Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN OBSTETRI DENGAN POST PARTUM SPONTAN

Nama Mahasiswa

: Muslikah

NIM

: P17420113061

Tanggal pengkajian/Jam

: 12 Mei 2015, 10.00 WIB

Ruang/RS

: Rajawali 4A RSUP dr. Kariadi Semarang

A. DATA UMUM KLIEN


Nama pasien
: Ny. Y
Usia
: 33 tahun
Status perkawinan
: kawin
Pendidikan terakhir : sarjana
Alamat
: Banyumanik
Penanggungjawab Klien
Nama suami
: Tn. P
Usia
: 36 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
MRS
: 12Mei 2015
NO RM
: C141941
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri di perineum
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan kenceng-kenceng dan perdarahan sekitar pukul
03.00 WIB tanggal 12 Mei 2015. Kamudian pasien langsung dibawa
RSUP dr.Kariadi Semarang. Pasien melahirkan pukul 07.00 WIB di
IGD. Lahir spontan dengan bayi sehat, BB 3700 gram, TB 53 cm, LK
33 cm, LD 33 cm lahir hidup dengan kondisi menangis, APGAR score
: 9-10-10. Kemudian pasien dibawa ke rawat inap bagian obstetri
untuk memulihkan kondisi ibu dan bayi. Pasien masuk dengan tandatanda vital : TD : 120/70 mmHg, T : 35 0C, HR : 80 X/menit, RR :
20x/menit. Lokhea rubra, TFU 2 jari dibawah umbilicus. Keadaan
umum komposmentis, nyeri di daerah perinium, skala 4, luka
perinuem grade II, ibu terlihat meringis menahan nyeri. Program
terapy pasien berupa : asam mafenamat 3x500mg, vitamin A

1x200.000 unit, vitamin B complex 1x1 tab, vitamin C 2x1tab, Sulfas


feros 2x1 tab, ASI eksklisuf, mobilisasi dini, diit biasa 2100 kalori.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUP dr. Kariadi Semarang 2,5
tahun lalu melahirkan anak keduanya. Pasien juga tidak mempunyai
penyakit seperti gagal jantung, hipertensi, asma, DM.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang terkena penyakit DM,
gagal jantung, hipertemsi.
4. Riwayat kehamilan
G 3 P2 A1
No
.
1.
2.
3.

Tahun
2 bulan
2,5 tahun
Hamil ini

Jenis persalinan

Penolong

Jenis kelamin

Spontan
Spontan

Dokter
Dokter

Laki-laki
Laki-laki

Keadaan bayi
waktu lahir
Sehat
Sehat

Masalah
kehamilan
Abortus
-

5. Riwayat reproduksi
Menarche
: 11 tahun
HPHT
: 15 Agustus 2014
Perkiraan persalinan
: 22 Mei 2015
Siklus menstruasi
: 28 hari
Lama menstruasi
: 5 hari, tidak disminore.
6. Riwayat keluarga berencana
Tidak ada.
D. POLA FUNGSIONAL GORDON
a. Manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga pasien sakit pasien langsung
membawanya ke rumah sakit. Pasien tidak suka dengan obat yang
dijual diwarung.
b. Eliminasi
Sebelum melahirkan, ibu mengalami sering BAK pada trimester II dan
III sehari 8 kali dalam sehari, dengan warna kunig jernih, bau khas.
sedangkan BAB saat pagi hari, konsistensi lembek, bau khas, warna
kuning.
Pasca melahirkan, pasien BAK sekali dengan warna kekuningan, bau
khas. Pasien belum BAB.
c. Nutrisi dan cairan

Sebelum melahirkan
Pasien makan teratur 3-4x/hari. Pasien makan habis dalam
porsi banyak. pasien suka makan buah/sayur. Pasien minum
2000/hari.
Setelah melahirkan
Pasien tidak terpasang NGT. Pasien makan habis satu porsi
rumah sakit. Minum 2000cc/hari. HB : 11.2 g/dL, turgor kembali
cepat, pasien mendapatkan diit biasa 2100 kkal.
d. Istirahat dan tidur
Sebelum melahirkan
Pasien dapat tidur dirumah dengan nyaman tanpa gangguan. Klien
memiliki kualitas tidur yang baik 8 jam. Klien tidak memiliki
ketergantungan menggunakan obat tidur.
Pasca melahirkan
Pasien belum bisa tidur. Pasien masih merasakan nyeri diperineum.
e. Mobilisasi dan latihan
Sebelum melahirkan
Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri, tetapi pasien tidak
melakukan aktivitas yang berat seperti mencuci, mengepel. Pasien
seorang ibu rumah tangga.
Pasca melahirkan
Pasien masih perlu bantuan orang lain. Pasien belum bisa duduk
sendiri bahkan duduk lama belum bisa, pasien belum kuat. Untuk
kekamar mandi pasien perlu didampingi.
f. Persepsi sensori dan kognitif
Pasca melahirkan pasien merasakan nyeri di perineum, tidak
menyebar, skala 4. Pasien belum mengerti perawatan payudara pasca
melahirkan. Pasien tidak mempunyai gangguan dalam pengindaraan,
dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas.
g. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengalami menarche pada usia 11 tahun. Pasien menikah pada
usia 26 tahun. Pasien pernah hamil tiga kali, pertama abortus, kedua

dan ketiga lahir dengan kondisi sehat. Kelahiran kedua anak pasien
direncankan.
h. Hubungan dan peran
Pasien mempunyai hubungan baik dengan keluarganya. Pasien adalah
seorang istri dari suaminya dan seorang ibu dari dua anaknya. Saat
hamil, pasien dapat menjalankan perannya dengan baik, tidak ada
halangan. Setelah melahirkan, pasien berperan lebih sebagai ibu untuk
anak yang keduanya.
i. Mekanisme koping dan stres
Jika pasien sedang mengalami masalah, pasien selalu bercerita dengan
keluarganya untuk mendapatkan solusi. Pasien terlihat sabar dan tabah
dengan kondisi yang dialami pasien.
j. Spiritual/keyakinan
Pasien beragam islam, pasien selalu beribadah shalat 5 waktu sesuai
waktunya dan tidak pernah meninggalkan ibdahanya.
E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum : Komposmetis
2. Tanda vital
TD

: 120/70 mmHg

Suhu

: 37 0C

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

3. Kepala
a) Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar
limfe
b) Kepala : Bentuk kepala mesocephal, rambut tidak rontok.
c) Mata : tidak anemis, sklera tidak ikterik,
d) Hidung: Bersih, tidak ada penumpukan secret, tidak ada polip, tidak
terlihat pernafasan cuping hidung
e) Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir lembab, mulut bersih, gigi
masih utuh, tidak ada stomatitis pada bibir dan pinggir lidah

f) Telinga

: Simetris, bersih, tidak ada penumpukan cerumen tidak ada

tanda peradangan ditelinga / mastoid, reflek suara baik dan tidak


berdengung
4. Dada
a) Jantung
1) Inspeksi
2) Palpasi

: bentuk dada simetris


: Ictus cordis teraba di intercosta V 2cm
Liena Mid Clavikula Sinistra
: tidak ada pembesaran jantung
: Terdengar bunyi jantung I II, bising (-),

3) Perkusi
4) Auskultasi

gallop(-)
b) Paru
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
a)
b)
c)
d)

: bentuk dada simetris


: taktil fremitus teraba kuat dan simetris
: suara nafas sonor dilapang paru
: suara nafas normal veskuler, tidak terdengar
wheezing, pola pernafasan reguler 20 x/menit

5. Abdomen
Inspeksi
: simetris, tidak ada luka operasi.
Auskultasi
: terdengar bising usus 16 x / menit
Palpasi
: tidak teraba benjolan
TFU
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi
: baik
Perkusi
: tympani.
6. Perineum dan genetalia
Bersih, tidak ada oedem.

7. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Tidak ditemukan lesi maupun oedema pada ektrimitas atas, tidak
terpasang infus, tidak terpasang NGT,
b) Ekstremitas bawah
Tidak ditemukan lesi maupun oedem pada ekstremitas bawah,
tidak terpasang kateter, terdapat luka diperineum.
F. PROGRAM TERAPI
Tanggal 12 Mei 2015
Asam mafenamat 3x500mg
Vitamin A 1x200.000 unit

Vitamin B complex 2x1 tab


Vitamin C 2x1tab
Sulfas farrosus 2x1 tab
Diit biasa 2100 kkal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 12 Mei 2015
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

HASI
L
11.2
36.2
3.70
30.2
97.8
30.8
9.21
221
16.2
9.02

SATUAN

g/dL
%
10^6/uL
Pg
fL
g/dL
10^3/uL
10^3/uL
%
fL

NILAIN

KETERANGA

RUJUKAN

12.00-15.00
35-47
4.4-5.9
27.00-32.00
76-96
29.00-36.00
3.6-11
150-500
11.60-14.80
4.00-11.00

L
L
H

H. DAFTAR MASALAH
No

Tanggal/jam

1.

12

Data fokus

Diagnosa
keperawatan
Nyeri
akut

Mei 1. Nyeri bagian perineum


2. Penjahitan luka grade
2015/9.45
berhubungan dengan

Tandatangan

WIB

II
luka pada perineum
3. Ekspresi wajah pasien
meringis
4. Skala nyeri 4
5. Nyeri
disekitar
perineum,

tak

bermetastase
6. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
T

: 37 0C

HR : 82 x/menit
2.

12

RR : 20 x/menit
Mei 1. ASI
tidak
keluar Ketidakefektifan

2015/9.45
WIB

banyak
menyusui
2. Posisi ibu yang tiduran
berhubungan dengan
3. Ibu tidak tahu tentang
tingkat pengetahuan
perawatan
payudara
post partum.

2.

12

Mei 1. Ibu

2015/9.45
WIB

terlihat

lemas Keterbatasan

ditempat tidur
2. Pasien tidak bisa duduk

dan

gerak
aktivitas

berhubungan dengan
nyeri

luka

jahitan

perineum

I. PERENCANAAN
No
.
1.

Tanggal/j

Diagnosa

2015/9.4

berhubungan

5 WIB

dengan

Tujuan
Intervensi
Tandatangan
am
keperawatan
12 Mei Nyeri
akut Tidak ada nyeri 1. Kaji
nyeri
setelah dilakukan

luka asuhan

pada perineum

keperawatan
selama 1x24 jam

pasien.
2. Ajarkan tentang
teknik

non

farmakologi
3. Monitor tanda-

dengan

kriteria
4.

hasil :
1. Mampu

tanda vital.
Kolaborasi
dalam

mengontrol

memberikan

nyeri.
2. Ekspresi

analgetik.

wajah pasien
relax
3. Skala nyeri 12
4. Tanda-tanda
vital,

TD

120-140 /80
90

mmHg,

RR : 16 24
x/mnt,
80-

HR:

100

mnt.T:

36,5

C 37,5 0C

2.

12

Mei Ketidakefektif

2015/9.4

an

5 WIB

berhubungan

Pasien

dapat 1. Kaji

menyusui menyusui setelah


dilakukan asuhan

dengan tingkat keperawatan


pengetahuan

selama 1x24 jam


dengan

kriteria
dapat

keluar dengan
lancar.
2. Pasien
mengetahui
cara

ASI pada ibu.


2. Kaji tingkat
pengetahuan
ibu

tentang

menyusui
3. Ajarkan cara

hasil :
1. ASI

pengeluaran

perawatan
payudara post
partum.
4. Demonstransi
kan dan tinjau
ulang

teknik

perawatan

menyusui
5. Anjurkan ibu

payudara post

membersihka

partum.
3. Pasien dapat

3.

12

Mei Keterbatasan

menyusui

dengan

dengan duduk

hangat.

santai.
Pasien

dapat 1. Kaji

2015/9.4

gerak

dan gerak

5 WIB

aktivitas

beraktivitas

berhubungan

seperti

dengan
luka

n puting susu

dan

tingkat

aktivitas
pasien.
2. Anjurkan

biasa

mobilisasi dan

nyeri setelah dilakukan

latihan

jahitan asuhan

perineum

air

secara

keperawatan

bertahap.
3. Bantu klien

selama 1x24 jam


dengan

dini

kriteria

dalam

hasil :

pemenuhan

1. Pasien

dapat

duduk
2. Pasien

tidak

kebutuhan
sehari-hari.
4. Anjurkan

terlihat lemas

keluarga
untuk
membantu
pemenuhan
kebutuhan
ADL pasien.

J. IMPLEMENTASI
No
.
1.

Tanggal.jam
12

Diagnosa

Tindakan

keperawatan
Mei Nyeri
akut 1. Mengkaji

2015/9.45

berhubungan

pasien.

Respon

nyeri 1. Skala 4, tidak


menyebar,

Tandata
ngan

WIB

dengan

luka

nyeri

pada perineum

di

perineum, luka
perineum
grade

II,

ekspresi
9.50 WIB

pasien
meringis.
2. Pasien dapat

2. Mengajarkan

9.50 WIB

teknik relaksasi

melakukan
teknik

nafas dalam.

nafas

dalam.
3. TD : 120/70

10.00 WIB

3. Memonitor

mmHg
tanda-tanda vital.
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
T : 350C
4. Pasien tidak
ada

4. Pemberian asam
mafenamat
2.

12

WIB
10.15 WIB

berhubungan

10.20 WIB

10.40 WIB

menyusui

terhadap obat,

500

mg
Mei Ketidakefektifa 1. Mengkaji

2015/10.05

alergi

pengeluaran ASI

1. ASI keluar
sedikit.

pada ibu.
2. Pasien tidak
2. Mengkaji tingkat
dengan tingkat
tahu tentang
pengetahuan ibu
pengetahuan
perawatan
tentang
payudara post
perawatan
partum.
3. Mengajarkan
3. Pasien paham
cara perawatan

dan mengerti,

payudara post

pasien dapat

partum.

menjelaskan

4. Mendemonstrans

kembali.
4. Dapat

10.50 WIB

ikan dan tinjau

mendemonstra

ulang teknik

sikan dengan

menyusui

baik namun

5. Menganjurkan
ibu

dalam

membersihkan
puting susu

12

2015/10.55

gerak

WIB

aktivitas

11.00 WIB

dan

1. Pasien

luka

terbaring

pasien.

lemah, belum

perineum

nyeri 2. Menganjurkan
jahitan

masih

tingkat aktivitas

berhubungan
dengan

11.05 WIB

ibu.

hangat.
1. Mengkaji

Mei Keterbatasan

membersihkan
puting susu

dengan air
3.

tidak lancar.
5. Ibu paham

mobilisasi

dan

latihan

dini

bisa duduk.
2. Pasien paham
dan mengerti.

secara bertahap.
3. Membantu klien 3. Pasien
11.05 WIB

dapat

dalam

pelan-pelan

pemenuhan

duduk

kebutuhan

jalan ke kamar

sehari-hari.
4. Menganjurkan

dan

mandi.
4. Kelaurga

keluarga untuk

bersedia

membantu

dalam

pemenuhan

membantu

kebutuhan ADL

pasien

pasien.

pemenuhan

dalam

ADL.
K. EVALUASI
No

Tanggal/jam

Diagnosa keperawatan

Catatan perkembangan

Tanda

tanga
n
1.

12

Mei Nyeri akut berhubungan S : Pasien masih merasakan

2015/19.00

dengan

WIB

perineum

luka

pada nyeri diperineum, skala 3


O : ekspresi wajah sedikit
meringis.
A : teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi :

2.

12

Mei Ketidakefektifan

2015/19.00

menyusui

WIB

dengan

1.
2.
3.
S :

Ajarkan teknik relaksasi.


Monitor tanda-tanda vital.
Berikan obat analgetik.
pasien paham dan dapat

berhubungan mendemontrasikan

tentang

tingkat perawatan payudara

pengetahuan

O : ASI keluar sedikit.


A : teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi :
1. Anjurkan

perawatan

payudara

sebelum

mandi dalam sehari.


2. Anjurkan
membersihkan
payudara
3.

12

puting

dengan

air

hangat.
Mei Keterbatasan gerak dan S : pasien mengatakan saat

2015/19.00

aktivitas

WIB

dengan nyeri luka jahitan terasa nyeri di perineum.


perineum

berhubungan melakukan

aktivitas

masih

O : pasien berjalan masih


dibantu.
A : teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan
mobilisasi

latihan
sedini

mungkin dan bertahap.


2. Anjurkan
keluarga
dalam membantu ADL
pasien.