FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG
STATUS UJIAN MAHASISWA BEDAH
TANGGAL
: ________________________
RUANG
: ________________________
Nama Mahasiswa
NPM

: ______________________
: ______________________
Tanda Tangan : _______________

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nurmila
Umur
: 10 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
:
I.

Jenis Kelamin
Bangsa
Agama
No.MR

: Perempuan
: WNI
: Islam
:

ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesa dan alloanamnesa
11:15 WIB

Tanggal : 30/07/2015 Jam :

1. Keluhan Utama
os datang dengan keluhan benjolan ukuran 4 cm di leher sebelah kiri sejak 4
bulan yang lalu
2. Keluhan Tambahan
os mengeluhkan benjolan tersebut saat ini tidak sakit, namun benjolan cepat
membesar, awalnya os menceritakan benjolan dirasakan kecil dan cepat
membesar dan benjolan keras ikut bergerak ketika menelan, os menambahkan
sudah 3 bulan terakhir os menderita batuk berkepanjangan yang tak kunjung
sembuh yang disertai deman, nyeri saat menelan dan serak, namun saat ini os
tidak mengeluhkan rasa sakit dibenjolan, tidak serak, tidak nyeri saat menelan
3. Riwayat Penyakit
Alergi obat dan makanan (-)
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga
5. Riwayat masa lampau
a. Penyakit terdahulu
b. Trauma terdahulu
c. Operasi
d. Sistem saraf
e. Sistem Kardiovaskular
f. Sistem gastrointestinal
g. Sistem urinarius
h. Sistem genitalis
i. Sistem muskuloskeletal
II.

: (-)
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

: (-)
: (-)
: (-)

STATUS PRESENT
A. STATUS UMUM
Kesadaran

:compos mentis

Kulit

: putih

B. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Tekanan darah :
mmHg
Nadi : 62x/menit
Pernafasan : 20x/menit Suhu : 35,6C
KEPALA DAN MUKA
o Bentuk dan ukuran
: ekspresi wajah baik, muka simetris,
rambut baik
o Mata
:
Konjungtiva
: pucat/hiperemis (-)
Refleks cahaya : baik
Sklera
: ikterik (-)
Pupil
: isokhor
o Telinga
o Hidung
o Tenggorokan
o Mulut
o Gigi
LEHER
o Kelenjar getah bening
o Kelenjar gondok
disebelah kiri, ukuran

:
:
:
:
:

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
benjolan di leher ukuran 4cm
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

: pembesaran kelenjar tiroid (+)
4cm, konsitensi keras, imobile, nyeri tekan

(-)
o JVP
: DBN
DADA (Thorax : Jantung dan paru)
o Inspeksi
: simetris, pulsasi (-), pernafasan torao
abdominal
o Palpasi
: DBN, nyeri tekan sela iga (-)
o Perkusi
: batas jantung dan paru DBN
o Auskultasi
: bunyi jantung DBN, paru: vesicular
ronki (-), wheezing (-)
PERUT (ABDOMEN)
o Inspeksi
: simetris, asites (-)
o Auskultasi
: DBN
o Palpasi
: nyeri tekan (-)
o Perkusi
: timpani pada lapang perut
REGIO LUMBAL (FLANK AREA)
o Inspeksi
: simetris
o Palpasi
: nyeri tekan flank area (-), nyeri ketok (-)
o Perkusi
: timpani di lapang perut
o Auskultasi
: DBN
EKSTREMITAS
o Superior
: simetris, kekuatan otot 6/6, gerakan bebas
o Inferior
: kaki kanan dan kiri DBN
GENITALIA
Tidak ada indikasi

PERIANAL
Tidak ada indikasi

NEUROMUSKULAR
DBN

o
o
o

Sensibilitas
: Sensibilitas DBN
Refleks fisiologis
: (+)
Refleks Patologis
: (-)

TULANG BELAKANG
Bentuk tulang normal, nyeri tekan (-)

C. STATUS LOKALIS

Regio Colli sinistra

Inspeksi (Look) : terlihat benjolan ukuran 4cm di leher sebelah kiri, tidak
hiperemis,
jaringan parut (-), memar (-), vulnus (-)
Palpasi (Feel)
: sebuah benjolan (nodul soliter) dg konsistensi keras,
benjolan tidak bisa
digerakkan dari dasarnya namun benjolan ikut begerak saat
menelan, nyeri tekan (-), suhu kulit sama dengan sekitar
ROM (Move)

: baik

III.

LABORATORIUM RUTIN
A. Darah rutin
B. Urine rutin
C. Faces Rutin
-

IV.

RESUME
os datang dengan keluhan benjolan ukuran 4 cm di leher sebelah kiri
sejak 4 bulan yang lalu, os mengeluhkan benjolan tersebut saat ini tidak
sakit, namun benjolan cepat membesar, awalnya os menceritakan
benjolan dirasakan kecil dan cepat membesar dan benjolan ikut bergerak
ketika menelan, os menambahkan sudah 3 bulan terakhir os menderita
batuk berkepanjangan yang tak kunjung sembuh yang disertai deman,
nyeri saat menelan dan serak, namun saat ini os tidak mengeluhkan rasa
sakit dibenjolan, tidak serak, tidak nyeri saat menelan, pada pemeriksaan
didapatkan benjolan ukuran 4cm di leher sebelah kiri, tidak hiperemis,
jaringan parut (-), memar (-), vulnus (-), sebuah benjolan (nodul soliter)
dg konsistensi keras, benjolan tidak bisa digerakkan dari dasarnya namun
benjolan ikut begerak saat menelan, nyeri tekan (-), suhu kulit sama
dengan sekitar

V.

DIAGNOSIS BANDING
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VI.

VII.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____
DIAGNOSIS KERJA
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___
RENCANA PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

VIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. RADIOLOGI
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
B. LABORATORIUM KHUSUS
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
C. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____