Nama

Umur

: Tn. S
: 51 tahun
: Payung Prasetya IX
: Rajawali 6B
Pekerjaan
: Pedagang
Masuk RSDK : 04-7-2015
Status : BPJS non PBI
Alamat
Ruang

IDENTITAS PENDERITA

No

Masalah Aktif

Tgl

STEMI KILLIP II

31-10-2014

CHF NYHA II

31-10-2014

No

Masalah Pasif

Tgl

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mual dan
muntah
PERJALANAN PENYAKIT
4 hari sebelum masuk rumah sakit; pasien mengeluh nyeri
pada ulu hati, mual (+), dan kemudian muntah. Isi muntahan
adalah sisa makanan. Darah (-). Selain itu pasien merasa
ada keluhan nyeri dada yang berat dan sesak nafas; Nyeri
dada sampai terasa menembus tulang belakang. Nyeri dada
menyebabkan pasien sulit bernafas dan hanya bisa
berbaring. Sesak napas disertai dengan nyeri dada (+) nyeri
dada seperti ditindih di dada, menjalar sampai ke punggung,
dialami sejak 2 minggu yang lalu, nyeri hilang timbul,
lamanya sekitar 30 menit, sering pada waktu istirahat malam,
berkeringat dingin (+), demam (-), batuk (-)

Tidak ada faktor yang memperberat keluhan

pasien. Nyeri diperingan saat pasien diberikan

obat di bawah lidah sewaktu sampai di rs. Sesak
napas terus-menerus, sesak napas membuat
penderita tidak mampu bangkit dari tempat tidur
karena sesak napas. Sesak napas tidak berbunyi
mengi, sesak napas tidak dipengaruhi oleh
cuaca.BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit jantung (+)
Riwayat sakit hipertensi (+)
Riwayat DM (+)
Riwayat merokok (+)

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat sakit jantung bawaan (-)
Riwayat sakit batuk2 lama (-)

Riwayat sosial ekonomi:

Penderita seorang pedagang, sudah menikah, punya 2 orang anak, makanan
sehari-hari biasa, 3x sehari
Pengobatan ditanggung BPJS
Kesan: Sosial ekonomi cukup

KU: Baik,
Kesadaran : CM
TD : 150 / 90 mmHg
N : 90 x / menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 26 x / menit ,kusmaull(-)
t : 36,80 C (axiller)
Jantung :
Ictus cordis tampak di SIC VI
LMCS,
teraba SIC VI 2 cm LMCS, pulsasi
parasternal (+), pulsasi
epigastrial (+), strenal lift (-)
P2 mengeras (-) murmur (-) gallop
(-)

PEMERIKSAAN
FISIK

Kulit : turgor cukup

Mata : konj palpebra pucat(-/-)
sklera ikterik (-/-),
Telinga : discharge -/Hidung : discharge -/-, epistaksis -/Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis -

Mulut : bibir sianosis - ,mukosa mulut

kering (-)
Leher : trakea di tengah,
JVP R + 1 cm
pembesaran nnll colli -/Thorax
Bentuk normal, retraksi (-)
Paru depan:
Kanan : SD Bronkial ST (-)
Kiri : SD Bronkial, ST (-)
Paru depan:
Kanan : SD Bronkial, ST (-)
Kiri : SD: Bronkial, ST (-)

Ekstremitas
Edema
Akral dingin
Pucat
Clubbing

Superior
-/-/-/-/-

Inferior
-/-/-/-/-

Abdomen :
datar,supel,BU (+) normal, Hepar/lien
tidakteraba, nyeri tekan (-)

X-foto
thorax
PA

KESAN:
1.KARDIOMEGALI (LEFT
VENTRIKEL DAN LEFT
ATRIUM)
2.INFILTRAT PADA
PERIHILLER DAN
PARAKARDIAL KANAN.
3.DIAFRAGMA KANAN
LETAK TINGGI
4.EFUSI PLEURA KANAN

EKG
Irama : sinus
Frekwensi: 85x/menit
Axis : RAD
Gel P: 0.08 detik, P mitral (+), P pulmonal (+)
P-R interval: 0,16 detik
QRS Complex: 0,08detik, IVCD
Zona transisi: V5
Segment S-T: RV Strai, LV strain
Gel T: tall T (-), T inverted (-)
R/S di V1 >1, S di V1+ R di V5/6 < 35 mm, S persistent

Kesan : sinus rhythm curiga RAE,LAE,RVH,

IVCD