BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793 SAMARINDA
Samarinda,11 Juni 2015
PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM No. /VRH/IV/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Yuli, adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda Sektor Kota Samarinda Ulu, dengan suratnya nomor: R/58/V/2015/Sektor Ulu, tertanggal 24 Mei 2015. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 24 Mei 2015, pukul 22.04 wita, bertempat di Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 2015.202.421 dengan identitas menurut surat tersebut adalah:----------------------------------------------------------------------------Nama : Sukri ------------------------------------------------------------------------Umur : 41 tahun ----------------------- ---------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Swasta ---------------------------------------------------------------------Agama : Islam.-----------------------------------------------------------------------Suku/Bangsa : Jawa ------------------------------------------------------------------------Alamat : Jln. P. Suryanata Gg. Dana Rt.57 No.83 Samarinda Ulu ---- -------HASIL PEMERIKSAAN: 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran angka lima belas, keadaan umum tampak sakit sedang.---------------------------------------------------------------2. Korban mengaku : dipukul sebanyak satu kali oleh seorang yang dikenal setengah jam sebelum masuk rumah sakit dengan benda tumpul di daerah dahi sebelah kanan, luka sudah dibersihkan dimantri dan diperban.----------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan: luka robek pada dahi sebelah kanan satu sentimeter diatas alis kanan, empat sentimeter di garis pertengahan dahi dengan ukuran luka dua kali nol koma enam sentimeter tepi luka tidak rata dengan dasar luka jaringan lenak kulit. ----------------4. Terhadap korban dilakukan : penjahitan pada luka dan dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN: - Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki berumur ampat puluh satu tahun ini, ditemukan luka robek pada dahi sebelah kanan akibat kekerasan pada benda tumpul.----------------------------------------------------------------------------------------------- Kekerasan tersebut di atas tidak mengakibatkan halangan pada korban dalam menjalankan pekerjaan sebagai pekerja swasta.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan sebagai Dokter. ----------------------------------------------------------------------
Mengetahui,
Dokter Spesialis Forensik
Dokter Pemeriksa
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793 SAMARINDA
