Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT SARAF


RS. BAYUKARTA
Nama Mahasiswa

: Welin Wahyudi

NIM

: 11-2013-267

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

TandaTangan:

TandaTangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat diruang
Tanggal masuk
Tanggal Keluar

: Ny. SG
: 48 Tahun
: Perempuan
: Menikah
: Islam
: SMK
: Ibu rumah tangga
: Kp. Teluk Haur 002/003, Pebayuran, Bekasi
: Keluarga
: 8312
: Hizkia
: 22 Agustus 2014
: 26 Agustus 2014

PASIEN DATANG KE R.S:

Sendiri /bisa jalan/tak bisa jalan/dengan alat bantu


Dibawa oleh keluarga ya/tidak

Dibawa oleh orang lain ya/tidak

Daftar Masalah
Masalah Aktif
1. Sulit menelan (makan/minum)
2. Bicara pelo
3. Cephalgia
Masalah Pasif
II. Subjektif
Anamnesis
1. Keluhan utama
Os mengeluh sulit menelan sejak 1 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh sulit menelan dan bicara sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan os
secara tiba-tiba saat os bangun tidur tiba-tiba mulut terasa kaku dan sulit untuk
berbicara. Os mengeluh nyeri pada kepala. Pusing berputar (-), mual (-), muntah (-),
riwayat trauma kepala (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM (+), riwayat hipertensi (-), riwayat asma (-)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (+), riwayat hipertensi (+), riwayat stroke (+), riwayat trauma kepala (-),
riwayat alergi obat (-)
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Os merupakan orang yang mudah bersosialisasi dan ekonomi os cukup.

III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala

: Stupor (GCS = E4, V afasia, M6)


: 190/130 mmHg
: 108 kali/menit
: 30 kali/menit
: 37,1 0C
: Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

Leher
Dada
o Jantung
o Paru
Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

C. Urat syaraf
NI

o
o
N II
o
o
o
o
N III
o
o
o
o
o
o

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid


: Simetris
: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Vesikuler, rhonki (-/-), whezzing (+/+)
: Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
: Tidak dilakukan
: Normal, sesuai usia
: Baik
: Normal, sesuai usia
: Normal, amnesia (-)
: Normal, sesuai usia
: Normocephali
: (-)
: Kanan kiri simetris
: Teraba pulsasi A. temporalis
: Berbaring di atas tempat tidur
: Bebas, dapat bergerak normal
: (-)

Kepala
Subjektif
Dengan bahan
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Reflex terhadap sinar
Reflex konversi
Reflex konsnsuil
Melihat kembar

o
o
o
o
N IV
o Pergerakan mata

Kanan
Normal
Normal
Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kanan
1,5 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kanan
Normal

Kiri
Normal
Normal
Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kiri
1,5 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
Normal

(Ke bawah keluar)


o Sikap bulbus
Normal
Normal
o Melihat kembar
(-)
(-)
NV
Kanan
Kiri
o Membuka mulut
(-)/Sulit
(-)/Sulit
o Menguyah
(-)/Sulit
(-)/Sulit
o Menggigit
(-)/Sulit
(-)/Sulit
o Reflex kornea
(+)
(+)
o Sensibilitas
(+)
(+)
N VI
Kanan
Kiri
o Pergerakan mata ke lateral Normal
Normal
o Sikap bulbus
Normal
Normal
o Melihat kembar
(-)
(-)
N VII
Kanan
Kiri
o Mengerutkan dahi
(+)
(+)
o Menutup mata
(+)
(+)
o Memperlihat gigi
(-)
(+)
o Bersiul
(-)
(-)
o Perasaan lidah bagian muka Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N VIII
Kanan
Kiri
o Detik arloji
(+)
(+)
o Suara berisik
(+)
(+)
o Weber
Normal
Normal
o Rinne
Normal
Normal
N IX
Kanan
Kiri
o Perasaan bg lidah belakang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Sensisbilitas
(+)
(+)
o Pharynx
Normal
Normal
NX
Kanan
Kiri
o Archus pharynx
Normal
Normal
o Bicara
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Menelan
(-)/Sulit
(-)/Sulit
o Nadi
80x/menit
80x/menit
N XI
Kanan
Kiri
o Mengangkat bahu
Normal
Normal
o Memalingkan kepala
Normal
Normal
N XII
Kanan
Kiri
o Pergerakan lidah
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Tremor lidah
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Artikulasi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
D. Badan dan anggota gerak
a. Badan
Motorik
o Respirasi : dada kiri-kanan simetris, nafas stridor
o Duduk : lemah, dengan sandaran
o Bentuk collumna vertebralis : lurus, tidak ada deviasi
o Pergerakan collumna vertebralis : positif, normal

Sensibilitas
o Taktil
o Thermi
o Diskriminasi
o Lokalisasi
Reflex
o Reflex kulit perut atas
o Reflex kulit perut bawah
o Reflex kulit perut tengah
o Reflex kremaster
b. Anggota gerak atas
Motorik
o Pergerakan
o Kekuatan
o Tonus
o Atrofi
Sensibilitas
o Taktil
o Nyeri
o Thermi
o Diskriminasi
o Lokalis
Reflex
o Biceps
o Triceps
o Radius
o Ulna
o Tromner Hoffman
c. Anggota gerak bawah
Motorik
o Pergerakan
o Kekuatan
o Tonus
o Atrofi
Sensibilitas
o Taktil
o Nyeri
o Thermi
o Diskriminasi
o Lokalis
E. Refleks Patologis
Babinski
: Negatif
Chaddock
: Negatif
Gordon
: Negatif
Oppenheim
: Negatif
Gonda
: Negatif
Schaefer
: Negatif

Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

: (+) Normal
: (+) Normal
: (+) Normal
: Tidak dilakukan
Kanan
Normal
+5
Normatonus
Normotrofi
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

F. Koordinasi, gait, dan keseimbangan


Cara berjalan
: Normal
Test Romberg: Normal
Rebound Fenomena : (-)
Disartria
: (-)
Dismetria
: (-)
Disdiadokokinesia : (-)
G. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: (-)
Miokloni
: (-)
Khorea
: (-)
H. Alat vegetative
Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengeluh sulit menelan 1 hari SMRS, sulit menelan saat makan maupun minum,
nyeri pada kepala (+)
Objektif
Tekanan darah
: 190/130 mmHg
Denyut nadi
: 108 kali/menit
N V gangguan pada bagian kanan
V. Diagnosis
Diagnosa Klinik
Diagnosa Topik
Diagnosa Etiologik

: Afasia motorik, cephalgia (+)


: N V, N X, N XII
: Stroke non hemoragik

VI. Rencana Awal


Masalah
:
Afasia motorik
Cephalgia
Assessment
Citicoline 2 x 500 mg
Omeprazole 1 x 40 mg
Piracetam 4 x 3 gr
Amlodipine 3 x 10 mg
Metformin 3 x 500 mg
VII. Prognosis

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Ad bonam

Follow Up
25/08/2014
S: Os mengeluh tidak nyaman dengan selang hidung
O: TD : 160/100; HR : 84x; RR : 18x; S : 36,2
KU : TSS, CM, GCS 15
Kepala, leher, toraks, abdomen : DBN
Refleks fisiologis (+),Refleks patologis (-)
Motorik 5555 Sensorik ++++
A: Stroke Non Hemoragik
P: Lanjutkan terapi, observasi TTV
26/08/2014
S: Os sudah dapat makan-minum, os minta pulang
O: TD : 150/90; HR : 80x; RR : 17x; S : 36
KU : TSS, CM, GCS 15
Kepala, leher, toraks, abdomen : DBN

Refleks fisiologis (+),Refleks patologis (-)


Motorik 5555 Sensorik ++++
A: Stroke Non Hemoragik
P: Pasien pulang
Amlodipine 1 x 10 mg
Captopril 3 x 25 mg
Citicoline 2 x 500 mg
Simvastatin 2 x 10 mg