Anda di halaman 1dari 50

TUTORIAL

CARPAL TUNNEL SYNDROME


(Sindroma Terowongan Karpal )

IQROMMATUL LAILA
012116417
KEPANITRAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

CARPAL TUNNEL
SYNDROME
Salah satu penyakit yang paling sering
mengenai Nervus medianus adalah neuropati
tekanan/jebakan
(entrapment
neuropathy)
sering
disebut
Sindroma
Terowongan
Karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS) . Di
pergelangan tangan nervus medianus berjalan
melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan
menginnervasi kulit telapak tangan dan
punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk,
jari tengah dan setengah sisi radial jari manis

DEFINISI
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah
salah satu gangguan pada tangan
akibat
terjadinya
penyempitan
terowongan karpal baik akibat edema
fasia pada terowongan tersebut
maupun akibat kelainan pada tulangtulang kecil tangan, sehinga terjadi
penekanan terhadap nervus medianus
dipergelangan tangan
Dulu nama ctstepatnya
acroparesthesia , di
median thenar neuritis atau partial
bawah tleksor retinakulum
.
thenar atrophy Carpal

PREVALENSI
di Amerika Serikat telah diperkirakan sekitar 1-3 kasus per
1.000 orang setiap tahunnya dengan prevalensi sekitar 50
kasus dari 1.000 orang pada populasi umum.
National Health Interview Study (NIHS) memperkirakan
bahwa prevalensi CTS yang dilaporkan sendiri diantara
populasi dewasa adalah sebesar 1.55% (2,6 juta).
CTS lebih sering mengenai wanita dari pada pria dengan
usia berkisar 25 - 64 tahun,
prevalensi tertinggi pada wanita usia > 55 tahun, biasanya
antara 40 60 tahun.
Prevalensi CTS dalam populasi umum telah diperkirakan
5% untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki CTS adalah jenis
neuropati jebakan yang paling sering ditemui.
Sindroma tersebut unilateral pada 42% kasus ( 29%
kanan,13% kiri ) dan 58% bilateral (3,4).

Di Indonesia, Penelitian pada pekerjaan


dengan risiko tinggi pada pergelangan
tangan
dan
tangan
melaporkan
prevalensi CTS antara 5,6% sampai
dengan 15%.
Penelitian Harsono pada pekerja suatu
perusahaan
ban
di
Indonesia
melaporkan
prevalensi
CTS
pada
pekerja sebesar 12,7%. Silverstein dan
peneliti
lain
melaporkan
adanya
hubungan positip antara keluhan dan
gejala CTS dengan faktor kecepatan
menggunakan alat dan faktor kekuatan
melakukan gerakan pada tangan.

Penyebab tertekannya N. Medianus


Berkurangnya ukuran canalis carpi
membesarnya ukuran bangunan yang masuk di dalamnya
(pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon tendon fleksor)
atau keduanya.
Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan
ukuran canalis.
Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya
semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat
menyebabkan atrofi eminensia thenar
kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens
pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan
hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum
yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus.
Cabang
sensorik
superfisial
dari
N.
Medianus
yang
mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi
transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan
dan jari jempol.

kunci co-morbiditas atau human factor


yang berpotensi meningkatkan risiko CTS

Meliputi usia lanjut,


Jenis kelamin perempuan, dan
Adanya diabetes dan obesitas
Kehamilan
Pekerjaan yang spesifik,
Cedera karena gerakan berulang dan
kumulatif,
Riwayat keluarga yang kuat,

Jagga et al meneliti bahwa pekerjaan


yang beresiko tinggi mengalami Carpal
Tunnel Syndrome adalah

1. Pekerja yang terpapar getaran


2. Pekerja perakitan
3. Pengolahan makanan & buruh
pabrik makanan beku
4. Pekerja Toko
5. Pekerja Industri, dan
6. Pekerja tekstil
7. Pengguna komputer.

Gangguan medis tertentu seperti :


hipotiroidisme, penyakit autoimun,
penyakit rematologi, arthritis, penyakit
ginjal, trauma, predisposisi anatomi di
pergelangan tangan dan tangan, penyakit
menular, dan penyalahgunaan zat.
Orang yang terlibat dalam kerja manual
di beberapa pekerjaan memiliki insiden
dan tingkat keparahan yang lebih besar

Beberapa penyebab dan factor-faktor


yang berpengaruh terhadap kejadian
carpal tunnel syndrome
1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi
pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary motor and
sensory neuropathies) tipe III.
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan
bawah, pergelangan tangan dan tangan. Sprain pergelangan
tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.
3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi
pergelangan
tangan
yang
berulang-ulang.
Seorang
sekretaris yang sering mengetik, pekerja kasar yang sering
mengangkat beban berat dan pemain musik terutama
pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan
tangannya juga merupakan etiologi dari carpal turner
syndrome.
4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid - Neuropati fokal


tekan, khususnya sindrom carpal tunnel juga terjadi karena
penebalan ligamen, dan tendon dari simpanan zat yang
disebut mukopolisakarida.
6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen,
diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase,
mieloma.
8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia
reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
9. Degeneratif: osteoartritis.
10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt
vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi
anti koagulan.
11. Faktor stress
12. Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa yang
mengelilingi tendon menyebabkan nervus medianus
tertekan dan menyebabkan carpal tunnel syndrome.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Teori
Kompresi
mekanik,
insufisiensi
mikrovaskular, dan teori getaran.
a. Menurut teori kompresi mekanik, gejala
cts adalah karena kompresi nervus
medianus di terowongan karpal. Kompresi
diyakini dimediasi oleh beberapa faktor
seperti ketegangan, tenaga berlebihan,
hyperfunction,
ekstensi
pergelangan
tangan berkepanjangan atau berulang

b. Teori insufisiensi mikro - vaskular mennyatakan


bahwa kurangnya pasokan darah menyebabkan
penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang
menyebabkan
perlahan-lahan
kehilangan
kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar
dan jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam
saraf. Tergantung pada keparahan cedera, perubahan
saraf dan otot mungkin permanen.
Karakteristik gejala CTSterutama kesemutan, mati
rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan
konduksi saraf akut dan reversibel dianggap gejala
untuk iskemia. Seiler et al menunjukkan (dengan
Doppler laser flowmetry ) bahwa normalnya aliran
darah berdenyut di dalam saraf median dipulihkan
dalam 1 menit dari saat ligamentum karpal
transversal dilepaskan

Gejala akan bervariasi sesuai dengan


integritas suplai darah dari saraf dan
tekanan darah sistolik . Kiernan dkk
menemukan bahwa konduksi
melambat pada median saraf dapat
dijelaskan oleh kompresi iskemik saja
dan mungkin tidak selalu disebabkan
myelinisasi yang terganggu.

c. Teori getaran gejala CTS bisa


disebabkan
oleh
efek
dari
penggunaan jangka panjang alat
yang bergetar pada saraf median di
karpal tunnel. Lundborg et al
mencatat edema epineural pada
saraf median dalam beberapa hari
berikut paparan alat getar genggam.
Selanjutnya,
terjadi
perubahan
serupa mengikuti mekanik, iskemik,

GAMBARAN KLINIS
Pada tahap awal gejala umumnya berupa
gangguan sensorik saja. Gangguan motorik
hanya terjadi pada keadaan yang berat.
Gejala awal biasanya berupa parestesia,
kurang merasa (numbness) atau rasa
seperti terkena aliran listrik (tingling) pada
jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai
dengan distribusi sensorik nervus medianus
walaupun kadang-kadang dirasakan
mengenai seluruh jari-jari.

Komar dan Ford membahas dua


bentuk carpal tunnel syndrome
GEJALA AKUT

GEJALA KRONIS

Nyeri parah
Bengkak pergelangan
tangan atau tangan
Tangan dingin
Gerak jari menurun
Kehilangan gerak jari
disebabkan oleh
kombinasi dari rasa
sakit dan paresis

Mempunyai gejala
baik disfungsi sensorik
yang mendominasi
atau kehilangan
motorik dengan
perubahan trofik.
Nyeri proksimal
mungkin ada dalam
carpal tunnel
syndrome

Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di


malam hari.
Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga
dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga
sering membangunkan penderita dari tidurnya.
Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila
penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau dengan meletakkan tangannya
pada posisi yang lebih tinggi.
Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih
banyak mengistirahatkan tangannya

Apabila tidak segera ditagani dengan baik


maka jari-jari menjadi kurang terampil
misalnya saat memungut benda-benda kecil.
Kelemahan pada tangan
Sering dinyatakan dengan keluhan adanya
kesulitan yang penderita sewaktu
menggenggam. Pada tahap lanjut dapat
dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones
pollicis dan abductor pollicis brevis).Dan otototot lainya yang diinervasi oleh nervus
medianus

Tabel 2.1 Gejala dan Tanda Carpal


Tunnel Syndrome

DIAGNOSIS
Diagnosa
CTS
ditegakkan
selain
berdasarkan gejala-klinis seperti di atas
dan perkuat dengan pemeriksaan yaitu:
1) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan harus dilakukan
pemeriksaan menyeluruh pada
penderita dengan perhatian khusus
pada fungsi, motorik, sensorik dan
otonom tangan.

Beberapa pemeriksaan dan tes


provokasi yang dapat membantu
menegakkan diagnosa CTS
a) Phalen's test : Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara
maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes
ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes
ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.
b) Torniquet test : Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan
torniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan
tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul
gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
c) Tinel's sign : Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau
nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi
pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

d) Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau


menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau
menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa
tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud
e) Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan
adanya atrofi otot-otot thenar.
f) Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara
manual maupun dengan alat dynamometer
g) Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi
tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada
kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik
timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong
diagnosa CTS.
h) Pressure test : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal
dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120
detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
i) Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta melingkarkan ibu
jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan
penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes
dinyatakan positif dan mendukung diagnose

j) Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat


membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak
lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap
positif dan menyokong diagnose

k) Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan


apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin
yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila
ada akan mendukung diagnose CTS.
Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test
adalah test yang patognomonis untuk CTS.

Tabel Pemeriksaan fisik pada Carpal Tunnel

2) Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)


Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi,
polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah
motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa
kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot
lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus CTS.
Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus,
KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan
menurun dan masa laten distal (distal latency)
memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada
konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik
3) Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan
dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain
seperti fraktur atau artritis.

Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya


penyakit lain pada vertebra. USG, CT-scan dan MRI
dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang
akan dioperasi.
USG dilakukan untuk mengukur luas penampang dari
saraf median di carpal tunnel proksimal yang sensitif
dan spesifik untuk carpal tunnel syndrome.
4) Pemeriksaan Laboratorium
Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita
usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang
repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan
seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid
ataupun darah lengkap.

Tabel
2.3
Algorit
ma
Diagnos
is
Carpal
Tunnel
Syndro

Diagnosis Banding
Diagnosis dari CTS antara lain:
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila
leher diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi
gangguan sensorik sesuai dermatomnya.
2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan
lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada
sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.
3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa
nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus
medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.
4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus
abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya
akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri
dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS
normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat
abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada
etiologi, durasi gejala, dan intensitas kompresi saraf.
Jika sindrom adalah suatu penyakit sekunder untuk
penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain,
penyakit primer harus diobati.
Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non
steroid (OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan
tangan yang mempertahankan tangan dalam posisi netral
selama minimal 2 bulan, terutama pada malam hari atau
selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi
dengan injeksi steroid lokal yang mengurangi peradangan.
Jika tidak efektif, dan gejala yang cukup mengganggu,
operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi

Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok,


yaitu

1) Terapi langsung terhadap CTS


a) Terapi konservatif
1. Istirahatkan pergelangan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai
dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari
selama 2-3 minggu.
4. Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM)
latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan
ketegangan dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan
lain dari ekstremitas atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada
prinsip bahwa jaringan dari sistem saraf perifer dirancang untuk
gerakan, dan bahwa ketegangan dan meluncur saraf mungkin
memiliki efek pada neurofisiologi melalui perubahan dalam aliran
pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana
dan dapat dilakukan oleh pasien setelah instruksi singkat.

Gambar 2.4 Nerve Gliding

5. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 1025 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke
dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23
atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan
tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus.
Sementara suntikan dapat diulang dalam 7 sampai 10 hari
untuk total tiga atau empat suntikan,. Tindakan operasi dapat
dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah
diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus digunakan dengan hatihati untuk pasien di bawah usia 30 tahun.
6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa
salah satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga
mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari
selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat
bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat
menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar. Namun
pemberian dapat berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri.
7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan
tangan.

b) Terapi operatif
Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak
mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau
bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya
atrofi otot-otot thenar.
Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama dilakukan
pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat
sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain
menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan
bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otototot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi
adalah hilangnya sensibilitas yang persisten.
Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka
dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah
dikembangkan teknik operasi secara endoskopik.

Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita


secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi
karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih
sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera
pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya
massa atau anomaly maupun tenosinovitis pada
terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka.
2) Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang
mendasari CTS
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS
harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat
menimbulkan kekambuhan CTS kembali.
Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan
tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian
ataupun pencegahan

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah


terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya antara lain

a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan,


gerakan repetitif, getaran peralatan tangan pada saat
bekerja.
b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi
natural saat kerja.
c. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi
gerakan.
d. Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek
serta mengupayakan rotasi kerja.
e. Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala
dini CTS sehingga pekerja dapat mengenali gejala-gejala
CTS lebih dini.

Di samping itu perlu pula diperhatikan


beberapa penyakit yang sering mendasari
terjadinya CTS seperti : trauma akut maupun
kronik pada pergelangan tangan dan daerah
sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang
sering dihemodialisa, myxedema akibat
hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise,
kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi,
penyakit
kolagen
vaskular,
artritis,
tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan,
obesitas dan penyakit lain yang dapat
menyebabkan
retensi
cairan
atau
menyebabkan bertambahnya isi terowongan
karpal.

PROGNOSIS
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa
baik. Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka
tindakan operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi
juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang
sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya bertahap
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh
perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan
berikut ini:
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan
terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti
akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut
hipertrofik. Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif
maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali
masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik
http://eprints.unlam.ac.id/205/1/HULDANI%20-%20CA
konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.
RPAL%20TUNNEL%20SYNDROM.pdf