Anda di halaman 1dari 12

BAB III

PEMBAHASAN

A. Definisi
Sindrom myelodisplasia atau myelodisplasia syndrome (MDS) adalah
kelainan neoplastik hemopoetik klonal yang disebabkan oleh transformasi ganas
sel induk myeloid sehingga menimbulkan gangguan maturasi dan diferensiasi seri
myeloid, eritriod atau megakariosit, yang ditandai dengan hematopesis inefektif,
sitopenia pada darah tepi dan sebagian akan mengalami transformasi menjadi
leukemia myeloid akut (2).
B. Etiologi
Etiologi MDS tidak diketahui secara pasti, namun dapat terjadi karena
bertambahnya usia, perubahan genetik yang diwariskan atau disebabkan oleh
paparan zat berbahaya.

Faktor risiko meliputi pemaparan terhadap pelarut

benzena atau bahan lainnya, halogenated hydrocarbon, tembakau dan asap rokok
serta penurunan sistem imun. Kemoterapi dan radiasi yang berhubungan dengan
terapi juga dapat terkait dengan MDS (4).
1. Penuaan
Sebagaimana disebutkan di atas, penuaan tampaknya menjadi faktor risiko
terpenting dalam perkembangan MDS karena risiko terjadinya mutasi
meningkat sebanding dengan usia.
2. Kimia
Paparan tingkat tinggi dari beberapa bahan kimia lingkungan, terutama produk
12

13

benzena dan minyak bumi, terkait dengan perkembangan MDS.


3. Rokok
Paparan bahan kimia dalam asap tembakau / rokok dapat meningkatkan risiko
perkembangan MDS.
4. Sitotoksik kemoterapi
Pasien yang sebelumnya mengalami pengobatan kanker atau kondisi lain
dengan kemoterapi, akan meningkatkan risiko untuk terjadinya MDS sekunder
atau terkait pengobatan. Ini mewakili kurang dari 10 persen dari semua kasus
MDS. Sekunder MDS dikaitkan dengan mutasi yang berbeda yang terjadi
pada MDS spontan dan memiliki prognosis yang lebih buruk. Waktu antara
paparan obat dan terjadinya MDS dapat 2-3 tahun hingga lebih dari 10 tahun.
5. Radiasi
Terapi radiasi sebelumnya, atau paparan radiasi lingkungan tingkat tinggi
dikaitkan dengan peningkatan risiko MDS. Dalam beberapa kasus mungkin
tidak terlihat sampai 40 tahun setelah paparan.
6. Kelainan Bawaan
Beberapa kelainan bawaan seperti sindrom Bloom, Down Syndrome, anemia
Fanconi dan neurofibromatosis memiliki risiko lebih untuk terjadinya mutasi
yang menyebabkan kanker atau MDS (5).
C. Epidemiologi
Perkiraan terbaru dari American Cancer Society (2009), MDS di Amerika
Serikat berkisar 12.000 kasus baru setiap tahun. Jumlah kasus baru nampaknya
akan meningkat karena peningkatan usia rata-rata populasi. Sekitar 80% sampai

14

90% dari semua pasien dengan MDS umumnya lebih dari 60 tahun (6).
Sedangkan insidens MDS dalam data yang baru-baru ini diterbitkan oleh
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) meningkat dari kurang dari
5 per 100.000 pasien di bawah usia 60 menjadi 36,2 per 100.000 pada pasien lebih
dari 80 tahun. Dengan rata-rata usia diagnosis 76 tahun. Secara umum, pria dan
kulit putih memiliki insiden yang lebih tinggi dari penyakit ini (2).
D. Patofisiologi
Penyebab MDS masih belum dikehui dengan pasti, dan sulit dipisahkan
dari penyebab leukemia dan penyakit mieloproliferatif lainnya. Diajukan sebuah
hipotesis bahwa pengaruh factor lingkungan, kelainan genetic dan interaksi sel
menimbulkan

mutasi

pada

tingkat

selinduk

sehingga

menimbulkan

ketidakseimbangan proses proliferasi dan diferensiasi. Variasi perubahan prose


situ akan menyebabkan transformasi kea rah leukemia akut, MDS atau penyakit
myeloproliferatif (MPD) (7).
Pada MDS terjasi ketidakserasian antara proliferasi dengan diferensiasi,
dimana daya proliferadi masih cukup tetapi terjadi gangguan diferensiasi atau
maturasi sehingga terjasi hemopoesis inefektif, dengan kematian premature sel
(eritroid, myeloid, megakariosit) dalam sumsum tulang sebelum sempat
dilepaskan ke darah tepi. Hal ini berakibat terjadinya sumsum tulang hiperseluler,
tetapi terjadi sitopenia pada darah tepi (7).

15

Bagan 1. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya MDA (7).


E. Gejala Klinis
Gejala MDS sering tidak jelas dan spesifik, dan diagnosis sering dibuat
selama pemeriksaan untuk anemia, trombositopenia, atau neutropenia pada
pemeriksaan darah rutin. Jika tampak tanda-tanda dan gejala, biasanya tergantung
pada jenis sel yang terpengaruh. Ketika eritrosit terpengaruh (situasi yang paling
umum), pasien datang dengan tanda-tanda anemia, termasuk pucat, konjungtiva
anemis, takikardi, hipotensi, kelelahan, sakit kepala, dan intoleransi latihan, atau
dengan tanda dan gejala memburuknya kondisi atau penyakit yang mendasari
seperti angina pectoris, gagal jantung, atau emfisema.
Ketika trombosit yang terpengaruh, kurang dari 20% dari pasien datang
dengan gejala trombositopenia terisolasi sebagai perdarahan kecil (misalnya,
perdarahan mukosa, petechie, mudah memar, epistaksis) atau perdarahan besar
(misalnya, perdarahan gastrointestinal, perdarahan intrakranial). Ketika neutrofil

16

yang terpengaruh, terjadi neutropenia terisolasi misalnya infeksi bakteri yang


sering terjadi pada sistem organ yang berbeda. Infeksi merupakan keluhan utama
dari 10% kasus dan penyebab kematian dari 21% kasus. Splenomegali dan
limfadenopati jarang terjadi pada MDS. Jika terdeteksi, maka harus

curiga

terhadap adanya neoplasma myeloproliferatif atau limfoproliferatif (8).


Pada pasien terdapat beberapa gejala seperti munculnya bintik-bintik
merah di seluruh badan, hal ini pertanda dari petekie atau perdarahan
mikrovaskular. Pasien juga mengeluhkan gusi yang berdarah, berlangsung terus
menerus hingga seperempat gelas, hal ini terjadi karena sel trombosit yang terkena
serangan, sehingga manifestasi perdarahan pada daerah gusi muncul. Dari
pemeriksaan fisik juga di temukan adanya konjungitva anemis pada pasien. Tanda
ini meunujukkan pada pasien sudah terjadi anemia.
F. Diagnosis
Langkah diagnosis MDS adalah sebagai berikut :
1. Diagnosis MDS sangat dicurigai apabila dijumpai gejala klinik yang
sesuai, terutama pada orang tua, yang disertai sitopenia (anemia,
leukopenia, trombositopenia) persisten atau monositosis yang tidak dapat
diterangkan.
2. Kemudian dilakukan pemeriksaan teliti terhadap apusan darah tepi dan
sumsum tulang untuk mencari tanda-tanda displastik. Abnormalitas
morfologi pada penderita MDS dapat dilihat pada Tabel 1.

17

Tabel 1. Abnormalitas Morfologi pada Penderita MDS (9)

Jenis sel

Apus darah tepi

Sumsum tulang

Eritroid

Ovalomakrosit

Eritropoiesis megaloblastoid

Eliptosit

Nuclear budding

Akantosit

Ringed sideroblast

Stomatosit

Internuclear bridging

Teardrops

Karioreksis

Normoblas

Fragmen nuclei

Basophilic stippling

Vakuolisasi sitoplasma

Howel-Jolly bodies

Multinuklearitas

Anomali Pseudo-Pelger- Huet

Defektif granulasi

Hipogranulasi

Hambatan maturasi
tingkat mielosit

Nuclear sticks

Peningkatan bentuk
monositoid

Hipersegmentasi

Lokasi abnormal prekursor


imatur

Mieloid

Ring-shaped nuclei
Auer rods
Megakariosi
t

Giant platelet

Mikromegakariosit

Trombosit hipogranuler/ Agranuler

Hipogranulasi
Nukleus kecil multipel

3. Jika dijumpai tanda displastik pada satu alau lebih jenis sel, penyebab
dysplasia di luar MDS harus disingkirkan (dengan anamnesis,
pemeriksaan klinik, laboratorium atau pemeriksaan lain). Penyebab
dysplasia diluar MDS antara lain: defisiensi vitamin B12, defisiensi
folat, infeksi virus seperti HIV, pemakaian antibiotika tertentu, agen
kemoterapi, etanol, benzene, atau timah hitam. Apabila penyebab-

pada

18

penyebab ini telah dapat disingkirkan, diagnosis MDA sudah dapat


ditetapkan.
4. Langkah selanjutnya adalah melakukan klasifikasi berdasarkan FAB
atau WHO.
Jika fasilitas tersedia, pemeriksaan sitogenetik dikerjakan untuk menilai
prognosis. Pemeriksaan sitokimia, imunofenotiping, imunokimia, pemeriksaan
onkogen dan kultur jaringan dapat membantu dignosis, tetapi secara rutin tidak
selalu diperlukan.
Pada pasien sudah terdapat gejala-gejala anemia dan perdarahan.
Kemudian dari hasil laboratorium juga mendukung terdapatnya sitopenia,
rendahnya kadar hemoglobin, leukosit, dan trombosit. Pada pasien juga dilakukan
bone marrow aspiration (BMA) untuk menilai sel-sel darah pada tubuh. Sumsum
tulang tampak hiperseluler. Aktifitas system eritropoiesis sangat meningkat.,
dengan rasio M : E adalah 1 : 2,16. Tidak didapatkan sel asing maupun
peningkatan sel blast di sumsum tulang. Didiapatkan diseritropiesis dan
dismegakaryopiesis. Mengesankan Myelodysplastic Syndrome Type Refractory
Anemia
F. Klasifikasi
FAB membuat klasifikasi khusus untuk MDS yang diterima secara luas
sampai saat ini. FAB membagi MDS menjadi 5 kategori berdasarkan jumlah blast
dalam darah tepid an sumsum tulang, jumlah monosit dalam darah tepi, serta
jumlah ringed sideroblast dalam sumsum tulang.

19

1. Refractory Anemia (RA)


Pada RA dijumpai sitopenia, paling sedikit pada satu turunan sel (cell lineage),
pada umumnya pada seri eritroid. Sumsum tulang hiperseluler atau
normoseluler dengan perubahan displastik terutama pada sistem eritroid,
system granulosit dan megakariosit mengalami perubahan displastik dalam
derajad yang lebih ringan. Blast dalam darah tepi < 1 % dan dalam sumsum
tulang < 5%.
2. Refractory Anemia with Ringed Sideroblast (RARS)
Pada RARS dijumpai sitopenia (hampir selalu disertai anemi), perubahan
displastik, jumlah blast seperti dapa RA. Ring sideroblast dijumpai > 15% dari
sel eritroid berinti dalam sumsum tulang.
3. Refractory Anemia with Excessive Blast (RAEB)
Pada RAEB dijumpai sitopenia dari dua atau lebih turunan sel pada darah tepi.
Perubahan displastik pada ketiga lineage dalam sumsum tulang lebih nyata.
Blast darah tepi < 5%, dan dalam sumsum tulang antara 5-20 %.
4. RAEB in Transformation to Leukemia (RAEBt)
Pada RAEBt gambaran hematologi sama dengan RAEB, tetapi blast darah tepi
> 5% atau blast dalam sumsum tulang 21-30% atau adanya auer rod pada sel
blast.
5. Chronic Myelo-Monocytic Leukemia (CMML)
Pada CMML dijumpai monositosis pada darah tepi (monosit > 1.10 9 per liter).
Dalam darah tepi < 5%, sedangkan dalam sumsum tulang sampai dengan 20%
(Brunning et al, 2001) (10).

20

Tabel 2. Kelainan Darah Tepi dan Sumsum Tulang pada MDS Menurut
Klasifikasi FAB (11)

Jenis MDS
Refractory Anemia (RA)

Darah Tepi

Sumsum Tulang

Anemia

< 5% blast

<1% blasts

< 15% ring sideroblast


of erythroblast

monocytes < 1.109 /l


Refractory Anemia with
Ringed Sideroblast
(RARS)

Anemia

< 5% blast

<1% blasts

> 15% ring sideroblast


of erythroblast

monocytes < 1.109 /l


Refractory Anemia with
Excess Blast

Anemia

5% blast

>1% blasts
monocytes < 1.109 /l

Refractory Anemia with


Excessive Blast in
Transformation to
Leukemia (RAEB-t)

Anemia

20% blast

Chronic MyeloMonocytic
Leukemia (CMML)

Monocytes < 1.109 /l

>5% blasts

Granulocytes
increased

Blast up to 20%

often Promonocytes often


increased

<5% blasts

Hasil aspirasi sumsum tulang pada pasien. Sumsum tulang tampak hiperseluler.
Aktifitas system eritropoiesis sangat meningkat., dengan rasio M : E adalah 1 :
2,16. Tidak didapatkan sel asing maupun peningkatan sel blast di sumsum tulang.
Didiapatkan

diseritropiesis

dan

dismegakaryopiesis.

Myelodysplastic Syndrome Type Refractory Anemia


G. Penatalaksanaan

Mengesankan

21

Beberapa regimen terapi telah digunakan pada pasien SDM, tetapi


sebagian besar tidak efektif di dalam merubah perjalanan penyakitnya. Karena
itu pengobatan pasien SDM tergantung dari usia, berat ringannya penyakit dan
progresivitas penyakitnya. Berbagai macam regimen terapi telah dan sedang
dicobakan pada penderita MDS namun sampai saat ini transplantasi sumsum
tulang masil merupakan satu-satunya terapi yang memberikan kepastian hingga
terapi simtomatik masih memegang peranan yang penting bagi pasien MDS.
1. Transplantasi Sumsum Tulang (Bone Marrow Transplatation)
Cangkok sumsum tulang alogenik merupakan pengobatan utama pada
SDM terutama dengan usia < 30 tahun, dan merupakan terapi kuratif, tetapi masih
merupakan pilihan < 5% dari pasien. Pada pasien MDS dengan prognosis jelek,
transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya pilihan yang memberikan
harapan. Transplantasi stem sel autologus akhir-akhir ini mulai mendapatkan
perhatian mengingat pada beberapa kasus MDS dapat dijumpai hemopoesis
poliklonal yang normal setelah kemoterapi. Satu studi mendapatkan angka
disease free survival > 30% setelah 2 tahun pasca transplantasi stem sel autologus
(12).
2. Kemoterapi
Pilihan kemoterapi pada MDS bervariasi dari kemoterapi intensif sampai
terapi sitostatika dosis rendah. Penggunaan kemoterapi pada MDS biasanya
diberikan pada tipe RAEB, RAEB-t dan CMML. Sejak tahun 1968 pengobatan
ARA-C dosis rendah yang diberikan pada pasien SDM dapat memberikan
response rate antara 50 75 % dan respons ini tetap bertahan 2 14 bulan setelah
pengobatan. Dosis ARA-C yang direkomendasikan adalah 20 mg/m2/hari secara

22

drip atau 10 mg/m2/hari secara subkutan setiap 12 jam selama 21 hari. Komplikasi
akibat terapi ditemukan sangat tinggi 13-30% pada beberapa studi yang berbeda,
bahkan pada studi lainnya survival didapatkan lebih pendek dibandingkan
penderita yang tidak mendapatkan terapi (12).
3. GM-CSF atau G-CSF
Sitokin

dan hematopoietic growth factor (HGF) memainkan peranan

penting sebagai bagian dari terapi simtomatik menderita MDS, baik GM-CSF atau
G-CSF. Pada pasien MDS yang mengalami pansitopeni dapat diberikan GM-CSF
atau G-CSF untuk merangsang diferensiasi dari hematopoetic progenitor cells.
GM-CSF diberikan dengan dosis 30500 mcg/m2/hari atau G-CSF 501600
mcg/m2/hari (0,10,3 mcg/kgBB/hari/subkutan) selama 714 hari. Studi
multisenter membuktikan bahwa pemberian GM-CSF dapat meningkatkan
granulosit dan tidak terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin dan
trombosit. Terapi dengan eritropoetin dapat meningkatkan hemetokrit 25%
penderita sehingga kebutuhan akan transfusi menjadi jauh berkurang (12).
4. Lain-lain
Piridoksin, androgen, danazol, asam retinoat dapat digunakan untuk
pengobatan pasien SDM. Piridoksin dosis 200 mg/hari selama 2 bulan kadangkadang dapat memberikan respon pada tipe RAEB walaupun sangat kecil.
Danazol 600 mg/hari/oral dapat memberikan response rate 21 33 % setelah 3
minggu pengobatan (12).
Pada pasien diberikan berbagai macam terapi baik yang medikamentosa
maupun nonmedikamentosa. Pada pasien diberikan cairan D5 dan RL (ringer
Laktat) untuk memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit, dan nutrisi pada pasien.

23

Pasien juga diberikan injeksi ranitidine sebagai agen gastroprotektor untuk


menjaga lambung tetap aman. Pasien diberikan injeksi metilprednisolon sebagai
steroid untuk mengurangi inflamasi yang terjadi. Agen steroid ini cukup efektif
untuk menghilangkan gejala dan terapi yang tepat pada kasus ini. Infus
paracetamol diberikan kepada pasien karena suhu tubuh pasien meningkat dapat
diasumsikan demam. Pasien juga diberi Cetirizine tablet agar gatal-gatal pada
pasien hilang. Cetirizine berfungsi sebagai agen antihistamin-1. Diagnosis pada
pasien tidak hanya MDS saja namun juga terdapat vaskulitis yang menyertainya.
Diduga ada infeksi maka diberikan injeksi ceftriaxone sebagai agen antibiotik
gram negatif. Transfusi PRC diberikan kepada pasien sebagai replacement dari
hilangnya darah. Perdarahan terjadi melalui gusi dan indicator hb <10, hal ini
merupakan indikasi transfuse pada pasien. Sesuai dengan teori pada pasien dapat
dilakukan kemoterapi,salah satu agen kemoterapi adalah Imuran. Dengan
dilakukannya kemoterapi diharapkan pasien dapat bertahan dan keluhan pasien
dapat berkurang.