Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE


BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

Samarinda,11 Juni 2015


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
/VRH/IV/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Yuli, adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor
Kota Samarinda Sektor Kota Samarinda Ulu, dengan suratnya nomor: R/58/V/2015/Sektor
Ulu, tertanggal 24 Mei 2015. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 24 Mei
2015, pukul 22.04 wita, bertempat di Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 2015.202.421 dengan identitas
menurut surat tersebut adalah:----------------------------------------------------------------------------Nama
:
Sukri
------------------------------------------------------------------------Umur
: 41 tahun ----------------------- ---------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki --------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta ---------------------------------------------------------------------Agama
: Islam.-----------------------------------------------------------------------Suku/Bangsa
: Jawa ------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jln. P. Suryanata Gg. Dana Rt.57 No.83 Samarinda Ulu ---- -------HASIL PEMERIKSAAN:
1.
Korban datang dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran angka lima belas,
keadaan umum tampak sakit sedang.---------------------------------------------------------------2.
Korban mengaku : dipukul sebanyak satu kali oleh seorang yang dikenal setengah
jam sebelum masuk rumah sakit dengan benda tumpul di daerah dahi sebelah kanan, luka
sudah dibersihkan dimantri dan diperban.----------------------------------------------------------3.
Pada korban ditemukan: luka robek pada dahi sebelah kanan satu sentimeter diatas
alis kanan, empat sentimeter di garis pertengahan dahi dengan ukuran luka dua kali nol
koma enam sentimeter tepi luka tidak rata dengan dasar luka jaringan lenak kulit.
----------------4.
Terhadap korban dilakukan : penjahitan pada luka dan dipulangkan dalam keadaan
baik
dengan
pengobatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:
- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki berumur ampat puluh satu
tahun ini, ditemukan luka robek pada dahi sebelah kanan akibat kekerasan pada benda
tumpul.----------------------------------------------------------------------------------------------- Kekerasan tersebut di atas tidak mengakibatkan halangan pada korban dalam
menjalankan pekerjaan sebagai pekerja swasta.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan


menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima Jabatan sebagai Dokter. ----------------------------------------------------------------------

Mengetahui,

Dokter Spesialis Forensik

Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE


BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

dr. Daniel Umar, SH, SpF


NIP. 19591028 198903 1 010

dr. Febrian