ARTRITIS GOUT

A. Definisi Gout
Arti/istilah Gout berasal dari kata gutta, berarti tetesan. Dahulu kala gout dianggap akibat
adanya tetesan jahat yang masuk ke dalam sendi. Namun seiring berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi serta menurut para ahli sekarang kita tahu bahwa artritis pirai
(gout) adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui secara jelas dan
dapat diobati secara sempurna.
Gout adalah penyakit yang disebabkan penimbunan kristal monosodium urat monohidrat
di jaringan akibat adanya supersaturasi asam urat. Gout ditandai dengan peningkatan kadar
urat dalam serum, serangan artritis gout akut, terbentuknya tofus, nefropati gout dan batu
asam urat.4,
B. Etiologi
Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi
sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam
tubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga asam
urat menumpuk dalam darah. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas)
memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.24,6
Oleh karena itu penyebab gout adalah hiperurisemia umum. Asam urat, urin produk
degradasi, disintesis terutama di hati. 2 / 3 dari total asam saraf diekskresi oleh ginjal, dan
sisanya disekresi ke dalam usus. Menyebabkan hiperurisemia dapat dibagi menjadi sebagai
akibat dari gangguan atas produksi dan gangguan akibat penurunan klirens saraf di ginjal.
Sebagian besar kasus gout (90%) berasal dari saraf sekresi asam menurun. 5% dari pasien
mengalami over produksi asam sebagai akibat dari defek enzim otot yang diturunkan
(fosforibosiltransferase adenin defisiensi hipoksantin-guanin (juga dikenal sebagai sindrom
Lesch-Nyhan) atau lebih kegiatan sintetase 1-pirofosfat 5-phosphoribosyl). Pasien-pasien ini
dapat diidentifikasi karena mereka mengekskresi > 800 mg asam pada saraf air seni mereka
selama periode 24 jam.7
Faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan gout bergantung pada faktor penyebab
terjadinya hiperurisemia.4,5,9

1. Diet tinggi purin

Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang mempunyai
kelainan bawaan dalam metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam
urat.
2. Minuman beralkohol
Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme
normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga
terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.
3. Obat-obatan
Sejumlah obat-obatan dapat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal. Yang termasuk
diantaranya adalah aspirin dosis rendah(<1-2/hari), sebagian besar diuretik, levopoda,
4.
5.
6.
7.

diazoksid, asam nikotinat, asetazolamid, dan etambutol.

Umur
Jenis kelamin
Iklim
Herediter

C. Patofisiologi
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau
penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme
purin.
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang
diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.
Pada

penyakit

gout-arthritis,

terdapat

gangguan

kesetimbangan

metabolisme

(pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:4,6,7

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan
cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau
mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam
tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga
cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam
bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui
dengan jelas.
Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya
endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi.
Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai
dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel
raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium,
erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di
tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam
tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

D. Manifestasi Klinik
Gejala umum penyakit asam urat antara lain :4,5,6,8

Kesemutan dan nyeri hebat pada persendian terutama pada jari kaki, pergelangan tangan,
kaki, lutut, dan sikut. Gejala ini biasanya monoartikular (hanya menyerang satu sendi ).

Sendi membengkak sulit berjalan cacat.

Demam, menggigil, denyut jantung lebih cepat.

Gambar 7.Gejala klinis Gout

Tahap tahap penyakit asam urat :3,4,6

Hiperurisemia Asimptomatik
Nilai normal asam urat serum pada laki-laki adalah 5,11,0 mg/dl, dan pada
perempuan adalah 4,01,0 mg/dl. Nilai-nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dl pada
seseorang dengan gout. Dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain
peningkatan asam urat serum dan hanya sekitar 20% dari pasien hiperurisemia
asimptomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut.

Stadium Artritis Gout Akut

Radang sendi akut yang timbul cepat dan dalam waktu singkat. Pada saat bangun pagi
terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan
keluhan utama berupa pembengkakan dan nyeri yang luar biasa pada sendi ibu jari kaki
dan metatarsophalangeal, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam,
menggigil dan merasa lelah.

Serangan akut yang digambarkan oleh Sydenham:

sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel,
interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut
yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau beberapa hari.
Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.

Stadium Interkritikal
Merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik.
Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi
sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan proses peradangan tetap berlanjut
walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau
dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut.

Stadium Artritis Gout Kronik

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati dirinya sendiri (self medication)
sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur ke dokter. Artritis gout menahun
biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dam
sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapt timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang
besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi yang paling
sering pada cuping telinga. MTP-1, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada
stasdium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

E. DIAGNOSIS
Menurut Kriteria ACR ( American Collage of Rheumatology ) diagnosis dapat ditegakkan
jika:4,8
1. menemukan monosodium urat dalam cairan sinovial atau
2. ditemukan tofus yang mengandung kristal MSU atau
3. ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini:
a. inflamasi maksimal hari pertama
b. arthritis monoartikuler
c. kulit diatas sendi kemerahan
d. bengkak + nyeri pada MTP1
e. dicurigai tofi
f. hiperurisemia
g. pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada foto roentgen
h. kista subkortikal tanpa erosi pada foto roentgen
i. kultur cairan sendi selama serangan inflamasi negative

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab

Serum asam urat

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan
hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar
asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam

urat normal pada

pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas
normal disebut hiperurisemia.9
Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3

selama

serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal
yaitu 5000 - 10.000/mm3.

Eusinofil Sedimen rate (ESR)

Meningkat selama serangan

akut.

Peningkatan

kecepatan

sedimen

rate

mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.
Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi
dan
asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di
dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin
meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi
pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk
menampung semua urin dengan peses atau tisu

toilet selama waktu pengumpulan.

Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin

meskipun

diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.4,6,9

Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material
aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam.
.

G. Diagnosis Banding.
1. Pseudogout
Kristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis
akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui.
Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat
diendapkan pada daerah kartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya
ditemukan pada sebagian kasus. Ada hubungannya dengan hiperparatiroidism dan
hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalam keluarga ditemukan.2,3
2. Osteoarthritis
Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit
ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat
badan dan seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering

dianggap juga

sebagai konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia.

Penyakit ini biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan
(obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh kecelakaan persendian . Pada usia lanjut

tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada

digerakkan.

persendian dan terasa kaku jika

Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa

kejadian atau penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung

dengan proses degenerative dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk
bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan rendah yang berulang-ulang
menurun.2,3
3. Rheumatoid arthritis
Merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan

oleh peradangan kronis yang

bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada
sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. Dalam
keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang

sehingga menyebabkan

kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa
kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian
terasa panas dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin
pada kaki dan tangan yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.
Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat

badan,

mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum
diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit
autoimmunitas. Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki.
Walaupun dapat dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur
30-50 tahun.4,5
4.

Infeksius arthritis
Septic, atau infeksius, arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh

mikroorganisme-mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu

sendi tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi
yang terpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan
infeksi dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh.infeksius
arthritis juga biasa disebut septic arthritis. Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteribakteri, virus-virus, dan jamur.
Gejala-gejala dari septic arthritis termasuk demam, kedinginan, begitu juga nyeri,
pembengkakan, kemerahan, kekakuan, dan kehangatan sendi. Sendi-sendi yang paling
umum dilibatkan adalah sendi-sendi besar, seperti lutut-lutut, pergelangan-pergelangan
kaki, pinggul-pinggul, dan siku-siku tangan.5

H. Penatalaksanaan
Setiap stadium gout yaitu stadium akut dan interkritikal memerlukan pengobatan agar
tidak menimbulkan komplikasi.
Ada 3 tahapan dalam terapi penyakit ini:
1. Mengatasi serangan akut
2. Mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbunan kristal urat pada jaringan,
terutama persendian.
3. Terapi pencegahan menggunakan terapi hipourisemik.

Tujuan pengobatan adalah :

Meredakan nyeri dan inflamasi serangan akut
Menghentikan serangan akut secepat mungkin,.
Mencegah memburuknya serangan dan
mencegah efek jangka panjang:
Kerusakan sendi
Kerusakan organ terkait misalnya ginjal

Menurunkan kadar urat serum pada pasien simptomatis

Menurunkan resiko batu asam urat
Menurunkan pembentukan tophi.
1. Non Medikamentosa
Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri

terhadap

hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan
memilih yang rendah purin.4,6
Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :
Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100

gram

makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang,
sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan

dalam kaleng.
Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100

gram

makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan,
kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun

singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100
makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

gram

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl
dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk
mengonsumsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak

serta disarankan untuk banyak minum air putih.

Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam

urat

darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.
2. Medikamentosa
Gout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejala
dalam 24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan. Gout secara umum
diobati dengan obat anti inflamasi..
a. Serangan akut
Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya indometasin
200 mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi lini pertama
dalam menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada kontraindikasi
terhadap NSAID. Aspirin harus dihindari karena ekskresi aspirin berkompetisi
dengan asam urat dan dapat memperparah serangan akut gout. Sebagai
alternatif, merupakan terapi lini kedua, adalah kolkisin (colchicine).
Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada keadaan pasien,
misalnya adanya penyakit penyerta lain/komorbid, obat lain yang juga
diberikan pada pasien pada saat yang sama, dan fungsi ginjal. Kolkisin
mrupakan obat pilihan jika pasien juga menderita penyakit kardiovaskuler,
termasuk hipertensi, pasien yang mendapat diuretik untuk gagal jantung dan
pasien yang mengalami toksisitas gastrointestinal, kecenderungan perdarahan

atau gangguan fungsi ginjal.

Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol dan obat
urikosurik seperti probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh digunakan pada
serangan akut. Pasien biasanya sudah mengalami hiperurisemia selama
bertahuntahun sehingga tidak ada perlunya memberikan terapi segera untuk
hiperurisemianya. Lagipula, obatobat tersebut dapat menyebabkan mobilisasi
simpanan asam urat ketika kadar asam urat dalam serum berkurang.
Mobilisasi asam urat ini akan memeprpanjang durasi serangan akut atau
menyebabkan serangan artritis lainnya. Namun, jika pasien sudah terstabilkan/
menggunakan allopurinol pada saat terjadi serangan akut, allopurinol tetap

terus diberikan.
b. Penatalaksanaan gout kronik

Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting untuk mencegah

terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik, keterlibatan ginjal dan pembentukan
batu asam urat. Kapan mulai diberikan obat penurun kadar asam urat masih kontroversi.
Serangan awal gout biasanya jarang dan sembuh dengan sendirinya, terapi jangka panjang
seringkali tidak diindikasikan. Beberapa menganjurkan terapi mulai diberikan hanya jika
pasien mengalami lebih dari 4 kali serangan dalam setahun, sedangkan ahli lainnya
menganjurkan untuk memulai terapi pada pasien yang mengalami serangan sekali dalam
setahun. Pendapat para ahli mendukung pemberian terapi hipourisemik jangka panjang pada
pasien yang mengalami serangan gout lebih dari dua kali dalam setahun. Para ahli juga
menyarankan obat penurun asam urat sebaiknya tidak diberikan selama serangan akut.
Pemberian obat jangka panjang juga tidak dianjurkan untuk hiperurisemia asimptomatis, atau
untuk melindungi fungsi ginjal atau resiko kardiovaskular pada pasien asimptomatis.
Ringkasan pilihan terapi untuk gout kronik dapat dilihat pada Tabel 4. Penggunaan
allopurinol, urikourik dan feboxostat (sedang dalam pengembangan) untuk terapi gout kronik
dijelaskan berikut ini. 10,11
Allopurinol
Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain mengontrol gejala,
obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan
cara menghambat enzim xantin oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 6070% obat ini
mengalami konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh allopurinol
berkisar antara 2 jam dan oksipurinol 1230 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal.
Oksipurinol diekskresikan melalui ginjal bersama dengan allopurinol dan ribosida
allopurinol, metabolit utama ke dua.10,11
Dosis
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh melebihi 300
mg/24 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis 100 mg/hari dan dosis
dititrasi sesuai kebutuhan. Dosis pemeliharaan umumnya 100=600 mg/hari dan dosis 300
mg/hari menurunkan urat serum menjadi normal pada 85% pasien. Respon terhadap
allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan kadar urat dalam serum pada 2 hari setelah terapi
dimulai dan maksimum setelah 710 hari. Kadar urat dalam serum harus dicek setelah 23
minggu penggunaan allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar urat. Allopurinol dapat

memperpanjang durasi serangan akut atau mengakibatkan serangan lain sehingga allopurinol
hanya diberikan jika serangan akut telah mereda terlebih dahulu. Resiko induksi serangan
akut dapat dikurangi dengan pemberian bersama NSAID atau kolkisin (1,5 mg/hari) untuk 3
bulan pertama sebagai terapi kronik.