempregado e o viver num ambiente urbano.
A prevalncia a doze meses da dependncia alcolica era de 47/1000 habitantes, ao passo que
a dependncia de drogas era de 22/1000 habitantes. Ambas eram mais prevalentes nos homens,
particularmente nos homens jovens.
O consumo de lcool por pessoa no Reino Unido tem-se mantido razoavelmente constante
ao longo dos ltimos 20 anos. O binge drinking (consumo de quantidades excessivas de lcool
num curto espao de tempo), comum, representando 40% de todas as ocasies de consumo
para os homens, e cerca de 22% para as mulheres. Estudos efectuados em 1998 e em 2002 revelaram que o binge drinking entre as mulheres aumentou de 8% para 10% das inquiridas, e de
24% para 28% das com idades entre os 16 e os 24 anos. O nmero de mortes devidas a cirrose
heptica crnica, um indicador do uso excessivo do lcool, est a aumentar no Reino Unido.4
Apesar de ainda haver mais de 4000 mortes por suicdio cada ano na Inglaterra, a taxa geral de
suicdio (e de mortes no determinadas) baixou mais de 12%.18, 20 Esta tendncia foi recentemente confirmada entre os homens jovens britnicos e galeses.21
A Mental Health National Service Framework (Normas do Servio Nacional de Sade Mental)22
foi publicada em Setembro de 1999 e inclua reformas importantes na prestao dos servios
de sade mental. Desde 2001 que as Normas tm sido implementadas por equipas locais, com
o apoio de uma equipa nacional de implementao18 e de directivas de implementao.23 Centram-se na sade mental dos adultos em idade de trabalho e cobre tanto os servios de sade
como os sociais.18 Incluem todos os aspectos dos cuidados de sade, da promoo da sade, da
avaliao, do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e dos cuidados, assim como apoio aos
prestadores de cuidados de sade.
As Normas abrangem os cuidados de sade primrios e de especialidade, bem como o papel
das instituies parceiras por meio de sete princpios situados nas seguintes cinco reas:




198

promoo da sade mental;


cuidados de sade primrios e acessibilidade dos servios;
servios eficazes para pessoas com perturbaes mentais graves;
cuidar dos cuidadores;
preveno do suicdio.22, 24

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

3. Cuidados de sade primrios e a integrao da sade mental


At meados dos anos 80, os decisores do NHS no prestavam muita ateno aos cuidados
de sade primrios. Nos anos 90, na sequncia da introduo de um novo contrato que fazia
aumentar a responsabilizao dos mdicos de clnica geral perante as autoridades de sade,
a aquisio de cuidados de sade primrios tornou-se um elemento central do NHS.1 Os
sistemas de pagamento foram transformados de modo a oferecer incentivos por melhores
desempenhos e a encorajar os mdicos de clnica geral a serem responsveis pelas necessidades dos doentes.1
Os PCT so os principais adquirentes dos servios de sade. Fazem o planeamento da prestao
de todos os cuidados de sade primrios e, em muitos casos, dos servios de sade comunitrios ao nvel local.25 A maioria dos servios so encomendados aos National Health Service
Trusts (Consrcios do Servio Nacional de Sade), que prestam os cuidados tanto de internamento de curta durao como de especialidades com base hospitalar.25 A escolha dos NHS
Trusts pelos PCT, incluindo os trusts da sade mental, feita em funo da qualidade e da
relao custo/benefcio.
A monitorizao dos servios feita pelos PCT, mas cabe Strategic Health Authority (Alta
Autoridade Estratgica para a Sade) a responsabilidade geral pela avaliao dos servios
prestados.

As Normas do Servio Nacional de Sade Mental e as Normas de


Qualidade e de Resultados
Apesar dos cuidados de sade primrios terem tido um papel central na melhoria da sade
mental no pas h j muitos anos, as Normas do Servio Nacional de Sade Mental22 e as
Normas de Qualidade e de Resultados para os cuidados de sade primrios26 forneceram um
impulso acrescido para a melhoria da sade mental, no mbito dos servios de cuidados de
sade primrios.
As Normas do Servio Nacional de Sade Mental22 reforaram os servios de sade mental no
mbito da clnica geral. Como resultado da Norma 2 (cuidados de sade primrios e acesso
aos servios), os utentes dos servios que se apresentam com um problema comum de sade
mental so avaliados pela sua equipa de cuidados de sade primrios. Nos casos em que seja
exequvel e apropriado, so-lhes oferecidos tratamentos eficazes no contexto dos cuidados de
sade primrios. Se for necessrio, so referenciados aos servios de especialidade para uma
outra avaliao, tratamento e cuidados. Dependendo do tipo de prtica de cuidados de sade
primrios, outras normas das Normas do Servio Nacional de Sade Mental podem tambm
fazer parte integrante dos servios de cuidados de sade primrios. Por exemplo, prticas de
qualidade excepcional permitem a promoo da sade mental (Norma 1), a antecipao da
crise (Norma 4), os cuidados aos cuidadores (Norma 6) e programas de preveno do suicdio (Norma 7).
As Normas de Qualidade e de Resultados foram introduzidas em Inglaterra em 2003 e destinavam-se, especificamente, aos clnicos gerais. As clnicas comearam a ser recompensadas
pelos servios de alta qualidade prestados, em muitos casos de longo prazo, incluindo as perturbaes mentais. Objectivos especficos so definidos cada dois anos, que servem de padro
para a avaliao e incentivos.
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades

desfavorecidas em Londres

199

Os cinco indicadores sobre os quais assenta a avaliao da qualidade dos servios de sade
mental so como se segue:
a clnica pode produzir um registo de pessoas com problemas de sade mental de longa
durao, que necessitam de, e concordaram em receber um acompanhamento regular;
a percentagem de doentes com problemas de sade mental graves de longa durao com
uma reviso registada nos ltimos 15 meses. Esta reviso inclui a verificao da eficcia da
medicao prescrita, uma reviso da sade fsica e uma reviso dos acordos de coordenao
com os cuidados de sade secundrios;
a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio, com um registo dos nveis de ltio
verificados nos ltimos 6 meses;
a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio com um registo da creatinina
srica e da hormona estimulante da tiride nos 15 meses antecedentes; e
a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio com um registo dos nveis de ltio
na faixa teraputica nos 6 meses antecedentes.
As normas so actualizadas com regularidade e apoiadas por um Sistema de Gesto e Anlise
da Qualidade.27

4. Boas prticas
Contexto local
O PCT de Waltham Forest foi estabelecido em 2003 para servir o municpio de Waltham
Forest no Nordeste de Londres. Encomenda servios de sade para uma populao de 245 000
pessoas. o 10. PCT de Londres em diversidade tnica, com aproximadamente 44% dos seus
residentes com origem numa minoria tnica. Este nmero aumenta para 65% nas crianas em
idade escolar. A populao relativamente jovem, comparada com a mdia nacional. Mais de
um tero dos residentes tm menos de 25 anos e aproximadamente 35% tm idades entre os
25 e os 44 anos.28, 29
A parte sul do municpio contm algumas das comunidades mais carenciadas de Inglaterra
com grupos tnicos diversos, uma taxa de desemprego elevada, pobreza infantil, um crescimento demogrfico marcado e taxas de migrao crescentes.29
O PCT tem conseguido alcanar bons resultados quanto melhoria da sade dos seus residentes; contudo a esperana de vida ainda mais baixa do que em qualquer outro lugar de
Londres ou de Inglaterra. As doenas cardiovasculares causam mais mortes em Waltham
Forest do que qualquer outra doena, seguidas pelo cancro.29 As taxas de tuberculose, de perturbaes mentais e de outras doenas crnicas so mais elevadas do que noutras partes de
Inglaterra.29
O nmero estimado de pessoas com uma perturbao mental em Waltham Forest mostrado
na Tabela 2.37.29
As necessidades so particularmente elevadas na parte sul do municpio, na qual se estima que
algumas reas tenham quase o dobro da taxa mdia nacional de incidncia de perturbaes

200

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Tabela 2.37

Waltham Forest : nmero estimado de pessoas com uma perturbao mental29

Perturbaes depressivas e de ansiedade

32 312

18.6% da populao local

Perturbaes psicticas

1 161

0.7% da populao local

Demncia

2 516

1.4% da populao local

15 233

8.7% da populao local

Dependncia do lcool

mentais. As pessoas com comorbilidade de perturbaes mentais e consumo de substncias


txicas so uma preocupao crescente para os servios de sade e sociais.29
Em Waltham Forest, o modelo dos cuidados de sade para as pessoas com problemas ou perturbaes de sade mental conduzido pelo NHS de Inglaterra. Os doentes so vistos por um
clnico geral que, ou faz a gesto do problema, ou referencia o doente a um servio da especialidade num centro de cuidados de sade secundrio ou tercirio.
Os tratamentos e os cuidados de sade para as perturbaes mentais correntes so geralmente
levados a cabo nas clnicas gerais. O PCT de Waltham Forest encomenda a maioria dos servios
baseados em hospital ou na comunidade (mais de 70%) a um fornecedor o Trust de Sade
Mental do Nordeste Londrino.29 Os cuidados de internamento so prestados em quatro unidades espalhadas pelo municpio e ligam-se a uma srie de servios baseados na comunidade,
incluindo uma equipa de interveno pr-activa na comunidade, uma equipa comunitria de
reabilitao, uma equipa comunitria de droga e do lcool, duas equipas comunitrias de sade
mental, trs unidades que prestam servios de dia, uma equipa de interveno precoce, uma
clnica de psicoterapia, uma equipa de tratamento domicilirio, um servio de perturbaes da
personalidade, uma equipa de psiquiatria de ligao com base no consrcio dos casos agudos,
uma equipa de cuidados de sade primrios e servios multiculturais.
Para alm disso, o PCT tem contratos mais reduzidos com outros trusts de sade mental,
assim como com servios privados e voluntrios. A contratao de prestaes de especialistas, por exemplo, para servios de sade mental materno-infantis ou forenses feita em nome
do PCT por uma equipa especializada em contratao, que obtm os servios especializados
e tercirios.
De uma maneira geral, a infra-estrutura dos cuidados de sade primrios tem vindo a transformar-se de um elevado nmero de clnicas unipessoais em grupos de clnicas mais alargadas;
durante os ltimos trs anos, o nmero de clnicas passou de 75 para 50.

Descrio dos servios disponveis


No PCT de Waltham Forest, foram contratadas duas clnicas de forma a prestar um servio
de cuidados de sade primrios integrados a grupos vulnerveis tais como candidatos a asilo,
refugiados e sem-abrigo. Prestam servios similares, mas a clnica sedeada em Walthamstow
a que apresentada neste exemplo para ilustrar o programa. A clnica de Walthamstow tem 10
clnicos gerais (dos quais dois esto em formao) e quatro enfermeiros.

Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades

desfavorecidas em Londres

201

O servio, na sua generalidade presta tratamento e cuidados de sade a pessoas com perturbaes mentais ligeiras a moderadas, assim como quelas que apresentam necessidades
mentais e psicossociais mais complexas. Em particular, o servio procura chegar s pessoas
que normalmente no esto em contacto com os servios de sade, e s minorias tnicas.
Este servio oferece um mtodo de quatro fases para prestar servios integrados globais nos
cuidados de sade primrios (ver abaixo).
Durante a fase I, as clnicas gerais prestam aos doentes informao escrita e verbal acerca
das perturbaes mentais, assim como da forma como ter acesso a servios de sade mental mais especializados, habitao, a empregos e aos servios sociais. Os doentes tambm so
encaminhados para as bibliotecas locais que detm coleces de materiais escritos e em vdeo,
relacionados com questes da sade mental. A assistncia, o aconselhamento e o apoio adicionais so prestados por um indivduo, normalmente um utente do servio de sade mental,
que tem a responsabilidade especfica de promover a auto-ajuda e a incluso social junto dos
doentes.
Durante a fase II, as clnicas de cuidados de sade primrios procedem avaliao da sade
mental e psicossocial dos seus doentes, por vezes usando instrumentos normalizados de
triagem e de avaliao. Dependendo da complexidade do problema, a gesto dos doentes
pode ser feita ou na clnica, ou por referenciao a servios de nvel secundrio e baseados na
comunidade, no mbito do PCT. As terapias psicolgicas, incluindo a terapia comportamental
cognitiva, so prestadas no mbito da clnica geral por um conselheiro; contudo, e dependendo
do grau que requerido de aconselhamento a longo prazo, os doentes so por vezes referenciados a servios mais especializados, fora da clnica.
Em relao fase III, os doentes so referenciados s organizaes ou instituies que os possam ajudar nos problemas econmicos e sociais. Esta ajuda crucial para assegurar que as
pessoas sejam capazes de gerir o emprego, a habitao e as questes familiares, prevenindo
deste modo um maior isolamento e a possvel deteriorao da sua sade mental.
A fase IV diz respeito a pessoas que previamente tenham estado gravemente doentes, mas que
esto, agora, estveis. Estes doentes devem receber cuidados de sade mental e fsica globais
no mbito dos cuidados de sade primrios, ao mesmo tempo que devem reduzir o seu peso
sobre os servios ao nvel secundrio. No entanto, at data, esta fase no foi ainda bem implementada nesta clnica.
Para alm do tratamento e do apoio s pessoas com perturbaes mentais, a clnica tambm
procura promover uma boa sade mental atravs do seu mtodo relativo aos cuidados de
sade, em geral. Por exemplo, a clnica comunica cuidadosamente com os migrantes e com as
pessoas que no falam ingls e oferece servios de interpretao telefnica a todos os que deles
necessitem. Similarmente, os profissionais esforam-se por se manterem imparciais e por apoiarem todos os grupos vulnerveis, incluindo o dos sem-abrigo. Tambm tm em considerao
o ambiente cultural de cada doente e interagem de uma maneira apropriada e aceitvel. Deste
modo, a clnica no se especializa apenas na gesto de pessoas com perturbaes mentais, mas
tambm promove a sade mental de todos os seus doentes.

202

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

O processo de integrao
Em 2001, o PCT de Waltham Forest reconheceu que, devido natureza de desvantagem dos
doentes da rea, havia uma maior incidncia de uma srie de problemas de sade, incluindo
as perturbaes mentais, comparada com outras reas. Tambm reconheceu que estes grupos
tinham mais dificuldade em aceder aos servios de sade.
Reagindo a tal, o PCT estabeleceu em 2003 uma clnica geral de gesto directa direccionada
para as necessidades das comunidades marginalizadas, incluindo os grupos difceis de alcanar
tais como os refugiados, os requerentes de asilo e os sem-abrigo.
Este servio, apesar de no incio ter sido muito popular junto dos doentes, foi posteriormente
encerrado por causa da preocupao de que estivesse a aumentar a estigmatizao e a impedir
a incluso social. O PCT decidiu que a melhor maneira de avanar era fazendo a integrao
plena dos grupos vulnerveis nos servios de cuidados de sade primrios. Na sequncia de
consultas, o PCT publicitou a lista de doentes junto dos clnicos gerais, aps o que duas clnicas se apresentaram para preencher esse papel.
De modo a assegurar que as clnicas fossem capazes de continuar a prestar cuidados de sade
de alta qualidade aos seus doentes antigos, ao mesmo tempo que se voltavam para as necessidades dos novos doentes, muitos dos quais tinham necessidades complexas, foram formulados
contratos para Servios Reforados. Um pagamento adicional foi feito a estas clnicas que
reflectia a maior carga de trabalho associada com a lista de doentes e que lhes permitia oferecer um nvel de servio adequado a este grupo em desvantagem.
Depois de receber o contrato do PCT, a clnica convidou todos os doentes para um exame de
sade completo numa clnica gerida pelo enfermeiro da clnica. Aos doentes foram mandados dois questionrios que se lhes pediu para preencherem, o Patient Health Questionnaire
(PHQ9) ( Questionrio sobre a sade do doente) e a Hospital Anxiety and Depression (HAD)
scale (Escala) hospitalar de ansiedade e depresso), antes da sua primeira consulta. Durante
a sesso, o enfermeiro elaborou uma histria psicossocial (que cobria a habitao, o emprego
e as questes sociais e legais) e levou a cabo um exame fsico completo. Com base nos resultados da avaliao, eram delineados para cada doente um tratamento mdico completo e um
plano de cuidados psicossociais. O tratamento, o aconselhamento e as referenciaes eram
feitos de acordo com o que estava indicado e eram organizadas as consultas posteriores de
acompanhamento. Aos doentes tambm era prestada uma assistncia prtica. Por exemplo,
era reconhecido que referenciao quer dizer mais do que dizer apenas a um doente onde
se dirigir; quando se lidava com grupos vulnerveis era muitas vezes necessrio telefonar ou
escrever a instituies em nome dos doentes, organizar consultas e fornecer moradas e informao sobre os transportes pblicos acerca de como chegar ao centro de referncia.
Um dos aspectos-chave da clnica, permitido pelo contrato negociado com o PCT, era que
podiam ser oferecidos tempos maiores de consulta, comparados com o que era normal ser
praticado geralmente. Isto permitia mais tempo para trabalhar com os doentes sobre algumas
das questes psicossociais descritas acima.

Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades

desfavorecidas em Londres

203

O apoio de outros nveis do sistema de sade


A clnica estabeleceu ligaes com equipas comunitrias de sade mental, hospitais, servios
de psiquiatria para doentes agudos, farmcias locais, conselheiros de servios sociais, servios
legais, o sector voluntrio, grupos de utentes dos servios e grupos comunitrios. A clnica
interage com cada grupo numa base regular de modo a assegurar que um servio sem descontinuidades aparentes seja prestado aos doentes. Por exemplo, so efectuadas reunies com
os psiquiatras que prestam servios de nvel secundrio todos os trimestres. Os doentes so
discutidos e so desenvolvidos planos de aco conjunta. Tambm so feitas reunies regulares
com os grupos de utentes dos servios. Estas so normalmente sesses de partilha de informao em dois sentidos. Os profissionais do servio fornecem informao acerca de opes de
auto-ajuda e de tratamento, ao passo que os utentes podem explicar as suas necessidades de tal
modo que os profissionais de sade possam dar resposta s suas solicitaes.

O desenvolvimento dos recursos humanos para a sade mental


Para se trabalhar eficazmente nesta clnica de cuidados de sade primrios, so precisos conhecimentos e competncias para a identificao e gesto das perturbaes mentais, assim como
para se trabalhar com diferentes populaes desfavorecidas.
Trs dos dez profissionais j tinham feito formao especializada em psiquiatria. A um dos
quatro enfermeiros da clnica foi prestada formao especial em sade mental, que se centrava
na cultura e nas questes que importavam aos principais grupos desfavorecidos que a clnica
abrangia.
Todos os profissionais so encorajados a melhorarem continuamente as suas competncias em
sade mental. A clnica de cuidados de sade primrios organiza formao em servio e apresentaes semanais de casos, que fornecem uma experincia de aprendizagem importante a
todos os funcionrios da clnica. A competncia cultural, incluindo a apresentao cultural de
problemas de sade fsica e mental, tem sido uma rea especfica de observao para a formao em servio. Para alm disso, a formao tem lidado com a maneira como a etnia e a religio
dos doentes pode afectar as consultas. Os profissionais so encorajados tambm a melhorar os
seus conhecimentos de sade mental por meio de cursos de desenvolvimento profissional, que
so oferecidos de uma forma constante em Inglaterra.

5. Avaliao/resultados
Este projecto demonstrou que, com um apoio adequado, grupos desfavorecidos da populao podem ser geridos no mbito dos cuidados de sade primrios. Desde o seu incio, que
a maioria dos doentes do programa com perturbaes mentais tem sido tratada nos cuidados
de sade primrios. O nmero de doentes com uma perturbao mental grave registado nos
ficheiros dos doentes tem aumentado, o que sugere uma gesto activa em maior quantidade
destes doentes por parte dos clnicos gerais.
No final do primeiro ano do projecto, a clnica ps apreciao um relatrio que apontava
o progresso e descrevia os planos futuros. Foi efectuada uma visita de controlo pelos funcionrios do PCT e por um representante de uma minoria tnica da comunidade local, durante
a qual o relatrio foi discutido muito detalhadamente. A visita revelou o empenho genuno da
clnica no programa. Uma auditoria mostrou que a populao de refugiados e de requerentes

204

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

de asilo que voluntariamente se registavam para receberem cuidados mdicos tinha aumentado. No arranque do projecto, a clnica tinha um total de 150 doentes registados como
vulnerveis ou desfavorecidos; actualmente, tem um total de 215 pessoas nesta categoria.
A clnica tambm demonstrou que tinha xito em conseguir chegar queles que necessitavam
de servios de sade mental. De entre os doentes do programa, havia 5,9% de prevalncia de
perturbaes mentais graves, comparados com 0,9% no resto da populao da clnica, 0,8%
na rea leste de Londres e 0,9% na rea de Londres.26 A maioria dos doentes era tratada no
mbito da clnica ou referenciada a outros servios do PCT.29, 30
A clnica tambm mostrou progressos significativos na assistncia aos doentes atravs de reabilitao psicossocial.28 Num perodo de 12 meses, por exemplo:
a clnica referenciou 3761 doentes para avaliao e interveno de curta durao e 105
doentes para terapia intermdia;
327 doentes foram colocados em projectos importantes de voluntariado e 54% destes eram
de minorias tnicas. Para alm de fornecer oportunidades de voluntariado e de experincia de trabalho a pessoas com perturbaes mentais, o esquema tambm encoraja
a participao da comunidade mais alargada, melhorando, deste modo, a compreenso das
perturbaes mentais pelos membros da comunidade e reduzindo o estigma;
um directrio do servio de sade mental foi fornecido aos doentes, de modo a facilitar
o acesso a servios especializados. Foram produzidas mil cpias em papel e 100 CD e a
informao tambm foi disponibilizada na pgina da Internet do PCT de Waltham Forest.
117 doentes participaram num curso de terapia comportamental cognitiva computadorizado;
40 doentes participaram num curso chamado manter-se com sade, para utentes dos
servios;
80 prestadores de cuidados de sade participaram num curso chamado manter-se com
sade, para prestadores de cuidados de sade;
40 pessoas participaram num curso chamado manter-se com sade, para pessoas no seu
trabalho;
nove grupos de apoio sade mental foram organizados, incluindo grupos para pessoas que
ouviam vozes, pessoas com doena bipolar, grupos de preparao para o trabalho, de auto-cuidado e grupos que se centraram em questes das mulheres e dos homens;
74 doentes foram includos num programa de manuteno do posto de trabalho;
180 doentes receberam intervenes orientadas de auto-ajuda.

6. Concluso
Este exemplo mostra que possvel integrar doentes desfavorecidos e marginalizados nos
cuidados de sade primrios gerais, ao mesmo tempo que se respeita a sua diversidade.
Os doentes so ajudados num modelo biopsicossocial de base alargada, tendo em considerao a sua sade fsica, a sua sade mental e as suas necessidades sociais. Dado que a clnica
tem conscincia da alta prevalncia das perturbaes mentais nesta populao, os problemas
so identificados precocemente, impedindo, assim, a sua deteriorao e a necessidade de tratamentos mais especializados.

Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades

desfavorecidas em Londres

205

Lies-chave aprendidas
Os refugiados, os sem-abrigo e os requerentes de asilo so populaes desfavorecidas que,
apesar de terem taxas mais elevadas de perturbaes mentais, podem ser geridas com xito
no mbito dos cuidados de sade primrios.
O modelo dos cuidados de sade primrios promove a incluso social e melhora o acesso
aos servios de cuidados de sade e sociais.
A Mental Health National Service Framework (Normas do Servio Nacional de Sade) e a
Quality Outcomes Framework (Normas de Qualidade e de Resultados) ajudaram a promover
o acesso sade mental e a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios,
por todo o Reino Unido.
A prestao de um servio de sade mental generalista a populaes especiais concretizvel e exequvel financeiramente.
A ateno s questes da sade mental na clnica geral contribui para assegurar que as
pessoas com doenas mentais so tratadas, mas tambm que todos os doentes recebem
servios de promoo da sade mental.
A ateno a problemas que vo para alm das intervenes mdicas para incluir questes
sociais, psicolgicas, econmicas e culturais requer um envolvimento e uma interaco
intensivas com um certo nmero de servios da comunidade, formais ou informais.

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Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades

desfavorecidas em Londres

207

208

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Concluses do Relatrio
Estes 12 exemplos de boas prticas mostram que a integrao da sade mental nos cuidados
de sade primrios possvel numa srie de circunstncias e de condies e em circunstncias econmicas e polticas difceis. Os pases representados tm situaes scio-econmicas
e recursos de cuidados de sade muito diferentes. Em consequncia, os seus modelos especficos de integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios variam enormemente.
Apesar dos detalhes diferirem, o xito foi alcanado uniformemente por meio da liderana,
do empenho e da aplicao local dos 10 princpios esboados na introduo Parte 2. Polticas e planos claros, conjugados com recursos adequados e uma administrao prxima,
a formao e o apoio continuado aos profissionais dos cuidados de sade primrios, a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos e ligaes mais fortes aos nveis superiores de
cuidados e aos recursos comunitrios do os melhores resultados.
Com as notveis excepes de Belize e da Repblica Islmica do Iro, os exemplos de boas
prticas descrevem a integrao da sade mental nas provncias, nos distritos ou nas cidades
mais do que por todo o pas. A concentrao em reas geogrficas mais reduzidas facilitou
o acesso a informao detalhada referente ao estabelecimento e manuteno dos programas, que deveriam ajudar os responsveis quando planeiem e implementem os seus prprios
servios. Contudo, tambm verdade que integrar a sade mental nos cuidados de sade
primrios numa rea geograficamente reduzida muito mais fcil do que faz-lo escala
nacional especialmente em pases grandes.
Os exemplos de boas prticas so tirados de contextos com cuidados de sade primrios
a funcionarem bem. Infelizmente, muitos pases com rendimentos baixos e mdios no tm
sequer uma infra-estrutura de cuidados e de servios de sade primrios, o que impossibilita
o xito de qualquer plano de integrao da sade mental. As fragilidades nos cuidados de
sade primrios resultam de uma srie de factores, incluindo a inacessibilidade geogrfica, os
recursos humanos e financeiros limitados, o fornecimento irregular de medicamentos e a falta
de equipamentos. Muitos pases tm carncias substanciais de profissionais da sade que sejam
capazes e que estejam na disposio de trabalhar nos centros de cuidados de sade primrios.
Os especialistas em sade mental tambm so um bem escasso em muitos pases com rendimentos baixos e mdios, especialmente em reas rurais onde o apoio dos especialistas aos
profissionais dos cuidados de sade primrios de uma grande importncia. As falhas inerentes a muitos sistemas de cuidados de sade primrios devem ser primeiro revistas antes que se
possa esperar, com alguma razoabilidade, que a integrao da sade mental floresa.
No obstante, para os sistemas de sade com cuidados de sade primrios que funcionem
bem, a integrao da sade mental implica benefcios substanciais. De entre as muitas vantagens, a integrao assegura que a populao, no seu todo, tenha acesso aos cuidados de sade
mental de que necessita e a integrao faz aumentar a possibilidade de resultados positivos
para os problemas da sade tanto mental como fsica.
Os responsveis pelo planeamento da sade que escolham a via da integrao da sade mental devem considerar cuidadosamente os 10 princpios gerais esboados na introduo Parte
2 e decidir como melhor os adaptar ao seu contexto local. Em particular, os responsveis pelo
Concluses do Relatrio

209

Caixa 2.2

Pacote da OMS de Linhas de Orientao da Poltica e dos Servios de Sade Mental


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Organizao Mundial da Sade (2007). Mental Health Policy and Service
Guidance Package: Monitoring and evaluation of mental health policies and
plans. Genebra, Organizao Mundial da Sade.
Todos os mdulos podem ser descarregados em: http://www.who.int/mental_
health/policy/ essentialpackage1/en/index.html

210

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

planeamento devem tomar decises sobre as perturbaes mentais e sobre as funes que
sero geridas pelos cuidados de sade primrios. Idealmente, os profissionais dos cuidados
de sade primrios seriam capazes de tomar em mos uma srie de funes preventivas, de
promoo e de tratamento da sade mental como parte do seu trabalho de rotina. Na realidade, muito poucos profissionais de cuidados de sade primrios esto formados, equipados
e apoiados para assumirem esta gama de funes. Por isso, as prioridades devem ser definidas previamente.
A OMS produziu anteriormente um conjunto de linhas de orientao da poltica e dos servios
de sade mental, que cobre uma srie de reas importantes para o planeamento da sade mental e para a prestao de servios (ver Caixa 2.2). Os responsveis pelo planeamento deveriam
ter em considerao os 10 princpios juntamente com estas linhas de orientao da poltica
e dos servios, de modo a tornarem a integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios uma realidade.
Como foi ilustrado em muitos dos exemplos de boas prticas, a integrao da sade mental nos
cuidados primrios requer liderana e comprometimento a longo prazo.
No entanto, os xitos cumulativos destes programas refutam as ideias erradas correntes acerca
dos cuidados de sade primrios para a sade mental; por exemplo, a de que os profissionais
dos cuidados de sade primrios no tm tempo para os cuidados da sade mental e/ou no
estaro motivados para os prestar; a de que a qualidade dos cuidados ser fraca; a de que os
doentes preferiro os servios dos especialistas da sade mental e a de que os medicamentos
psicotrpicos no estaro normalmente disponveis.
Os exemplos de boas prticas incutem uma esperana considervel acerca do facto de que os
cuidados de sade primrios integrados so, de facto, exequveis e de que so ajustveis quanto
dimenso. Mostram claramente que a integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios no s o mtodo mais desejvel como tambm mais exequvel mesmo em pases
com rendimentos baixos e mdios. Com os cuidados de sade integrados, a carga substancial
global das perturbaes mentais que ficam por tratar pode ser reduzida, e com isso, pode-se
melhorar a qualidade de vida de centenas de milhes de doentes e das suas famlias. O caminho para a frente claro.

Concluses do Relatrio

211

212

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

ANEXO 1

Melhorar as prticas dos


cuidados de sade primrios
para a sade mental
Mensagens chave
O contexto dos cuidados de sade primrios apresenta desafios especficos aos profissionais
de sade, porque incluem populaes diversas de doentes e co-morbilidade de problemas
de sade mental e fsica.
Os profissionais dos cuidados de sade primrios devem assumir duas funes chave para
prestarem cuidados de sade primrios de boa qualidade para a sade mental:
a avaliao e o diagnstico das perturbaes mentais;
os servios de tratamento, apoio, referenciao e preveno.
Para poderem desempenhar estas funes, os profissionais dos cuidados de sade primrios
requerem competncias de comunicao avanadas.
A formao sobre questes da sade mental dever ocorrer durante a formao dos profissionais dos cuidados de sade primrios que antecede a sua entrada ao servio, durante o
estgio e durante o internato, assim como ao longo das suas carreiras sob a forma de cursos
de curta durao, de formao contnua e de superviso e apoio continuados.

Introduo
Os recursos humanos da sade so um dos factores mais importantes do sistema de cuidados
de sade. Profissionais dos cuidados de sade primrios informados, motivados e qualificados so essenciais para a concretizao dos cuidados de sade primrios para a sade mental.
Este anexo fornece informao detalhada sobre as funes nucleares dos profissionais dos cuidados de sade primrios no que se refere ao diagnstico e gesto das perturbaes mentais.
Tambm descreve as competncias nucleares subjacentes que so necessrias para o desempenho destas funes e tipos diferentes de formao e de modelos de formao que melhor
prepararo os profissionais para estes papis.

As funes de avaliao e de diagnstico


Os profissionais de sade necessitam de quadros de referncia de diagnstico que sejam
relevantes para os cuidados de sade primrios. Um quadro de referncia de diagnstico
uma construo mental interna que os profissionais da sade utilizam para reconhecerem
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

213

os quadros clnicos. Est baseado numa combinao de conhecimentos gerais de psicopatologia, de experincias de muitos casos anteriores e de familiaridade com a populao clnica
especfica.1 Pela experincia com casos identificados, os profissionais dos cuidados de sade
primrios melhoram os seus quadros de referncia de diagnstico e o seu reconhecimento das
perturbaes mentais.
Contudo, a avaliao das perturbaes mentais nos cuidados de sade primrios depende
tanto da atitude do profissional de sade para com os doentes como dos seus conhecimentos
de diagnstico. A chave para um diagnstico com xito uma combinao de conhecimentos tcnicos de sinais e de sintomas, combinados com uma atitude na qual o mundo do doente
percebido, bem-vindo e respeitado. Sem qualquer um destes requisitos por um lado o conhecimento dos sinais e dos sintomas e, por outro, a compreenso do mundo e das convices
do doente no podem ser feitas avaliaes teis. A continuidade dos cuidados um elemento
nuclear dos cuidados de sade primrios, e onde quer que haja uma relao continuada entre
um profissional de sade e um doente, a qualidade da avaliao e do diagnstico tem toda
a probabilidade de sair reforada.
Est disponvel uma srie de instrumentos de avaliao da sade mental. Os instrumentos gerais incluem o General Health Questinonnaire (GHQ) (Questionrio de Sade Geral),2
a WHO Mental Disorders Checklist (Lista de Verificao de Perturbaes Mentais da OMS),3
e a Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25) (Lista de Hopkins de Verificao de Sintomas).4
Outros instrumentos debruam-se sobre questes especficas da sade mental. Por exemplo,
o AUDIT detecta o uso perigoso ou prejudicial de lcool5 e o ASSIST detecta o uso de uma
srie de substncias psico-activas, incluindo as drogas ilcitas, o lcool e o tabaco.6
Independentemente da ferramenta utilizada, a avaliao das perturbaes mentais mais eficaz quando os doentes se sentem capazes de falar livremente acerca daquilo que os perturba.
Para criarem este contexto, os profissionais de sade devem assegurar-se da natureza confidencial das consultas e devem evitar parecer julgar os doentes. Perguntas deixadas em aberto
permitem que os doentes contem as suas histrias e que discutam as suas preocupaes mais
livremente.

Caixa A.1

Questionrio de Percepo Cultural 7


O que que pensa que causou o seu problema?
Por que pensa que comeou na altura em que comeou?
O que que pensa que o seu problema lhe provoca? Quais foram os principais problemas que lhe causou?
Quo grave o seu problema? O que que nele receia mais?
Que espcie de tratamento/ajuda acha que devia receber?
No seio da sua prpria cultura, como seria tratado?
A sua comunidade est a ajud-lo com o seu problema? Como?
O que que at agora j fez em relao ao seu problema?
Quais so os resultados mais importantes que espera alcanar com o
tratamento?

214

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

A srie de perguntas que se segue pode ajudar os profissionais de sade a ver as perturbaes
do ponto de vista dos seus doentes. A Cultural Awareness Tool (Questionrio de Percepo
Cultural) (ver Caixa A.1) pode ser usada como parte da avaliao do doente e gerida por
qualquer um dos membros da equipa de cuidados de sade primrios.
Percorrer estas perguntas com os doentes ajuda a criar uma atmosfera na qual eles se sentem escutados e aceites. Tambm permite que os profissionais de sade aprendam mais acerca
da perspectiva de cada doente, com a consequente viso de como ajustar as intervenes de
maneira a obter uma aceitao e uma adeso mais eficazes.
Os profissionais da sade tambm tm de ter em ateno as crenas e os valores nicos dos
doentes, assim como os seus ambientes culturais. Em muitas sociedades, as perturbaes mentais so tidas como problemas inter-pessoais e muitas vezes familiares, em vez de serem apenas
problemas do indivduo afectado. Se os pais e os mais velhos so considerados importantes
para o reconhecimento e para a gesto do sofrimento, poder ser til estabelecer uma relao
aberta e de apoio com eles, nunca esquecendo de respeitar o direito dos doentes privacidade
e confidencialidade.
Por causa das diferentes apresentaes culturais das perturbaes mentais, os profissionais
dos cuidados de sade primrios precisam de filtrar as apresentaes culturais para estabelecerem a presena ou a ausncia de doenas.8 Por exemplo, no Reino Unido, 34% dos doentes
per-tencentes a minorias tnicas pensavam que o seu tratamento e o seu diagnstico teriam
sido diferentes se tivessem estado em contacto com profissionais de sade que percebessem as
suas experincias como sendo as de uma pessoa pertencente a uma minoria tnica.9 importante, no entanto, no estereotipar as pessoas em termos da identidade cultural percepcionada,
nem confundir cultura com raa. Pessoas da mesma raa podem deter identificaes culturais
largamente diferentes.

A avaliao das crianas e dos adolescentes


Os objectivos gerais da avaliao das crianas e dos adolescentes so semelhantes aos dos
adultos. Os profissionais de sade deviam identificar o problema que se apresenta e obter
informao acerca do seu comeo e do seu curso, fazer um historial do funcionamento e do
desenvolvimento da criana ou do adolescente, avaliar a natureza e a extenso das dificuldades
comportamentais, do desajustamento funcional e/ou do sofrimento subjectivo e identificar os
factores potenciais individuais, familiares e comunitrios que possam predispor a manter ou
melhorar o problema.10
No obstante, as questes especiais da avaliao das crianas e dos adolescentes deviam ser
tidas em considerao e incluir o seguinte:
A capacidade das crianas e dos adolescentes para conceptualizarem e comunicarem acerca
da sua sade mental influenciada pelo seu nvel de desenvolvimento cognitivo, de linguagem e de comportamento.
O funcionamento das crianas e dos adolescentes devia ser avaliado e comparado com
o que seria de esperar relativamente sua idade e sua fase de desenvolvimento.
As crianas e os adolescentes mudam mais de dia para dia do que os adultos: respondem
mais extremamente fadiga, fome e falta de familiaridade com as circunstncias. Isto
obriga a mltiplas entrevistas antes das avaliaes poderem ser completadas.
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

215

A idade da criana pode influenciar a apresentao de certos sintomas tais como a ansiedade e a depresso.
Assim como com os adultos, as crianas e os adolescentes deveriam ser testados para despistar o uso de lcool e de drogas ilcitas.
O bem-estar das crianas e dos adolescentes depende em larga escala dos ambientes em que
vivem, tais como a famlia, a escola e a comunidade.
Frequentemente, as pessoas mais perturbadas pelo problema que apresentado so os
membros da famlia ou os educadores, em contraste com as prprias crianas e os prprios
adolescentes (ver Caixa A.2).10

Caixa A.2

Informao que deveria ser obtida do prestador de cuidados de sade primrios


na avaliao de crianas10
1. M
otivo para a referenciao e queixa actual
1.1 Motivo da referenciao
1.2 Detalhes da queixa actual, incluindo a natureza das dificuldades e
detalhes de cada faceta da queixa actual

2. Histria do desenvolvimento no contexto familiar


2.1 Circunstncias da concepo, da gravidez, da adopo, da infncia
2.2 Desenvolvimento fsico e histria clnica
2.3 Funcionamento escolar
2.4 Problemas emocionais e de temperamento
2.5 As relaes com os seus semelhantes
2.6 As relaes familiares
2.7 A conscincia e os valores
2.8 Os interesses, as ocupaes, os talentos, os passatempos
2.9 As circunstncias anormais ou traumticas
3. Avaliao do ambiente familiar e comunitrio
3.1 Os pais
3.2 A famlia e o meio domstico
3.3 A histria clnica e psiquitrica familiar
3.4 A comunidade e a cultura, incluindo circunstncias adversas

Alguns centros de cuidados de sade primrios utilizam testes diagnsticos com qualquer
criana ou adolescente que se apresente no seu estabelecimento, mas esta prtica tem as suas
desvantagens. A impresso, a avaliao, a gesto, a interpretao e o arquivo de testes numerosos saem caros. Ocorrero inevitavelmente falsos negativos e falsos positivos e podem
resultar na negao dos servios a quem deles precisa, e oferecidos aos que os no necessitam,
especialmente quando os questionrios so usados em populaes diferentes daquelas para
as quais foram desenvolvidos. O aumento das taxas de deteco conduzir provavelmente ao
aumento da procura de servios de tratamento e os centros de cuidados de sade primrios
podero ver-se em dificuldades para dar resposta a estas solicitaes.

216

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Uma anlise selectiva das crianas e dos adolescentes fundamentada numa apreciao clnica
uma alternativa til anlise generalizada da populao. Por exemplo, se uma criana se
apresenta com hiper-actividade, sensato fazer a avaliao dos problemas comportamentais,
das dificuldades escolares e da incapacidade intelectual, assim como dos comportamentos de
risco tais como o uso do tabaco.

A avaliao de adultos idosos


Como descrito na Parte I deste documento, as pessoas mais idosas sofrem de perturbaes
mentais com taxas semelhantes s dos adultos mais jovens. Contudo, algumas perturbaes
incluindo a demncia e outras diminuies cognitivas, o luto e o suicdio so mais frequentes
entre os mais velhos do que nas camadas jovens das populaes.
Os componentes essenciais de uma avaliao meticulosa dos mais velhos incluem um historial
completo e um exame fsico, um exame do estado mental e um exame cognitivo. O Mini-Mental State Examination (MMSE) (Mini-exame do estado mental)12 e a Geriatric Depression
Scale (Escala da depresso geritrica)13 so duas das ferramentas mais usadas para testar as
diminuies cognitivas e a depresso nas pessoas mais velhas, respectivamente, apesar de
certas crticas terem sido levantadas quanto preciso do MMSE em ambientes de cuidados
de sade primrios.
Fazer o diagnstico de uma depresso nas pessoas mais velhas , de certa maneira, mais difcil
do que nos doentes mais jovens. A depresso nas pessoas de idade est por vezes escondida
pela sua sobreposio com muitas afeces somticas que muitas vezes distraem os profissionais de sade, no lhes permitindo uma avaliao das perturbaes mentais. Dado que
o diagnstico de depresso atingido na base de sintomas tanto afectivos como somticos, tem
havido preocupaes continuadas sobre se os critrios de diagnstico desenvolvidos para adultos mais jovens e de boa sade fsica so vlidos para as pessoas mais idosas.
Os doentes mais velhos deprimidos, muitas vezes no se queixam de alteraes de humor
e mais provvel que se apresentem com deteriorao cognitiva ou com agitao, que possam
mascarar ainda mais a sua depresso. A coexistncia da demncia e da depresso muitas vezes
faz confundir o diagnstico de uma ou de ambas as perturbaes.
Outras questes que requerem ateno durante a avaliao das pessoas de idade esto listadas abaixo.
A diminuio das capacidades sensoriais. Uma viso fraca e uma audio diminuda podem
ser muito importantes na etiologia das alucinaes visuais e auditivas, das dificuldades
cognitivas e no desenvolvimento de ideias persecutrias.
O luto. A perda de familiares e de amigos atravs do luto torna-se uma questo cada vez
mais importante para as pessoas medida que envelhecem, e est comummente associada
com sintomas depressivos e com um acentuado declnio cognitivo.
A mudana de papel. medida que as pessoas envelhecem, reformam-se do trabalho, a sua
sade fsica pode declinar e o seu papel familiar pode alterar-se. Estas mudanas podem
necessitar de ajustamentos significativos e, por vezes, difceis de concretizar.

Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

217

A dependncia crescente. Por razes fsicas e/ou cognitivas, medida que as pessoas envelhecem, podem tornar-se cada vez mais dependentes dos outros. Isto pode, por vezes, criar
problemas psicolgicos.
As pessoas de idade tm frequentemente cuidadores formais e informais, incluindo
a famlia, os amigos e os vizinhos, e importante avaliar a natureza e a qualidade destas
relaes antes de gerar um plano de gesto.

Os sistemas de diagnstico para as perturbaes mentais


Contrariamente maioria das perturbaes fsicas, nas quais os diagnsticos podem ser
confirmados por anlises laboratoriais ou por outras medidas objectivas, o diagnstico das
perturbaes mentais baseia-se sobretudo na entrevista clnica entre o doente e o profissional
de sade.
Um sistema, para ter xito na classificao das perturbaes mentais nos cuidados de sade
primrios, deveria:





ser caracterizado pela simplicidade;


contemplar o diagnstico, a gravidade e a cronicidade;
incluir avaliaes de incapacidades;
estar ligado recolha rotineira de dados, incluindo a recolha de informao dos resultados;
estar ligado formao;
facilitar a comunicao entre os cuidados de sade primrios e os do especialista.

Os dois sistemas de classificao de perturbaes mentais mais amplamente usados Internationational Classification of Disorder-10 (ICD-10) (Classificao Internacional das
Perturbaes) e o Diagnostic and Statistics Manual-IV (DSM-IV-TR) (Manual de Estatsticas
e de Diagnstico) tiveram a sua origem na pesquisa e na experincia em ambientes especializados da psiquiatria. Contudo, cada vez h mais provas de que h diferenas importantes
entre os doentes vistos nos cuidados de sade primrios. Os doentes com perturbaes mentais que se apresentam nos cuidados de sade primrios esto menos desesperados, tm uma
probabilidade menor de ter uma perturbao mental discernvel e esto menos diminudos do
que os doentes dos servios de psiquiatria.14-16 Um terceiro sistema de classificao International Classification of Primary Care-2 (ICPC-2) (Classificao Internacional de Cuidados de
Sade Primrios) menos conhecido, mas particularmente til porque foi pensado, especificamente, para os cuidados de sade primrios.

O DSM-IV-PC
A adaptao do DSM-IV aos cuidados de sade primrios foi introduzida em 1995 e contm
uma srie de algoritmos clnicos baseados em sintomas destinados a guiar os profissionais dos
cuidados de sade primrios atravs do processo de diagnstico.17
Um nmero de limitaes do DSM-IV-PC so evidentes.18 O sistema multi-axial do DSM-IV no est enfatizado no DSM-IV-PC, particularmente no que diz respeito diminuio
ou incapacidade. Trata-se de um volume extenso e complexo que requer alguma familiaridade antes de poder ser usado. Outras falhas gerais incluem a complexidade dos esquemas de
diagnstico e a quantidade de tempo necessria para se atingir um diagnstico. As crticas tm

218

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

chamado a ateno para a necessidade de se validar os critrios de diagnstico do DSM-IV


para os cuidados de sade primrios,19 para a necessidade de apurar a maneira como o DSM-IV-PC trata a co-morbilidade e a incapacidade e para a necessidade de reavaliar o facto de
certas perturbaes terem sido relegadas para um estatuto sub-liminar.21 A viabilidade de
reembolso das consultas nos cuidados de sade primrios relacionadas com a sade mental,
e a falta de ligao entre os diagnsticos DSM-IV e as recomendaes de tratamento especficas tambm tm sido nomeadas como preocupaes.21, 22

O ICD-10-PC
A verso para os cuidados de sade primrios do ICD-10 para as perturbaes mentais e comportamentais foi publicada em 1995,23 e finalizada depois de uma srie de testes no terreno em
diferentes pases por todo o mundo.24 O ICD-10-PC consiste em 25 quadros que so comuns
nos cuidados de sade primrios, e a classificao apresenta uma similitude grosseira com
as categorias normais do ICD-10. o sistema de diagnstico mais amplamente usado nos
cuidados de sade primrios e pode tambm ser usado para a educao e a formao, assim
como para a recolha de dados e sua codificao. O ICD-10-PC simples e fcil de usar. Inclui
conselhos detalhados acerca de tratamentos baseados em evidncias cientficas e opes de
referenciao, e fornece informaes acerca de cada perturbao, que podem ser dadas aos
doentes e s famlias.
O ICD-10-PC, contudo, no permite avaliar a gravidade, a cronicidade, o grau de incapacidade
associado nem os problemas sociais associados.

O ICPC-2
O ICPC-2 est projectado para capturar e codificar trs elementos essenciais de cada encontro
clnico: o motivo para o encontro por parte do doente, o diagnstico do clnico e as intervenes (diagnstico e terapia), todos eles organizados numa estrutura de dados do episdio
de cuidados que faz a ligao entre o encontro inicial e todos os encontros subsequentes relacionados com o mesmo problema clnico. Este mtodo permite a codificao de mais de 95%
das consultas de cuidados de sade primrios. As experincias com o ICPC-2 publicadas tm
confirmado a validade dos seus elementos-chave,26-29 e as experincias por todo o mundo confirmaram a sua utilidade para a criao e anlise de episdios de cuidados de sade para vrios
problemas de cuidados de sade primrios, incluindo as perturbaes mentais.30, 31
O ICPC-2 no um esquema de classificao exaustivo; pretende, outrossim, alcanar uma
categoria de diagnstico de base alargada, tal como esquizofrenia ou depresso. Foi calculado para servir tanto como uma classificao de avaliao nica, como para ser agregada
ao ICD onde se revele necessrio para fins de facturao ou estatsticos. O ICPC-2, lanado
em 1998 na sua forma impressa e em 2000 em formato electrnico, foi projectado para ser
incorporado no software de registo electrnico de sade com um guia de converso para
o ICD-10.32-34 A estrutura da base de dados subjacente ao ICPC-2 fornece a espinha dorsal
que permite a organizao adequada e a recuperao de dados clnicos. Este mtodo foi testado em Malta e na Holanda.35
Os captulos Z e P do ICPC contm a classificao da sade mental. O captulo Z inclui uma
lista dos problemas sociais mais frequentemente tratados pelos profissionais dos cuidados de
sade primrios; esta uma lista mais completa do que as que se encontram disponveis no ICD.
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

219

O captulo P contm o ncleo dos termos de diagnstico da sade mental. A especificidade


de diagnstico mais limitada do que com o ICD ou o DSM. Apesar de isto poder parecer
inadequado, as rubricas especficas includas na classificao foram seleccionadas com base
num teste de campo internacional como entidades representativas de diagnstico, com uma
prevalncia de mais de 1 por 1000 encontros/episdios. O trabalho nos Estados Unidos da
Amrica mostrou que os profissionais dos cuidados de sade primrios raramente empregam
a gama de termos de diagnstico disponvel no DSM e no ICD, codificando quase todas as
depresses como depresso no especificada.36
Apesar de a especificidade limitada de diagnstico disponvel no ICPC-2 ser problemtica, este
sistema oferece uma vantagem na sua captura mais completa do contexto dos problemas da
sade mental. A estrutura de episdio do ICPC-2 automaticamente alberga a co-morbilidade
biomdica e de sade mental, pela simples anotao de todos os problemas activos em determinada altura ou ao longo de um perodo de tempo especfico. A incluso dos sintomas como
razes para os encontros no incio de um conjunto de dados longitudinal, permite a investigao da relao entre os sintomas somticos e as perturbaes mentais com um grau de
resoluo que no possvel de alcanar com outros sistemas de classificao.
A codificao rotineira dos problemas sociais (captulo Z) fornece detalhes acerca do contexto
social em que os problemas da sade mental ocorrem, que no esto disponveis em mais lado
nenhum. Esta classificao necessita de ser revista de tal modo que possa ser utilizada para
apoiar a troca de dados clnicos entre os cuidados de sade primrios e os servios sociais.

A necessidade de medidas adicionais


Nos cuidados de sade primrios, particularmente importante avaliar numa base de continuidade a gravidade e a cronicidade dos sintomas. Isto porque os sintomas dos doentes flutuam
muitas vezes ao longo do tempo. Entre os doentes com, pelo menos, uma perturbao mental, 20% recuperam no prazo de 3 meses.37 Ficou demonstrado que os diagnsticos perdem
a sua validade em menos de quatro semanas em 30% das vezes, e em menos de seis meses em
65% das vezes.38
O nvel da diminuio ou da incapacidade deveria ser reconhecido como separado do diagnstico ou da gravidade. Muitas pessoas com perturbaes subliminares nos sistemas correntes
de diagnstico tm nveis significativos de incapacidade. Apesar dos factores de risco para
a depresso e para as diminuies funcionais associadas estarem substancialmente correlacionados, eles no so idnticos, com, pelo menos, 25% de variao na diminuio funcional
devido a factores no relacionados com o risco de depresso.39 A incapacidade em relao
sade mental pode ser medida usando a Sheehan Disability Scale (Escala de Incapacidade
Sheehan)40, o Social Functioning Questionnaire (Questionrio de Funcionamento Social)41, ou
a Disability Assessment Schedule (Tabela de Avaliao da Incapacidade) da Organizao Mundial da Sade42.

As funes de tratamento, apoio, referenciao


e preveno
A capacidade para tratar, apoiar e referenciar com eficcia essencial para a melhoria dos
resultados ao nvel dos cuidados de sade primrios.

220

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Na sequncia do diagnstico, devia ser desenvolvido um plano completo de tratamento durante


a consulta com o doente e com a famlia. Uma srie de apoios, incluindo a famlia, os amigos
e os lderes da comunidade e religiosos devia ser considerada como fazendo parte do plano.
Os doentes percepcionam e experimentam o sofrimento muitas vezes de maneiras que
divergem do quadro biomdico. Muitas pessoas consideram a sua aflio e o seu infortnio
no como provas da depresso, mas mais como um castigo por uma coisa mal feita. As pessoas
tambm procuram solues para os problemas da sade mental numa variedade de contextos,
no apenas no mbito do sistema formal de cuidados de sade (ver a pirmide de servios da
OMS). , por isso, importante que os profissionais de sade avaliem e incorporem nos planos
de tratamento as diversas maneiras pelas quais os doentes procuram ajuda.
Os componentes chave para os tratamentos com base nos cuidados de sade primrios esto
descritos nas seces seguintes. Adicionalmente, foram desenvolvidos manuais e guias diferentes que contm referncias para uma informao mais detalhada. Em geral, provvel
que uma abordagem ao tratamento farmacolgica e psicossocial combinada d os melhores
resultados.43

O fornecimento da medicao bsica


Com formao e apoio adequados, os profissionais dos cuidados de sade primrios podem
fazer intervenes eficazes tanto nas perturbaes mentais comuns como nas graves. Os doentes
com perturbaes crnicas estveis podem ser ajudados pelos profissionais dos cuidados de
sade primrios sem ser necessrio recorrer a visitas repetidas a servios da especialidade.44
As perturbaes mentais comuns, tais como a depresso podem ser tratadas eficazmente pelos
profissionais dos cuidados de sade primrios.44, 45
Tipicamente a relao custo-efectividade maior quando se selecciona um nmero limitado de medicamentos psicotrpicos como parte do receiturio nacional.46 Os medicamentos
devero ser seleccionados tendo em vista a sua relevncia para a sade pblica, as provas da
sua eficcia e segurana e o seu custo-efectividade. importante notar que nem todas as terapias eficazes so essenciais, e que uma escolha criteriosa de tratamentos psicotrpicos da
maior importncia.
Quatro classes bsicas de medicamentos psicotrpicos podem ser usadas nos cuidados de
sade primrios:
anti-psicticos para perturbaes psicticas;
anti-depressivos para perturbaes do humor, para perturbaes obsessivas compulsivas
e para perturbaes da ansiedade ;
ansiolticos e tranquilizantes para perturbaes de ansiedade e do sono;
estabilizadores do humor incluindo anti-convulsivos/anti-epilpticos e o ltio.

A interveno nas crises


Os profissionais dos cuidados de sade primrios esto mais bem colocados para fazerem
interveno nas crises, porque so geralmente o primeiro ponto de contacto com o sistema
de cuidados de sade dos indivduos. A interveno nas crises pode evitar o desenvolvimento de sintomas graves e de episdios de doena e impedir a deteriorao de perturbaes
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

221

pr-existentes. Para alm das intervenes na crise, que podem ser aprendidas com uma relativa facilidade, os profissionais dos cuidados de sade primrios tm um papel importante na
interveno que previna os suicdios potenciais e que ajude os indivduos a ultrapassar experincias traumticas.

A psico-educao familiar e comunitria


Os profissionais dos cuidados de sade primrios esto bem posicionados para prestarem uma
psico-educao simples a uma srie de grupos diferentes.
Aos doentes com perturbaes mentais e s suas famlias. A adeso e os resultados de sade
melhoram quando os doentes com perturbaes mentais tm uma boa compreenso das
suas perturbaes, incluindo dos sintomas tpicos, da histria natural e dos tratamentos eficazes.48 Nalguns casos, importante para as famlias ou para os outros membros da
comunidade serem informados e preparados, de tal modo que possam com eficcia apoiar
os doentes, a fim de que faam os seus tratamentos e gesto numa base quotidiana.
s comunidades. Os profissionais dos cuidados de sade primrios desempenham um
papel importante na preveno das perturbaes mentais e na promoo da sade mental. As actividades com base na comunidade incluem seminrios sobre comportamentos de
sade positivos e sobre a formao em tcnicas de relaxamento.
Aos pais. Os profissionais dos cuidados de sade primrios podem facilitar as intervenes
parentais, que foi demonstrado melhorarem a adaptao emocional e comportamental nas
crianas com menos de trs anos de idade. 44

A gesto da co-morbilidade
Os profissionais dos cuidados de sade primrios desempenham um papel importante na
gesto dos doentes com co-morbilidade mental e fsica. Depois da avaliao e do diagnstico, podem fornecer aos doentes uma informao realista e honesta acerca da natureza dos
seus sintomas e prestar-lhes apoio emocional. Podem usar estratgias tais como terapias
cognitivo comportamentais e de resoluo de problemas, de modo a ajudar os doentes a alterar
os pensamentos negativos acerca das suas doenas, ou a ajud-los a mais eficazmente lidar
com eles.49-52 Em muitos casos, os profissionais dos cuidados de sade primrios servem de
principais prestadores de cuidados de sade num tratamento continuado e num acompanhamento planificado. Em todos os casos, deveriam assegurar-se de que os cuidados prestados aos
doentes so coordenados com os outros profissionais de sade, com outros servios e ao longo
do tempo.
Os Medical unexplained symptoms (MUS) (sintomas clinicamente inexplicveis) so comuns
nos cuidados de sade primrios e os doentes com MUS so utilizadores intensivos do sistema
de sade formal. Os profissionais dos cuidados de sade primrios podem fazer a gesto dos
doentes com MUS por meio de:53, 54
assegurarem-se de que os doentes se sentem compreendidos fazendo-lhes um historial
completo e levando a cabo um exame fsico pormenorizado;
procederem a exames adicionais, se necessrio;
tranquilizarem os doentes;

222

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

procederem reatribuio dos sintomas, mudando de agenda, dos sintomas de sade fsica
para sade mental;
provas recentes lanaram algumas dvidas sobre a utilidade universal da formao em reatribuio na gesto do MUS, porque alguns doentes j tm uma compreenso das ligaes
entre a mente e o corpo. Os profissionais de sade podem potencialmente ajudar os doentes
com MUS da melhor maneira, prestando explicaes detalhadas dos seus sintomas fsicos
e facultando a discusso com o doente acerca das suas preocupaes psicossociais.56

A referenciao para os servios da especialidade de sade


mental
Depois da identificao preliminar e do tratamento dos problemas verificados, os profissionais
dos cuidados de sade primrios deveriam fazer a referenciao para os servios da especialidade de sade mental de acordo com as necessidades. Em todos os pases, as decises
especficas sobre quando tratar os doentes nos cuidados de sade primrios, por oposio
a quando os referenciar aos cuidados mais especializados, dependero dos conhecimentos e da
experincia do profissional dos cuidados de sade primrios, assim como dos recursos que estejam disponveis para a referenciao. Em pases de rendimentos baixos, nos quais os servios
secundrios e tercirios so mnimos, os profissionais dos cuidados de sade primrios precisam de, por vezes, assumir responsabilidades acrescidas.
No Reino Unido, foram desenvolvidas linhas orientadoras sobre quando referenciar adultos
e crianas para os servios secundrios da sade mental (ver linhas de orientao resumidas,
Caixa A.3).

Caixa A.3

Linhas orientadoras para a referenciao de adultos e de crianas para os servios


secundrios de sade mental, Reino Unido5759
Os adultos devem ser referenciados:
nos casos em que o doente mostre sinais de inteno suicida ou em que
parea haver um risco de causar danos a outrem;
nos casos em que o doente est to incapacitado que no seja capaz de sair
de casa, de tomar conta das suas crianas ou de desempenhar outras actividades do quotidiano;
nos casos em que o profissional dos cuidados de sade primrios necessite
dos conhecimentos dos cuidados secundrios para confirmar um diagnstico
ou para implementar um tratamento especializado;
nos casos em que o profissional dos cuidados de sade primrios ache que a
relao teraputica com o doente foi comprometida;
nos casos em que as intervenes dos cuidados de sade primrios e as
opes livremente aceites tenham sido esgotadas;
nos casos em que haja uma deteriorao fsica grave do doente;
nos casos em que seja necessria uma medicao psicotrpica particular;
se o doente pede para ser referenciado.

Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

223

A referenciao para os Servios de Sade Mental da Infncia e Adolescncia


dever ser considerada:
nos casos em que o/a jovem mostre sinais de inteno suicida;
nos casos em que a avaliao do/da jovem no seja apropriada aos cuidados
de sade primrios;
nos casos em que seja provvel que o/a jovem requeira medicao ou tratamento no apropriados aos cuidados de sade primrios;
nos casos em que o/a jovem esteja to incapacitado/a que ele/ela no consiga frequentar a escola ou ter amigos;
se o/a jovem ou os seus pais solicitarem o referenciao;
nos casos em que os cuidados de sade primrios ou outras opes tenham
falhado.
A referenciao para outras instituies pode ser necessria. Os critrios
incluem os seguintes:
qualquer forma de suspeio de maus tratos (Servios Sociais);
o/a jovem que j no est ao cuidado dos seus pais e est em risco de se
magoar a si prprio/a ou a outrem (Servios Sociais);
o/a jovem que est em risco de magoar outras crianas ou adultos (Polcia);
o/a jovem com problemas que impossibilitam a frequncia escolar (Servios
Sociais do Ministrio da Educao);
o/a jovem tem deficincias de aprendizagem especficas suspeitas (departamento de educao especial);
o/a jovem tem um problema de uso de substncia (servios locais para jovens com problemas de drogas e de lcool).

As tcnicas de comunicao
As seces anteriores descreveram as funes nucleares dos profissionais dos cuidados de
sade primrios nos cuidados de sade mental: avaliao e diagnstico, tratamento, apoio,
referenciao e preveno. Para desempenharem estas funes, os profissionais dos cuidados
de sade primrios requerem competncias de comunicao especializadas que sejam transversais s diferentes funes de sade mental que precisam de desempenhar.
Boas capacidades de comunicao so um pr-requisito para a identificao e manejo eficazes
das perturbaes mentais.60 Os benefcios de uma boa comunicao incluem um conhecimento aprofundado do doente, uma maior adeso e melhores resultados de sade, incluindo
o bem-estar do doente.61
A comunicao tem de incluir o dilogo interactivo entre os doentes e os profissionais de
sade, no qual escutar to importante como falar. Os profissionais de sade deveriam discernir as convices, as prioridades e as preferncias dos doentes quanto sua perturbao
e abordagem. Tambm essencial que os profissionais de sade envolvam os doentes no tomar
de decises desde o incio. Os profissionais de sade devem ento ser capazes de informar,
motivar e preparar os doentes para auto-gerirem as suas perturbaes, na medida em que seja
apropriado e exequvel.

224

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Como parte de uma comunicao eficaz, os profissionais de sade devero ser capazes de prestar apoio emocional bsico. Isto inclui:
a expresso de emoes positivas, incluindo demonstrar que o doente est a ser alvo de cuidados, querido ou estimado;
a concordncia com ou o reconhecimento da adequao dos sentimentos, das convices
ou das interpretaes do doente;
encorajar o doente a expressar abertamente os seus sentimentos e convices;
a prestao de conselhos ou de informaes de um modo que o doente os possa perceber,
em funo do seu grau de literacia;
transmitir ao doente o sentimento de pertencer a uma rede ou sistema de apoio.
Tcnicas mais avanadas incluem:
a capacidade para dar ms notcias;62
a capacidade para adoptar um estilo de aconselhamento;63
a capacidade para motivar uma mudana comportamental.64
Apesar de a maioria dos profissionais de cuidados de sade primrios no ter formao como
psicoterapeutas, podem ser dominadas algumas tcnicas nucleares teraputicas como, por
exemplo:
as tcnicas de relaxao, incluindo as de controle da respirao;
as tcnicas de resoluo de problemas;
o reenquadramento de pensamentos negativos ou irracionais.

A educao e as oportunidades de formao


A educao e a formao dos profissionais de sade essencial para que a sade mental seja
integrada com xito nos cuidados de sade primrios.
As questes de sade mental tm de ser parte da formao anterior entrada ao servio
e em servio e de todos os profissionais dos cuidados de sade primrios. Em particular, a formao em servio essencial consolidao dos conhecimentos detidos pelo profissional de
sade e obteno de uma formao bsica quando no tenha havido previamente experincia nos cuidados de sade mental. A formao em servio tambm importante porque todos
os cuidados de sade, incluindo os cuidados de sade mental, se alteram medida que novas
investigaes e prticas produzem novos conhecimentos e formas de tratar as perturbaes.65
Se os profissionais de sade no tiverem tido bases slidas nas questes da sade mental, ou se
no estiveram envolvidos nos cuidados da sade mental durante algum tempo, a formao em
servio, seguida de um apoio e de uma superviso continuados por parte de especialistas em
sade mental, ou de profissionais dos cuidados de sade primrios com formao e competncias nas questes da sade mental, essencial. A formao isolada e sem apoio nem superviso
tem poucas hipteses de melhorar os cuidados ao doente.66, 67

Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

225

A formao prvia entrada ao servio


Todas as escolas e universidades que do formao aos profissionais dos cuidados de sade
primrios deveriam fornecer formao bsica acerca da epidemiologia das perturbaes mentais, dos seus factores de risco mais importantes e das diferenas culturais na epidemiologia
e na apresentao dos sintomas. As relaes entre a sade mental e fsica e a doena deveriam
ser sublinhadas e deveria ser fornecida informao acerca das diferentes perturbaes mentais e dos seus tratamentos. Os estudantes deveriam desenvolver conhecimentos e capacidades
para reconhecerem e diagnosticarem uma larga gama de problemas da sade mental; o DSM-IV e o ICD-10 so teis no que a isto diz respeito.
Os estudantes tambm deveriam ser ensinados como discutir a informao com os doentes
e com as famlias de um modo positivo e centrado no doente,68, 69 como negociar os planos
de tratamento e como motivar e preparar os doentes para a auto-gesto, e acompanhar o seu
plano de tratamento em casa.
Como descrito na seco anterior sobre as competncias, as tcnicas de comunicao so
indispensveis a todos os profissionais dos cuidados de sade primrios, dado que os resultados dependem de um bom relacionamento doente/profissional de sade.61, 70, 71 Os estudantes
deveriam ser ensinados a escutar activamente, a mostrar empatia, a usar tcnicas de interrogatrio abertas e fechadas e a gerir a sua comunicao no verbal.

A formao no internato e na ps-graduao


Nalguns pases, os profissionais dos cuidados de sade primrios devem passar por um
internato e/ou uma ps-graduao a seguir sua formao bsica. Estes programas so oportunidades ideais para desenvolver mais os conhecimentos adquiridos durante a formao
prvia entrada ao servio, especialmente quando complementados com treino de competncias adequado, e com anlise do desempenho. Durante o internato e a ps-graduao, as
tcnicas de diagnstico e de comunicao podem ser alargadas e consolidadas, assim como
o conhecimento acerca da epidemiologia e dos tratamentos baseados na evidncia cientfica.
Em particular, os internos e os estudantes da ps-graduao podem aprender as tcnicas de
psico-educao, as intervenes psicolgicas de curta durao e os mtodos de preveno
primria e secundria. 72 As tcnicas cognitivo-comportamentais,50 incluindo a reatribuio
e outras tcnicas para os sintomas sem explicao mdica, as tcnicas de resoluo de problemas, abordagem da ansiedade e tcnicas simples de exposio para preveno / atenuao da
resposta podem ser dominadas com uma formao e um apoio apropriados.
A evidncia disponvel mostra que a formao dos internatos e das ps-graduaes em
questes de sade mental melhora as competncias dos formandos clnicos73 e o seu desempenho74. As atitudes dos profissionais de sade quanto prestao da sade mental tambm
deram mostras de melhorar depois da formao.75
Os programas deveriam ter, idealmente, critrios fixos, que deveriam ser cumpridos por todos
os formandos antes da graduao. Por exemplo, os mdicos de clnica geral deveriam ser
capazes de desempenhar as funes descritas na Caixa A.4 abaixo.

226

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Caixa A.4

Sugesto de funes que os mdicos de clnica geral em formao deveriam ser


capazes de desempenhar antes da graduao
Servir de primeiro ponto de contacto com o sistema de cuidados de sade
para todos os doentes, independentemente da idade ou do sexo.
Utilizar uma abordagem centrada no doente, orientada para o indivduo, para
a sua famlia e para a comunidade.
Utilizar uma abordagem biopsicossocial para compreenderem e gerirem os
problemas de sade.
Identificar os problemas de sade num estdio precoce, nos casos em que
seja possvel.
Gerir tanto os problemas de sade graves como os crnicos dos doentes
individuais.
Prestar cuidados que so coordenados ao longo do tempo e determinados
pelas necessidades do doente.
Utilizar os recursos dos cuidados de sade eficazmente, por meio da coordenao dos cuidados, em colaborao com outros profissionais dos cuidados
de sade primrios, e fazer a gesto de interfaces com mdicos especialistas.
Dedicar-se promoo da sade junto dos doentes individuais e das
comunidades.
Prestar cuidados baseados na populao, levando em considerao as
necessidades de sade da populao local e promovendo intervenes para
reduzir riscos ou para melhorar a qualidade de vida de grupos especficos.

Os cursos de sade mental de curta durao


Os profissionais dos cuidados de sade primrios podem receber formao de modo a que
possam prestar servios de sade mental, num prazo relativamente reduzido, mesmo quando
tenham recebido apenas uma formao prvia mnima de sade mental.76-78 No obstante os
resultados positivos que podem ser alcanados, os efeitos dos programas de formao tm
quase sempre uma vida efmera se os profissionais da sade no praticarem as tcnicas recm
aprendidas nem receberem a superviso de um especialista ao longo do tempo.
A formao tem as maiores hipteses de ser eficaz quando:79
Vai claramente ao encontro das necessidades locais.
claramente relevante para os cuidados de sade primrios. A formao deve ser planeada
e prestada em parceria com os cuidados de sade primrios numa altura e num local que
seja conveniente para os profissionais de sade.
Est centrada sobre aqueles que dela necessitam.
vendida ao pblico-alvo, dando nfase aos benefcios potenciais para os profissionais de
sade, assim como para os doentes.
Est ligada ao sistema existente de sade mental. Os profissionais dos cuidados de sade
primrios precisam de ser formados quanto aos mecanismos de referenciao e de contra-referenciao e quantos aos apoios existentes no seu sistema.

Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

227

apoiada por um acompanhamento continuado. Os profissionais da sade precisam


de sesses de discusso, e de estmulo e acompanhamento para consolidarem os novos
conhecimentos e tcnicas.

A formao contnua
A formao contnua permite aos profissionais dos cuidados de sade primrios manterem os
seus conhecimentos e tcnicas actualizados, e aprenderem os dados novos, medida que so
disponibilizados. Alguns pases exigem agora que os profissionais da sade participem numa
educao contnua regular. A OMS sugeriu anteriormente que um nmero predeterminado
de horas de educao contnua para todos os profissionais da sade deveria ser dedicado s
questes da sade mental.65
Um modelo cada vez mais influente de formao contnua so os cuidados de sade colaborativos, nos quais consultas e intervenes conjuntas so realizadas por profissionais dos
cuidados de sade primrios e especialistas da sade mental. Este mtodo amplia as tcnicas
dos profissionais dos cuidados de sade primrios e constri redes de sade mental.80

A formao especializada
Alguns profissionais dos cuidados de sade primrios escolhero dedicar-se formao especializada em sade mental. Estes profissionais, depois da formao, so recursos extraordinrios
para os seus servios de cuidados de sade primrios. Encontram-se bem colocados para fazerem uma avaliao completa e para gerirem os casos complexos, reduzindo, deste modo,
a necessidade de referenciao para os especialistas. Estes profissionais de sade tambm
podem fornecer conselhos e apoios aos seus colegas generalistas.
A formao dos profissionais de cuidados de sade primrios com um interesse especializado na sade mental variar de acordo com os programas de formao disponveis e com os
requisitos particulares dos seus servios de sade. Dependendo da orientao da formao,
poder-se- esperar que os profissionais dos cuidados de sade primrios com formao especializada possam:
encarregar-se das avaliaes de sade mental e chegar a um diagnstico preciso, levando em
linha de conta as co-morbilidades potenciais;
perceber e gerir o risco clnico;
trabalhar eficazmente com subgrupos populacionais: crianas, adolescentes ou idosos;
gerir problemas do lcool e de outras drogas;
conhecer o uso de medicao psicotrpica e de outros tratamentos;
fazer intervenes psicolgicas especficas tais como as tcnicas cognitivo-comportamentais;
compreender os princpios da medicina baseada na evidncia cientfica;
perceber como se manter a par dos desenvolvimentos dos conhecimentos e dos tratamentos;
ensinar e promover a formao de pequenos grupos;
ser mentores de e supervisionar outros profissionais da sade;
conhecer o desenvolvimento de polticas, de linhas de orientao, de planeamento de
servios e de implementao;
conhecer os mtodos de melhoria da qualidade e de gesto de mudana.

228

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Concluso
Este anexo esboou as funes, as competncias e as opes de formao bsicas que so
necessrias para preparar os profissionais dos cuidados de sade primrios de modo a que
possa gerir com eficcia os problemas da sade mental.
Como descrito neste anexo, o contexto dos cuidados de sade primrios apresenta desafios
especficos aos profissionais de sade. Eles devem saber como se avaliam, se diagnosticam
e se tratam perturbaes mentais comuns, incluindo como usar a medicao psicotrpica de
um modo cientfico. As populaes de doentes tm tendncia para ser muito diversificadas
e os profissionais dos cuidados de sade primrios devem ser capazes de filtrar as diferenas
culturais, incluindo o modo como os doentes apresentam e percebem os seus problemas de
sade mental. Os profissionais dos cuidados de sade primrios tambm devem ser capazes
de detectar e de gerir a co-morbilidade dos problemas de sade fsica e mental, incluindo
os sintomas sem explicao mdica. De modo a fazerem estas intervenes psicoteraputicas,
os profissionais dos cuidados de sade primrios devem ser detentores de competncias de
comunicao avanadas.
Para ir ao encontro destes desafios diversos, a educao e a formao so essenciais. As questes
da sade mental devem fazer parte da formao antes da entrada ao servio de todos os profissionais dos cuidados de sade primrios, e devem continuar numa base continuada ao longo
das suas carreiras. Vrias opes de formao foram apresentadas no corpo deste anexo.

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19 May 2008).

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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global

Trinta anos depois da adopo da declarao de Alma Ata


sobre os cuidados de sade primrios, a viso da sade mental neste
nvel de cuidados ainda no foi realizada em muitos pases. A publicao Integrao da Sade Mental nos Cuidados de Sade Primrios:
Uma perspectiva global, reafirma a importncia urgente e as vantagens
de reparar este dfice, integrando mundialmente a sade mental nos
sistemas de cuidados primrios.
Em todo o mundo, as doenas mentais e do comportamento contribuem, de uma forma substancial, para a incapacidade e morte
prematura. So comuns em todos os pases e se no tratadas causam
um sofrimento imenso, afectando uma em cada quatro famlias a
qualquer momento. Os servios de cuidados de sade primrios para
as doenas mentais so a melhor maneira de assegurar que as pessoas tm acesso aos cuidados que necessitam. So acessveis, aceitveis
e efectivos, promovendo a deteco precoce, o respeito pelos direitos humanos e a integrao social. Permitem, de igual forma, que as
pessoas sejam tratadas de uma forma holstica, abordando tanto as
necessidades fsicas como as de sade mental.
Para alm de desenvolver a integrao da sade mental nos cuidados
de sade primrios, este relatrio ilustra a forma como esta transformao dos sistemas de sade pode ser alcanada, atravs da descrio
detalhada de boas prticas de vrios pontos do mundo. Partindo desta
experincia, a Integrao da Sade Mental nos Cuidados de Sade
Primrios: Uma perspectiva global identifica 10 princpios comuns
para o planeamento e a implementao, com sucesso, dos cuidados
integrados de sade mental ao nvel dos cuidados de sade primrios.
Com cuidados de sade primrios integrados para a sade mental,
a qualidade de vida para centenas de milhes de pessoas e para as suas
famlias pode ser melhorada.
Este relatrio mostra ao leitor que a integrao possvel, em todos os
pases, e coloca disposio recomendaes prticas para o caminho
a seguir.

A sade mental essencial para conseguir cuidados de sade primrios


holsticos e centrados na pessoa.
Dra. Margaret Chan, Directora Geral, OMS
Ns precisamos de educao e treino em sade mental
para todos os estudantes e profissionais de sade que
esto em formao para trabalhar na medicina familiar
e nas outras reas dos cuidados de sade primrios.
Professor Chris van Weel, Presidente Mundial,
Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia (Wonca)

ISBN 978-989-96263-3-1