No KTP
: 6403050109930001
Alamat KTP
Alamat Sekarang
No. HP
: 085247663381
NIM
: 1109025015
Semester
: VIII
Tempat,tgl lahir
Perguruan Tinggi
: Teknik
Program Studi
: Teknik Sipil
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya
mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Samarinda, 29 Mei 2015
Mengetahui
An. Rektor
Pembantu Rektor III
Materai 6000