Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Ridho Septian Rahman

No KTP

: 6403050109930001

Alamat KTP

: jl.mawar no.13 RT 3 kel GAYAM Kec Tanjung Redeb

Alamat Sekarang

: jl.kehewanan gg.6 no.2

No. HP

: 085247663381

NIM

: 1109025015

Semester

: VIII

Tempat,tgl lahir
Perguruan Tinggi

: Samarinda, 01 September 1993


: Universitas Mulawarman

Jenjang Pendidikan : S1 (STRATA 1)


Jurusan

: Teknik

Program Studi

: Teknik Sipil

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya
mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Samarinda, 29 Mei 2015
Mengetahui
An. Rektor
Pembantu Rektor III

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Dr.Ir. Encik Akhmad Syaifudin, MP


NIP. 19620824 198803 1 002

Ridho Septian Rahman


NIM.1109025015

Anda mungkin juga menyukai