Anda di halaman 1dari 11

Case Report

Karsinoma Rektum

DISUSUN OLEH:

Wina Bella
BP. 07120094

PEMBIMBING:

Dr. Anbiar Manjas, Sp.B.KBD

ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND
RSUD DR AHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
2009

Karsinoma Rektum
ANATOMI REKTUM
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis anorektal.
Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagian
sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli
dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi
muskulus levator ani. Panjang

rektum berkisar 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada

rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa
dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan
longitudinal), dan lapisan serosa.

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media, dan
inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika inferior,
arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna,
arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal
dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. Mesenterika inferior
dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam
rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai
embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna,
v. iliaka interna dan sistem vena kava.

Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya
menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan
tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh
rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke
kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal
dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur
fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut
ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan.
ETIOLOGI dan EPIDEMIOLOGI
Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama seperti
kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya.
Faktor predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah
1.
2.
3.
4.
5.

Poliposis familial
Defisiensi Imunologi
Kolitis ulseratifa
Granulomartosis
Kolitis.

Faktor predisposisi penting lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan.
Masyarakat yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki
insiden yang cukup tinggi.
Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi
karbohidrat refined, mengakibatkan perubahan pada flora feces dan perubahan degradasi garamgaram empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat
karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik
dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa transisi feses meningkat. Akibatnya
kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus
bertambah lama. Colitis.
Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya,
dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus ini terjadi di kolon dan 2/3 di
rektum. Adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak (98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%),
limfoma (1,3%), dan sarkoma (0,3%).
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka
kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.

Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. Di negara barat, perbandingan insiden pria : wanita =


3 : 1 dan kurang dari 50 % ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia lanjut.
Pemeriksaan cocok dubur merupakan penentu karsinoma rectum.
PATOFISIOLOGI
Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari. Pada adenoma
terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi sel-sel tersebut,
yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC) yang menyebabkan
replikasi yang tidak terkontrol. Dengan peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadi
mutasi yang mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah apoptosis
dan memperpanjang hidup sel.
FAKTOR RESIKO
Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapat
menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat
berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain :
- Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary nonpolyposis
colorectal cancer (HNPCC).
- Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal.
- Riwayat polip rektum, kanker ovarium
-Umur di atas 40 tahun.
- Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa.
- Diet tinggi lemak rendah serat
KLASIFIKASI
a. Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System)
Tabel 1. Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes
iKlasifikasi Dukes
Dukes A
Dukes B-1
Dukes B-2
Dukes B-3
Dukes C-1
Dukes C-2
Dukes C-3
Dukes Dfikasi

Lokasi tumor
Terbatas pada mukosa dinding rektum
Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis propria.
Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi belum
mengenai organ yang berdekatan.
Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan.
Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional.
Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional.
Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional.
Bila sudah terdapat metastase jauh.

2. Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM).


Tabel 2. Klasifikasi karsinoma rektum menurut system TMN
Stage

T
N
Tis
N0
T1
N0
Stage I
T2
N0
Stage IIA
T3
N0
Stage IIB
T4
N0
Stage IIIA
T1-T2
N1
Stage IIIB
T3-T4
N2
Stage IIIC
Any T
N2
Stage IV
Any T
Any N
T1 : tumor menginvasi submukosa

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Dukes Stage
A
B
C
D

T2 : tumor menginvasi muskularis externa


T3 : tumor menginvasi melalui muskularis externa sampai ke subserosa
T4 : tumor menginvasi organ lain atau mengakibatkan terjadinya perforasi peritoneum
Visceral
N0: tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
N1: metastase 1-3 kelenjar limfe regional
N2: metastase >4 kelenjar limfe regional
DIAGNOSIS
a. Anamnesa
Gejala yang dapat ditemukan antara lain :
Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%) pasien.
Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus, rasa tidak
puas setelah BAB.
Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26% kasus.
Nyeri abdomen, sidapatkan sekitar 20% kasus.
Malaise (9% kasus).
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari kemungkinan metastase seperti pembesaran
KGB atau hepatomegali. Dari pemeriksaan colok dubur dapat diketahui :

Adanya tumor rektum


Lokasi dan jarak dari anus
Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen

1,7

Perlengketan dgn jar.sekitar


Dapat dilakukan biopsi cubit

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan CEA (carcinoembrionic antigen)


Fungsi hati dan ginjal.
Trasnrectal ultrasonography (TRUS)
Magnetic Resonane Imaging (MRI)
Pemeriksaan FOBT (fecal occult bleeding test)
Kolonoskopi.
CT Scan abdomen
Double contras barium enema.

PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan 1
Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa metode
yang dipakai antara lain :
a. Transanal excision
Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein dengan
derajat I atau II.
b. Low anterior resection (LAR)
Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atas
rektum.
c. Coloanal anastomosis
d. Abdominal perineal resection (APR)

2. Kemoterapi dan Radioterapi


Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium Dukes C
untuk menurunkan tingkat rekurensi, meningkatkan tingkat keberhasilan operasi, dan
memelihara keutuhan sfingter anus. Radioterapi preoperatif dapat menurunkan angka
rekurensi setelah pembedahan dari 27% menjadi 11%, dan meningkatkan angka
keberhasilan jangka panjang dari 48% menjadi 58%. Konsensus The US National
Institutes of Health merekomendasikan kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadium
II dan III.

Berikut adalah tabel tentang rekomendasi kemoterapi dan radioterai pada pasien kanker
rektum setelah dilakukan pembedahan.
Tabel 3. Rekomendasi kemoradiasi pada karsinoma rectum setelah reseksi radikal
Stage Karsinoma Rektum
Stage I
Stage II dan III
Lesi kecil atau menengah

Rekomendasi Terapi
Tanpa terapi adjuvant
Kemoradiasi neoadjuvant selama 5 minggu
-Kemoterapi dasar 5-FU denga XRT (180 cGy
5 hari/ minggu)
- Istirahat selama 6 minggu
-Eksisi mesorektal total
- Istirahat 4 minggu
- Lanjutkan kemoterapi dasar 5-FU selama 8

Stage IV

minggu
- LAR atau APR paliasi/ pencegahan untuk
sumbatan atau perdarahan
- Kemoterapi adjuvant
- 5 FU + lekovorin irinotecan atau oxaliplatin
dengan XRT individual

PROGNOSIS
Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah
sebagai berikut :
oStage I - 72%
oStage II - 54%
oStage III - 39%
oStage IV - 7%
Limapuluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun ditempat yang lain, atau
keduanya. Rekurensi lokal lebih sering terjadi pada kanker rektum daripada kanker kolon. Angka
rekurensi berkisar 5-30%, terjadi 2 tahun setelah pembedahan. Faktor yang mempengaruhi
rekurensi antara lain stadium tumor primer, lokasi tumor primer.

Ilustrasi Kasus
Identitas Pasien
Nama

:W

Umur

: 62 tahun

Jenis kelamin : laki-laki


Agama

: Islam

Pekerjaan

: petani

No.MR

:794090

Pasien dirawat di RS Dr.Achmad Mochtar bagian bedah melalui poliklinik bedah


dengan :
Anamnesa
Keluhan Utama : perut terasa penuh dan keras sejak 8 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Perut terasa penuh dan keras sejak 8 bulan yang lalu dan semakin bertambah sejak 4
bulan yang lalu.
2. BAB berlendir bewarna kecoklatan konsistensi encer lalu berubah seperti kotoran
3.
4.
5.
6.
7.
8.

kambing ( bulat padat ) sejak 4 bulan yang lalu.


Riwayat BAB bercampur darah disangkal
Merasa tidak puas dalam BAB
Buang angin ada
BAK tidak ada kelainan
Penurunan berat badan yang signifikan disangkal
Pasien sudah dibiopsi di RSUD Suliki dengan hasil adenokarsinoma moderat
differentiated

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien pernah operasi kencing batu 2 tahun yang lalu.
Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama atau mempunyai riwayat tumor di
tempat lain.

Pemeriksaan fisik :
Status Generalis :
Keadaan Umum

: sedang

Kesehatan

:compos mentis cooperatif

Tekanan darah

: 130/80

Nadi

:98x/menit

Nafas

:23x/menit

Suhu

:36,8C

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak Ikterik

Leher

: Kelenjar getah bening tidak membesar, JVP= 5-2 cmH20

Thorak

Jantung
I

: Iktus tidak terlihat

Pa

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe

: batas jantung normal

Aus

: irama murni, teratur, bising (-)

: simetris kiri dan kanan

Pa

: fremitus kiri dan kanan sama

Pe

: sonor

Aus

: vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Paru

Ekstremitas

:refleks fisiologis +/+ & refleks patologis -/-

Status lokalis :
Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), darm kontour (-), darm steifung (-)

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Palpasi

: teraba massa (-)


NT (-), NL (-), DM (-)
Pembesaran KGB inguinal : (-)

Perkusi

: timpani

RT

:
Anus : laserasi ( - ), tumor ( - )
Sfincter : baik
Teraba massa di rektum 2 ruas jari telunjuk dengan
Permukaan : bernodul-nodul
Kosistensi : kenyal padat
Batas

: tidak tegas

Hanschone : darah (-), feses ( + ) bewarna kecoklatan.


Pemeriksaan Laboratorium :
Hb: 12,6

albumin : 3

kreatinin : 0,8

Leukosit : 7250

bilirubin D : 0,12

K+ : 4,32

Trombosit : 609.000

bilirubin B : 0,4

Na+ : 141,8

Gula darah puasa : 88

ureum : 29,7

Cl- : 175,9

Diagnosa :
Ca.Rekti
Rencana :
Ca. Rekti pro Miles

Diskusi
Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun dengan
diagnosa Ca. Rekti. Diagnosis ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Dari anamnesa yang menunjang diagnosa adalah pasien merasa penuh dibagian perut dan
keras , ada riwayat change bowel habit, ada rasa tidak puas setelah BAB. Ini menunjukkan ada massa
di rektum. Dan dari pemeriksaan fisik yaitu dari pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan
tetapi dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan adanya perabaan massa kenyal padat sekitar 2 ruas
jari dari anus dengan permukaan bernodul-nodul, berbatas tidak tegas. Pada pasien ini sudah
dilakukan biopsy dan dilakukan pemeriksaan PA dengan hasil adenokarsinoma moderat differentiated.
Rencana nya pasien akan dilakukan operasi Ca.Rekti Pro miles.