No Ijazah:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAY AAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
BIRO ADM1MSTRAS1AKADEM1K, KEMAHASISWAAN,
PERENCANAAN DAN S1STEM 1NFORMASI
Kampus UNESA Ketintang SURABAYA (60231)
Telp. (031) 829 6502 FAX (031) 829 3484

FORMULIR PENOAFTARAN YUOISIUM UNTUK

PENULISAN IJAZAH
PETUNJUKPENGISIAN
Tulislah dengan huruf BALOK
Tulis data Saudara dengan benar dan jelas/Nama tanpa singkatan

1.
2.

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
Pas foto 3. Telah dinyatakan lulus
4x6
dan telah menyerahkan
Tesis/Disertasi yang telah
ditanda tangani Direktur PPs.
ke Perpustakaan PPs.
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 = 3 ; 3x4 = 4; 3x3 * 2 (Berwarna Latar
belakang MERAH)
Untuk pria, memakai
jas, berkemeja dan
berdasi, warna tidak
gelap. Untuk Wanita,
berkebaya nasional,
warna tidak gefap .
Tempelkan pas foto di
kolom pada blangko
yang telah disediakan
5. Transkrip nilai asli dari SIAKAD
6. Blangko ini diserahkan
kembali ke bagian
penulisan ijazah setelah
ditanda tangani Direktur
PPs. dan melunasi biaya
wisuda.
7. Menunjukkan sertifikat TOEFL serta menyerahkan copy Toefl yang
dikeluarkan oleh UPB Unesa Blangko ini diserahkan kembali ke bagian
penulisan ijasah setelah ditanda tangani Direktur PPs. Dan melunasi biaya
wisuda
I.

Nama lengkap
asal/bukan alamat kos)
(tulis sesuai ijazah
9. Tanggal Masuk PPs.
sebelumnya)

8.

Nomor

10. Sumber Biaya

Registrasi/NIM

II. Pendidikan sebelumnya

9.

15.

Nilai Tesis/Disertasi

tanggal lahir

16.

Indeks Prestasi Komulatif/IPK

10.

17.

Tanggal Ujian

18.

Tanggal dinyatakan LULUS

19.

Lulus pada semester

20.

Judul Tesis (Tulis huruf BALOK)

Tempat dan

Jenis

Kelamin

11.

Program

Studi

12.

Kelompok

Studi

13.

Konsentrasi

14.

Alamat

Mahasiswa
(alamat

Mengetahui Direktur,

: NIA ERLINA
137795048

KETERAMPILAN PENYELESAIAN MASALAH

Ketua,
Prodi Pendidikan Sains

BANYUWANGI, 10
u

AGUSTUS 1987
:PEREMPUAN

: S2 PENDIDIKAN
a

SAINS
: Reguler

: PENDIDIKAN
a

SAINS
KONSENTRASI

FISIKA
: DSN.
KEDUNG
AGUNG RT
07 RW I,
DS.
SAMBIREJ
O, KEC.
BANGOREJ
O, KAB.
BANYUWA
NGI, PROV.
JAWA
TIMUR. No.
HP.
085258610
262 ; 10
SEPTEMBE
R 2013

; BPP-DN

; S1 PENDIDIKAN

FISIKA
i

UNIVERSITAS
JEMBER

3,71
w

3.68 Jumlah SKS

yang diambil 44 SKS

4 AGUSTUS 2015
4 AGUSTUS 2015
:ke4Tahun2015
Y
: PENGEMBANGAN
PERANGKAT
PEMBELAJARA
N FISIKA
MENGGUNAKA
N MODEL
LEARNING
CYCLE 7E
UNTUK
MENINGKATKAN

Prof. I Ketut

Budayasa, Ph.D.

NIP.

195712041994021
001
*\ Ctnrot Vanrt Tidak
Peril

Prof. Dr. Rudiana

Agustini, M.Pd.

NIP.
19600810199002200
1

Nia Erlina
NIM.1377
95048

KARTU BERHENTI KULiAH MAHASISWA

1. Nama lengkap

1. Tempat dan tanggal lahir

2. Nomor Registrasi/NIM
3. Program Studi
4. Sumber Biaya
5. Institusi/PerguruanTinggi

:NIAERLINA
(tulis sesuai ijazah sebelumnya)
: BANYUWANGI, 10 AGUSTUS 1987
:137795048
:Magister(S2)
: BPP-DN
: IKIP PGRI JEMBER

Pengirim

6. Bidang Studi
7.

Keterangan keluar

8.

Tanggal Lulus.

: PENDIDIKAN SAINS
:LULUS
: 4 AGUSTUS 2015

10. Jumlah Kredit yang ditempuh

11.DISAHKANOLEH: a. semester

: 44 SKS selama: 4
TANDATANGAN

NAMATERANG Prof.

Pembimbing: Tgl.

Dr. Budi Jatmiko, M.Pd.

b. Ketua Prodi: Tgl...............................
c. Direktur

Prof. Dr. Rudiana Agustini, M.Pd.

: Tgl.

12. DIISI PERPUSTAKAAN PPs./ UNESA

Prof. I Ketut Budayasa, Ph.D.

NAMATERANG

TANDATANGAN

a. Tgl.............................telah menyerahkan tesis

b. Sudah bebas pinjaman buku-buku perpustakaan dan

Iain-Iain

13. DIISI OLEH PETUGAS YANG BERWENANG

NAMATERANG

TANDATANGAN

a. Sudah bebas pinjaman alat pada

laboratorium PPs. UNESA
b. Sudah melengkapi persyaratan Wisuda

Surabaya,...........
Mahasiswa ybs.,

NIA ERLINA
NIM.137795048
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

DATA WiSUDA UNTUK BUKU MAHASISWA

9.

Namalengkap (tulis sesuai ijazah

sebelumnya)
Pas Foto
10.3x3 Nomor Registrasi/NIM
11.
Jenis Kelamin

NIA ERLINA

:137795048
:PEREMPUAN

12.

Tempat dan tanggal lahir

13.
14.
15.
16.
17.

Agama

Magister (S2) Tanggal Lulus 4 AGUSTUS 2015

Status

PENDIDIKAN SAINS

Program studi

: IKIP PGRI JEMBER

Bidang Studi

3.68

Institusi/PerguruanTinggi

MARIYANTO / INSIYAH

pengirim
10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK

18.
19.
21.
22.

: BANYUWANGI, 10 AGUSTUS 1987 ISLAM KAWIN

DSN. KEDUNG AGUNG RT 07 RW I, DS. SAMBIREJO, KEC. BANGOREJO, KAB.

BANYUWANGI, PROV. JAWATIMUR.

Nama Orang Tua

Alamat
Mahasiswa
Pekerjaan
Mahasiswa

: Prof. Dr. BUDIJATMIKO, M.Pd.

: Dr. RAHARJO, M.Si

: PENGEMBANGAN PERANGKAT PEMBELAJARAN FISIKA MENGGUNAKAN MODEL
Promotor
LEARNING CYCLE 7E UNTUK MENINGKATKAN KETERAMPILAN PENYELESAIAN
MASALAH
b. Pembimbing ll/Ko Promotor
Surabaya,.....................................
15. Judul Tesis/ Disertasi
Pembuat Data,
a. Pembimbing I/

NIA ERLINA NIM.

137795048

DATA WISUDA UNTUK BUKU MAHASISWA

20.

Namalengkap (tulis sesuai

ijazah sebelumnya)
Pas Foto
21.
Nomor Registrasi/NIM
3x3
22.
Jenis Kelamin

NIA ERLINA

23.

Tempat dan tanggal lahir

PEREMPUAN

24.
25.
26.
27.
28.

Agama
Status
Program studi
Bidang Studi
Institusi/PerguruanTinggi

pengirim
10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK

29.

Nama Orang Tua

23.
24.

Pekerjaan Mahasiswa

137795048

BANYUWANGI, 10 AGUSTUS 1987

ISLAM
KAWIN
Magister (S2) Tanggal Lulus 4 AGUSTUS 2015
PENDIDIKAN SAINS
IKIP PGRI JEMBER
3.68
MARIYANTO / INSIYAH

DSN. KEDUNG AGUNG RT 07 RW I, DS. SAMBIREJO, KEC. BANGOREJO, KAB.

BANYUWANGI, PROV. JAWATIMUR.

a. Pembimbing I/

Promotor
b. Pembimbing ll/Ko Promotor
15. Judul Tesis/ Disertasi

Prof. Dr. BUDI JATMIKO, M.Pd.

Dr. RAHARJO, M.Si
PENGEMBANGAN PERANGKAT PEMBELAJARAN FISIKA MENGGUNAKAN MODEL
LEARNING CYCLE 7E UNTUK MENINGKATKAN KETERAMPILAN PENYELESAIAN
MASALAH
Surabaya......................................
Pembuat Data,

UNESA

KEMENTERIAN PENDLDIKAN DAN KEBUDAYAAN Gedung K 9 Kampus Ketintang Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Telepon / Faksimile (031) 8293484
PROGRAM PASCASARJANA
Email: admin(5)pasca.unesa.ac.id.
Website: pasca.unesa.ac.id

TANDATERIMA
Telah terima dari:
Nama
:NIAERLINA
NIM

:137795048

Prodi

: S2 PENDIDIKAN SAINS

Berupa:
a.
b.
c.
d.

2 Set Abstrak berbahasa Indonesia

2 set Abstrak berbahasa Inggris
2 set artikel
1 copy file yang a, b, dan c dalam CD
S
u
r
a
b
a
y
a
,
.
K
a
p
r
o
d
i
,

Prof. Dr.
Rudiana
Agustini, M.Pd.
NEP.
1960081019900
22001

UniwoitM fcftif Surabaya

UNESA

PASC
ASAR
JANA
Email:
aHmin
^twsrs
imwa
at- id.

BUKTIPENYUMBANG
BUKU UNTUK PERPUSTAKAAN
PASCASARJANA UNESA

Website:
Nama mahasiswa
NIM
Prodi

: NIAERLINA
: 137795048
: S2 PENDIDIKAN SAINS

*) Judul Buku:
1) .......................

2)

Surabaya,.

*) Sesuai dengan bidang ilmu dan

SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNG JAWABAN PENULISAN TESIS

Saya mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya Jenjang magister.

a.

nama

:NIAERLINA

b.

NIM

: 137795048

c.

program studi : S2 PENDIDIKAN SAINS

d.

alamat

: DSN. KEDUNG AGUNG RT 07 RW I, DS. SAMBIREJO, KEC. BANGOREJO,

KAB. BANYUWANGI, PROV. JAWA TIMUR dengan ini menyatakan dengan sebenarnya

bahwa tesis yang berjudul PENGEMBANGAN PERANGKAT PEMBELAJARAN FISIKA MENGGUNAKAN

MODEL LEARNING CYCLE 7E UNTUK MENINGKATKAN KETERAMPILAN PENYELESAIAN MASALAH
adalah hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan hasil jiplakan (plagiat).
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran. Apabiia saya memberikan pemyataan yang tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Mengetahui,
Pembimbing I

Surabaya, Yang
menyatakan,

/'"
Prof. Dr. BUDIJATMKO, M.Pd NIP.
196008221985031003

*) coret yang tidak perlu

NIAERLINA NM.
137795048