Waktu

5-8-

Subjective
Keluhan Utama : Nyeri

2015

perut

11.34
Wita

Riwayat

Penyakit

Sekarang :
Pasien

datang

ke

RSUP NTB pada 5 Agustus

2015

pkl.

11.24

WITA,

merupakan

rujukan

Puskesmas

Lingsar

dengan G1P0A0H0 uk 3738 minggu T/H/IU letkep,

dengan fase aktif macet
+ HDK.
Pasien mengeluhkan
nyeri perut hilang timbul
sejak

hari

sebelum

Objective
Status Generalis

wita

Keluar

air

(3/8/2015).
pukul

wita

(5/8/2015),

slim

(-),

gerakan

08.00
bloody
janin

minggu

Keadaan umum : Baik

Kesadaran

Compos

Mentis
GCS

letak

: E4V5M6

37-38

Planning
Rencana Diagnostik

T/H/IU kepala

Darah lengkap
HBsAg

dengan kala II +
inersia
sekunder

Tanda Vital

uteri

Rencana Terapi
-

Pro

akselerasi

dengan

TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit, reguler,

drip

oxytocin

kuat angkat

Rencana Monitoring

RR : 20 x/menit

T : 36,5 C

Observasi
kesejahteraan

Pemeriksaan Fisik Umum

Mata : anemis -/-, ikterus

ibu

dan janin
Obserasi kemajuan

-/- , edema palpebra -/-

persalinan 1 jam

Jantung:

lagi

S 1S2

tunggal

reguler, murmur (-), gallop

MRS, yaitu pada pukul

22.00

Assessment
G1P0A0H0 UK

masih dirasakan.

(-)

Rencana Edukasi

Paru: vesikuler +/+, ronki

-/-, wheezing -/-

kepada pasien dan

Abdomen: luka operasi (-),

keluarga

striae

keadaan

gravidarum

linea nigra (+)

-

Menjelaskan

Ekstremitas:

(+),
-

tentang
ibu

janin
Menjelaskan

dan

Kronologis di PKM Lingsar

(tanggal 5 Agustus 2015)

Akral Hangat +

tentang

+
Edema

Pukul 09.00 WITA

+
-

hilang timbul sejak pukul

L1 : Bokong
L2 : Punggung kanan
L3 : Kepala
L4 : 3/5
TFU : 29 cm; TBJ : 2790

20.00 wita tanggal 4/8/2015.

Pasien

juga

keluar

lendir

His : 3x10-15
DJJ:
12-12-12

Pasien hamil 9 bulan datang

mengeluhkan

nyeri

perut

mengeluhkan
bercampur

darah. Riwayat keluar air (+)

pada

pukul

08.00

wita

lengkap,
100%,

kepala,

HII,

denominator ubunubun

kecil

kanan

depan, tidak teraba

bagian kecil janin
dan tali pusat
PE

minum
Menganjurkan
pasien

berbaring

miring kiri
Konsul supervisor,

drip oksitosin,
mulai 8 tpm

ket (-), presentasi

O:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,0oC
Status Obsetri
L1 : Bokong
L2 : Punggung kanan

(144

efficement

(4/8/2015).

Advice:
Akselerasi dengan

x/menit)
VT

tindakan
Menganjurkan
pasien makan dan

Status Obstetri:

S:

rencana

Spina

ischiadika

L3 : Kepala
L4 : 3/5
TFU : 30 cm; TBJ : 2945
gram
His : 3x10 - 35
VT : 8 cm, eff 75%,
amnion

(-), presentasi

kepala,

HII,

tidak prominent
Os coccygeus
mobile
Arcus pubis > 900
Pemeriksaan
Laboratorium (5/8/2015)

denominator UUK kanan

HB : 10.5 g/dl

depan, tidak teraba tali

RBC : 3.86 x 106/l

pusat dan bagian kecil

HCT : 31,5 %

janin

WBC : 16.33 x 103/l

PLT : 299 x 103/l

A:

HBsAg : (-)

G1P0A0H0 uk 37-38 minggu

T/H/IU preskep k/u ibu dan
janin baik dengan inpartu
kala I fase aktif
P:
-

Anjurkan ibu makan dan

minum

Observasi inpartu 2 jam

lagi

Pukul 11.00 WITA

S: Ibu mengeluh nyeri perut
hilang timbul
O:
Keadaan umum : Baik
TD : 150/110 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7oC
His : 3x10- 45
VT : 8 cm, eff 75%, amnion
(-), presentasi kepala, HIII,
denominator

UUK

kanan

depan, tidak teraba tali pusat

dan bagian kecil janin
Lab : Protein urine (-)
A : G1P0A0H0 uk 37-38
minggu T/H/IU preskep k/u
ibu dan janin baik dengan
inpartu kala I fase aktif macet
+ HDK
P:
Pasang infus
Rehidrasi 2:1 (09.00)
Inj. Ampicilin 1 gr (11.00)
Rujuk RSUP NTB

12.30
wita

Nyeri perut hilang timbul

(+)

Status Generalis

G1P0A0H0

Keadaan umum : Baik

Kesadaran

Compos

Mentis

UK

37-38

minggu

T/H/IU

letak

kepala

Akselerasi di mulai:
Drip oksitosin 8 tpm

dengan kala II +

GCS

: E4V5M6

Tanda Vital

inersia

uteri

sekunder

TD : 120/80 mmHg

: 80 x/menit, reguler,

kuat angkat
-

RR : 20 x/menit

T : 36,5oC

His : 3x10-15
13.00
wita

Nyeri perut hilang timbul

(+)

13.30
wita

Nyeri perut hilang timbul

(+)

14.00
wita

Nyeri perut hilang timbul

(+)

14.30
wita

Nyeri perut hilang timbul

(+)

14.35

Pasien ingin mengedan

DJJ : 11-11-11 (132x/mnt)

His : 3x10-15

Drip oksitosin 12 tpm

DJJ : 11-11-12 (136x/mnt)

His : 3x10-20

Drip oksitosin 16 tpm

DJJ : 12-12-12 (144x/mnt)

His : 3x10-25

Drip oksitosin 16 tpm

DJJ : 12-12-12 (144x/mnt)

His : 3x10-30

Drip oksitosin 20 tpm

DJJ : 12-12-12 (144x/mnt)

His : 3x10-30
DJJ : 12-12-12 (144x/mnt)
Vulva

membuka,

menonjol

perineum

Kala II