Anda di halaman 1dari 11

Dislokasi Caput Femur

Arwi Wijaya
10.2012.294 / F8
Falkutas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
arwi.wijaya@civitas.ukrida.ac.id
Pendahuluan
Dislokasi sendi panggul terjadi ketika kaput femur keluar dari socketnya pada tulang
panggul (pelvis). Secara umum, dislokasi sendi panggul dapat diklasifikasikan atas kongenital
dan traumatik. Insidensi dislokasi sendi panggul kongenital setiap tahunnya adalah sekitar 2-4
kasus per 1000 kelahiran, dan sekitar 80-85% penderitanya adalah anak perempuan. Dislokasi
sendi panggul kongenital biasanya disebabkan terjadinya displasia kaput femur.
Pada sekitar 90% pasien yang mengalami dislokasi sendi panggul traumatik, tulang femur
terdorong ke arah belakang (dislokasi posterior) yang menyebabkan panggul menjadi kaku,
bengkok dan terputar ke arah medial tubuh. Femur juga bisa terdorong ke depan (dislokasi
anterior) sehingga panggul hanya bengkok sedikit, dan tungkai akan terputar menjauhi tubuh
(arah lateral). Dislokasi sendi panggul sangat menyakitkan. Pasien tidak dapat menggerakkan
tungkainya, dan jika ada kerusakan saraf, pasien tidak dapat merasakan di area kaki atau
pergelangan kakinya. Dislokasi sendi panggul dapat menyebabkan morbiditas yang serius.
Diagnosa dan penanganan yang tepat sangatlah penting. Dislokasi biasanya sering dikaitkan
dengan patah tulang / fraktur yang disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang yang patah oleh
karena kuatnya trauma, tonus atau kontraksi otot dan tarikan.
Anamnesis
Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat
penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan
lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan
diagnosis. Anamnesis dapat langsung dilakukan pada pasien (auto-anamnesis) atau terhadap
keluarga atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk
diwawancarai, misalnya dalam keadaan gawat-darurat, afasia akibat stroke dan lain sebagainya.
1

Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit
dalam keluarga, anamnesis susunan system dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial
ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan).1
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi (look): deformitas, angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, dan oedem.
Pengukuran panjang anggota gerak:
True leg length: dari SIAS sampai maleolus medialis. Bandingkan kiri kanan.
Apparent leg length (palsu): diukur dan xhiposternum sampai maleolus medialis.
b. Palpasi (feel): nyeri tekan (tenderness), krepitasi, status neurologis dan vascular di bagian
distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah extremitas tempat fraktur tersebut,
meliputi persendian di atas dan di bawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan
krepitasi neurovaskularisasi bagian distal fraktur pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian
cairan kapiler (capillary refill test) sesasi.
c. Gerakan (Moving)2
Pemeriksaan Penunjang
Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :
1.
2.
3.

2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral


Memuat dua sendi di proximal dan distal fraktur
Memuat gambaran foto dua extremitas, yaitu extremitas yang cedera dan yang tidak
terkena cedera (pada anak); dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah
tindakan.

Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans


Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler
CCT kalau banyak kerusakan otot
Darah rutin, factor pembekuan darah, golongan darah, cross test, dan urinalisa.3

Diagnosis
Dislokasi Caput Femur
2

Dislokasi caput femur terbagi menjadi tiga bagian :


Dislokasi posterior, Caput femur dipaksa keluar ke belakang acetabulum melalui suatu
trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi panggul dalam posisi fleksi atau
semifleksi. Trauma biasanya terjadi karna kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam
keadaan fleksi dan menabrak dengan keras benda yang ada di depan lutut. Pada kasus yang jelas,
diagnosis mudah ditegakkan, kaki pendek, dan sendi panggul teraba dengan jelas dalam posisi
adduksi, rotasi internal dan fleksi. Namun kadang pada fraktur tulang panjang dapat terlewat.
Dislokasi anterior, Dislokasi ini lebih jarang terjadi dibandingkan dislokasi posterior.
Penyebab utamanya adalah kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan penerbangan. Pada dislokasi
anterior caput femoris ada pada bagian anterior (bagian depan) dari acetabulum. Terjadi dislokasi
dari caput femoris dalam hal ini dikarenakan hyperekstensi berlebihan dan abduksi dari kaki.
Dislokasi sentral, biasanya didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai
bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul
sangat terbatas. Dislokasi sentral terjadi kalau trauma datang dan arah samping sehingga trauma
ditransmisikan lewat trokanter mayor mendesak terjadi fraktur acetabulum sehingga caput
femors masuk ke rongga pelvis.
Fraktur Femur
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang
rawan. Ada 2 type dari fraktur femur, yaitu: 1.Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam
tulang sendi, panggul dan Melalui kepala femur (capital fraktur); Hanya di bawah kepala femur,
Melalui leher dari femur. 2. Fraktur Ekstrakapsuler; Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui
trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. Terjadi di bagian
distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil.
Etiologi
Dislokasi sendi panggul adalah keadaan dimana kaput femur keluar dari socketnya pada
tulang panggul (pelvis). Penyebab dislokasi sendi panggul yang paling sering adalah trauma
dengan gaya/tekanan yang besar seperti kecelakaan kendaraan bermotor, pejalan kaki yang
ditabarak mobil, atau jatuh dari ketinggian. Dislokasi sendi panggul biasanya disertai dengan
luka di bagian lain, seperti fraktur pelvis dan tungkai, back injuries, atau head injuries.
3

Dislokasi sendi panggul traumatik merupakan emergensi medis dan harus segera
ditangani, idealnya dalam enam jam. Hal ini dikarenakan luka yang terjadi menyebabkan
terhentinya aliran darah ke ujung femur, sehingga suplai oksigen menjadi berkurang. Jika
dislokasi tersebut tidak direposisi dengan segera dan sirkulasi tidak kembali normal pada sendi
panggul, maka bagian atas femur dapat rusak secara permanen yang disebut nekrosis avaskular.
Klasifikasi dislokasi menurut penyebab dikelompokkan menjadi :
1. Dislokasi Panggul kongenital : yaitu dislokasi yang terjadi sejak lahir,akibat kesalahan
pertumbuhan, paling sering terjadi pada sendi pinggul
2. Dislokasi Panggul traumatic : yaitu dislokasi akibat cidera dimana sendi mengalami kerusakan
akibat kekerasan atau traumadengan gaya atau tekanan yang besar seperti kecelakaan kendaraan
bermotor, pejalan kaki ditabrak mobil, kecelakaan mobil atau jatuh dari ketinggian.
3. Dislokasi spontan atau patologis : Terjadi akibat penyakit struktur sendi dan jaringan sekitar
sendi.
Epidemologi
Dislokasi pinggul posterior lebih sering ditemukan dibanding dislokasi pinggul anterior
yaotu sekitar 90 % dari semua jenis dislokasi hips. Frekuensi menurun dengan dipakainya sabuk
pengaman ketika berkendaraan. Anterior dan central dislokasi terjadi sekitar 10% dari seluruh
dislokasi hips. Insidensi congenital hip dislocations kira kira 1 dari 500 populasi. Data penelitian
menyebutkan bahwa prevalensi congenital hip dislocation kira kira 587.310 kasus.
Anatomi Panggul
Articulatio coxae adalah persendian antara caput femoris yang berbentuk hemisphere dan
acetabulum os coxae yang berbentuk mangkuk dengan tipe ball and socket. Permukaan sendi
acetabulum berbentuk tapal kuda dan dibagian bawah membentuk takik disebut incisura
acetabuli. Rongga acetabulum diperdalam dengan adanya fibrocartilago dibagian pinggrinya
yang disebut sebagai labrum acetabuli. Labrum ini menghubungkan incisura acetabuli dan disini
dikenal sebagai ligamentum transversum acetabuli. Persendian ini dibungkus oleh capsula dan
melekat di medial pada labrum acetabuli.

Ligamentum, Simpai sendi jaringan ikat di sebelah depan diperkuat oleh sebuah
ligamentum yang kuat dan berbentuk Y, yakni ligamentum ileofemoral yang melekat pada SIAI
dan pinggiran acetabulum serta pada linea intertrochanterica di sebelah distal. Ligamentum ini
mencegah ekstensi yang berlebihan sewaktu berdiri .
Di bawah simpai tadi diperkuat oleh ligamentum pubofemoral yang berbentuk segitiga.
Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis dan apex melekat dibawah pada
bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamentum ini membatasi gerakan ekstensi dan abduksi.
Di belakang simpai ini diperkuat oleh ligamentum ischiofemorale yang berbentuk spiral
dan melekat pada corpus ischium dekat margo acetabuli. Ligamentum ini mencegah terjadinya
hieprekstensi dengan cara memutar caput femoris ke arah medial ke dalam acetabulum sewaktu
diadakan ekstensi pada articulatio coxae.
Ligamentum teres femoris berbentuk pipih dan segitiga. Ligamentum ini melekat melalui
puncaknya pada lubang yang ada di caput femoris dan melalui dasarnya pada ligamentum
transversum dan pinggir incisura acetabuli. Ligamentum ini terletak pada sendi dan dan
dibungkus membrana sinovial
Perdarahan, cabang cabang arteria circumflexa femoris lateralis dan arteria circumflexia
femoris medialis dan arteri untuk caput femoris, cabang arteria obturatoria.
Persyarafan, Nervus femoralis (cabang ke m.rectus femoris, nervus obturatorius (bagian
anterior) nervus ischiadicus (saraf ke musculus quadratus femoris), dan nervus gluteus superior.
Gerakan, fleksi dilakukan oleh m. Iliopsoas, m. Rectus femoris, m.sartorius, dan juga
mm.Adductores. Ekstensi dilakukan oleh m. Gluteus maximus dan otot otot hamstring. Abduksi
dilakukan oleh m. Gluteus medius dan minimus, dan dibantu oleh m. Sartorius, m.tensor fascia
latae dan m. Piriformis. Adduksi dilakukan oleh musculus adductor longus dan musculus
adductor brevis serta serabut serabut adductor dari m adductor magnus. Otot otot ini dibantu oleh
musculus pectineus dan m.gracilis. Rotasi lateral, Rotasi medial, Circumduksi merupakan
kombinasi dari gerakan gerakan diatas.

Patofisiologi

Sendi panggul merupakan ball-socket joint. Kaput femur terletak di dalam soket
asetabulum yang selanjutnya dengan cartilaginous labrum. Sendi panggul juga didukung dengan
kapsul sendi fibrosa, ligamen ischiofemoral, dan otot-otot dari pangkal paha dan gluteus. Semua
ini membuat sendi panggul menjadi stabil seperti pada gambar disamping.
Dislokasi sendi panggul traumatik dapat terjadi dengan atau tanpa fraktur asetabulum
atau ujung proximal femur. Hal ini biasanya disebabkan oleh trauma dengan energi tinggi,
kecuali ada penyakit sebelumnya yang mengenai kaput femoral, asetabulum, atau sistem
neuromuskular. Kaput femoral tidak dapat terlepas sepenuhnya dari asetabulum normal, kecuali
ada ligamen yang ruptur. Dislokasi yang disebabkan trauma dikalifikasikan menurut arah
pergeseran kaput femoral terhadap asetabulum, yaitu posterior, anterior dan sentral.
Dislokasi Posterior
Dislokasi posterior merupakan dislokasi sendi panggul yang sering terjadi, sekitar 8090%, biasanya disebabkan kecelakaan kendaraan bermotor. Saat kecelakaan, tekanan
ditransmisikan ke panggul yang flexi dengan salah satu dari dua cara. Selama deselerasi yang
cepat, lutut membentur dashboard dan menghantarkan tekanan melalui femur ke panggul. Jika
tungkai ekstensi dan lutut terkunci, tekanan dapat dihantarkan dari floorboard melalui tungkai
atas dan bawah ke sendi panggul. Dislokasi posterior terlihat pada gambar di bawah ini.
Ada beberapa klasifikasi yang digunakan untuk mendeskripsikan dislokasi posterior.
Klasifikasi menurut Thompson Epstein 1973 , klasifikasi ini penting untuk rencana pengobatan.

Tipe I; dislokasi tanpa fraktur atau dengan fragmen tulang yang kecil

Tipe II; dislokasi dengan fragmen tunggal yang besar pada bagian posterior acetabulum

Tipe III; dislokasidengan fraktur bibir acetabulum yang kominutif

Tipe IV; dislokasi dengan fraktur dasar acetabulum

Tipe V; dislokasi dengan fraktur caput os femur

Klasifikasi Steward dan Milford didasarkan pada stabilitas fungsi panggul, yaitu:

Type 1 No fracture or insignificant fracture

Type 2 Associated with a single or comminuted posterior wall fragment, but the hip
remains stable through a functional range of motion

Type 3 Associated with gross instability of the hip joint secondary to loss of structural
6

support

Type 4 Associated with femoral head fracture


Pemeriksaan Rontgen dilakukan foto anteroposterior. Terlihat kaput femoris diluar

mangkuknya dan di atas asetabulum. Segmen atap asetabular atau kaput femoris mungkin telah
patah dan bergeser. Foto oblik berguna untuk menunjukan ukuran fragmen itu. CT scan adalah
cara terbaik untuk menunjukan fraktur asetabulum atau setiap fragmen tulang.
Dislokasi Anterior
Kaput femur terletak pada anterior asetabulum. Dislokasi anterior paling sering
disebabkan tekanan hiperekstensi melawan tungkai yang abduksi sehingga mengangkat kaput
femur keluar dari asetabulum. Yang jarang terjadi, adanya tekanan anterior melawan leher atau
kaput femur posterior dapat menyebabkan dislokasi anterior.
Dislokasi sendi panggul anterior lebih jarang dibandingkan dengan dislokasi posterior. Biasanya
terjadi ketika panggul ekstensi dan dirotasikan secara eksternal pada saat terbentur. Fraktur
asetabulum dan kaput atau leher femur jarang terjadi. Biasanya kaput femur tetap di lateral otot
obturator eksternus tetapi dapat juga ditemukan di bawahnya (dislokasi obturator) atau di bawah
otot iliopsoas dengan hubungan ke ramus pubis superior (dislokasi pubis).
Klasifikasi dislokasi sendi panggul anterior menurut Epstein yaitu:
Type I

Superior dislocations, including pubic and subspinous

IA

No associated fractures

IB

Associated fracture or impaction of the femoral head

IC

Associated fracture of the acetabulum

Type II

Inferior dislocations, including obturator, and perineal

IIA

No associated fractures

IIB

Associated fracture or impaction of the femoral head

IIC

Associated fracture of the acetabulum8

Dislokasi Sentral
7

Dislokasi sentral adalah fraktur-dislokasi, seperti pada gambar di bawah, dimana kaput
femur terletak di medial asetabulum yang fraktur. Ini disebabkan adanya tekanan lateral melawan
femur yang adduksi dijumpai pada kecelakaan kendaraan bermotor.
Terjadi apabila caput femur terdorong ke medial asetabulum pada rongga panggul kapsul
tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dari
ketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana panggul dalam keadaan
adduksi. Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi
posisi tetap normal. Nyeri pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.
Dari pemeriksaan rontgen terlihat adanya pergeseran dari caput femur menembus
panggul, Tampak kaput femoris begerser ke medial dan lantai asetabulum mengalami fraktur.8
Penatalaksanaan
Dislokasi posterior
Dislokasi harus direduksi secepat mungkin dibawah anestesi umum. Pada sebagian besar kasus
dilakukan Reduksi Tertutup ( Non operatif).
1.

Reduksi Tertutup seorang Asisten menahan pelvis kemudian ahli bedah memfleksikan
pinggul dan lutut pasien sampai 90 derajat dan menarik paha ke atas secara vertikal.
Bila terdapat kecurigaan bahwa fragmen tulang telah terperangkap didalam sendi

2.
3.

diperlukan pemeriksaan CT Scan.


Cara yang sederhana memasang traksi dan mempertahankanya selama 3 minggu.
Gerakan dan latihan dimulai segera setelah nyeri mereda dan pada akhir minggu ke

4.

tiga diperbolehkan berjalan dengan kruk penopang.


Jika pemeriksaan Sinar X atau CT pasca reduksi memperlihatkan adanya fragmen
intraartikular, Fragmen itu harus dibuang dan sendi dibilas melalui pendekatan

5.

posterior
Fraktur dislokasi
a.
tipe II Epstein sering diterapi reduksi terbuka segera dan fiksasi anatomi,
tetapi kalau tidak tersedia ahli bedah yang terampil maka pinggul direduksi
b.
c.

secara tertutup dan traksi di pertahankan selama 6 minggu


Tipe III diterapi secara tertutup
Tipe IV dan V pada awalnya diterapi dengan reduksi tertutup, bila terdapat
fragmen kaput femoris pada tempatnya ini dapat dipastikan dengan CT pasca
reduksi.

Metode Allis, Penderita dalam posisi terlentang, Melakukan immobilisasi pada panggul,
Melakukan fleksi pada lutut sebesar 90 dan tungkai diadduksi ringan dan rotasi medial,
Melakukan traksi vertical dan kaput femur diangkat dari bagian posterior asetabulum, Panggul
dan lututdiekstensikan secara hati- hati.
Metode stimson, Pasien dalam posisi tengkurap, tungkai bawah yang mengalami
traumadibiarkan menggantung, Panggul diimmobilisasi dengan menekan sacrum, Tangan ki r i
dokte r memegang pergelangan kaki dan melakukan fleksi 90, Tangan ka na n m e m e g ang
kebawah daerah dibawah lutut, Dengan gerakan rocking dan rotasi serta tekanan langsung dapat
dilakukan reposisi.
Dislokasi anterior
Maneuver yang digunakan hampir sama dengan yang digunakan untuk mereduksi
dilokasi posterior, kecuali bahwa, sewaktu paha yang berfleksi itu ditarik keatas, paha harus
beradduksi. Terapi berikutnya mirip dengan terapi pada dislokasi posterior. Nekrosis avaskular
adalah komplikasi satu-satunya.
Dislokasi sentral
Dilakukan reposisi dengan skietal traksi sehingga self reposisi pada fraktur acetabulum
tanpa penonjolan kaput femur ke dalam panggul dilakukan terapi konservatif dengan traksi
tulang 4-6 minggu. Pada fraktur dimana caput femur tembus ke dalam asetabulum, sebaikinya
dilakukan traksi pada 2 komponene yaitu komponene longitudinal dan lateral selama 6 minggu
dan setelah 8 minggu diperbolehkan untuk berjalan dengan menggunakan penopang berat badan.
Indikasi operatif
1.

Bila fragmen tak tereduksi ( fragmen kecil dapat dibuang sementara fragmen besar
harus diganti). Lalu kaput femoris didislokasikan dan fragmen diikat pada posisinya
dengan sekrup Countersunk. Pasca operasi , traksi dipertahankan selama 4 minggu

2.

dan pembebanan penuh ditunda selama 12 minggu.


Dislokasi yang tak dapat direduksi tertutup apabila setelah beberapa minggu dislokasi

3.
4.

tidak diterapi sehingga diperlukan reduksi terbuka


Terjadi fraktur collum femur ipsilaterl
Adanya lesi N. ischiadikus

Komplikasi
Awal
1.

Cedera nervus skiatikus. Kadang kadang mengalami cedera tapi biasanya dapat

2.
3.

membaik
Cedera pembuluh darah Arteri gluteal superior yang terobek
Fraktur batang femoris yang menyertai, bila ini terjadi bersamaan dengan dislokasi
pinggul , biasanya keadaan dislokasi terlewatkan.

Lanjut
1.

Nekrosis avaskular
Persediaan darah pada kaput femoris sangat terganggu sebesar 10% pada dislokasi
pinggul, jika penangan reduks ditunda dan lebih beberapa jam, maka angkanya
meningkat jadi 40% .

2.

Dislokasi yang tak dapat direduksi tertutup apabila setelah beberapa minggu dislokasi

3.
4.

tidak diterapi sehingga diperlukan reduksi terbuka.


Osteoarthritis sekunder.
Sering terjadi dan diakibatkan oleh : kerusakan kartilago pada saat dislokasi atau
adanya fragmen yang bertahan dalam sendi, nekrosis iskemik pada kaput femoris.

Prognosis
Prognosis dari dislokasi sendi panggul tergantung dari adanya kerusakan jaringan yang
lain, manajemen awal dari dislokasi dan keparahan dislokasi. Jika dislokasi tertutup tanpa ada
fraktur maka 88% memiliki prognosis yang baik sedangkan jika dengan kerusakan lain hanya
54% yang memiliki prognosis yang baik.
Jika dislokasi sendi panggul diperbaiki dalam waktu 12 jam akan meningkatkan
prognosis yang signifikan. Pada keseluruhan dislokasi anterior memiliki prognosis yang lebih
baik daripada dislokasi posterior. Penelitian menunjukkan prognosis buruk terjadi pada 25%
pasien dengan dislokasi anterior dan 53% pada dislokasi posterior.
Kesimpulan
Dislokasi sendi panggul adalah keadaan dimana kaput femur keluar dari socketnya pada
tulang panggul (pelvis). Penyebab dislokasi sendi panggul yang paling sering adalah trauma
dengan gaya/tekanan yang besar seperti kecelakaan kendaraan bermotor, pejalan kaki yang

10

ditabarak mobil, atau jatuh dari ketinggian. Dislokasi yang disebabkan trauma dikalifikasikan
menurut arah pergeseran kaput femoral terhadap asetabulum, yaitu posterior, anterior dan sentral.
Dislokasi posterior merupakan dislokasi sendi panggul yang sering terjadi, sekitar 80-90%,
biasanya disebabkan kecelakaan kendaraan bermotor. Dislokasi sendi panggul anterior lebih
jarang dibandingkan dengan dislokasi posterior.
Dislokasi sendi, tidak peduli apapun etiologinya, merupakan emergensi ortopedi yang
membutuhkan diagnosis, evaluasi dan perawatan segera. Untuk menentukan diagnosa survey
trauma penting dilakukan. Prognosis dari dislokasi sendi panggul tergantung dari adanya
kerusakan jaringan yang lain, manajemen awal dari dislokasi dan keparahan dislokasi. Jika
dislokasi tertutup tanpa ada fraktur maka 88% memiliki prognosis yang baik sedangkan jika
dengan kerusakan lain hanya 54% yang memiliki prognosis yang baik.
Daftar Pustaka
1. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jilid 3. 5th ed. Internal Publishing; 2009. p.2911-23.
2. Gleadle J. At glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.
3. Palmer PES, Hartono L. Sistem Radiologi Dasar Organisasi Kesehatan Dunia: Petunjuk
4.

membaca foto untuk dokter umum. Jakarta: EGC; 1995.p.113.

11