SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama lengkap

: ......................................................................

Tempat/tanggal lahir : ......................................................................

Nama Madrasah

: ......................................................................

Alamat Madrasah

: ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama ........ (........................) tahun, dan
melaksanakan tugas pembelajaran/bimbingan sejak bulan Januari 2014;
2. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja, atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;
3. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke
kas Negara jika saya tidak memenuhi kriteria atau persyaratan sebagai penerima
tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh
Kementrian Agama;
4. Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementrian Agama;
5. Tidak menuntut kepada pemerintah atau Kementrian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS atau PNS.
Demikian pernyatraan ini saya buat dengan sadar, sunguh-sungguh, dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

..........................., ...................... 2014

Yang membuat pernyataan

...........................................................