Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: I Nyoman Yudiartono

Tempat/Tgl. Lahir : Kedonganan, 15 September 1989


NIK

: 5103011509890008

Alamat

: Jalan Pasir Putih Gang Melati No 52 Desa Kedonganan,


Kecamatan Kuta

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama

: Nur Aini

Tempat/Tgl. Lahir : Babat, 11 Februari 1989


NIK

: 3515185102890005

Alamat

: Deltasari Indah AF-19, RT 004, RW 010, Desa Kureksari,


Kecamatan Waru

Untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi ke Konsil Kedokteran Indonesia.
Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 09 Januari 2015


Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Nur Aini

I Nyoman Yudiartono