BAB II

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Alamat

: Wonosari

Umur

: 41 tahun

Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Suku bangsa

: Jawa

Konsul dari

:-

Tanggal Periksa

: 13 April 2015

Menderita : -

II. RIWAYAT KASUS :

1. Keluhan Utama

: Gigi kiri atas lepas

2. Riwayat Penyakit

: Pasien mengaku gigi kiri atas lepas setelah kecelakaan

1 minggu yang lalu. Gusi dan seluruh mulut terasa
nyeri. Pasien sudah pernah ke RS swasta dan
disarankan untuk operasi

3. Riwayat perawatan :
a. Gigi

: Belum pernah melakukan perawatan

b. Jar.Lunak R.mulut & sekitarnya : Belum pernah melakukan perawatan.

4. Riwayat Kesehatan :
Kelainan darah

: Disangkal

Kelainan endokrin

: Disangkal

Kelainan Jantung

: Disangkal

Gangguan nutrisi

: Disangkal

Kelainan kulit/kelamin : Disangkal

Gangguan pencernaan : Disangkal
Kelainan Imunologi

: Disangkal

Gangguan respiratori : Disangkal

3

Gangguan TMJ

: Disangkal

Tekanan darah

: Disangkal

Diabetes Melitus

: Disangkal

Lain-lain

: Disangkal

5. Obat-obatan yang telah/sedang dijalani :

Pasien mengaku tidak sedang menjalani pengobatan tertentu
6. Keadaan sosial/kebiasaan :
Pasien termasuk golongan ekonomi menengah ke bawah
7. Riwayat Keluarga :
Kelainan darah

: Disangkal

Kelainan endokrin

: Disangkal

Diabetes melitus

: Disangkal

Kelainan jantung

: Disangkal

Kelainan syaraf

: Disangkal

Alergi

: Disangkal

Lain-lain

: Disangkal

III. PEMERIKSAAN KLINIS

1. EKSTRA ORAL :
a. Muka : asimetris, subconcjuntival bleeding
dextra (+)
b. Pipi kiri
Pipi kanan

: Tidak ada kelainan

: hematom pada pipi atas

c. Bibir atas

: tidak ada kelainan

Bibir bawah

: tidak ada kelainan

d. Sudut mulut

: Tidak ada kelainan

e. Kelenjar submandibularis kiri

: Tidak teraba pembesaran

Kelenjar submandibularis kanan: Tidak teraba pembesaran

f. Kelenjar submentalis

: Tidak teraba pembesaran

g. Kelenjar leher

: Tidak teraba pembesaran

h. Kelenjar sublingualis

: Tidak teraba pembesaran

i. Kelenjar parotis

: Tidak teraba pembesaran

4

2. INTRA ORAL :
a. Mukosa labial atas

: hiperemi (+)

Mukosa labial bawah

: hematom (+), hiperemi (+)

b. Mukosa pipi kiri

Mukosa pipi kanan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

c. Bukal fold atas

Bukal fold bawah kanan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

d. Labial fold atas

Labial fold bawah kanan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

e. Ginggiva rahang atas :

hiperemia,

tulang alveolar goyang (+)

Ginggiva rahang bawah kiri

: hiperemia

f. Lidah

: Tidak ada kelainan

g. Dasar mulut

: Tidak ada kelainan

h. Palatum

: Tidak ada kelainan

i. Tonsil

: Tidak ada kelainan

j. Pharynx

: Tidak ada kelainan

Gigi patah

KP
8

KP
6

21

IV

III

II

IV

III

II

12

21

Keterangan :
76

KP

SA

67

= Karies Profunda
5

I I

II

III

IV

II

III

IV

12

KP

6
KP

Sondase (-), Perkusi (-), Palpasi (-), CE (-)

= sisa akar

= gigi patah

IV. DIAGNOSE SEMENTARA :

Susp. Fraktur tulang alveolar atas
76

67

Karies profunda

V. RENCANA PERAWATAN :

76

67

- Pro ekstraksi

6
Pro rujuk spesialis bedah mulut
1. Pemeriksaan Penunjang :
Lab.Rontgenologi mulut/ Radiologi
Lab.Patologi anatomi
Sitologi
Biopsi
Lab.Mikrobiologi
Bakteriologi
Jamur
Lab.Patologi Klinik
2. Rujukan :
Poli Penyakit Dalam
Poli THT
Poli Kulit & Kelamin
6

 Poli Syaraf
VI. DIAGNOSE AKHIR :
76

67

Gangren pulpa

6
Susp. Fraktur tulang alveolar atas
LEMBAR PERAWATAN
Tanggal

Elemen

Diagnosa

13/03/13

76

Gangren

67

pulpa

Therapi

Pro ekstraksi

Keterangan
KIE pasien tentang
oral hygiene,
meliputi :

Biasakan
menggosok gigi
minimal 2 kali
sehari secara
teratur, sesudah
makan dan
sebelum tidur

Tulang

Susp.

alveolar

Fraktur

atas

tulang

goyang,

alveolar

hiperemi

atas

Pro Rujuk spesialis

bedah mulut