Anda di halaman 1dari 26

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA

KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG


NOMOR : 70/
/KEP/435.800.2003/2008
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang

: a. bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan,


pembangunan, kemasyarakatan
dan pelayanan kepada
masyarakat di Desa Kananga Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang, maka perlu mengisi kekosongan jabatan
Perangkat Desa Lainnya yang telah berakhir masa jabatanya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan Pengangkatan dan
Pemberhentian
Perangkat Desa Lainnya Desa Kananga Kecamatan Menes
yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan


Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4587);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 18 Tahun200]
[6 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah
Kabupaten Pandeglang Tahun 2006 Nomor 22);
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

: Memberhentikan dengan hormat Perangkat Desa Lainnya


sebagaimana tercantum pada Kolom 2 yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dengan keputusan ini, dengan ucapan terima
kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai
Perangkat Desa lainnya.

Kedua

: Mengangkat Perangkat Desa Lainnya sebagaimana tercantum


pada Kolom 4 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan
Keputusan ini.

Ketiga

: Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana


dimaksud dalam diktum Kedua, untuk :
a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan
wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan
pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan tugas dan fungsinya masing-masing;
b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Desa.

Keempat

: Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud


dalam Diktum kedua adalah 5 ( lima) tahun atau paling lama 6
(enam) bulan sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru.

Kelima

: Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa

Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain


sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keenam

: Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala


Desa tentang pengangkatan perangkat desa kananga kecamatan
menes sebelumnya , dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan


apabila
dikemudian
hari
terdapat
kekeliruan
dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
pada tanggal :

Kananga
27 Juni 2008

KEPALA DESA KANANGA

TB.ADE SILAHUDIN

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kananga


Nomor
: 70/001/KEP/435.800.2003/2008
Tanggal
: 27 Mei 2008

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES

NO
1

1
2
3
4

PEMBERHENTIAN

PENGANGKATAN

NAMA

JABATAN

NAMA

JABATAN

Kaur Keuangan
Kaur Pemerintahan
Kaur LITBANG
Kaur Kesejahteraan
Rakyat

NURAHMAT
IMADUDDIN
EMAN A.FATKHUROHMAN
LILI SAHRI

Kaur Keuangan
Kaur Pemerintahan
Kaur LITBANG
Kaur Kesejahteraan
Rakyat

KEPALA DESA KANANGA

TB. ADE SILAHUDIN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA


KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 70/
/KEP/435.800.2003/2008
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA KECAMATAN
MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/002/KEP/435.408.106/2005 (lihat SK Induk)
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang : a. bahwa Saudara Kaur Keuangan Desa Kananga Kecamatan
Menes Kabupaten Pandeglang yang diberhentikan/berhenti
karena habis masa jabatan, sehingga perlu dilakukan
penggantian;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagiaimana dimaksud
pada huruf a, maka untuk kelancaran
penyelenggaraan
Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan
pelayanan
kepada masyarakat, perlu menetapkan Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Kananga
yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa.
Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan


Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4587);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 18 Tahun
2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah
Kabupaten Pandeglang Tahun 2006 Nomor 22);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama
: Mengangkat sdr.
Sebagaimana tertera dalam Lampiran
Keputusan Kepala Desa Kananga Kecamatan Menes Nomor :
70/002
/KEP/435.800.2003/2008 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya Desa Kananga
Kecamatan Menes.
Kedua

Ketiga

Keempat

Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud


dalam diktum Kedua, untuk :
a. Membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenang
penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya
masing-masing;
b. Bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
kepada Kepala Desa.
Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud
dalam Diktum kedua adalah 5 ( lima) tahun atau paling lama 6
(enam) bulan sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru.
Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa
Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

Kelima

berlaku.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan


apabila
dikemudian
hari
terdapat
kekeliruan
dalam
penetapannya
akan
diadakan
perubahan
sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Kananga
Pada tanggal :
KEPALA DESA KANANGA

TB. ADE SILAHUDIN

PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA


KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/
/KEP/435.408.106/2006
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang
Mengingat

: dan seterusnya
: dan seterusnya
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

: Memberhentikan dengan hormat Sdr. AHMAD


FUDOLI,
Pendidikan SMA Umur ... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa
Benaresep Timur Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang
dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama
menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima

:
:
:
:

Keenam

: Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa


Kananga Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2009 dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila


dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

dan
dan
dan
dan

seterusnya
seterusnya
seterusnya
seterusnya

Ditetapkan di
pada tanggal

: Kananga
:

KEPALA DESA KANANGA

Petikan sesuai dengan aslinya


a.n KEPALA DESA KANANGA
Sekretaris Desa,
SAMSUL BAHRI
NIP : .............................

TB.ADE SILAHUDIN

IV. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

LAINNYA SECARA KOLEKTIF

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN MENES
KEPALA DESA KANANGA
Jl. Raya Saronggi No. (0328) .
KANANGA
PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA


KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/
/KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang : dan seterusnya
Mengingat
: dan seterusnya
MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama

dan seterusnya

Kedua

Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur ...


tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Menes Timur
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang.

Ketiga

Menugaskan
kepada
Perangkat Desa
Lainnya
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua untuk :
a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas
dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan,
pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya
masing-masing;
b. bertanggung
jawab
dan
melaporkan
hasil
pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa.

Keempat

Masa jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana


dimaksud dalam Diktum Kedua adalah 5 (lima) tahun
atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya
kepala desa yang baru.

Kelima

Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai


Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan
penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keenam

Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan


Kepala Desa Nomor : 188/... /KEP/435.408.110/2009
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan


dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kananga Timur
pada tanggal :
KEPALA DESA KANANGA

MULYADI
Petikan sesuai dengan aslinya
a.n KEPALA DESA KANANGA
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : .............................

V. CONTOH

KEPUTUSAN PETIKAN
DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF

PEMBERHENTIAN

PERANGKAT

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN MENES
KEPALA DESA KANANGA
Jl. Raya Saronggi No. (0328) .
KANANGA

PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA


KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/
/KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang

: dan seterusnya

Mengingat

: dan seterusnya
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

: Memberhentikan Sdr. , Jabatan


karena telah berakhir masa jabatannya dengan ucapan
terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama
menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua

: dan seterusnya

Ketiga

: dan seterusnya

Keempat

: dan seterusnya

Kelima

: dan seterusnya

Keenam

: Dengan berlakunya Keputusan ini, maka


Kepala Desa :
a. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2009
b. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2010
c. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2011
d. dst.
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Keputusan

Ketujuh

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan


apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Kananga Timur
pada tanggal :
KEPALA DESA KANANGA

MULYADI
Petikan sesuai dengan aslinya
a.n KEPALA DESA KANANGA
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : .............................

VI. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN MENES
KEPALA DESA KANANGA
Jl. Raya Saronggi No. (0328) .
KANANGA

PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA


KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/
/KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang

: dan seterusnya

Mengingat

: dan seterusnya
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

: Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur ...


tahun sebagai
Kaur Keuangan Desa MenesTimur
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang.

Kedua

: Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana


dimaksud dalam diktum Kedua untuk :
a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan
wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan
pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan tugas dan fungsinya masing-masing;
b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Desa.

Ketiga

Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana


dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama sampai
dengan tanggal atau paling lama 6 (enam) bulan
sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru.

Keempat

Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat


Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan
fasilitas lain sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kelima

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan


apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Kananga Timur
pada tanggal :
KEPALA DESA KANANGA

MULYADI
Petikan sesuai dengan aslinya
a.n KEPALA DESA KANANGA
Sekretaris Desa,
.......................................
NIP : .............................

VII. CONTOH

SK PETIKAN PEMBERHENTIAN
LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PERANGKAT

DESA

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN MENES
KEPALA DESA KANANGA
Jl. Raya Saronggi No. (0328) .
KANANGA
PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA


KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/
/KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang

: dan seterusnya

Mengingat

: dan seterusnya
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

: Memberhentikan Sdr. , Jabatan


karena mengundurkan diri dari jabatannya/meninggal
dunia dengan ucapan terima kasih atas jasa dan
pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa
lainnya.

Kedua

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan


apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Kananga Timur
pada tanggal :
KEPALA DESA KANANGA

MULYADI
Petikan sesuai dengan aslinya
a.n KEPALA DESA KANANGA
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : ................................

VIII. CONTOH

KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN


DESA LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PERANGKAT

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN MENES
KEPALA DESA KANANGA
Jl. Raya Saronggi No. (0328) .
KANANGA
PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA


KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/
/KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES
Menimbang

: dan seterusnya

Mengingat

: dan seterusnya
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

: Mengangkat Sdr. , Pendidikan SMA Umur ...


tahun sebagai
Kaur Keuangan Desa Menes
Timur
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang.

Kedua

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan


apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Kananga Timur
pada tanggal :
KEPALA DESA KANANGA

MULYADI
Petikan sesuai dengan aslinya
a.n KEPALA DESA KANANGA
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : ................................

IX. CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN MENES
Jl. Raya Saronggi No. (0328) .
PANDEGL
ANG

KEPUTUSAN CAMAT MENES KABUPATEN PANDEGLANG


NOMOR : 188/

/KEP/435.(Kode Kec.)/2013
TENTANG

PENGANGKATAN PELAKSANA TUGAS SEKRETARIS DESA


DESA KANANGA KECAMATAN MENES
CAMAT MENES,
Menimbang : bahwa dalam rangka kelancaran tugas-tugas administratif
dalam penyelenggaraan
Pemerintahan, pelaksanaan
Pembangunan dan pelayanan
kepada
masyarakat,
sebagaimana Keputusan Kepala Desa Kananga tanggal 01
Juli 2013 Nomor : 188/02/KEP/435.(Kode Kec. Kode
Desa)/2013 tentang Usul Pengangkatan Pelaksana Tugas
Sekretaris Desa Kananga Timur Kecamatan
Menes, perlu
menetapkan Pengangkatan Pelaksana
Tugas Sekretaris Desa Kananga Timur
Kecamatan
Menes
yang dituangkan dalam Keputusan Camat
Menes.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337)
sebagaimana telah diubah kedua kali dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan
Peraturan
Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4587);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor
18
Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa
(Berita Daerah Kabupaten Pandeglang

Tahun
2006
N
o
m
o
r
2
2
)
;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang


Nomor
18
Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten
Pandeglang Tahun 2012 Nomor 11);
7. Peraturan Bupati Pandeglang Nomor
: 22
Tahun 2013 tentang Petunjuk
Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian
Perangkat Desa
Lainnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama

Mengangkat Sdr. ........., jabatan Kepala Seksi/Kepala


urusan ........ sebagai Pelaksana Tugas Sekretaris Desa
Kananga Timur
Kecamatan
Menes
dengan masa
jabatan paling lama 6 (enam) bulan terhitung mulai
tanggal ditetapkannya Keputusan ini.

Kedua

Pelaksana Tugas Sekretaris Desa sebagaimana dimaksud


dalam Diktum Pertama, mempunyai tugas dan fungsi :
a. melaksanakan urusan surat menyurat, kearsipan dan
pelaporan;
b. melaksanakan urusan administrasi umum;
c. melaksanakan
administrasi
Pemerintahan,
pembangunan dan kemasyarakatan;
d. melaksanakan tugas Kepala Desa dalam hal Kepala
Desa berhalangan.

Ketiga

Keempat

Pelaksana Tugas Sekretaris Desa dalam melaksanakan


tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua,
berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pandeglang pada tanggal
:
a.n BUPATI PANDEGLANG
Camat ...............

.........................................
............................................
NIP. .....................................

X.

CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA HARIAN


PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN MENES
KEPALA DESA KANANGA
Jl. Raya Saronggi No. (0328) .
KANANGA
KEPUTUSAN KEPALA DESA KANANGA
KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 188/
/KEP/435.(KODE KEC. KODE DESA)/2013
TENTANG
PENGANGKATAN PELAKSANA HARIAN KASI/KAUR/KADUS
DESA KANANGA KECAMATAN MENES

Menimbang

: bahwa sehubungan Sdr. Jabatan


Desa tidak dapat menjalankan tugas,
wewenang dan kewajibannya karena (sakit atau
karena sebab lainnya), maka untuk kelancaran
pelaksanaan tugas sehari-hari, perlu menetapkan
Pelaksana Harian (Plh.) yang dituangkan dalam suatu
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337)
sebagaimana telah diubah kedua kali dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan
Peraturan
Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4587);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor 18
Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa
(Berita Daerah Kabupaten Pandeglang
Tahun 2006
Nomor 22);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor 18
Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten
Pandeglang Tahun 2012 Nomor

11);

7. Peraturan Bupati Pandeglang Nomor


: 22
Tahun 2013 tentang Petunjuk
Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian
Perangkat Desa
Lainnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama

: Menunjuk Sdr. Jabatan sebagai


Pelaksana Harian (Plh.) Kasi/Kaur/Kadus .

Kedua

: Menugaskan
kepada
Perangkat
Desa
Lainnya
sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama untuk :
a. melaksanakan tugas sehari-hari Kasi/Kaur/Kadus
. sesuai dengan tugas dan fungsinya;
b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Desa.
: Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama 6
(enam) bulan.

Ketiga

Keempat

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan


apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kananga Timur


pada tanggal :
KEPALA DESA KANANGA

MULYADI

DAFTAR HASIL EVALUASI


BERKAS PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA : .. KECAMATAN : .. KABUPATEN
PANDEGLANG
ATAS NAMA : ..

JENIS BERKAS

ADA

TIDAK
ADA

KET

Rancangan Keputusan
Kepala Desa
Surat Pernyataan bermaterai
Rp. 6.000,00 (enam ribu
rupiah)
Foto copy Ijazah
SLTP/sederajat yang sudah
dilegalisir
Foto Copy KTP yang
dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang
Surat Keterangan Berbadan
Sehat dari UPT. Puskesmas
Pas foto berwarna ukuran
4 X 6 cm sebanyak 4 lembar
Foto Copy SK Perangkat Desa
Lainnya masa jabatan
sebelumnya (mantan).

NO

2
3
4
5
6
7

Catatan :
....
......................................................................................................................
*) berisi kesimpulan hasil evaluasi sebagaimana ketentuan dalam Pasal 9 ayat (4).

.., 2013
CAMAT ..

..
...........................
NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
:
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara
dan Pemerintah Republik Indonesia;
3. Tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang;
4. Tidak pernah dihukum penjara;
5. Bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa;
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
paksaan dan untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengangkatan
Perangkat Desa Lainnya.

.., 2013

Mengetahui,
KEPALA DESA .............

Yang menyatakan,
Materai Rp. 6000,-

.
.

..

XI. CONTOH SURAT KEPALA DESA TENTANG EVALUASI RANCANGAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KEPALA DESA RAJUN
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. ........... No. .......... (0328) ........... Fax. 662210
PANDEGL
ANG
Kode Pos 69417

Rajun, April 2013


Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Kepada
141/
/435.012.112/2013 Yth.Sdr.Camat Pasongsongan
Penting
di 1 (satu) berkas
Penyampaian
Rancangan
PASONGSONGAN
Keputusan
Kepala
Desa
Rajun
Kecamatan
Pasongsongan

Berdasarkan

Peraturan

Bupati

Pandeglang Nomor

22 Tahun 2013 tentang Pedoman pelaksanaan Peraturan


Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 18 Tahun 2011 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Pasal 9
Ayat (1), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat
Rancangan
Pengangkatan

Keputusan
dan

Kepala

Desa

Pemberhentian

Rajun

tentang

Perangkat

Desa

sebagaimana berkas terlampir.


Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon dengan
hormat untuk mendapatkan evaluasi.
Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA DESA RAJUN


SUBHAN

XII.CONTOH

SURAT
KEPALA
DESA
TENTANG
LAPORAN
PEMBERHENTIAN
DAN
PENGANGKATAN PERANGKAT
DESA
LAINNYA
PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KEPALA DESA RAJUN
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. ........... No. .......... (0328) ........... Fax. 662210
PANDEGL
ANG
Kode Pos 69417

Rajun,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

April 2013

Kepada
141/
/435.012.112/2013 Yth. Bapak Bupati
Penting
Pandeglang melalui
Sdr.Camat Pasongsongan
1 (satu) berkas
di Laporan Pengangkatan dan
Pemberhentian
Perangkat
PASONGSONGAN
Desa Lainnya

Berdasarkan

Peraturan

Bupati

Pandeglang Nomor

22 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan


Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 18 Tahun 2011 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa

Pasal 9

ayat (4), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat


Laporan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa di
Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas
terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA DESA RAJUN

SUBHAN

XIII. CONTOH SURAT CAMAT TINDAK LANJUT LAPORAN KADES

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN
PASONGSONGAN
Jl. ........... No. .......... (0328) ........... Fax. 662210
PANDEGL
ANG
Kod Pos 69417
Pandeglang, April 2013
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Kepada
141/
/435.012/2013
Yth. Bapak Bupati Pandeglang
Penting
Melalui
1 (satu) berkas
Kabag Pemdes Setda
Laporan Pengangkatan dan
Kab. Pandeglang
Pemberhentian
Perangkat
di Desa Lainnya
PANDEGL
ANG

Menindaklanjuti surat Saudara Kepala

Desa Rajun

tanggal 15 April 2013 Nomor : 141/25/435.419.101/2013


perihal

sebagaimana

bersama

ini

kami

tersebut
sampaikan

pada

pokok

dengan

surat,

hormat

maka

Laporan

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya


Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas
terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.
CAMAT ......................

.......................................
.........................................
NIP. .................................

XIV. CONTOH SURAT CAMAT TENTANG HASIL EVALUASI

PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN
PASONGSONGAN
Jl. ........... No. .......... (0328) ........... Fax. 662210
PANDEGL
ANG
Kod Pos 69417
Pandeglang, April 2013
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Kepada
141/
/435.012/2013
Yth.Sdr.Kepala Desa Rajun
Penting
di 1 (satu) berkas
RAJUN
Penyampaian Hasil Evaluasi
Rancangan
Keputusan
Kepala
Desa
Rajun
Kecamatan Pasongsongan

Menindaklanjuti surat Saudara tanggal 15 April 2013


Nomor : 141/25/435.419/2013 perihal Evaluasi Rancangan
Keputusan Kepala Desa yang kami terima tanggal,
maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Bahwa setelah dilakukan evaluasi terhadap rancangan
Keputusan Kepala Desa Rajun tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya telah sesuai/tidak
sesuai dengan ketentuan
2. Karena sesuai dengan ketentuan, maka Rancangan
Keputusan Kepala Desa agar ditetapkan menjadi
Keputusan Kepala Desa.
3. Karena tidak sesuai dengan ketentuan, maka saudara
wajib mengajukan kembali Rancangan Keputusan Kepala
Desa.
(Redaksinya disesuaikan)
Demikian untuk menjadi maklum.
CAMAT ......................

.......................................
NIP. .................................
BUPATI SUMENEP

KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si