MAHASISWA PENCINTA ALAM

STIEMA
STIE MUHAMMADIYAH MAMUJU
SULAWESI BARAT
Sekretariat : Jl. Ratulangi No. 24 Mamuju 91511 Sulawesi Barat

FORMULIR PENDAFTARAN
A. Data Diri
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Hoby
Agama
Nomor HP
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

B. Data Pendidikan
Sekolah Dasar / Sederajat
:
SMP / MTs
:
SMA / MA / SMK
:
STIE Muhammadiyah Mamuju
Jurusan
:
NPM
:
Status
: Reguler / Konversi (Coret yang bukan)
C. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi
Tahun
Jabatan
Status

D. Penyakit dan Obat

Nama penyakit yang diderita adalah :
1. ..
Obat yang dikonsumsi :
2. ..
Obat yang dikonsumsi :
3. ..
Obat yang dikonsumsi :
E. Syarat pengembalian berkas :
1. Mengumpulkan berkas yang diminta antara lain :
a. Lembar Formulir Pendaftaran
b. Foto Copy Kartu Rencana Study semester berjalan
c. Surat Pernyataan orang tua / wali
2. Membayar biaya administrasi formulir pada saat pengembalian Formulir
Pendaftaran sebesar Rp 5.000,3. Batas pengembalian formulir pada tanggal 21 - 23 Oktober 2014.
Mamuju,
Oktober 2014
Pendaftar,

.
NPM :